Điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn

1ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ BỆNH THẬN MẠN PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp.Hồ Chí Minh Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 2 Ñònh nghóa vaø Phaân ñoä huyeát aùp TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 3 THA treân bn ñaùi thaùo ñöôøng : tieân löôïng naëng, muïc tieâu huyeát aùp thaáp, caàn ñieàu trò tích cöïc Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 4 Tầm quan trọng của bệnh tim mạch/ B/N ñaùi thaùo ñöôøng  80% töû vong b/n ÑTÑ: nguyeân nhaân tim maïch*  > 70% b/n ÑTÑ type 2 coù THA**  Caùc bieán chöùng tim maïch/ ÑTÑ:  Beänh tim TMCB; Suy tim; Beänh maïch maùu naõo  Beänh maïch maùu ngoaïi vi; THA; Roái loaïn lipid maùu TL:* Savage PJ. Ann Intern Med 1996; 124: 123 – 126 ** Gall MA et al. Diabetologia 1991; 34: 655 - 661 Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 5 Nguy cơ của THA kết hợp ÑTÑ  Ñoät quî hoaëc beänh tim maïch: x 2 laàn  Beänh thaän giai ñoaïn cuoái: x 5 – 6 laàn Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 6 THA taâm thu keøm ÑTÑ gia tăng tử vong tim mạch TL : Stamler J et al. Diabetes care 1993; 16: 434 - 444 Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 7 Ñaëc ñieåm cuûa THA/ B/N ÑTÑ  Gia taêng nhaïy caûm vôùi muoái natri  Quaù taûi theå tích  Thöôøng coù THA taâm thu ñôn thuaàn  Maát ñaëc tính giaûm huyeát aùp veà ñeâm (non dipper HTN)  Haï huyeát aùp tö theá ñöùng  Thöôøng coù protein nieäu Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 8 Möùc huyeát aùp caàn ñaït (<130/80mmHg) vaø caùc loaïi thuoác haï huyeát aùp söû duïng: troïng taâm cuûa chaêm soùc b/n ÑTÑ coù nguy cô beänh thaän Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 9 Các nghiên cứu giúp xác lập mục tiêu huyết áp/ ĐTĐ2  Nghiên cứu UKPDS  Nghiên cứu ABCD  Nghiên cứu HOT  Nghiên cứu HOPE  Nghiên cứu ACCORD  Nghiên cứu ADVANCE Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 10 Caùc nghieân cöùu phoøng ngöøa tieân phaùt treân b/n THA keøm ÑTÑ  Phoøng ngöøa tieân phaùt: phoøng xuaát hieän ñaïm nieäu  Nghieân cöùu UKPDS/ ÑTÑ 2*: kieåm soaùt chaët HA baèng atenolol hoaëc captopril -> giaûm 33% albumin nieäu  Nghieân cöùu ABCD/ ÑTÑ 2**: öùc cheá calci hoaëc UCMC -> giaûm töû vong vaø giaûm bieán chöùng thaän.  Möùc huyeát aùp ñaït ñöôïc 132/78mmHg toát hôn 138/86mmHg TL: * UKPDS study Group. BMJ 1998; 317: 703 – 713 ** Estacio RO et al. N. Engl J Med 1998; 338: 645 - 652 Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 11 Caùc nghieân cöùu phoøng ngöøa thöù phaùt treân b/n THA keøm ÑTÑ  Phoøng ngöøa thöù phaùt: ngaên microalbuminuria chuyeån thaønh macroalbuminuria  Nghieân cöùu goäp*: UCMC giaûm ñöôïc 62% / ÑTÑ1  Parving vaø c/s**: cheïn thuï theå AGII ngaên ñöôïc 70%  Nghieân cöùu MARVAL***: Valsartan hieäu quaû hôn amlodipine (giaûm 29,9%so vôùi 14,5%) Taøi lieäu: • * The ACE Inhibitors in diabetic nephropathy trialist group. Ann Intern Med 2001; 134: 370 – 379 • ** Parving HH et al. N Engl J Med 2001; 345: 870 – 878 • *** Viberti GC et al. Circulation 2002; 106: 672 - 678 Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 12 Nghiên cứu UKPDS (UK Prospective Diabetes study)  1148 bệnh nhân ĐTĐ2 (tuổi trung bình 56)  2 nhóm:  Nhóm kiểm soát chặt huyết áp (HA< 150/85 mmHg)  Nhóm ít chặt (HA < 180/105 mmHg)  Ngẫu nhiên, có kiểm soát  Nhóm kiểm soát chặt HA: thuốc hạ áp chính captopril và atenolol  Nhóm kiểm soát ít chặt : thuốc khác  Theo dõi trung bình 8,4 năm. Nhóm chặt 144/82 mmHg; nhóm không chặt 154/87 mmHg (p< 0,0001) TL: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-713 Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 13 Kết quả nghiên cứu UKPDS/bn ĐTĐ2  Nhóm kiểm soát chặt huyết áp (UCMC + chẹn bêta)  Giảm 32% tử vong liên quan ĐTĐ (p<0.005)  Giảm biến cố vi mạch (bệnh võng mạc, bệnh thận)  Giảm đột quỵ  Giảm không ý nghĩa NMCT hoặc đột tử/ nhóm kiểm soát chặt huyết áp TL: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-713 Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 14 Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 15 Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 16 Thay ñoåi loái soáng vaø cheá ñoä dinh döôõng/ THA Thay ñoåi Khuyeán caùo Möùc giaûm HA tth (öôùc löôïng) Giaûm caân BMI 18.5 - 24.9 5-20 mmHg/ 10kg giaûm Cheá ñoä aên Nhieàu traùi caây, rau, saûn phaåm söõa ít môõ 8-14 mmHg DASH baõo hoøa, ít môõ Giaûm möùc natri 2,4 g natri hoaëc 6g NaCl 2-8mmHg Vaän ñoäng theå Tham gia vaøo caùc hoaït ñoäng theå löïc nhö 4-9mmHg löïc ñi boä (ít nhaát 30 phuùt moãi ngaøy, moïi ngaøy trong tuaàn) Uoáng röôïu vöøa 80ml röôïu maïnh; 600ml bia; 250ml röôïu 2-4 mmHg phaûi vang TL: JAMA 2003; 289: 2560 - 2572 Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 17 Sô ñoà kieåu phoái hôïp thuoác coù theå thöïc hieän Ñöôøng ñaäm: öu tieân phoái hôïp TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 18 Lôïi ñieåm cuûa ñieàu trò ña cô cheá  Gia taêng hieäu quaû haï aùp  Giaûm taùc duïng phuï : phoái hôïp lieàu thaáp  Taêng tuaân thuû (vieân thuoác phoái hôïp)  Giaûm chi phí Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 19 Tại sao cần sử dụng thuốc tác dụng lên hệ renin- angiotensin- aldesterone trong điều trị THA/ ĐTĐ Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 20 Hiệu quả của thuốc chẹn RAA trên THA hoặc ĐTĐ2  Sử dụng lâu dài thuốc chẹn hệ thống RAA: giảm biến cố thận và tim mạch / ĐTĐ 2*  Thuốc chẹn RAA: giảm huyết áp trên THA và ĐTĐ  THA kèm ĐTĐ2: tăng biến cố tim mạch**  Angiotensin II: yếu tố bệnh sinh của biến cố tim mạch và thận/ THA và ĐTĐ2 TL: * Burnier M et al. J Hypertens 2006; 24: 15-25 ** Stamler J. Diabetes Care 1993; 16: 434- 444 Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 21 Tác dụng của angiotensin II qua thụ thể AT1  AG II: hoạt hoá NADPH oxidase trong thành mạch, tăng sản xuất superoxide (gốc oxy tự do)  Gốc oxy tự do:  Tăng thoái giáng nitric oxide (NO), do đó co mạch  Tăng oxid hoá LDL-C : tăng XVĐM  AG II:  Tăng tiết yếu tố viêm, cytokins, yếu tố tăng trưởng: viêm, tái cấu trúc, sợi hoá thành mạch  Tăng PAI- 1 (plasminogen activator inhibitor -1): tăng đông TL: * Schmieder RE et al. Lancet 2007; 369: 1208-1219 ** Lasegue B et al. Am J Hypertens 2004; 17: 852-860 *** Mehta JL et al. Int J Biochem Cell Biol. 2006; 38: 794-803 Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 22 Chẹn hệ thống RAA: lựa chọn đầu tiên của THA/ĐTĐ2  Khuyến cáo Hội ĐTĐ và Hội Tim Mạch Châu Âu 2007*  Khuyến cáo Hội Tim Mạch Châu Âu 2007**,2009*** TL: * Ryden L et al. Guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular disease, Eur Heart J 2007; 28: 88-136 ** Mancia G et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertensin. Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536 *** Mancia G et al. 2009 Reapraisal of Guidelines for the management of cuterial hypertension.on line Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 23 Phoái hôïp thuoác öu tieân/ THA (1)  UCMC + lôïi tieåu:  n/c PROGRESS  n/c ADVANCE  n/c HYVET (ngöôøi cao tuoåi)  UCMC + ñoái khaùng calci  n/c Syst- Eur, Syst- china  HOT, INVEST  ASCOT (Perindopril + amlodipine > atenolol + thiazide)  ACCOMPLISH (benazepril + amlodipine > benazepril + hydro chlorothiazid) Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 24  Ñoái khaùng calci + lôïi tieåu hay cheïn beâta  n/c FEVER, ELSA, VALUE (ñoái khaùng calci+ lôïi tieåu)  HOT: ñoái khaùng calci +cheïn beâta (second use)  UCMC + cheïn thuï theå AGII: khoâng coù lôïi (n/c ONTARGET) Phoái hôïp thuoác öu tieân/ THA (2) TL: Mancia G et al. Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158 Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 25 Phối hợp kép hệ thống renin- angiotensin aldosterone  Aliskiren + losartan: phòng ngừa biến chứng thận trên ĐTĐ 2 TL: Parving HH et al. The AVOID study Investigators. N. Engl J Med 2008; 358: 2433-2446 Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 26 Tăng huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ kèm bệnh thận mạn: thuốc tác động lên hệ renin- angiotensine- aldosterone là hàng đầu Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 27 PHAÂN ÑOÄ BEÄNH THAÄN MAÏN TÍNH TL : Mc Cullough PA. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 725 CVD : cardiovascular disease CIN : contrast induced nephropathy (beänh thaän do chaát caûn quang) Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 28 Diễn tiến tự nhiên của bệnh thận do đái tháo đường  Sớm nhất: đạm niệu vi lượng (30-299 mg/24g)  Không điều trị đặc hiệu: 20-40% ĐTĐ týp 2 có đạm niệu vi lượng tiến triển bệnh thận mạn (10-15 sau khởi bệnh)  Đạm niệu vi lượng (≥ 300 mg/24g): giảm vận tốc lọc cầu thận 10-12ml/phút/năm Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 29 A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 30 Double-blind Treatment Up to 5 weeks Screening/Enrollment Irbesartan 150 mg* Irbesartan 300 mg* Follow-up: 2 years Control group* IRMA 2 Thieát keá nghieân cöùu  590 patients with hypertension, type 2 diabetes, microalbuminuria (albumin excretion rate 20–200 µg/min), and normal renal function * Adjunctive antihypertensive therapies (excluding ACE inhibitors, angiotensin II receptor antagonists, and dihydropyridine calcium channel blockers) could be added to all groups to help achieve equal blood pressure levels. Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 31 IRMA 2 Ñaùnh giaù keát quaû  TCÑG chính:  Thôøi gian ñeán khi xuaát hieän ñaïm ñaïi theå (AER > 200 g/phuùt)  TCÑG phuï:  Thay ñoåi AER  Bình thöôøng hoaù baøi tieát ñaïm nieäu (AER < 20 g/ phuùt)  Thay ñoåi ñoä thanh thaûi creatinine  Caùc yeáu toá ñoâng maùu vaø lipid huyeát töông Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 32 0 70 130 160 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 Months Mean SeSBP and SeDBP (mm Hg) 80 90 100 110 120 140 150 Control SeDBP Irbesartan 150 mg SeDBP Irbesartan 300 mg SeDBP Control SeSBP Irbesartan 150 mg SeSBP Irbesartan 300 mg SeSBP IRMA 2 Ñaùp öùng huyeát aùp Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878. Concomitant antihypertensive agents received by 56% of patients in the control group, 45% in the irbesartan 150 mg group, and 43% in the irbesartan 300 mg group. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 33 0 5 10 15 20 0 3 6 12 18 22 24 Follow-up (mo) Subjects (%) Control Irbesartan 150 mg Irbesartan 300 mg TCÑG Chính Thôøi gian ñeán khi xuaát hieän ñaïm ñaïi theå Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 34 14 18 16 12 10 8 6 4 2 0 Subjects (%) Control (n=201) 150 mg (n=195) 300 mg (n=194) Irbesartan 9.7 5.2 14.9 RRR=39% P=0.08 RRR=70% P<0.001 Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878. TCÑG Chính Xuaát hieän ñaïm nieäu ñaïi theå Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 35 TOÙM TAÉT KEÁT QUAÛ IRMA 2  ÔÛ ngöôøi beänh ÑTÑ tyùp 2 coù taêng huyeát aùp vaø tieåu ñaïm vi theå:  1) Irbesartan coù taùc duïng baûo veä thaän. Taùc duïng naøy ñoäc laäp vôùi taùc duïng haï huyeát aùp cuûa thuoác.  - Irbesartan 300 mg/ngaøy giaûm 70% nguy cô tieán trieån töø tieåu ñaïm vi theå thaønh beänh thaän (tieåu ñaïm ñaïi theå).  - Irbesartan 300 mg/ngaøy taêng coù yù nghóa xaùc suaát bình thöôøng hoùa baøi tieát ñaïm nieäu.  2) Irbesartan an toaøn vaø ñöôïc dung naïp toát : Taàn suaát caùc bieán coá tim maïch, tai bieán naëng vaø ngöng thuoác do tai bieán ôû caùc nhoùm duøng irbesartan thaáp hôn so vôùi nhoùm chöùng. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 36 IDNT Thieát keá nghieân cöùu  1,715 patients with hypertension, type 2 diabetes, and proteinuria 900 mg/day Double-blind Treatment Up to 5 weeks Screening/Enrollment Control group* Amlodipine* Minimum follow-up: approximately 2 years (average follow-up 2.6 years) Irbesartan* * Adjunctive antihypertensive therapies (excluding ACE inhibitors, angiotensin II receptor antagonists, and calcium channel blockers) could be added to all groups to help achieve equal blood pressure levels. Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 37 BP (mm Hg) Irbesartan Amlodipine Control IDNT Ñaùp öùng huyeát aùp taâm thu, trung bình vaø taâm tröông 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Follow-up visit (mo) 80 100 120 140 160 Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851- 860. SBP Mean DBP Patients received 3.0 concomitant antihypertensive agents in the irbesartan and amlodipine groups, and 3.3 concomitant agents in the control group. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 38 Subjects (%) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Follow-up (mo) 60 0 10 20 30 40 50 60 70 IDNT: TCÑG Chính Thôøi gian ñeán khi xuaát hieän creatinine huyeát thanh taêng gaáp 2, beänh thaän giai ñaïn cuoái hoaëc cheát Irbesartan Amlodipine Control Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860. RRR 20% P=0.02 P=NS RRR 23% P=0.006 Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 39 Subjects (%) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Follow-up (mo) 60 0 10 20 30 40 50 60 70 IDNT Thôøi gian ñeán khi creatinine huyeát thanh taêng gaáp 2 Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860. Irbesartan Amlodipi ne Control RRR 33% P=0.003 P=NS RRR 37% P<0.001 Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 40 IDNT Thôøi gian ñeán khi xuaát hieän beänh thaän giai ñoaïn cuoái Subjects (%) Irbesartan Control + amlodipin e RRR 23% P=0.04 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Follow-up (mo) 60 0 10 30 40 20 Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 41 Subjects (%) Irbesartan Amlodipine Control RRR 37% P<0.001 RRR 23% P=0.15 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Follow-up (mo) 60 0 10 20 30 Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860. Data on file, Bristol-Myers Squibb and Sanofi-Synthelabo. IDNT Thôøi gian ñeán khi xuaát hieän suy tim Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 42 IDNT Tai bieán Taêng creatinine huyeát thanh sôùm 0 0 1 Ngöng thuoác do taêng K/maùu 11 (1.9) 3 (0.5) 2 (0.4) Ngöng thuoác 134 (23) 133 (23) 140 (25) Tai bieán naëng/1000 ngaøy ñieàu trò 2.0 2.5 2.3 Irbesartan Amlodipine Control Soá tai bieán (%) Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 43 TOÙM TAÉT KEÁT QUAÛ IDNT  ÔÛ ngöôøi beänh ÑTÑ tyùp 2 coù taêng huyeát aùp, ñaïm nieäu ñaïi theå ≥ 900 mg/24 giôø vaø creatinine huyeát thanh = 1,2 – 3 mg/dL (1,0 – 3 mg/dL ôû nöõ):  1) Irbesartan giaûm nguy cô beänh thaän tieán trieån vaø töû vong. Hieäu quaû naøy ñoäc laäp vôùi taùc duïng haï huyeát aùp cuûa thuoác.  - So vôùi placebo irbesartan giaûm 20% nguy cô bò caùc bieán coá thuoäc TCÑG chính  - So vôùi amlodipine irbesartan giaûm 23% nguy cô bò caùc bieán coá thuoäc TCÑG chính (vôùi moät möùc haï huyeát aùp töông ñöông)  2) Irbesartan an toaøn vaø ñöôïc dung naïp toát : Taàn suaát caùc tai bieán naëng trong nhoùm irbesartan thaáp hôn so vôùi 2 nhoùm amlodipine vaø placebo. Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860. Đtrị THA trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn 44 Kết luận  Điều trị THA/2010: điều trị toàn diện  THA/ĐTĐ kèm bệnh thận mạn: thuốc chẹn hệ thống RAA là hàng đầu  Nghiên cứu IRMA 2 và IDNT:  Irbesartan/THA kèm ĐTĐ biến chứng thận: bảo vệ thận; giảm tiến triển; giảm tử vong  Irbesartan: an toàn, dung nạp tốt