Điều trị rung nhĩ

ÑIEÀU TRÒ RUNG NHÓ TS TOÂN THAÁT MINH RUNG NHÓ Hoaït doäng ñieän cuûa taâm nhó hoån ñoän , voâ toå chöùc. Nhòp tim khoâng ñeàu. Rung nhó coù theå ôû daïng kòch phaùt, keùo daøi hay maïn tính. Thöôøng gaëp nhaát ôû daïng keùo daøi. Coù theå coù trieäu chöùng hoaëc khoâng. Taàn suaát maéc beäng taêng theo tuoåi. RUNG NHĨ Loạn nhịp thường gặp nhất Tỷ lệ 0.5-1%. Tăng dần theo tuổi 65 tuổi 5% >80 tuổi 10% Đàn ông mắc bệnh gấp hai lần đàn bà % năm Tuổi 75 0 2 4 6 8 10 Ước tính số lượng BN rung nhĩ tăng 2.5lần trong 50 năm tới. Go A. JAMA 2001;285:2370-2375. Wang TJ, Circulation. 2002;106:II-456 RUNG NHÓ : Caùc hình thaùi rung nhó Rung nhó kòch phaùt: RN thoaùng qua, keùo daøi 48 giôø, ñoâi luùc phaûi soác ñieän chuyeån nhòp. Rung nhó maïn tính: Khoâng theå aùp duïng phöông phaùp duøng thuoác hay khoâng duøng thuoác ñeå khoâi phuïc laïi nhòp xoang. RUNG NHÓ voâ caên (Lone AF) Ñònh nghóa: RN voâ caên khi khoâng coù beänh tim vaø khoâng coù baèng chöùng roái loaïn chöùc naêng taâm thaát. Tỷ lệ 0.8-2% RN ( Framingham study) Nguyeân nhaân coù theå do beänh lyù cuûa gene. Thöôøng khoâng coù trieäu chöùng. Phaûi ñieàu trò choáng ñoâng. Tyû leä stroke taêng ôû BN > 65 tuoåi. RUNG NHÓ beänh lieân quan Cao huyeát aùp. (71%) Beänh maïch vaønh. (39%) Beänh van tim. Beänh cô tim. Suy yeáu nuùt xoang. Beänh tim baåm sinh. Phaåu thuaät tim. Nhöõng beänh khaùc. RUNG NHÓ trieäu chöùng Hoài hoäp. Ñau ngöïc. Caûm giaùc muoán ngaát xæu. Khoù thôû. Meät. Ngaát. RUNG NHÓ cô cheá CÔ CHEÁ: - Nhieàu voøng vaøo laïi - Nhöõng oå loaïn nhòp ngoaïi vò TAÏO CÔN: - Kích thích nhó nhanh CHAÁM DÖÙT CÔN: - Ñieàu trò baèng thuoác - Chuyeån nhòp - Töï heát RUNG NHÓ ECG Taàn soá nhó : > 300 l/ph Nhòp tim khoâng ñeàu Taàn soá thaát : Thay ñoåi - Tuyø thuoäc: * Daãn truyeàn nuùt nhó thaát * Heä TK giao caûm & phoù giao caûm * Thuoác ñang duøng Ghi nhaän : khoâng coù soùng P RUNG NHÓ nhöõng tính chaát khaùc Maát nhaùt boùp hieäu quaû cuûa taâm nhó vaø thôø gian ñoå ñaày bò suït giaûm ñöa ñeán haäu quaû suy tim xung huyeát. Taàn soá thaát 180 l/ph - Gôi yù coù ñöôøng daãn truyeàn phuï (QRS roäng) - Taêng daãn truyeàn nuùt nhó thaát (QRS heïp) RUNG NHÓ hình aûnh ECG Khoâng coù soùng P roõ raøng Hoaït ñoäng ñieän cuûa taâm nhó hoãn ñoän Taàn soá thaát khoâng ñeàu RUNG NHÓ hình aûnh ECG RUNG NHÓ hình aûnh IECG RUNG NHÓ vôùi ñaùp öùng thaát chaäm RUNG NHÓ vôùi tieàn kích thích NHÒP NHANH GAÂY RA NHÒP NHANH Moät loaïi nhòp nhanh gaây ra nhòp nhanh khaùc Ví duï: - Cuoàng nhó vaø nhòp nhanh nhó  Rung nhó - NNVVLNNT vaø NNVVLNT  Rung nhó - Nhòp nhanh thaát  Rung nhó Ñieàu trò nhòp nhanh luùc ñaàu coù theå giuùp ngaên ngöøa nhöõng côn Rung nhó hoaëc rung thaát veà sau. RUNGNHÓ caùc phöông phaùp ñieàu trò ÑIEÀU TRÒ RUNG NHÓ muïc tieâu Khoâi phuïc vaø duy trì nhòp xoang - Ñieàu trò baèng thuoác - Phaåu thuaät (phöông phaùp MAZE) - Caét ñoát qua catheter - Kích thích töø taâm nhó - Söû duïng caùc thieát bò - Chuyeån nhòp ÑIEÀU TRÒ RUNG NHÓ Kieåm soaùt taàn soá trong luùc Rung nhó - Duøng thuoác - Caét ñoát qua catheter * Caét ñoát nuùt nhó thaát vaø ñaët maùy taïo nhòp * Bieán ñoåi nuùt NT : Caét ñoát ñöôøng chaäm Phoøng ngöøa huyeát khoái - Duøng thuoác * Warfarin * Aspirin Kieåm Soaùt Taàn Soá vs Kieåm Soaùt Nhòp Trong nhieàu naêm qua ngöôøi ta ñaõ quan taâm vaø baøn thaûo nhieàu veà vaán ñeà neân ñieàu trò baèng thuoác ñeå kieåm soaùt taàn soá thaát hay laø neân chuyeån sang nhòp xoang (thuoác hay soác ñieän)vaø ñieàu trò duy trì. Hai phöông phaùp ñieàu trò naøy ñaõ ñöôïc so saùnh trong nhieàu coâng trình nghieân cöùu, maø taát caû caùc coâng trình NC naøy ñeàu ñi ñeán keát luaän raèng kieåm soaùt nhòp khoâng ñem laïi lôïi ích gì hôn so vôùi kieåm soaùt taàn soá. Nhöõng Baèng Chöùng Thöû Nghieäm PIAF : the Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF), ñöôïc coâng boá naêm 2000, taïi Ñöùc, vôùi 225 BN, laø NC ñaàu tieân, ngaãu nhieân, ña trung taâm nhaèm so saùnh 2 phöông phaùp kieåm soaùt nhòp vs kieåm soaùt taàn soá treân BN bò RN coù trieäu chöùng. Keát quaû khoâng coù sö khaùc bieät giöõa hai nhoùm. STAF: the Strategies of Treatmentof Atrial Fibrillation (STAF), coâng boá naêm 2003, NC ngaãu nhieân, so saùnh keát quaû ñieàu trò kieåm soaùt taàn soá vs kieåm soaùt nhòp treân 200 BN. Keát quaû khoâng coù söï khaùc bieät giöõa hai nhoùm. Nhöõng Baèng Chöùng Thöû Nghieäm RACE: the Race Control vs Electrical cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation (RACE), coâng boá naêm 2002, NC ngaãu nhieân treân 522 BN vôùi RN keùo daøi sau khi ñöôïc soác ñieän chuyeån nhòp ñöôïc so saùnh kieåm soaùt taàn soá vs kieåm soaùt nhòp. Keát quaû kieåm soaùt taàn soá khoâng keùm hieäu quaû hôn kieåm soaùt nhòp. AFFIRM: the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM), coâng boá 12/2002, laø thöû nghieäm so saùnh lôùn nhaát, vôùi 4060 BN. Keát quaû cho thaáy kieåm soaùt nhòp khoâng ích lôïi hôn kieåm soaùt taán soá. ÑIEÀU TRÒ RUNG NHÓ bằng thuốc Type IA: Disopyramide, Procainamide, Quinidine Type IB: Lidocaine, Mexiletine Type IC: Flecainide, Moricizine, Propafenone Type II: Beta-blockers Type III: Amiodarone, Bretylium, Dofetilide, Ibutilide, Sotalol Type IV: Calcium-channel antagonist ( Verapamil & Diltiazem) ÑIEÀU TRÒ RUNG NHÓ MÔÙI PHAÙT HIEÄN RN môùi phaùt hieän Kòch phaùt Keùo daøi Khoâng caàn ñieàu trò, tröø khi coù trieäu chöùng naëng (HA, ST, ñau ngöïc) ÑT choáng ñoâng RN maïn, chaáp nhaän döôïc ÑT choáng ñoâng & KS taàn soá tim KS taàn soá tim & choáng ñoâng Xeùt ÑT thuoác choáng loaïn nhòp Chuyeån nhòp ÑT thuoác laâu daøi: o caàn ÑIEÀU TRÒ RUNG NHÓ CÔN TAÙI PHAÙT RNKP taùi phaùt Khoâng coù trieäu chöùng ÑT khaùng ñoâng vaø Kieåm soaùt taàn soá tim Khoâng duøng thuoác ñeå phoøng ngöøa RN Coù trieäu chöùng luùc RN ÑT khaùng ñoâng vaø kieåm soaùt taàn soá tim ÑT thuoác choáng loaïn nhòp ÑIEÀU TRÒ RUNG NHÓ KEÙO DAØI TAÙI PHAÙT, MAÏN TÍNH RN keùo daøi taùi phaùt Khoâng coù trieäu chöùng ÑT khaùng ñoâng & kieåm soaùt taàn soá tim Coù trieäu chöùng / RN ÑT khaùng ñoâng & kieåm soaùt taàn soá tim ÑT thuoác choáng loaïn nhòp Soác ñieän chuyeån nhòp Tieáp tuïc ÑT khaùng ñoâng & ÑT duy trì nhòp xoang RN maïn tính ÑT khaùng ñoâng & kieåm soaùt taàn soá tim THUOÁC TIEÂM KIEÅM SOAÙT TAÀN SOÁ TIM / RUNG NHÓ Thuoác lieàu Taùc duïng lieàu duy Taùc duïng Kh/caùo taán coâng khôûi ñaàu trì phuï Diltiazem 0.25mg/kg 2-7 min 5-15mg/h HA, bloác, ST I IV (2 min.) truyeàn TM Esmolol 0.5mg/kg 0.05-0.2/kg/min HA, bloác, ST I IV (> 1min) 5 min. truyeàn TM hen,  nhòp tim Metoprolol 2.5-5mg IV 5min. HA, bloác, ST I bolus (3min). hen,  nhòp tim Propranolol 0.15mg/kg 5min. HA, bloác, ST I IV hen, nhòp tim Verapamil 0.075-0.15mg 3-5min. HA, bloác, ST I /kg IV (>2min) Digoxin 0.25mg IV 2h 0.125-0.25mg Ngoä ñoäc, bloác, IIb moãi 2h, ñeán / ngaøy  nhòp tim 1.5mg THUOÁC UOÁNG KIEÅM SOAÙT TAÀN SOÁ TIM / RUNG NHÓ Thuoác Lieàu Taùc duïng Lieàu Taùc duïng Kh/caùo taán coâng khôûi ñaàu duy trì phuï Digoxin 0.25mg/2h 2h 0.125-0.375 Ngoä ñoäc, Bloác I  1.5mg tim,  nhòp Diltiazem 2-4h 120-360mg HA, bloác, ST I Metoprolol 4-6h 25-100mg HA ,bloác, ST I hen pheá quaûn Propranolol 60-90ph 80- 240mg HA, bloác, ST I hen pheá quaûn Verapamil 1-2h 120-360mg HA, bloác, ST I Amiodarone 800mg/d/w 1-3 w 200mg/d Xô phoåi, xaïm da, IIb 600mg/d/w RLCN tuyeán giaùp, 400mg/d/w gaây loaïn nhòp,töông × 4-6 w taùc vôùi Warfarin KHUYEÁN CAÙO CHUYEÅN NHÒP BAÈNG SOÁC ÑIEÄN VAØ THUOÁC Class I: 1 .Soác ñieän töùc khaéc khi RN kòch phaùt vaø ñaùp öùng thaát nhanh ôû BN bò NMCT caáp hay tuït HA coù trieäu chöùng, ñau thaét ngöïc, hay suy tim maø khoâng ñaùp öùng töùc thôøi baèng thuoác. 2 .Chuyeån nhòp cho BN khoâng coù RL huyeát ñoäng, nhöng RN gaây ra trieäu chöùng laøm BN khoâng chaáp nhaän ñöôïc. Class II: 1 .Chuyeån nhòp baèng thuoác hay soác ñieän ñeå hoài phuïc nhòp xoang ôû BN môùi phaùt hieän côn RN laàn ñaàu tieân. 2 .Chuyeån nhòp baèng soác ñieän ôû BN coù RN keùo daøi maø taùi phaùt sôùm. 3 .Chuyeån nhòp laäp laïi vaø ñieàu trò thuoác phoøng ngöøa ôû BN taùi phaùt RN sau khi ñaõ chuyeån nhòp thaønh coâng maø khoâng ñieàu trò thuoác choáng loaïn nhòp. Class III: 1 .Chuyeån nhòp baèng soác ñieän ôû BN coù bieåu hieän luaân phieân giöõa RN vaø nhòp xoang trong moät thôøi gian ngaén. 2 .Chuyeån nhòp theâm vaøo ôû BN coù khoaûng thôøi gian ngaén nhòp xoang, nhöng taùi phaùt RN maëc duø ñaõ chuyeån nhòp nhieàu laàn va ñieàu trò thuoác phoøng ngöøa. CHUYEÅN NHÒP BAÈNG THUOÁC: RUNG NHÓ ≤ 7 NGAØY Thuoác Ñöôøng cho Khuyeán caùo Baèng chöùng Ñaõ ñöôïc chöùng minh coù hieäu quaû Dofetilide uoáng I A Flecainide uoáng / TM I A Ibutilide uoáng I A Propafenone uoáng / TM I A Amiodarone uoáng / TM IIa A Quinidine uoáng IIb B Ít hieäu quaû Procainamide TM IIb C Digoxin uoáng / TM III A Sotalol uoáng / TM III A CHUYEÅN NHÒP BAÈNG THUOÁC: RUNG NHÓ > 7 NGAØY Thuoác Ñöôøng cho Khuyeán caùo Baèng chöùng Ñaõ ñöôïc chöùng minh coù hieäu quaû Dofetilide uoáng I A Amiodarone uoáng / TM IIa A Ibutilide uoáng IIa A Flecainide uoáng / TM IIb A Propafenone uoáng / TM IIb A Quinidine uoáng IIb B Ít hieäu quaû N/C chöa xong Procainamide TM IIb C Sotalol uoáng / TM III A Digoxin uoáng / TM III C THUOÁC DUØNG ÑEÅ DUY TRÌ NHÒP XOANG / RUNG NHÓ Thuoác Lieàu haèng ngaøy Taùc duïng phuï Amiodarone 100-400 mg Xoaén ñænh, phoåi, Tgiaùp… Disopyramide 400-750 mg Xñænh, Stim, glaucome,.. Dofetilide 500-1000mg Xoaén ñænh Flecaine 200-300 mg Nhthaát, Stim,  DT nuùt NT Procainamide 1000-4000mg Xñænh, Lupus, RL tieâu hoaù Propafenone 450-900mg Nhthaát, Stim,  DT nuùt NT Quinidin 600-1500mg Xñænh, RLTH,  DT nuùt NT Sotalol 240-320 Xñænh, Stim, Nhòp chaäm, Neân baét ñaàu vôùi lieàu thaáp hôn & taêng daàn ñeán lieàu neâu treân ÑIEÀU TRÒ THUOÁC CHOÁNG LOAÏN NHÒP ÑEÅ DUY TRÌ NHÒP XOANG / RNKP TAÙI PHAÙT hay RN KEÙO DAØI Beänh tim ? Khoâng Flecainide Propafenone Sotalol Amiodarone, Dofetilide Disopyramide Procainamide Quinidine Xeùt ÑT khoâng duøng thuoác Coù Suy tim TMCT  HA Amiodarone Dofetilide Sotalol Amiodarone Dofetilide Disopyramide Procainamide Quinidine Thaát T > 1.4cm Coù Amiod Khoâng Flecainide Propafenone Amiodarone Dofetilide Sotalol Disopyramide, Propafenone, Quinidine KHUYEÁN CAÙO ÑIEÀU TRÒ KHAÙNG ÑOÂNG ÔÛ BEÄNH NHAÂN BÒ RUNG NHÓ Ñaëc ñieåm beänh nhaân Ñieàu trò khaùng ñoâng Möùc K/C BN 60t,khoâng coù YTNC Aspirin (325mg/j) I BN ≥ 60t + TÑ hay TMCT Khaùng vitaK (INR:2-3) I ± Aspirin 81-162mg/j IIb BN > 75t (ñaëc bieät laø nöõ) Khaùng vita K(INR# 2) I EF≤35%, cöôøng giaùp, Khaùng vita K(INR 2-3) I taêng huyeát aùp. Heïp 2 laù, van nhaân taïo, Khaùng vita K(INR2.5-3.5) I Tieàn söû thuyeân taéc, Thrombus ôû nhó traùi ÑIEÀU TRÒ RUNG NHÓ phaåu thuaät MAZE Ñaây laø phaåu thuaät tim hôû treân taâm nhó ñeå khoâi phuïc laïi nuùt xoang vaø ngöøa rung nhó Caét raïch taâm nhó nhieàu ñöôøng laøm cho xung ñoäng chæ ñi theo moät ñöôøng ñeán thaúng nuùt nhó thaát Phaåu thuaät naøy taïo ra nhöõng meâ cung trong taâm nhó baèng caùc ñöôøng seïo Khoaûng 5% tröôøng hôïp caàn ñaët maùy taïo nhòp vónh vieãn sau moå. ÑIEÀU TRÒ RUNG NHÓ phaåu thuaät MAZE ÑIEÀU TRÒ RUNG NHÓ vai troø caét ñoát Loaïi boû yeáu toá khôûi kích - Ñöôøng daãn truyeàn phuï - Voøng vaøo laïi nuùt nhó thaát - Cuoàng nhó theå ñieån hình vaø khoâng ñieån hình Bieán ñoåi hình thjaùi cuûa taâm nhó - Taïo ra nhöõng ñöôøng block ñeå laûm cho RN khoâng theå keùo daøi Kieåm soaùt ñaùp öùng thaát - Caét ñoát nuùt Ntvaø ñaët maùy taïo nhòp vónh vieãn - Bieán ñoåi nuùt NT: Caét ñöôøng chaäm ÑIEÀU TRÒ RUNG NHÓ ñoát oå loaïn nhòp ôû TM phoåi ÑIEÀU TRÒ RUNG NHÓ ñoát oå loaïn nhòp ôû TM phoåi Lasso Guided PV Electrical Isolation Mean RF duration: 8±5 (SR); 11±5 (AF) min/PV Procedural duration: 45-70 min Results in significant tissue damage within the ablation field despite apparent incomplete encircling Tagging Of Lasso Guided PVI AP PA LSPV LIPV RSPV RIPV Far-Field LAA Voltage 0.3±0.4mV in 40% Bi-Voltage Map MAPPING FOR AF ABLATION Loss of PV potential ÑIEÀU TRÒ RUNG NHÓ hieäu quaû caét ñoát Tuøy thuoäc phöông phaùp: loaïi boû oå loaïn nhòp hay bieán ñoåi hình thaùi taâm nhó Keát quaû töùc thôøi : coù theå ñaït 90 % Keát quaû laâu daøi : tyû leä taùi phaùt coù theå 40 – 50 % Bieán chöùng: Cheøn eùp tim, stroke, hepï TM phoåi Höôùng ñieàu trò - Caét ñoát - Thuoác - Maùy taïo nhòp - Thuoác choáng ñoâng ÑIEÀU TRÒ RUNG NHÓ khoâng duøng thuoác Phaåu thuaät MAZE Caét ñoát RF theo PP MAZE Caét ñoát RF baèng catheter qua da - Bieán ñoåi hình thaùi nhó : taïo ñöôøng raïch, coâ laäp TM phoåi - Caét ñoát oå khôûi phaùt RN : TM phoåi, TMCT, daây chaèng Marshall, crista terminalis - H/C WPW - Caét ñoát cuoàng nhó theå ñieån hình ÑIEÀU TRÒ RUNG NHÓ khoâng duøng thuoác ÖÙc cheá RN baèng phöông phaùp kích thích tim - Rung nhó phuï thuoäc nhòp chaäm - Kích nhòp töø nhó vôùi nhieàu vò trí hay thay ñoåi vò trí - Kích nhòp töø nhó theo chöông trình ñeå öùc cheá NTT nhó, hoaëc kích nhòp ñeå caét côn nhanh nhó. Ñaët maùy phaù rung trong buoàng nhó ÑIEÀU TRÒ RUNG NHÓ caét ñoát nuùt NT Caét ñoát nuùt nhó thaát - Coù theå ncaét ñoát beân P hay T - Taïo ra moät bloác nhó thaát hoaøn toaøn - Ñaët maùy taïo nhòp vónh vieãn - Ñieàu trò Warfarin ÑIEÀU TRÒ RUNG NHÓ caét ñoát nuùt NT ÑIEÀU TRÒ RUNG NHÓ caét ñoát nuùt NT ÑIEÀU TRÒ RUNG NHÓ caét ñoát nuùt NT ÑIEÀU TRÒ RUNG NHÓ caét ñoát nuùt NT ÑIEÀU TRÒ RUNG NHÓ bieán ñoåi nuùt NT Chæ ñònh: - ÖÙc cheá daãn truyeàn qua nuùt nhó thaát * Rung nhó * Nhòp nhanh nhó * Cuoàng nhó Khoâng phaûi ñaët maùy taïo nhòp vónh vieãn Bieán ñoåi daãn truyeàn nuùt nhó thaát Caét ñoát ñöôøng daãn truyeàn chaäm ÑIEÀU TRÒ RUNG NHÓ bieán ñoåi nuùt NT ÑIEÀU TRÒ RUNG NHÓ kích thích tim Kích thích taâm nhó töø nhöõng vò trí khaùc nhau - Kích thích töø hai nhó - Kích thích cuøng luùc 2 vò trí cuûa taâm nhó - Kích thích töø bo Bachmann’s hoaëc vaùch lieân nhó - Kích thích töø xoang vaønh Kích thích vöôït taàn soá theo chöông trình - Nhanh hôn nhòp cô baûn - Kích thích nhó thöôøng xuyeân (Medtronic) - Uùc cheá RN ( AF suppression) ( St. Jude Medical) Multi-site atrial pacing Biatrial (Daubert) simultaneously pacing mid or distal CS and conventional RA pacing Dual site right atrial pacing (Saksena) Pacing RAA and near os of coronary sinus ÑIEÀU TRÒ RUNG NHÓ kích thích vaùch lieân nhó Bachmann’s Bundle vs RAA pacing 10 20 30 Months from Implant Freedom from Chronic Atrial Fibrillation CUMULAT IVE SURV I VAL 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 Bachmann’s bundle Right Atrial Appendage Log Rank Test p value = 0.01 Wilcoxin Test p value = 0.01 Bailin S, J Cardiovasc EP 2001; 12: 912-917 ÑIEÀU TRÒ RUNG NHÓ taïo nhòp nhó lieântuïc Baèng caùch laøm ngaén daàn khoaûng caùch cuûa nhòp thoaùt nhó vôùi moãi coùng P nhaän caûm ñöôïc. Baèng caùch laøm daøi daàn khoaûng caùch cuûa nhòp thoaùt nhó vôùi nhòp kích töø nhó Mục tieâu: Kích thích vöôït taàn soá töø nhó