Điện tâm đồ trong thiếu máu cơ tim cục bộ và nhồi máu cơ tim

ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM (NMCT) 1dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 Mục tiêu • Cơ chế gây thay đổi ST-T trong thiếu máu cục bộ cơ tim • Chẩn đoán nhanh nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. • Một số chẩn đoán phân biệt thường gặp trong thay đổi STT. dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 2 4 yếu tố 1. Thiếu máu cục bộ (cấp hay mạn tính) 2. Có xuyên thành hay không 3. Vị trí vùng thiếu máu cục bộ 4. Điện tim bất thường trước khi có biểu hiện thiếu máu cục bộ : Bloc nhánh trái, Máy tạo nhịp hay Hội chứng WPW 3dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 BẤT THƢỜNG TÁI CỰC (ST-T) • Dấu hiện sớm nhất và hằng định nhất trong thiếu máu cục bộ cấp tính là ST chênh lên • Thiếu máu cục bộ cấp tính tạo ra sự chênh lệch điện thế giữa vùng cơ tim bình thường và vùng cơ tim thiếu máu cục bộ tạo ra dòng điện gây nên ST chênh. 4dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 BẤT THƢỜNG TÁI CỰC (ST-T) 5dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 Chiều điện thế • Thiếu máu cục bộ dưới nội mạc, điện thế ST chênh về phía nội mạc, gây nên ST chênh xuống. 6dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 Thiếu máu cục bộ cấp tính xuyên thành, vector tổng hợp của ST huớng ra ngoài (thƣợng tâm mạc) tạo ra ST chênh lên và T dƣơng cao. ST chênh xuống ở các chuyển đạo soi gƣơng tƣơng ứng. 7dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 THAY ĐỔI QRS TRONG NMCT ST CHÊNH LÊN Biến đổi QRS-T theo thời gian: 1. ST chênh lên và T duơng. 2. Xuất hiện sóng Q 3. ST dần dần trở về đẳng điện kèm sóng T đảo. Nếu ST còn chênh lên sau hơn 2 tuần thì nhiều khả năng có túi phình thất. 8dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 Biến đổi QRS-T theo thời gian 9 Bình thường Những giờ đầu 24 giờ Ngày thứ 3 Ngày thứ 21 dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 THAY ĐỔI QRS Phân loại NMCT trên điện tim hiện nay là: • NMCT có sóng Q, hay NMCT ST chênh lên • NMCT không sóng Q, hay NMCT không ST chênh lên. 10dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 Sóng Q có ý nghĩa 11 rộng > 1 ô, hoặc cao ≥1/3 biên độ QRS dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 Chuyển đạo avR 12dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 Tiêu chuẩn chẩn đoán thay đổi ST-T gợi ý thiếu máu cục bộ cấp tính • ST chênh lên tại điểm J ≥ 0,1 mV (1 ô nhỏ ) trên ít nhất hai chuyển đạo chi hoặc chuyển đạo truớc ngực từ V4 - V6, hoặc ≥ 0,2 mV (2 ô) trên ít nhất hai chuyển đạo trƣớc ngực V1 - V3. • ST chênh xuống tại đểm J ≥ 0,1 mV ở ít nhất hai chuyển đạo từ V1 đến V3 hoặc ST chênh lên > 0,1 mV ở ít nhất hai chuyển đạo từ V7 đến V9. 13dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 Tiêu chuẩn chẩn đoán thay đổi ST-T gợi ý thiếu máu cục bộ cấp tính • Mới xuất hiện ST chênh xuống (nằm ngang hoặc dốc xuống) > 0,05 mV trên 2 chuyển đạo liên tiếp; và/hoặc: Sóng T đảo > 0,1 mV trên 2 chuyển đạo liên tiếp có sóng R cao hoặc tỉ lệ R/S > 1 • Hiện tượng giả bình thường sóng T: điện tim của bệnh nhân ban đầu đã có T âm bất thường, chuyển thành T “bình thường” (pseudonormalization) trong cơn thiếu máu cục bộ cấp tính. Do đó, ta cần đo điện tim nhiều lần, đo trong cơn đau và ngoài cơn đau để so sánh. 14dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 Hiện tượng giả bình thường sóng T 15 Bình thường Đau ngực Hết đau ngực dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 Thay đổi điện tim trong hội chứng mạch vành cấp HC MV cấp ECG đầu tiên Không thay đổi ST-T hoặc bình thường ST chênh xuống và/hoặc T đảo ST chênh lên 16dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 Đau ngực Chẩn đoán không không ĐTĐ có ST chênh lên có ST  trên ĐTĐ ban đầu NMCT tiến triển Cơn đau thắt ngực không ổn định có không hsTroponin T/I tăng NMCT tiến triển / Cơn đau thắt ngực không ổn định Thời điểm đến 3-6 giờ Làm lại hsTroponin T/I tăng có NMCT tiến triển / Cơn đau thắt ngực không ổn định không Nhóm nguy cơ thấp có Stress test 17 Hs=high sensitive: siêu nhạy dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 ĐỊNH VỊ VÙNG THIẾU MÁU CỤC BỘ HAY VÙNG NHỒI MÁU 18dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 NMCT cấp thành trƣớc. Tổn thương cơ tim xuyên thành biểu hiện bằng ST chênh lên > 0,2 mV từ V1 đến V3 19dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 NMCT cũ thành trước dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 20 Q sâu và rộng ở các chuyển đạo từ V1- V4 NMCT cấp thành trước rộng với ST chênh lên ở các chuyển V1-V6. 21dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 NMCT cấp thành dưới: ST chênh lên ở II, III, avF, V5 - V6 22dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 NMCT cũ thành dưới dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 23 Sóng Q sâu và rộng ở II, III, avF NMCT cấp thành dưới và thất phải (V3R và V4R) 24dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 NMCT cũ thành bên dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 25 Q sâu và rộng I và avL NMCT cũ thành sau dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 26 R cao ở V1 (R/S > 1) (chuyển đao xuyên tâm đối với V8-V9) Lưu ý 1. Tránh bỏ sót chẩn đoán: • Điện tim bình thường không loại trừ thiếu máu cục bộ hay NMCT cấp. Nếu điện tim ban đâu bình thường, bệnh nhân vẫn còn đau ngực và lâm sàng gợi ý cao NMCT thì phải đo lại điện tim mổi 5-10 phút. • Đau ngực trên bệnh nhân đã NMCT cũ đã có sóng Q: vì vùng sẹo NMCT có dẫn truyền chậm và không có tổ chức. • Đau ngực kéo dài nhưng điện tim không thay đổi thì cần tim nguyên nhân khác gây đau ngực, trong đó có nhưng nguyên nhân có khả năng đe dọa tử vong như: bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi, vở thực quản. 2. Bloc nhánh trái, có tạo nhịp thất phải (điện tim có dạng bloc nhanh trái)  dựa vào lâm sàng. 27dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 Chẩn đoán phân biệt 28 Viêm màng ngài tim: ST chênh lên ở tất cảc các chuyển đạo (không soi gương) dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 Chẩn đoán phân biệt 29 Tái cực sớm dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 Chẩn đoán phân biệt 30 T đảo, đối xứng trên bệnh nhân xuất huyết dưới nhện dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 Cần nhớ 1. Sóng Q rộng hơn 1 mm, sâu hơn 2 mm (hoặc 1/3 biên độ QRS): NMCT 2. ST chênh lên: NMCT hoặc viêm màng ngoài tim 3. ST chênh xuống, T đảo: thiếu máu cơ tim, lớn thất, rối loạn dẫn truyền trong thất, hoặc digoxin. 4. T đảo: - Bình thường ở III, avR, V1. - Bloc nhánh, thiếu máu cơ tim, lớn thất trái 5. T dẹt hoặc nhọn + QT dài hoặc ngắn: rối loạn điện giải. 6. Đo điện tim nhiều lần trong các trường hợp đau ngực: - Điện tim thay đổi: gợi ý thiếu máu cục bộ. - Điện tim không thay đổi: tim nguyên nhân khác.. dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 31 Xin cảm ơn dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 32