Đặc điểm bệnh nhân được ghép giác mạc tại bệnh viện mắt trung ương trong giai đoạn 2002 - 2011

24 TCNCYH 85 (5) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Địa chỉ liên hệ: Phạm Ngọc Đông, Khoa Kết - Giác mạc, bệnh viện Mắt Trung ương Email: dong69nam@yahoo.com Ngày nhận: 7/8/2013 Ngày được chấp thuận: 30/10/2013 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ĐƯỢC GHÉP GIÁC MẠC TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG TRONG GIAI ĐOẠN 2002 - 2011 Phạm Ngọc Đông, Trương Như Hân, Lê Xuân Cung Bệnh viện Mắt Trung ương Nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá một số đặc điểm bệnh nhân và bệnh lý giác mạc đã được ghép giác mạc tại bệnh viện Mắt Trung ương trong giai đoạn 2002 - 2011. Nghiên cứu trên toàn bộ hồ sơ bệnh nhân đã ghép giác mạc trong giai đoạn 2002 - 2011. Các số liệu thu thập bao gồm tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú, bệnh lý giác mạc được chỉ định ghép. Trong 10 năm, có 1016 bệnh nhân (1049 mắt) đã ghép giác mạc, trong đó có 58,8% bệnh nhân nam, đến từ 44 tỉnh thành trong cả nước. Tuổi bệnh nhân trung bình là 45,3. Có 63,8% người được ghép làm công việc lao động chân tay. Bệnh lý giác mạc được ghép theo thứ thự giảm dần là viêm loét giác mạc (53,4%), sẹo đục giác mạc (18,3%), loạn dưỡng giác mạc bẩm sinh di truyền (9,4%), ghép lại (6,5%), bệnh giác mạc bọng sau mổ thủy tinh thể (4,1%), bỏng giác mạc (4%). Các chỉ định ít gặp hơn là bệnh giác mạc hình chóp (1,4%), thoái hóa giác mạc (0,6%), mờ đục giác mạc bẩm sinh (0,5%) và một vài bệnh giác mạc khác. Trong 10 năm, bệnh viện Mắt Trung ương đã ghép giác mạc cho bệnh nhân ở 44 tỉnh thành trong cả nước. Bệnh lý giác mạc được ghép thường gặp nhất là viêm loét giác mạc. Các bệnh lý giác mạc không nhiễm trùng được ghép có xu hướng tăng dần. Từ khóa: ghép giác mạc, đặc điểm bệnh nhân I. ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép giác mạc là một trong những phẫu thuật ghép mô được thực hiện sớm nhất. Ngay từ những năm cuối thế kỷ XIX, những ca ghép đầu tiên đã được thực hiện ở châu Âu. Từ đó đến nay, phẫu thuật ghép giác mạc đã có những bước tiến đáng kể, cả về chất lượng và số lượng. Phẫu thuật đã đem lại ánh sáng cho rất nhiều người bị mù do bệnh giác mạc. Hàng năm, tại Mỹ có khoảng 40.000 ca ghép giác mạc [1]. Ở Việt Nam, phẫu thuật ghép giác mạc đã được thực hiện từ năm 1950. Sau đó, do hoàn cảnh chiến tranh, phẫu thuật chỉ được thực hiện rải rác với số lượng hạn chế. Từ năm 2000, phẫu thuật ghép giác mạc đã được thực hiện nhiều hơn và trở thành phẫu thuật thường quy trong điều trị bệnh lý giác mạc. Số lượng phẫu thuật gây mê ngày càng tăng, chỉ định ghép giác mạc càng được mở rộng hơn. Tuy nhiên, ghép giác mạc cũng vẫn chỉ được thực hiện ở một số trung tâm Nhãn khoa lớn. Bệnh viện Mắt Trung ương là một trong những cơ sở có số lượng ghép giác mạc nhiều nhất trong cả nước. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá đặc điểm bệnh nhân đã ghép giác mạc tại bệnh viện Mắt Trung ương trong 10 năm 2002 - 2011, trên cơ sở đó, đề xuất một số biện pháp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bằng ghép giác mạc. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Nghiên cứu hồi cứu được thực hiện tại bệnh viện Mắt Trung ương trong năm 2012. Tất cả các hồ sơ ghép giác mạc từ ngày 1 tháng 1 năm 2002 đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2011 được tìm lại để thống kê số liệu. Các thông tin thu thập bao gồm một số đặc điểm xã hội học của người được ghép, bao gồm tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú, bệnh lý giác mạc được chỉ định ghép. TCNCYH 85 (5) - 2013 25 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2013 Xử lý số liệu: được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. Đạo đức nghiên cứu đề tài nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức nghiên cứu Y học bệnh viện Mắt Trung ương cho phép thực hiện. III. KẾT QUẢ Trong giai đoạn 2002 - 2011, tại bệnh viện Mắt Trung ương đã có 1016 bệnh nhân được ghép giác mạc (1049 mắt), trong đó số bệnh nhân nam là 597 (58,8%), số bệnh nhân nữ là 419 (41,2%). Tuổi trung bình của bệnh nhân được ghép là 45,3 (dao động từ 1 đến 89). Số bệnh nhân có tuổi từ 19 đến 60 tuổi là 741 bệnh nhân chiếm 72,9%. Người được ghép đến từ 44 trong tổng số 63 tỉnh thành trong cả nước (cả 3 miền Bắc, Trung, Nam). Những tỉnh đông dân hơn thì số lượng ca ghép giác mạc nhiều hơn như Hà Nội có 231 bệnh nhân, Thanh Hóa có 107 bệnh nhân, Nghệ An 73 bệnh nhân. Những tỉnh ở miền Nam như thành phố Hồ Chí Minh, Bình Dương, Bình Phước Tây Nguyên như Kon Tum, Đắc Lắc; miền núi như Hà Giang, Cao Bằng đều có bệnh nhân được ghép giác mạc . Nghề nghiệp của bệnh nhân được ghép: Trong số 1016 bệnh nhân được ghép, có 103 (10,1%) là học sinh, sinh viên; 648 ( 63,8%) người lao động chân tay; lao động trí óc là 68 (6,7%); già và hưu trí: 197 (19,4%). Số mắt được ghép giác mạc trong 10 năm được thể hiện trong biểu đồ 1. Biểu đồ 1. Số lượng ca ghép giác mạc theo năm Số lượng mắt được ghép giác mạc tăng dần theo thời gian và đạt cao nhất vào năm 2008 với tất cả là 170 mắt được ghép giác mạc. Bệnh lý của bệnh nhân đã ghép giác mạc Loét giác mạc và sẹo đục giác mạc là bệnh lý được chỉ định ghép giác mạc do nhiều nhất, số lượng ghép của 2 bệnh lý này tăng dần theo thời gian. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Mắt ghép Thời gian 26 TCNCYH 85 (5) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Biểu đồ 2. Số lượng ca ghép theo năm của 5 nhóm chỉ định thường gặp * GM: giác mạc; TTT: thủy tinh thể. Bệnh lý giác mạc được ghép theo thứ tự giảm dần là viêm loét giác mạc (53,4%), sẹo đục giác mạc (18,3% với 76,9% là sẹo do loét giác mạc), loạn dưỡng giác mạc bẩm sinh di truyền (9,4%), ghép lại (6,5%), bệnh giác mạc bọng sau mổ thủy tinh thể (4,1%), bỏng giác mạc (4%). Các chỉ định ít gặp hơn là bệnh giác mạc hình chóp (1,4%), thoái hóa giác mạc (0,6%), mờ đục giác mạc bẩm sinh (0,5%) và một vài chỉ định ít gặp khác. IV. BÀN LUẬN Bệnh nhân được ghép giác mạc trẻ nhất là 1 tuổi. Người cao tuổi nhất được ghép ở tuổi 89. Nhóm bệnh nhân tuổi từ 19 đến 60 hay gặp nhất, có 741 bệnh nhân chiếm 72,9%. Tại bệnh viện Mắt Trung ương, phẫu thuật ghép giác mạc đã được thực hiện ở tất cả các lứa tuổi, nhằm đem lại thị lực cho bệnh nhân Tuy nhiên, ghép giác mạc trên trẻ em là một thách thức lớn vì rất khó khám, chăm sóc cho trẻ trong và sau ghép, nguy cơ biến chứng cũng cao hơn nhiều ở người lớn [2]. Độ tuổi trung bình trong số bệnh nhân được ghép ở nhóm nghiên cứu là 45,3 tuổi. Nhóm tuổi hay gặp nhất là 46 tuổi. Ở các nước như Trung Quốc, Malaysia, Pakistan, tuổi trung bình được ghép trong khoảng 40 - 50 tuổi [3; 4]. Tại Mỹ, nghiên cứu của Faris và cộng sự trong 5 năm (2001 - 2005) có 1162 ca ghép giác mạc, bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 62,5 [5], cao hơn so với các nước khác. Ở nước phát triển và có số lượng bệnh nhân được ghép giác mạc nhiều như Mỹ, tuổi trung bình của người được ghép cao hơn ở các nước đang phát triển, điều đó chứng tỏ bệnh lý giác mạc cần ghép ở các nước này gặp ở nhóm tuổi trẻ hơn. Đây là một gánh nặng cho xã hội cũng như gia đình người bệnh, đòi hỏi phải có giải pháp để làm giảm số bệnh lý cần phải ghép, cũng như tăng khả năng ghép giác mạc để phục hồi thị lực cho người bệnh. Nghề nghiệp các bệnh nhân được ghép giác mạc chủ yếu là lao động chân tay, chiếm 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Loét GM Sẹo GM Loạn dưỡng GM Ghép lại Bệnh GM bọng sau mổ TTT Năm TCNCYH 85 (5) - 2013 27 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2013 63,8%. Đây là những đối tượng có điều kiện kinh tế xã hội thấp. AL - Towerki cũng thấy rằng bệnh nhân ghép giác mạc thường ở nhóm có điều kiện kinh tế thấp hơn. Đây là một trong những hạn chế đối với kết quả ghép giác mạc vì nhóm bệnh nhân này thường ít tuân thủ chế độ điều trị và theo dõi sau ghép hơn so với các nhóm bệnh nhân khác [6]. Bệnh nhân ghép giác mạc trong thời gian qua đến từ 44 tỉnh thành trong cả nước. Mặc dù đóng ở địa bàn Hà Nội, số lượng ghép giác mạc hàng năm còn ít, nhưng với tư cách là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành, bệnh viện Mắt Trung ương đã ghép giác mạc cho bệnh nhân của 44 trên tổng số 63 tỉnh thành trong cả nước. Điều đó thể hiện sự bình đẳng trong sự tiếp cận với phẫu thuật ghép giác mạc của bệnh nhân ở nước ta. Ghép giác mạc cho các bệnh nhân ở các tỉnh xa Hà Nội cũng là một trở ngại, làm hạn chế kết quả ghép giác mạc. Cũng như sau ghép các mô tạng khác, bệnh nhân ghép giác mạc phải dùng thuốc chống thải ghép; cần được theo dõi để phát hiện các biến chứng. Với các bệnh nhân ở xa Hà Nội, việc theo dõi sau mổ rất khó khăn. Khi có thải ghép giác mạc, những bệnh nhân ở xa Hà Nội có thể mất vài ngày mới đến khám và điều trị được. Điều này làm mất đi “thời gian vàng” để điều trị thải ghép giác mạc. Vì vậy, để nâng cao kết quả phẫu thuật, cần phải xây dựng mạng lưới và đào tạo các bác sỹ nhãn khoa để họ có thể theo dõi và điều trị bệnh nhân sau ghép giác mạc trên phạm vi cả nước. Nhờ mạng lưới này, bệnh nhân sau ghép giác mạc sẽ được chăm sóc và điều trị tốt hơn. Viêm loét giác mạc và sẹo đục giác mạc là 2 chỉ định chính của ghép giác mạc tại bệnh viện Mắt Trung ương trong 10 năm qua. Kết quả này tương tự với một số nghiên cứu của các nước trong khu vực và các nước đang phát triển khác. Xie L và cộng sự, báo cáo chỉ định chính của ghép giác mạc xuyên trong nghiên cứu tại Trung Quốc là viêm loét giác mạc (49%), tiếp theo là sẹo đục giác mạc (16%), bệnh giác mạc hình chóp (13%), bệnh giác mạc bọng (7%), ghép lại (5%), và loạn dưỡng giác mạc di truyền (4%). Tác giả nhận thấy rằng ghép giác mạc do viêm loét giác mạc có xu hướng giảm dần và có sự gia tăng của các chỉ định bệnh giác mạc hình chóp và bệnh giác mạc bọng [3]. Tại Israrel, Yahalom nghiên cứu các trường hợp ghép giác mạc trong 40 năm (1961 - 2000) với 1681 ca ghép. Trong giai đoạn 1961 - 1970, nhiễm trùng giác mạc là chỉ định ghép chính, chiếm 37,0%. Với thời gian, chỉ định này ngày càng giảm, được thay thế bằng các chỉ định khác như bệnh giác mạc chóp, bệnh giác mạc bọng, ghép lại. Đến những năm 1990 - 2000, nhiễm trùng giác mạc chỉ còn chiếm 6,5% trong tổng số các chỉ định ghép giác mạc [7]. Tại Ả rập Xê út, một nghiên cứu về tình hình ghép trong 20 năm từ 1983 - 2002 cho thấy rằng giai đoạn đầu 1983 - 1987 chỉ định ghép giác mạc chính là sẹo giác mạc (52%), bệnh giác mạc bọng sau mổ thủy tinh thể (13,5%), bệnh giác mạc chóp chỉ chiếm 7,6%. Nhưng giai đoạn từ 1998 - 2002, bệnh giác mạc hình chóp lại là chỉ định chính của ghép giác mạc (40,2%). Điều này được giải thích là do sự cải thiện về các điều kiện kinh tế xã hội và sự gia tăng dân số [6]. Chỉ định ghép giác mạc xuyên tại Canada từ 1986 - 1995 là bệnh giác mạc bọng (28,5%), ghép lại (22,4%), bệnh giác mạc hình chóp (10%), loạn dưỡng Fuchs (4%), viêm loét giác mạc (3,7%) và sẹo đục giác mạc (2,8%) [8]. Nghiên cứu 1200 ca ghép giác mạc từ 2001- 2010 ở Đức, Wang J và cộng sự nhận thấy: bệnh giác mạc hình chóp là chỉ định hàng đầu (25,5%), tiếp đến là loạn dưỡng giác mạc (21,2%); các 28 TCNCYH 85 (5) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC chỉ định do sẹo giác mạc và loét giác mạc gặp ít hơn, với tỷ lệ tương ứng là 14,4% và 13%. Các tác giả nhận thấy có sự gia tăng có ý nghĩa thống kê của bệnh giác mạc hình chóp, loạn dưỡng Fuchs và sự giảm có ý nghĩa thống kê của chỉ định ghép giác mạc do sẹo đục giác mạc [9]. Sẹo đục giác mạc là chỉ định ghép nhiều thứ hai với 192 mắt, chiếm 18,3%. Nguyên nhân gây sẹo đục giác mạc chủ yếu là do viêm loét giác mạc (74%), sẹo đục giác mạc do chấn thương (13,5%) và một số nguyên nhân khác (12,5%). Tại Malaysia, Reddy và CS nghiên cứu và đưa ra kết luận sẹo đục giác mạc do viêm loét giác mạc và chấn thương là chỉ định ghép nhiều thứ 2 (chiếm 20%) [4]. Sẹo đục giác mạc được báo cáo là chỉ định ghép nhiều nhất trong các nghiên cứu ở một số nước như ở Ả rập Xê út (52%) [6]; Ấn Độ (28,1%) [10]. Với nhóm nghiên cứu, 76,9% số bệnh nhân có sẹo giác mạc được ghép là sẹo sau loét giác mạc. Do vậy, tổng số các trường hợp được ghép có liên quan đến viêm loét giác mạc sẽ rất cao, với 712 mắt chiếm 67,9% số mắt được ghép. Như vậy, cơ cấu bệnh lý giác mạc được chỉ định ghép ở các nước ở giai đoạn đang phát triển chủ yếu là bệnh nhiễm trùng. Khi điều kiện kinh tế xã hội phát triển hơn, chỉ định ghép chính là các bệnh không nhiễm trùng và ghép lại. Chỉ định ghép giác mạc do viêm loét giác mạc và sẹo đục giác mạc là những chỉ định hàng đầu ở nước ta cũng như một số nước đang phát triển đã gián tiếp phản ánh mô hình bệnh tật về giác mạc chủ yếu là bệnh nhiễm trùng. Do vậy, việc dự phòng chấn thương và viêm loét giác mạc nhiễm trùng, phát hiện sớm và điều trị kịp thời viêm loét giác mạc sẽ hạn chế được số mắt phải ghép giác mạc , những mắt mà cho dù được ghép tốt thì tiên lượng phục hồi thị lực cũng không khả quan. Loạn dưỡng giác mạc bẩm sinh di truyền là chỉ định ghép nhiều thứ 3 trong tổng số các chỉ định ghép (99 mắt chiếm 9,4%). Trong số bệnh lý loạn dưỡng giác mạc, loạn dưỡng đốm, loạn dưỡng lưới là 2 hình thái hay gặp nhất có tỷ lệ lần lượt là 57,6% và 20,2%. Đục mảnh ghép có 68 mắt, chiếm 6,5% là chỉ định nhiều thứ tư của ghép giác mạc . Tỷ lệ chỉ định ghép lại tương đương với một số nghiên cứu ở New Zealand (8,7%) [11]; Ma- laysia (9,6%) [4]. Cùng với thời gian, khi số phẫu thuật ghép hàng năm tăng lên, sẽ xuất hiện thêm nhiều trường hợp thất bại ghép, số trường hợp ghép lại sẽ càng tăng như ở các nước phát triển. Ghép giác mạc do bệnh giác mạc bọng sau mổ thể thủy tinh có 43 mắt, chiếm 4,1%. Ở các nước khác, tỷ lệ ghép này cao hơn nhiều: Thái Lan là (28,9%) [12]; Malaysia (28,8%) [4]. Với số lượng phẫu thuật mổ đục thủy tinh thể ở nước ta ngày càng tăng, số bệnh nhân bị bệnh giác mạc bọng sau mổ cũng sẽ tăng cao hơn. V. KẾT LUẬN Phần lớn người được ghép là những người đang ở tuổi lao động, làm các công việc lao động chân tay, được ghép giác mạc để điều trị loét giác mạc nhiễm trùng. Giảm tỷ lệ người bị viêm loét giác mạc nhiễm trùng thì sẽ làm giảm đáng kể số người cần phải ghép giác mạc, cũng như có thể sử dụng nguồn giác mạc hiếm hoi để ghép cải thiện thị lực cho các nhóm bệnh giác mạc khác. Ghép giác mạc để điều trị các bệnh không nhiễm trùng như sẹo đục giác mạc, loạn dưỡng giác mạc bẩm sinh di truyền, bệnh giác mạc bọng, ghép lại có xu hướng tăng dần. TCNCYH 85 (5) - 2013 29 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2013 Lời cám ơn Nhóm nghiên cứu xin chân thành cảm ơn tổ lưu trữ hồ sơ bệnh án, bệnh viện Mắt Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho chúng tôi thực hiện nghiên cứu này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Eye bank asociation of America (2010). 2009 eye banking statistical report. 2. Zaidman GW (2002). Pediatric Kerato- plasty, chapter 23 in Corneal Transplantation, chapter 23 in Corneal Transplantation. Jaypee Brother Medical publishers Ltd, New Dehi, India, 201 - 205. 3. Xie L, Song Z, Zhao J, Shi W, Wang F (2007). Indications for penetrating keratoplasty in north china. Cornea, 26, 1070 - 1073. 4. Reddy S C, Tajunisah I (2007). Indica- tions for penetrating keratoplasty in west Ma- laysia, International journal of opthamology, 7 (6), 24 - 28. 5. Faris R G, Federico C, Ayres B D et al (2008). Indications for Penetrating Kerato- plasty and Associated Procedures, 2001 - 2005. Eye & Contact Lens, 34(4), 211 - 214. 6. Al-Towerki AE, Gonnah ES, Rajhi AA, Wagoner MD (2004). Changing Indications for Corneal Transplantation at King Khaled Eye Specialist Hospital (1983 - 2002). Corneal, 23, 584 - 588. 7. Yahalom C, Mechoulam H, Solomon A et al (2005). Forty Years of Changing Indica- tions in Penetrating keratoplasty in Israel. Cor- nea, 24, 256 - 258. 8. Liu E, Slomovic AR (1997). Indications for penetrating keratoplasty in Canada, 1986 – 1995. Cornea, 16(4), 414 - 419. 9. Wang J, Shirra F, Seitz B, Szentmary N (2012). Changing indication for penetrating keratoplasty in Homburg/Saar from 2001 to 2010-histopathology of 1,200 corneal but- tons. Graefes Arch Clin Exp Opthalmol, 251 (3), 797 - 802. 10. Dandona L, Ragu K, Janarthanan M, et al (1997). Indications for penetrating keratoplasty in India. BR. J. Opthalmol, 81(9), 726 - 731. 11. Edwards M, Clover GM, Brookes N (2002). Indications for Corneal Transplantation in New Zeland: 1991 - 1999. Corneal, 21(2), 152 - 155. 12. Chaidaroom W, Ausayakhun S, Ngamtiphakron S, Prasisilp J (2003). Clini- cal indication for penetrating keraroplasty in Maharaj Nakorn Chiang Mai Hospital, 1996 - 1999. J Med Asoc Thai, 86, 20611. Summary CHARACTERISTICS OF CORNEAL TRANSPLANTED PATIENTS IN VIETNAM NATIONAL INSTITUTE OF OPHTHALMOLOGY OVER PERIOD OF 10 YEARS (2002 - 2011) Our study was to evaluate the characteristic of corneal transplanted patients treated at the Vietnam National Institute of Ophthalmology (VNIO) for over a period of 10 years. Medical records of corneal transplanted patients from 2002 to 2011 were reviewed. The following parame- 30 TCNCYH 85 (5) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ters were collected and analyzed: age, gender, job, living place, the original corneal pathology for which the graft was indicated. During the 10 years period, 1016 patients (1049 eyes) under went corneal transplantation at the VNIO. These patients came from 44 provinces throughout Vietnam. The means age was 45.3 year old; 63.8% of them were labor workers. Common corneal patholo- gies consisted of infectious corneal ulcers (53.4%), corneal scar (18.3%), corneal dystrophy (9.4%), failure graft (6.5%), pseudoaphakic bullous keratopathy (4.1%), and corneal burn (4%). The less common pathologies were keratoconus (1.4%), corneal degeneration (0.6%), congenital corneal opacity (0.5%) and some other diseases. During the 10 year period, VNIO have per- formed corneal graft for patients from 44 provinces. The most common indication for corneal graft is infectious corneal ulcer. The non-infectious grafted disease is slowly increasing. Key word: Corneal transplantation