CT trong chẩn đoán đột quỵ não

CT trong chÈn ®o¸n ®ét quþ CT TRONG CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ NÃO 1. Néi dung: - Ph¸t hiÖn ®−îc c¸c xuÊt huyÕt trong sä(n·o, mµng n·o, m¸u tô) - M«t t¶ c¸c triÖu chøng sím cña nhåi m¸u n·o - Ph¸t hiÖn ®−îc huyÕt khèi trong lßng ®éng m¹ch - ChÈn ®o¸n ®éng m¹ch bÞ tæn th−êng - X¸c ®Þnh ®−îc møc ®é tæn th−¬ng - Ph¸t hiÖn triÖu chøng tho¸t vÞ thuú th¸i d−¬ng 2. Giá trị chẩn đoán cña CT Scan • Thăm khám lâm sàng không phân biệt được nhồi máu não và xuất huyết não • CT Scan phát hiện ngay các hình ảnh xuất huyết não, máu tụ , xuất huyết màng não ( 95%) • CT Scan có thể phát hiện các hình ảnh bất thường trong vòng 3 giờ sau khi nhồi máu não ( 50% ) • Xét nghiệm giúp chẩn đoán nhanh, chính xác, an toàn và sẵn có trong các trường hợp tai biến mạch máu não 3. Sinh lý bệnh • Ðộ hấp thu tia X được đo trên CT scan bằng đơn vị Hounsfield ( Hu ) • Nước : 0 Hu • Xương : 1000 Hu • Không khí : -1000 Hu • Chất xám : 35-40 Hu • Chất trắng : 20 Hu • Xuất huyết : 40-90 Hu • Vôi hóa : >120 Hu • Đậm độ cũa CT scan tùy thuộc vào tỉ trọng cũa mô não ( độ hấp thu tia X ) • Hiện tượng thiếu máu gây phù tế bào não và làm tăng lượng nước chứa trong mô và giảm đậm độ • Chỉ cần thay đổi 1% lượng nước trong nhu mô thì CT sẽ thay đổi từ 2.5-2.6 Đơn vị Hounsfield • Mắt thường có thể nhận thấy sự thay đổi 1 Hu nên có thể nhận thấy được tổn thương. 4. Các thay đổi cña CT Scan • Hiện tượng giảm đậm độ xuất hiện và tăng dần theo thời gian thiếu máu não • Sự giảm đậm độ thay đổi tùy theo vùng tổn thương và độ nặng cũa tình trạng thiếu máu • Lưu lượng máu < 9 ml/100grams não/phút → Hoại tử = phù não = giảm đậm độ Bs NguyÔn Quang Toµn- Kho¸ DHY34- Häc viÖn Qu©n Y - 1 - CT trong chÈn ®o¸n ®ét quþ • Các vùng chung quanh vùng hoại tử là vùng thiếu máu nhưng còn có khả năng hồi phục. Tû träng c¸c vïng nµy nh− sau: 5. Kü thuật CT Scan - Lớp cắt dầy 2 mm, cửa sổ nhu mô (do khả năng phân biệt độ đậm nhạt cũa mắt) - Khoãng cách hai lớp cắt là 4 mm với hố sau 2 mm vùng hố yên 8 mm ở bán cầu - Khảo sát không dùng thuốc cản quang Bs NguyÔn Quang Toµn- Kho¸ DHY34- Häc viÖn Qu©n Y - 2 - CT trong chÈn ®o¸n ®ét quþ 1: LiÒm n·o 2: Trung t©m bÇu dôc Bs NguyÔn Quang Toµn- Kho¸ DHY34- Häc viÖn Qu©n Y - 3 - CT trong chÈn ®o¸n ®ét quþ Bs NguyÔn Quang Toµn- Kho¸ DHY34- Häc viÖn Qu©n Y - 4 - CT trong chÈn ®o¸n ®ét quþ 6. Các bước đơn giản đọc CT Scan Bs NguyÔn Quang Toµn- Kho¸ DHY34- Häc viÖn Qu©n Y - 5 - CT trong chÈn ®o¸n ®ét quþ • Có xuất huyết hay không ? • Có các vùng nhồi máu cũ hay nhồi máu yên lặng không ? • Có dấu hiệu huyết khối trong lòng động mạch hay không ? • Các dấu hiệu sớm cũa nhồi máu ? • Ðánh giá độ rộng cũa tổn thương 6.1 Phát hiện xuất huyết Xuất huyết là các vùng tăng đậm độ và có thể thấy trong các bệnh lý: - Tụ máu ngoài màng cứng, - Tụ máu dưới màng cứng - Xuất huyết màng não - Xuất huyết não thất - Xuất huyết trong não • Phân biệt hoá vôi và xuất huyết nhỏ vùng nhân nền • Phân biệt xuất huyết cầu não với artéfact * Có xuất huyết hay không? Bs NguyÔn Quang Toµn- Kho¸ DHY34- Häc viÖn Qu©n Y - 6 - CT trong chÈn ®o¸n ®ét quþ * Phân biệt xuất huyết và vôi hóa • Vôi hóa đối xứng, không có hiện tượng phù não và không có hiệu ứng choán chổ • Xuất huyết không đối xứng, có phù não chung quanh và có hiệu ứng choán chổ • Ðo mức độ cản quang (ROI: region of interesting) Vôi hóa > 120 Hu Xuất huyết = 40-90 Hu Ph©n biÖt xuÊt huyÕt vµ v«i ho¸ Bs NguyÔn Quang Toµn- Kho¸ DHY34- Häc viÖn Qu©n Y - 7 - CT trong chÈn ®o¸n ®ét quþ XH VH Ph©n biÖt XH vµ v«i ho¸ XuÊt huyÕt vµ v«i ho¸ Bs NguyÔn Quang Toµn- Kho¸ DHY34- Häc viÖn Qu©n Y - 8 - CT trong chÈn ®o¸n ®ét quþ VH M¸u tô ngoµi mµng cøng XuÊt huyÕt vµ v«i ho¸ Bs NguyÔn Quang Toµn- Kho¸ DHY34- Häc viÖn Qu©n Y - 9 - CT trong chÈn ®o¸n ®ét quþ VH XH Tìm dấu hiệu huyết khối trong động mạch • Dấu hiệu tăng đậm độ của động mạch do huyết khối trong lòng mạch máu, gặp tại : Động mạch não giữa và các nhánh ( Dot sign ) Nơi tận cùng động mạch cảnh trong Động mạch thân nền • Ðây là một triệu chứng tiên lượng nặng vì vùng nhồi máu lớn • Tuy nhiên cần lưu ý trong trường hợp triệu chứng xuất hiện đối xứng hai bên ( vôi hóa ), bên có huyết khối phải tăng quang nhiều hơn. Bs NguyÔn Quang Toµn- Kho¸ DHY34- Häc viÖn Qu©n Y - 10 - CT trong chÈn ®o¸n ®ét quþ H×nh ¶nh t¨ng ®Ëm ®é ®éng m¹ch n∙o gi÷a Bs NguyÔn Quang Toµn- Kho¸ DHY34- Häc viÖn Qu©n Y - 11 - CT trong chÈn ®o¸n ®ét quþ H×nh ¶nh t¨ng ®Ëm ®é cña c¸c nh¸nh ®éng m¹ch n∙o gi÷a trong khe Syvius H×nh ¶nh t¨ng ®Ëm ®é ®éng m¹ch n∙o gi÷a kiÓm chøng b»ng chôp m¹ch c¶n quang Các triệu chứng sớm cũa nhồi máu Các triệu chứng sớm cũa nhồi máu não xuất hiện do hiện tượng phù não gây ra và phù não ở chất xám nhiều hơn chất trắng do nhu cầu biến dưỡng ở đây cao hơn • Xóa mờ nhân đậu • Dấu ru băng thùy đảo • Mờ rãnh Sylvius • Mờ các rãnh vỏ não • Giảm đậm độ nhu mô Xóa mờ nhân đậu • Nhân đậu có độ cản quang là 35 Hu • Vùng dưới vỏ có độ cản quang 20 Hu nên bình thường có thể phân biệt rõ nhân đậu • Khi nhân đậu bị phù do thiếu máu thì độ cản quang giảm bằng vùng dưới vỏ nên không phân biệt được • Tùy mức độ tổn thương hiện tượng xóa mờ có thể ở một phần hay toàn thể nhân đậu Dấu ru băng thùy đảo • Ðây là lớp vỏ não cũa thùy đảo ( insula ) • Bình thường thấy lớp này rõ do phía trong là lớp chất trắng, có độ cản quang thấp hơn, và phía ngoài là dịch não tủy trong khe Sylvius có màu đen Bs NguyÔn Quang Toµn- Kho¸ DHY34- Häc viÖn Qu©n Y - 12 - CT trong chÈn ®o¸n ®ét quþ • Khi vỏ não vùng thùy đảo bị phù nề thì giảm đậm độ và không còn phân biệt được. H×nh ¶nh xo¸ mê nh©n ®Ëu 1- §Çu nh©n ®u«i; 2- Nh©n ®Ëu; 3- Bao trong; 4- §åi thÞ Bs NguyÔn Quang Toµn- Kho¸ DHY34- Häc viÖn Qu©n Y - 13 - CT trong chÈn ®o¸n ®ét quþ X¸ mê nh©n ®Ëu Mờ khe Sylvius • Khe Sylvius được nhận rõ trên hình CT nhờ chứa dịch não tủy • Khi thùy đảo bị phù nề thì lớp dịch này giảm bề dầy hay mất hẳn nên không còn phân biệt được • Dấu hiệu này thường đi kèm dấu mờ nhân đậu và dấu ru băng thùy đảo Bs NguyÔn Quang Toµn- Kho¸ DHY34- Häc viÖn Qu©n Y - 14 - CT trong chÈn ®o¸n ®ét quþ Mê khe Sylvius Mờ rãnh vỏ não và giảm đậm độ nhu mô • Hiện tượng phù làm chất xám ( 30 Hu ) giảm đậm độ giống như chất trắng dưới vỏ ( 20 Hu ) • Các rãnh vỏ bị phù sẽ khó phân biệt do giảm lượng dịch não tủy tại các rãnh này • Đây là hai dấu hiệu thường xuất hiện chung và rất quan trọng vì giúp đánh giá được độ rộng cũa vùng nhồi máu. Xác định thời gian nhồi máu • Phân biệt nhồi máu mới và cũ Giảm đậm độ ít : vài giờ Giảm đậm độ dể nhận thấy : vài ngày Giảm đậm độ nhiều : một tới hai tuần Nhuyễn não : trên một tháng • Fogging effect: hiện tượng đồng đậm độ vùng nhồi máu ở ngày 14-21 do tăng thực bào hoặc xuất huyết vi thể, khi đó vùng nhồi máu rất khó nhận thấy. • Một số trường hợp có hiện tượng tăng quang do xuất huyết trong vùng nhồi máu vào sau ngày thứ ba. Bs NguyÔn Quang Toµn- Kho¸ DHY34- Häc viÖn Qu©n Y - 15 - CT trong chÈn ®o¸n ®ét quþ Mê r∙nh vá n∙o vµ gi¶m ®Ëm ®é TiÕn triÓn cña sù gi¶m ®Ëm ®é trªn phim CT Bs NguyÔn Quang Toµn- Kho¸ DHY34- Häc viÖn Qu©n Y - 16 - CT trong chÈn ®o¸n ®ét quþ TiÕn triÓn cña gi¶m ®Ëm ®é- sau 3 ngµy TiÕn triÓn cña gi¶m ®Ëm ®é sau 24h, 11 ngµy vµ 4 th¸ng Xác định mức độ tổn thương • Tổn thương do nhồi máu có thể bị toàn bộ vùng chi phối cũa một động mạch não hay chỉ một phần • Trong nhồi máu do cơ chế cung lượng thấp thì nhồi máu sẽ bị tại vùng ranh giới cũa các nhánh chính hay tại nhánh tận cùng (watershed infarction ) • Chẩn đoán mức độ tổn thương rất quan trọng trong điều trị bằng rTPa hay kháng đông phòng ngừa trong các thuyên tắc từ tim Bs NguyÔn Quang Toµn- Kho¸ DHY34- Häc viÖn Qu©n Y - 17 - CT trong chÈn ®o¸n ®ét quþ Vùng phân bố động mạch XuÊt huyÕt sau nhåi m¸u Ph©n bè ®éng m¹ch n∙o: Bs NguyÔn Quang Toµn- Kho¸ DHY34- Häc viÖn Qu©n Y - 18 - CT trong chÈn ®o¸n ®ét quþ Nhồi máu vùng nuôi động mạch não trước Bs NguyÔn Quang Toµn- Kho¸ DHY34- Häc viÖn Qu©n Y - 19 - CT trong chÈn ®o¸n ®ét quþ Nhồi máu vùng nuôi động mạch não giữa Nhồi máu vùng nuôi động mạch não sau Bs NguyÔn Quang Toµn- Kho¸ DHY34- Häc viÖn Qu©n Y - 20 - CT trong chÈn ®o¸n ®ét quþ Phát hiện thoát vị thùy thái dương • Hiện tượng thoát vị thùy thái dương gặp trong nhồi máu hay xuất huyết bán cầu lớn • Có thể phát hiện trên CT scan bằng triệu chứng mất bể trên tuyến yên hay mất bể củ trung não • Là triệu chứng cần lưu ý trong các trường hợp nhồi máu lớn do tắc toàn bộ động mạch não giữa hay xuất huyết não Bs NguyÔn Quang Toµn- Kho¸ DHY34- Häc viÖn Qu©n Y - 21 - CT trong chÈn ®o¸n ®ét quþ Hình ảnh bể trên yên và bể củ trung não F: frontal U: Uncus Po: Pons Bs NguyÔn Quang Toµn- Kho¸ DHY34- Häc viÖn Qu©n Y - 22 - CT trong chÈn ®o¸n ®ét quþ Thoát vị thùy thái dương giai đoạn nặng Bs NguyÔn Quang Toµn- Kho¸ DHY34- Häc viÖn Qu©n Y - 23 -