CT scan trong tai biến mạch máu não

CT Scan trong tai biến mạch máu não Bs Lê Văn Nam Mục tiêu bài giảng Phát hiện được các xuất huyết trong sọ ( não, màng não, máu tụ ) Mô tả năm triệu chứng sớm cũa nhồi máu não Phát hiện được huyết khối trong lòng động mạch Chẩn đoán được động mạch tổn thương Xác định được mức độ tổn thương Phát hiện triệu chứng thoát vị thùy thái dương Giá trị chẩn đoán cũa CT Scan Thăm khám lâm sàng không phân biệt được nhồi máu não và xuất huyết não CT Scan phát hiện ngay các hình ảnh xuất huyết não, máu tụ , xuất huyết màng não ( 95%) CT Scan có thể phát hiện các hình ảnh bất thường trong vòng 3 giờ sau khi nhồi máu não ( 50% ) Xét nghiệm giúp chẩn đoán nhanh, chính xác, an toàn và sẵn có trong các trường hợp tai biến mạch máu não The Nobel Prize in Medicine 1979 Allan M. Cormack Tufts University Medford, MA, USA Godfrey N. Hounsfield Central Research Laboratories, EMI London, United Kingdom Sinh lý bệnh Ðộ hấp thu tia X được đo trên CT scan bằng đơn vị Hounsfield ( Hu ) Nước : 0 Hu Xương : 1000 Hu Không khí : -1000 Hu Chất xám : 35-40 Hu Chất trắng : 20 Hu Xuất huyết : 40-90 Hu Vôi hóa : >120 Hu Sinh lý bệnh Đậm độ cũa CT scan tùy thuộc vào tỉ trọng cũa mô não ( độ hấp thu tia X ) Hiện tượng thiếu máu gây phù tế bào não và làm tăng lượng nước chứa trong mô và giảm đậm độ Chỉ cần thay đổi 1% lượng nước trong nhu mô thì CT sẽ thay đổi từ 2.5-2.6 Đơn vị Hounsfield Mắt thường có thể nhận thấy sự thay đổi 1 Hu nên có thể nhận thấy được tổn thương. Các thay đổi cũa CT Scan Hiện tượng giảm đậm độ xuất hiện và tăng dần theo thời gian thiếu máu não Sự giảm đậm độ thay đổi tùy theo vùng tổn thương và độ nặng cũa tình trạng thiếu máu Lưu lượng máu 120 HuXuất huyết = 40-90 Hu Xuất huyết hay vôi hóa ? Xuất huyết hay artefact ? Tìm dấu hiệu huyết khối trong động mạch Dấu hiệu tăng đậm độ của động mạch do huyết khối trong lòng mạch máu, gặp tại : Động mạch não giữa và các nhánh ( Dot sign ) Nơi tận cùng động mạch cảnh trong Động mạch thân nền Ðây là một triệu chứng tiên lượng nặng vì vùng nhồi máu lớn Tuy nhiên cần lưu ý trong trường hợp triệu chứng xuất hiện đối xứng hai bên ( vôi hóa ), bên có huyết khối phải tăng quang nhiều hơn. Hình ảnh tăng đậm độ của động mạch não giữa Dot’s sign: hình ảnh tăng đậm độ của các nhánh động mạch não giữa trong khe sylvius Hình ảnh tăng đậm độ động mạch não giữa kiểm chứng bằng DSA Các triệu chứng sớm cũa nhồi máu Các triệu chứng sớm cũa nhồi máu não xuất hiện do hiện tượng phù não gây ra và phù não ở chất xám nhiều hơn chất trắng do nhu cầu biến dưỡng ở đây cao hơn Xóa mờ nhân đậu Dấu ru băng thùy đảo Mờ rãnh Sylvius Mờ các rãnh vỏ não Giảm đậm độ nhu mô Xóa mờ nhân đậu Nhân đậu có độ cản quang là 35 Hu Vùng dưới vỏ có độ cản quang 20 Hu nên bình thường có thể phân biệt rõ nhân đậu Khi nhân đậu bị phù do thiếu máu thì độ cản quang giảm bằng vùng dưới vỏ nên không phân biệt được Tùy mức độ tổn thương hiện tượng xóa mờ có thể ở một phần hay toàn thể nhân đậu Dấu ru băng thùy đảo Ðây là lớp vỏ não cũa thùy đảo ( insula ) Bình thường thấy lớp này rõ do phía trong là lớp chất trắng, có độ cản quang thấp hơn, và phía ngoài là dịch não tủy trong khe Sylvius có màu đen Khi vỏ não vùng thùy đảo bị phù nề thì giảm đậm độ và không còn phân biệt được. Mờ khe Sylvius Khe Sylvius được nhận rõ trên hình CT nhờ chứa dịch não tủy Khi thùy đảo bị phù nề thì lớp dịch này giảm bề dầy hay mất hẳn nên không còn phân biệt được Dấu hiệu này thường đi kèm dấu mờ nhân đậu và dấu ru băng thùy đảo Mờ rãnh vỏ não và giảm đậm độ nhu mô Hiện tượng phù làm chất xám ( 30 Hu ) giảm đậm độ giống như chất trắng dưới vỏ ( 20 Hu ) Các rãnh vỏ bị phù sẽ khó phân biệt do giảm lượng dịch não tủy tại các rãnh này Đây là hai dấu hiệu thường xuất hiện chung và rất quan trọng vì giúp đánh giá được độ rộng cũa vùng nhồi máu. Mờ rãnh vỏ não và giảm đậm độ Xác định thời gian nhồi máu Phân biệt nhồi máu mới và cũGiảm đậm độ ít : vài giờGiảm đậm độ dể nhận thấy : vài ngàyGiảm đậm độ nhiều : một tới hai tuầnNhuyễn não : trên một tháng Fogging effect: hiện tượng đồng đậm độ vùng nhồi máu ở ngày 14-21 do tăng thực bào hoặc xuất huyết vi thể, khi đó vùng nhồi máu rất khó nhận thấy. Một số trường hợp có hiện tượng tăng quang do xuất huyết trong vùng nhồi máu vào sau ngày thứ ba. Tiến triển cũa sự giảm đậm độ Tiến triển cũa sự giảm đậm độ Fogging Effect Xuất huyết sau nhồi máu Xác định mức độ tổn thương Tổn thương do nhồi máu có thể bị toàn bộ vùng chi phối cũa một động mạch não hay chỉ một phần Trong nhồi máu do cơ chế cung lượng thấp thì nhồi máu sẽ bị tại vùng ranh giới cũa các nhánh chính hay tại nhánh tận cùng (watershed infarction ) Chẩn đoán mức độ tổn thương rất quan trọng trong điều trị bằng rTPa hay kháng đông phòng ngừa trong các thuyên tắc từ tim Vùng phân bố động mạch Vùng phân bố động mạch Nhồi máu vùng nuôi động mạch não trước Nhồi máu vùng nuôi động mạch não giữa Nhồi máu vùng nuôi động mạch não sau Nhồi máu watershed Borderzone infarction Nhồi máu watershed Terminal infarction Mức độ tổn thương động mạch não giữa Thường sử dụng trong trường hợp tắc động mạch não giữa Vùng não bị tổn thương 33% vùng chi phối động mạch não giữa Hiện nay áp dụng thang điểm Aspects chính xác hơn quy tắc 1/3 Vùng chi phối cũa động mạch não giữa Vùng chi phối cũa động mạch não giữaDưới 1 thùy 33% (Von Kumar) 33% >33% Alberta Stroke Program Early CT Scoring (ASPECTS) Áp dụng tại Foothills Hospital, Calgary, Alberta Đánh giá vùng tổn thương do tắc động mạch não giữa Dựa vào hai lớp cắt trên CT Scan chuẩn Lớp cắt thứ nhất ngang vùng đồi thị-nhân nền Lớp cắt thứ hai phía trên lớp thứ nhất và ở phía trên nhân nền ( không thấy nhân nền ) Vùng phân bố cũa động mạch não giữa được chia làm 10 vùng Alberta Stroke Program Early CT Scoring (ASPECTS) Bốn vùng dưới vỏ - Nhân đuôi - Caudate (C ) - Nhân đậu - Lentiform (L) - Thuỳ đảo - Insular (I) - Đồi thị - Thalamus / internal capsule (T). Alberta Stroke Program Early CT Scoring (ASPECTS) Sáu vùng vỏ M 1,2,3 Tương ứng vùng cũa nhánh trước, giữa và sau cũa động mạch não giữa M 4,5,6 Vùng tương ứng với các nhánh trên nhưng ở cao hơn Bình thường 10 điểm Tổn thương mổi vùng trừ một điểm Alberta Stroke Program Early CT Scoring (ASPECTS) Giá trị thang điểm Aspects Áp dụng trong điều trị với rTPa Nếu Aspects dưới 7 thì không sử dụng Theo nghiên cứu Ecass1 (European Cooperative Acute Stroke Study) thì tổn thương trên 1/3 động mạch não giữa sẽ có nguy cơ xuất huyết cao khi dùng rTPa Trong nhồi máu do thuyên tắc từ tim thì nếu tổn thương trên 1/3 thì cũng không dùng ngay thuốc kháng đông Phát hiện thoát vị thùy thái dương Hiện tượng thoát vị thùy thái dương gặp trong nhồi máu hay xuất huyết bán cầu lớn Có thể phát hiện trên CT scan bằng triệu chứng mất bể trên tuyến yên hay mất bể củ trung não Là triệu chứng cần lưu ý trong các trường hợp nhồi máu lớn do tắc toàn bộ động mạch não giữa hay xuất huyết não Hình ảnh bể trên yên và bể củ trung não Cuống não Thoát vị thùy thái dương giai đoạn nặng Kết luận CT Scan là công cụ hữu ích trong chẩn đoán tai biến mạch máu não CT Scan giúp chẩn đoán xuất huyết não, xuất huyết màng não, máu tụ ngoài hay dưới màng cứng Trong nhồi máu não CT Scan cho thông tin vềVị tríĐộ nặngKích thước vùng nhồi máu CT Scan giúp phát hiện thoát vị thái dương Bệnh án minh họa Sau đây là một số bệnh án kèm hình ảnh CT scan, MRI Các bạn hay quan sát và trả lời các câu hỏi Trường hợp 1 Phụ nữ 60 tuổi nhập viện sau khi bị liệt đột ngột nửa người bên trái 3 giờ trước đó CT Scan thực hiện lúc nhập viện Thấy gì trên hình này A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay giảm đậm độ B Dãn não thất C Xuất huyết D Khối choán chổ E Dị dạng động tĩnh mạch F Không có gì bất thường Trường hợp 1 Chẩn đoán : Nhồi máu não do tắc nhánh giữa của động mạch não giữa Trường hợp 2 Bệnh nhân nam 50 tuổi, đột quỵ và hôn mê 1 giờ 30 phút trước khi nhập viện Nhập viện trong tình trạng vật vã Gáy cứng Thấy gì trên hình này A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay giảm đậm độ B Dãn não thất C Xuất huyết D Khối choán chổ E Dị dạng động tĩnh mạch F Không có gì bất thường Rảnh quanh cuống não Khe Sylvius Kênh Sylvius Trường hợp 2 Chẩn đoán : Xuất huyết màng não và não thất Trường hợp 3 Bệnh nhân nữ 43 tuổi nhập viện vì liệt nữa người trái trước đó 2 giờ Bệnh nhân có tiền căn mổ thay van hai lá và được điều trị kháng đông Bệnh nhân tự ngưng thuốc kháng đông Xét nghiệm đông máu bình thường CT Scan thực hiện lúc nhập viện Thấy gì trên hình này A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay giảm đậm độ B Dãn não thất C Xuất huyết D Khối choán chổ E Dị dạng động tĩnh mạch F Không có gì bất thường Dấu hiệu tăng đậm độ động mạch não giữa Dấu hiệu xóa mờ ruban thùy đảo và nhân đậu Bệnh nhân được điều trị với rTPa CT Scan được thực hiện lần hai sau 26 giờ Trường hợp 3 Chẩn đoán : Nhồi máu não do thuyên tắc (embolie) động mạch não giữa Trường hợp 4 Bệnh nhân nam 73 tuổi nhập viện sau khi bi yếu đột ngột nửa người bên trái trước đó 1 giờ 55 phút Bệnh nhân tỉnh táo, yếu nửa người trái, tim có rung nhỉ CT Scan được thực hiện Thấy gì trên hình này A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay giảm đậm độ B Dãn não thất C Xuất huyết D Khối choán chổ E Dị dạng động tĩnh mạch F Không có gì bất thường Trường hợp 4 Bệnh nhân được điều trị với Activase Sau 10 giờ tình trạng tri giác xấu hơn CT lần hai Thấy gì trên hình này A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay giảm đậm độ B Dãn não thất C Xuất huyết D Khối choán chổ E Dị dạng động tĩnh mạch F Không có gì bất thường Giảm đậm độ vùng tránvà thái dương 28 giờ sau bệnh nhân được làm CT Scan lần thứ ba Hình ảnh phù não nặng và có tụt não thùy thái dương và tụt não dưới liềm Bệnh nhân tử vong Trường hợp 5 Bệnh nhân nữ 34 tuổi nhập viện trong tình trạng lú lẫn và hơi kích động Bệnh nhân có một cơn co giật sau khi bị chấn thương đầu do tai nạn Không có triệu chứng thần kinh định vị nào khác CT Scan Thấy gì trên hình này A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay giảm đậm độ B Dãn não thất C Xuất huyết D Khối choán chổ E Dị dạng động tĩnh mạch F Không có gì bất thường Trường hợp 5 Hình ảnh CT Scan bình thường Bệnh nhân được xuất viện sau vài ngày theo dỏi Chẩn đoán : Ðộng kinh sau chấn thương sọ não Trường hợp 6 Bệnh nhân nữ 58 tuổi nhập viện vì nhức đầu bên trái từ 2 tuần nay 6 tháng nay bệnh nhân có yếu nhẹ nửa người bên phải CT không cản quang Thấy gì trên hình này A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay giảm đậm độ B Dãn não thất C Xuất huyết D Khối choán chổ E Dị dạng động tĩnh mạch F Không có gì bất thường Trường hợp 6 Chẩn đoán : Phình động mạch thân nền Trường hợp 7 Bệnh nhân nữ 54 tuổi, nhập viện vì có cơn co giật toàn thân trước đó 1 giờ Bệnh nhân không có tiền căn co giật Khám : bệnh nhân có vẽ hơi lú lẫn nhưng không có triệu chứng định vị nào khác CT Scan Thấy gì trên hình này A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay giảm đậm độ B Dãn não thất C Xuất huyết D Khối choán chổ E Dị dạng động tĩnh mạch F Không có gì bất thường Vùng tăng đậm độ Rảnh vỏ não bị xóa mờ Trường hợp 7 Chẩn đoán : Dị dạng động tĩnh mạch Trường hợp 8 Bệnh nhân nữ 83 tuổi nhập viện vì lú lẫn Bệnh nhân có tiền căn rung nhỉ và nhồi máu vùng chẩm trái 6 năm trước CT Scan A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay giảm đậm độ B Dãn não thất C Xuất huyết D Khối choán chổ E Dị dạng động tĩnh mạch F Không có gì bất thường Thấy gì trên hình này Nhồi máu cấp vùngđộng mạch não giữabên phải Nhồi máu cũ vùng động mạch não sau bên trái Trường hợp 8 Chẩn đoán : Nhồi máu não Trường hợp 9 Bệnh nhân nữ 38 tuổi nhập viện vì nhức đầu dữ dội xảy ra trước đó 3 giờ CT Scan A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay giảm đậm độ B Dãn não thất C Xuất huyết D Khối choán chổ E Dị dạng động tĩnh mạch F Không có gì bất thường Thấy gì trên hình này Khối choán chổtăng đậm độ Trường hợp 9 Chẩn đoán : Phình động mạch thân nền Trường hợp 10 Bệnh nhân nữ 43 tuổi có tiền căn ung thư buồng trứng di căn và viêm nội tâm mạc nhiễm trùng nhập viện vì yếu nữa người trái trước đó 6 giờ Tiền căn liệt mặt trái 6 tháng trước đã hồi phục Khám: Yếu nữa người trái sức cơ 2/5 CT Scan A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay giảm đậm độ B Dãn não thất C Xuất huyết D Khối choán chổ E Dị dạng động tĩnh mạch F Không có gì bất thường Thấy gì trên hình này Thùy đảo Nhân nền Thùy trán Thùy đính Nhồi máu củ Trường hợp 10 Chẩn đoán: Nhồi máu vùng chi phối của động mạch não giữa bên phải Có các vùng nhồi máu kiểu lưu lượng thấp củ ở hai bán cầu (watershed infarcts ) Trường hợp 11 Bệnh nhân nam 62 tuổi nhập viện vì nói khó và yếu nửa người phải tăng dần CT Scan A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay giảm đậm độ B Dãn não thất C Xuất huyết D Khối choán chổ E Dị dạng động tĩnh mạch F Không có gì bất thường Thấy gì trên hình này Phù não Kén nước Trường hợp 11 Chẩn đoán bằng sinh thiết Astrocytoma Trường hợp 12 Bệnh nhân nữ 83 tuổi nhập viện vì liệt nữa người phải 8 ngày trước khi nhập viện Bệnh nhân liệt hoàn toàn nữa người phải và mất ngôn ngữ CT Scan A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay giảm đậm độ B Dãn não thất C Xuất huyết D Khối choán chổ E Dị dạng động tĩnh mạch F Không có gì bất thường Thấy gì trên hình này Thùy trán Thùy thái dương Nhân nền Thùy chẩm Trường hợp 12 Chẩn đoán : tắc động mạch não trước, não giữa và não sau bên trái Trường hợp 13 Bệnh nhân nam 43 tuổi tự nhiên xuất hiện cơn co giật toàn thân và hôn mê Khi nhập viện bệnh nhân có huyết áp cao Hội chứng màng não CT Scan A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay giảm đậm độ B Dãn não thất C Xuất huyết D Khối choán chổ E Dị dạng động tĩnh mạch F Không có gì bất thường Thấy gì trên hình này Trường hợp 13 Xuất huyết đầu nhân đuôi lan não thất do cao huyết áp