Chuyên đề Thuốc kiểm soát tăng đường huyết & tư vấn bệnh nhân đái tháo đường ngoại trú

ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi Bộ Môn Dược Lý – Khoa Y – ĐHYD Tp.HCM THUỐC KIỂM SOÁT TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT & TƯ VẤN BỆNH NHÂN ĐTĐ NGOẠI TRÚ Chuyên đề Đối tượng: Bác Sĩ Gia Đình Mục tiêu 1. Cơ sở chung của các nhóm thuốc điều trị 2. Bảng tổng hợp các nhóm thuốc kiểm soát  ĐH 3. Thận trọng & Chống chỉ định 4. Tác dụng ngoại ý quan trọng 5. Tương tác thuốc quan trọng 6. Yếu tố cải thiện tuân thủ điều trị 7. Hướng dẫn cách dùng thuốc cho BN & GĐ 01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 2 1. Cơ sở chung của các nhóm thuốc điều trị 1. Mục đích điều trị đái tháo đường 2. Tổng quan về số phận của thuốc trong cơ thể 3. Tổng quan về cơ chế tác dụng của nhóm thuốc chính 01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM3 4 (Principles of anatomy & physiology 14th 2014 Wiley) Insulin nội sinh: bản chất 5  Là một protein: hai chuỗi peptide A & B nối kết nhau bằng cầu nối disulfide  Tế bào beta/ tiểu đảo tụy: tổng hợp & chế tiết vào máu  T1/2 # 3-8 phút.  > 50% thoái giáng tại gan. Chức năng insulin 01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 6 Sự đề kháng Insulin  Tình trạng thụ thể của mô đích bị “trơ” với insulin  Tức là: Có sự hiện diện của insulin Nhưng: insulin không phát huy được tác dụng Do sự "trơ" của các thụ thể insulin/ TB mô đích. Insulin = chìa khóa – Thụ thể = ổ khóa – Ngõ vào TB của glucose = cánh cửa 7 Hiệu ứng incretins 8  Hiện tượng kích thích tế bào beta (tụy) tiết insulin mạnh hơn khi uống glucose so với tiêm mạch glucose.  Incretins: các nội tiết tố tiết ra từ TB ruột (GLP-1 & GIP), nhanh chóng được bất hoạt/ dipeptidyl peptidase-IV (DPP-IV) Vai trò sinh lý của glucose 9 Cơ chế điều hòa đường huyết 10 Giới thiệu bệnh đái tháo đường 11 12 Tổng quan sinh lý bệnh ĐTĐ Hậu quả tăng ĐH mạn tính 13 01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 14 Mục đích điều trị 01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15 1. Cải thiện triệu chứng của tăng đường huyết 2. Giảm nguy cơ biến chứng mạch máu lớn và nhỏ 3. Giảm tỷ lệ tử vong do bệnh hoặc biến chứng của bệnh 4. Cải thiện chất lượng cuộc sống Mục tiêu điều trị 01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 16 Chỉ số sinh hóa ADA ACE và AACE HbA1C < 7% ≤ 6,5% Đường huyết đói 70-130 mg/dL (3,9-7,2 mmol/L) <110 mg/dL (6,1 mmol/L) Đường huyết sau ăn <180 mg/dL (<10 mmol/L) <140 mg/dL (<7,8 mmol/L) AACE = American Association of Clinical Endocrinologists ACE = American College of Endocrinology ADA = American Diabetes Association Phương tiện điều trị 01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 17  Phương pháp không dùng thuốc: Điều chỉnh lối sống  Phương pháp dùng thuốc: 06 nhóm thuốc chính 1. Insulin ngoại sinh 2. Incretin mimetics (chất mô phỏng incretin) 3. Sulfonylureas 4. Glinides 5. Biguanides 6. α-Glucosidase inhibitors Các phương tiện điều trị 18 (Atlas of Diabetes 2012 Springer) Kiểm soát đường huyết chỉ là 01 trong số nhiều can thiệp điều trị 01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 19 (Kaplan USMLE 2010) Số phận của thuốc trong cơ thể Số phận của thuốc trong cơ thể 01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 20 Nhóm thuốc Số phận Đường dùng Insulin ngoại sinh Polypeptides, > 50% thoái giáng tại gan Thường TDD, vài loại có thể TTM Incretin mimetics Polypeptides, exenatide được thải trừ qua thận; liraglutide gắn kết mạnh với protein huyết tương thoái giáng TDD Sulfonylureas Gắn kết protein huyết tương, chuyển hóa/ gan, thải trừ qua NT & phân Uống Glinides Chuyển hóa/ gan (CYP3A4), thải trừ qua mật. Uống Biguanides Không gắn kết proteins huyết tương, thải trừ qua NT dạng nguyên Uống α-Glucosidase inhibitors Acarbose: hấp thu kém, chuyển hóa/ ruột, một phần hấp thu và thải trừ/ NT. Miglitol hấp thu tốt, thải trừ/ NT dạng nguyên Uống (Lippincott Illustrated Reviews Pharmacology, 6th 2015) 21 Một loại thuốc có thể có nhiều đích tác động Mỗi đích tác động có thể chịu can thiệp của nhiều thuốc 01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 22 2. Tổng hợp thông tin cơ bản Các nhóm thuốc dùng trong ĐTĐ2 1. Thuốc đường tiêm 2. Thuốc đường uống link 23 3. Thận trọng & Chống CĐ 01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM24 Thận trọng 01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 25  Thai kỳ hoặc giai đoạn cho con bú.  Nhiễm trùng, stress, thay đổi trong chế độ DD có thể thay đổi nhu cầu liều lượng các loại thuốc  đường huyết.  Với thuốc đường uống: Thận trọng ở những người già, có thể cần giảm liều Metformin có thể gây nhiễm acid lactic Chống CĐ 01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 26  Với Insulin: hạ đường huyết.  Với thuốc đường uống: Dị ứng (có thể dị ứng chéo với SU & sulfonamides) Hạ đường huyết Tiểu đường loại 1 Tránh dùng: suy thận, gan, tuyến giáp, rối loạn nặng các chức năng nội tiết khác 4. Tác dụng ngoại ý quan trọng 01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM27 28 TD ngoại ý của các thuốc khác insulin (Lippincott's Illustrated Reviews-Pharmacology 5th 2011 & 6th 2015) TD ngoại ý của insulin 29 (Lippincott's Illustrated Reviews-Pharmacology 5th 2011) 5. Tương tác thuốc quan trọng 01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM30 Tương tác thuốc quan trọng 01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 31  Với thuốc đường uống:  Một số SU dùng với rượu phản ứng giống ngộ độc disulfiram.  Rượu, corticosteroids, rifampin, glucagon, thiazide có thể làm  tác dụng hạ ĐH.  Steroid, chloramphenicol, clofibrate, MAOI, NSAIDs, salicylat, sulfonamid, warfarin tác dụng hạ ĐH.  Thuốc khóa TT beta: có thể gây hạ ĐH & che mờ các dấu hiệu và triệu chứng hạ ĐH Tương tác thuốc quan trọng 01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 32  Với Insulin: tác dụng hạ đường huyết cộng hợp với thuốc hạ đường huyết uống   nguy cơ hạ đường huyết nguy hiểm. 6. Yếu tố cải thiện tuân thủ điều trị 1. Hiểu được lợi ích của việc dùng thuốc ổn định ĐH 2. Biết rõ giá trị của PP không thuốc trong việc cải thiện ĐH 3. Được hướng dẫn đầy đủ về cách dùng thuốc 4. Biết những tác dụng phụ có thể xảy ra và cách nhận biết 5. Biết cách theo dõi ĐH, HA, CN tại nhà 6. Thiết lập được mối quan hệ tốt giữa NVYT & BN, thân nhân 01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM33 7. Hướng dẫn cách dùng thuốc cho bệnh nhân & thân nhân 01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM34 Giải thích và hướng dẫn 01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 35  Cần xác định với BN: Thuốc chỉ có tác dụng kiểm soát tăng ĐH, chứ không chữa khỏi bệnh Khuyên BN tích cực áp dụng các biện pháp không dùng thuốc Quá trình điều trị là lâu dài  Cần thông báo sớm với NVYT nếu bị: Buồn nôn, nôn, sốt Không thể ăn uống theo chế độ thông thường Không kiểm soát được ĐH Giải thích và hướng dẫn 01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 36  Khuyến khích: Tuân thủ chế độ ăn uống, dùng thuốc, vận động tránh bị hạ hay tăng ĐH Luôn mang theo đường/ glucose, các loại thuốc theo toa BN nữ cần thông báo sớm cho NVYT nếu dự định hoặc nghi có thai Giải thích và hướng dẫn 01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 37  Hướng dẫn: Các dấu hiệu nhận biết sớm hạ và tăng ĐH. Cách kiểm tra ĐH nhanh đúng Xử trí nếu hạ ĐH: uống một ly nước cam, hoặc 3-2 muỗng cà phê đường, mật ong hòa tan trong nước  thông báo ngay với NVYT Giải thích và hướng dẫn 01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 38  Insulin: Là thuốc khuyến cáo để kiểm soát ĐH trong thai kỳ HD cách dùng thuốc đúng: loại insulin, thiết bị (ống tiêm và hộp bút), lưu trữ, xử lý ống tiêm. Thảo luận về nguy cơ của việc tự thay đổi loại insulin hoặc ống tiêm Nguyên tắc lựa chọn, luân chuyển chỗ tiêm, tuân thủ phác đồ điều trị Giải thích và hướng dẫn 01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 39  Sulfonylureas: Tư vấn nguy cơ phản ứng giống ngộ độc disulfiram nếu dùng đồng thời với rượu (đau thắt bụng, buồn nôn, đỏ bừng mặt, nhức đầu, hạ đường huyết).  Metformin: Tư vấn nguy cơ nhiễm acid lactic và khả năng phải ngưng sử dụng nếu bị nhiễm trùng nặng, mất nước, tiêu chảy nặng hoặc liên tục hoặc cần làm các xét nghiệm, phẫu thuật. Tài liệu tham khảo chính 01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 40 1. Atlas of Diabetes 2012 Springer 2. Diabetes: An Old Disease, a New Insight 2013 (Springer) 3. Essentials of Pathophysiology Concepts of Altered Health States 3rd 2011 Lippincott Williams & Wilkins 4. Lippincott Illustrated Reviews Pharmacology, 6th 2015 5. Nội tiết học đại cương – Mai Thế Trạch & Nguyễn Thy Khuê – NXB Y Học 2003 6. Pathophysiology - The Biologic Basis for Disease in Adults and Children 7th 2014 Elsevier 7. Pharmacotherapy Handbook 9th 2015 McGraw-Hill 8. Pharmacotherapy: Principles and Practice 3rd 2013 McGraw-Hill 9. Uptodate 21.2 offline Cảm ơn sự quan tâm theo dõi! PHỤ LỤC 42 47 Insulin ngoại sinh 48  Hiệu chỉnh thành phần axit amin  tạo các loại insulin với đặc tính dược động khác biệt.  Ví dụ: Lispro, Aspart, Glulisine: khởi đầu TD & hết TD nhanh hơn Glargine và Detemir: TD kéo dài Hậu quả tăng ĐH mạn tính 49 Phác đồ tiêm insulin thông dùng 50 51 54 Sự tân tạo glucose  Sự sản sinh glucose từ các nguồn nguyên liệu không phải carbohydrates. Các chất béo (VD: glycerol) Amino acid dư thừa Lactate 55 Amylin tổng hợp (Synthetic Amylin Analog) 57  Nội tiết tố đồng tiết với nhưng khác cấu trúc với insulin từ TB beta.  Cơ chế:  Tốc độ làm trống dạ dày  Sản xuất glucagon  sản xuất glucose/ gan & đỉnh tăng glucose máu sau ăn Ức chế ghrelin/ dạ dày  cảm giác ngon miệng 58  Hiệu quả: giảm HbA1C khiêm tốn + giảm cân  Pramlintide: được chỉ định/ ĐTĐ loại 1 và loại 2 (tiêm trước bữa ăn)  Thận trọng giảm liều insulin nếu phối hợp amylin! (hạ ĐH) Amylin tổng hợp (tt)