Chuyên đề Thuốc điều trị rối loạn lipid máu & tư vấn bệnh nhân ngoại trú

ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi Bộ Môn Dược Lý – Khoa Y – ĐHYD Tp.HCM THUỐC ĐIỀU TRỊ RL LIPID MÁU & TƯ VẤN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ Chuyên đề Đối tượng: Bác Sĩ Gia Đình Mục tiêu 1. Cơ sở chung của các nhóm thuốc điều trị 2. Chống chỉ định và thận trọng 3. Các tác dụng ngoại ý quan trọng 4. Tương tác thuốc quan trọng 5. Yếu tố cải thiện tuân thủ điều trị 6. Hướng dẫn dùng thuốc cho BN & GĐ 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 2 1. Cơ sở chung của các nhóm thuốc điều trị 1. Mục đích điều trị rối loạn lipid máu 2. Tổng quan về số phận của thuốc trong cơ thể 3. Tổng quan về cơ chế tác dụng của các nhóm thuốc 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM3 Gợi ý thảo luận 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 4 1. Mỡ (lipid) trong máu là gì? Loại mỡ nào trực tiếp gây ra các nguy cơ về tim mạch? 2. Rối loạn mỡ (lipid) máu là gì? Tại sao phải điều trị? 3. Cơ sở của các thuốc điều trị hiện hành? 4. Có nguy cơ gì từ các thuốc điều trị đó? Cấu trúc lipoproteins 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 6 Cấu trúc lipoproteins 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 7 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 8 9Loại LP ĐK (nm) Tỷ trọng (g/mL) Thành phần (%) Chức năngLõi Vỏ TG CE FC PL Pro Apo CM 80- 500 <0,93 86 3 2 7 2 B-48, E, A-I, A-II, A-IV, C - Loại LP lớn nhất, do đường ruột tổng hợp sau bữa ăn. - Bình thường, lúc đói không hiện diện trong huyết tương. - Đơn vị vận chuyển chính của TG ngoại sinh (từ chế độ ăn uống) VLDL 30-80 0,95-1,006 55 12 7 18 8 B-100, C- I, C-II, C- III, E - Do gan tổng hợp. - Đơn vị vận chuyển chính của TG nội sinh IDL 25-35 1,006-1,019 23 29 9 19 19 B-100, E LDL 21,6 1,019-1,063 6 42 8 22 22 B-100 - Được tạo ra từ VLDL lưu hành. - Đơn vị vận chuyển chính của cholesterol HDL2 10 1,063-1,125 5 17 5 33 40 A-I, A-II - Loại LP nhỏ nhất - Vai trò bảo vệ - Lấy cholesterol từ các mô ngoài gan vận chuyển về để gan bài xuất HDL3 7,5 1,125-1,210 3 13 4 25 55 A-I, A-II CM=chylomicron; TG=Triglycerides; CE=Cholesteryl ester; FC=Free cholesterol; PL=Phospholipid; Pro=protein; Apo=Apoprotein 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 10 (Clinical Lipidology A Campanion Braunwalds Heart Disease 2nd 2015 Expert) Sự chuyển hóa & vận chuyển lipid máu Sự chuyển hóa & vận chuyển lipid máu 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 11 (Clinical Biochemistry An Illustrated Colour Text 2013 Elsevier) ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 12 GIÁ TRỊ LIPOPROTEIN TRONG HUYẾT TƯƠNG  Nguồn: 1. Diagnostic and Laboratory Test Reference 11th 2013 Mosby 2. Manual Harrison 18th 2013 MG 3. Pharmacotherapy Handbook 9th 2015 MG 4. Washington Manual of Medical Therapeutics, 34th 2014 LWW 5. UpToDate offline 21.2 2013 (Adult Treatment Panel III) HDL, High-density lipoprotein LDL, low-density lipoprotein LOẠI LIPOPROTEIN ĐƠN VỊ ĐO mg/dL mmol/l Cholesterol toàn phần Yêu cầu < 200 < 5,20 Trung bình cao 200 - 239 5,20 - 6,19 Cao ≥ 240 > 6,2 LDL cholesterol Tối ưu <100 < 2,58 Gần tối ưu 100 - 129 2,58 - 3,36 Trung bình Cao 130 - 159 3,36 - 4,11 Cao 160 - 189 4,14 - 4,91 Rất cao ≥ 190 ≥ 4,91 HDL cholesterol Thấp <40 1,04 Chấp nhận được 40 - 60 1,04 - 1,55 Cao ≥ 60 1,55 Triglycerides Bình thường < 150 < 1,69 Trung bình cao 150 - 199 1,69 - 2,25 Cao 200 - 499 2,30 - 5,64 Rất cao ≥ 500 > 5,65 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 13 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 14 Huyết tương bị đục khi triglyceride > 4,5 mmol/L (400 mg/dL) 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15 Tổng quan sinh lý bệnh RL lipid máu 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 16   [Choles]/ huyết thanh  tương quan trực tiếp NC bệnh xơ vữa ĐM   Chole -TP, LDL-C,  HDL-C  NC phát sinh BMV  LDLs: Yếu tố liên quan trực tiếp nhất với NC BMV Có một tương quan thuận giữa [LDL]/ huyết tương & tần suất xơ vữa ĐM Tổng quan sinh lý bệnh RL lipid máu 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 17 (Clinical Lipidology A Campanion Braunwalds Heart Disease 2nd 2015 Expert) Mục đích điều trị RL lipid máu 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 18 1. Giảm mức cholesterol TP và LDL-cholesterol 2. Từ đó giảm nguy cơ của các biến cố lần đầu hoặc tái phát:  MI, đau thắt ngực, suy tim, đột quỵ do TMCB  Hoặc các dạng khác của bệnh động mạch ngoại biên (hẹp ĐM cảnh, phình ĐM chủ bụng) 19 Phân loại nguy cơ Mục tiêu LDL (mg/dL) Mức LDL cần điều chỉnh lối sống (mg/dL) Mức LDL cần xem xét dùng thuốc (mg/dL) NC cao: BMV hoặc các tình trạng NC BMV tương đương (NC 10- năm >20%) <100 (mục tiêu không bắt buột <70) ≥ 100 ≥ 100 (<100: xem xét các thuốc)a NC cao vừa: ≥ 2 YTNC (NC 10-năm 10-20%) <130 ≥ 130 ≥ 130 (100-129: xem xét các thuốc) NC trung bình: ≥ 2 YTNC (NC 10-năm < 10%) <130 ≥ 130 ≥ 160 NC thấp: 0-1 YTNC <160 ≥ 160 ≥ 190 (160-189: chọn thuốc giảm LDL) Mục tiêu điều trị (Pharmacotherapy Handbook 9th 2015 MG) Phương tiện điều trị 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 20 I. Phương pháp không dùng thuốc: Điều chỉnh lối sống II. Phương pháp dùng thuốc: 1. Statins 2. Fibrates 3. Nhựa gắn kết a-xít mật (trao đổi anion) 4. Các dẫn xuất từ dầu cá 5. Niacin (Vitamin PP) 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 21 (Kaplan USMLE 2010) Số phận của thuốc trong cơ thể Nhóm Thành viên Dược động học Statins Atorvastatin, Rosuvastatin, Simvastatin, Fluvastatin Hầu hết đều ở dạng có hoạt tính. F% đường uống: 30% - 85%. Chuyển hóa/ gan, với chất chuyển hóa có hoạt tính. Bài xuất chủ yếu qua mật & phân, nhưng một số qua đường tiết niệu. T1/2 thay đổi Fibrates Fenofibrate, Gemfibrozil Hấp thu hoàn toàn sau khi uống và phân bố rộng khắp nhờ albumin. Fenofibrate là tiền chất dạng bán hoạt động là axit fenofibric. Bài xuất qua nước tiểu. T1/2 20 giờ/ Fenofibrate, 1,3–1,5/ Gemfibrozil Nhựa gắn kết a-xít mật (nhựa trao đổi anion) Colestyramine, Colesevelam, Colestipol Không hấp thu, không chuyển hóa, được bài xuất hoàn toàn qua phân Fish oil Các dẫn xuất từ dầu cá Omega-3-acid ethyl esters Hấp thu tốt/ đường TH; Tích hợp vào phospholipid màng tế bào Niacin (Vitamin PP) Hấp thu qua đường TH, chuyển hóa bước đầu cao/ gan thành nhiều chất CH không hoạt tính, có hiện tượng bão hòa CH ở liều cao. Bài xuất: nước tiểu, với liều cao sẽ xuất hiện dạng chưa biến đổi của Niacin. T1/2 45 phút Nhóm Thành viên Cơ chế tác dụng Hiệu quả Statins Atorvastatin, Rosuvastatin, Simvastatin, Fluvastatin Ức chế men khử HMG-CoA  tổng hợp cholesterol +  hiện diện thụ thể LDL trên TB gan khả năng hấp thu LDL tại gan Nhóm thuốc quan trọng nhất trong điều trị RLLM, có chỉ định trong hầu hết các ca Fibrates Fenofibrate, Gemfibrozil Hoạt hóa thụ thể PPARα  hoạt tính men lipoprotein lipase  gan sản xuất VLDL,  khả năng thanh thải LDL Dùng trong điều trị TG máu, đặc biệt trong lipid máu loại III (IDL); phối hợp với các nhóm khác Nhựa gắn kết a-xít mật (nhựa trao đổi anion) Colestyramin, Colesevelam, Colestipol Gắn kết với A. mật & muối mật tích điện âm/ ruột non  Phức hợp nhựa-axit mật được bài xuất qua phân tái hấp thu acid mật & muối mật/ chu trình gan ruột Tế bào gan chuyển dạng cholesterol thành axit mật [cholesterol]/ tế bào kích hoạt TB gan hấp thu LDL, thông qua sựmật độ thụ thể LDL/ bề mặt tế bào LDL-C/ huyết tương Hữu ích trong điều trị loại RLLM loại IIA và IIB, thường kết hợp với chế độ ăn uống hoặc niacin) Cholestyramine được CĐ  ngứa do lắng tụ axit mật trên da/ BN ứ mật. Colesevelam có CĐ/ ĐTĐ2 nhời hiệu quả hạ đường huyết Các dẫn xuất từ dầu cá Omega-3-acid ethyl esters Ức chế sản xuất và phóng thích VLDL, hoặc kích thích sự thanh thải VLDL (hoặc cả 2). Chỉ định trong tăng TG máu Niacin (Vitamin PP) Ở liều thích hợp, niacin ức chế mạnh sự ly giải mô mỡ sản xuất của axit béo tự do  Nguồn TG từ gan   Sản xuất VLDL & LDL/ gan   [LDL-C]/ huyết tương Rất hữu ích/ điều trị thể RLLM có tính gia đình. Dùng điều trị cholesterol máu nghiêm trọng khác Thường được phối hợp với các thuốc khác. Nhóm Statins 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 24   Tổng hợp cholesterol   Khả năng hấp thu LDL/ gan  Tác dụng điều trị:  [Cholesterol TP & LDL ] Ổn định mảng xơ vữa Cải thiện chức năng nội mạc MV Ngăn hình thành huyết khối TC Kháng viêm Nhóm Statins: chỉ định 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 25  Dự phòng NP & TP các bệnh tim mạch  Các RLLPM nguyên phát ( chol máu nguyên phát, RLLPM hỗn hợp,  chol máu có tính chất gia đình) Nhóm Fibrates ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 26 (Lippincott Illustrated Reviews Pharmacology, 6th 2015)   Sản xuất VLDL/ Gan   Thanh thải LDL  Tác dụng điều trị:  TG  HDL Nhóm Fibrates: chỉ định ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 27   TG máu nguyên phát   Chol máu có tính gia đình  Rối loạn LP máu hỗn hợp (Lippincott Illustrated Reviews Pharmacology, 6th 2015) Nhựa gắn kết a-xít mật 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 28 (Lippincott Illustrated Reviews Pharmacology, 6th 2015) Nhựa gắn kết a-xít mật 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 29  Gắn kết với a-xít mật & muối mật tích điện âm/ ruột non  phức hợp không tan bài xuất/ phân  Tác dụng điều trị:  Tái hấp thu acid mật & muối mật  Choles nội bào LDL máu  TG máu (Lippincott Illustrated Reviews Pharmacology, 6th 2015) Nhựa gắn kết a-xít mật: chỉ định 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 30  Phối hợp với chế độ ăn hoặc với Niacin/ điều trị chole máu NP loại IIA Niacin (a-xít nicotinic) 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 31  Ức chế mạnh sự ly giải mô mỡ  sản xuất axit béo tự do   hấp thu LDL/ gan  Tác dụng điều trị:  LDL-C/ huyết tương  TG máu (Lippincott Illustrated Reviews Pharmacology, 6th 2015) Niacin: chỉ định 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 32  RLLPM hỗn hợp   Chol máu có tính gia đình   TG máu nguyên phát A-xít béo Omega-3 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 33   sản xuất, phóng thích VLDL, TG/ gan;  thanh thải VLDL  Tác dụng điều trị:  TG máu A-xít béo Omega-3: chỉ định 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 34  Đơn thuần hoặc phối hợp với các thuốc điều trị khác/ BN  TG máu  Dự phòng các biến cố tim mạch (!) Nhận định chung về các nhóm thuốc điều trị 15-Jun-15ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 35 2. Thận trọng & Chống CĐ 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM36 Thận trọng 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 37  Thai kỳ, đang cho con bú, trẻ em  Tra cứu chi tiết từng thuốc cụ thể  Chú ý vấn đề điều chỉnh lối sống (chế độ ăn uống, vận động) song song với điều trị bằng thuốc HẠN CHẾ DÙNG THUỐC ĐƠN THUẦN Chống CĐ 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 38  Tiền sử dị ứng với thuốc hoặc bất kỳ thành phần nào  Bệnh gan tiến triển, RL chức năng gan & ↑ men gan kéo dài không lý giải được  Fibrates: Xơ gan mật tiên phát, suy thận nặng, có bệnh túi mật  Nhựa gắn kết a-xít mật: TG ≥ 400 mg/dl,  Phụ nữ có/có thể mang thai, cho con bú 3. Tác dụng ngoại ý quan trọng 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM39 Nhóm Thành viên TD ngoại ý Statins Atorvastatin, Rosuvastatin, Simvastatin, Fluvastatin Bệnh cơ RL chức năng gan Gây quái thai Fibrates Fenofibrate, Gemfibrozil Bệnh cơ RL chức năng gan Ứ mật Nhựa gắn kết a-xít mật (nhựa trao đổi anion) Colestyramine, Colesevelam, Colestipol Táo bón, đầy hơi Tăng TG máu Các dẫn xuất từ dầu cá Omega-3-acid ethyl esters Đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy, vị tanh Niacin (Vitamin PP) Kích thích đường tiêu hóa, đỏ phừng/ da cổ & mặt, ngứa Độc gan;  A-xít uric máu,  dung nạp glucose Tác dụng ngoại ý: Statins 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 41 (Lippincott Illustrated Reviews Pharmacology, 6th 2015) 4. Tương tác thuốc quan trọng 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM42 Tương tác thuốc: Statins 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 43  Với nhựa bắt giữ a-xít mật:  tác dụng hạ cholesterol, nhưng có thể  F%  Với cyclosporine, gemfibrozil, erythromycin, clarithromycin, ritonavir/saquinavir, lopinavir/ritonavir, niacin liều cao, kháng nấm nhóm azole:  NC bệnh cơ  Có thể  [digoxin]/ huyết thanh,  [thuốc ngừa thai uống],  hiệu quả warfarin Tương tác thuốc: Statins 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 44  Nước ép bưởi:  nguy cơ tiêu cơ vân/ atorvastatin, lovastatin, simvastatin  Antacids: có thể  hấp thu rosuvastatin  nên dùng 2 giờ sau uống rosuvastatin Tương tác thuốc: Fibrates 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 45  Với warfarin:  Tác dụng chống đông  Với statin: có nguy cơ  hủy cơ vân  Với nhựa bắt giữ a-xít mật:  hấp thu  nên dùng fenofibrate 1 giờ trước hoặc 4-6 giờ sau thuốc này.  Với cyclosporine:  NC độc thận Tương tác thuốc: khác 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 46  Nhựa gắn kết a-xít mật: Uống cùng lúc các vitamin tan trong mỡ (A, D, E, K) và thuốc khác  bắt giữ & gây  F%  Các dẫn xuất từ dầu cá (Omega-3): Có thể NC chảy máu/ BN đang dùng thuốc chống đông hoặc kháng TC. 5. Yếu tố cải thiện tuân thủ điều trị 1. Hiểu được lợi ích của việc dùng thuốc hạ lipid máu 2. Biết giá trị của PP không thuốc trong việc cải thiện lipid 3. Được hướng dẫn đầy đủ về cách dùng thuốc 4. Biết những tác dụng phụ có thể xảy ra và cách nhận biết 5. Theo dõi cân nặng tại nhà 6. Thiết lập được mối quan hệ tốt giữa NVYT & BN, gia đình 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM47 6. Hướng dẫn cách dùng thuốc cho bệnh nhân & thân nhân 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM48 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 49  Các thuốc này giúp kiểm soát lượng mỡ/ máu, nhưng không chữa lành bệnh  Khuyên tích cực điều chỉnh lối sống cùng với việc dùng thuốc thích hợp Giải thích và hướng dẫn 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 50  Hướng dẫn: Cách dùng thuốc đúng: giờ giấc, tương quan bữa ăn Uống thuốc đều đặn Không tự ý tăng liều Tránh uống > 1 lít nước ép bưởi/ ngày trong lúc điều trị Giải thích và hướng dẫn 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 51  Dặn dò thông báo cho BS: Nếu có bất thường của cơ: đau, nhạy cảm, yếu không rõ nguyên nhân, đặc biệt kèm theo sốt Mọi loại thuốc đang dùng Nếu BN nữ: dự định có thai/nghi ngờ có thai, đang cho con bú  Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tái khám đúng hẹn, xét nghiệm kiểm tra HQ điều trị & tác dụng phụ Giải thích và hướng dẫn 7. Hướng dẫn tra cứu thông tin thuốc 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM52 Tài liệu tham khảo chính 15-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 53 1. Clinical Biochemistry An Illustrated ColourText 2013 Elsevier 2. Clinical Lipidology A Campanion Braunwalds Heart Disease 2nd 2015 Expert 3. Davis's Drug Guide for Nurses 13th 2013 FAD 4. Essentials of Pathophysiology Concepts of Altered Health States 3rd 2011 Lippincott Williams & Wilkins 5. Handbook of Applied Therapeutics 9th 2016 Lippincott Williams & Wilkins 6. Harpers Illustrated Biochemistry 30th 2015 McGraw-Hill 7. Lippincott Illustrated Reviews Pharmacology, 6th 2015 8. Rang & Dales Pharmacology, 8th 2016 Student Cosult 9. Roach's Introductory Clinical Pharmacology 9th 2010 Lippincott Williams & Wilkins 10. Pharmacotherapy Handbook 9th 2015 McGraw-Hill Cảm ơn sự quan tâm theo dõi!