Chuẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp ở người nhiễm HIV/AIDS

ViÖn da liÔu viÖt nam PGS. TS. Ph¹m V¨n HiÓn ViÖn Da liÔu ViÖt Nam c¸c bÖnh nhiÔm nÊm 1. BÖnh nhiÔm nÊm Candida: * C¨n nguyªn g©y bÖnh: Do nÊm Candida, trong ®ã chñ yÕu do C.albicans g©y nªn. Ngoµi ra, cã thÓ gÆp c¸c lo¹i kh¸c nh C.glabrata, C.parapssilosis, C.tropicalis vµ C.krusei c¸c bÖnh nhiÔm nÊm BÖnh nhiÔm nÊm Candida lµ nhiÔm trïng c¬ héi hay gÆp nhÊt ë ngêi nhiÔm HIV, cã thÓ lµ bÖnh c¬ héi ®Çu tiªn xuÊt hiÖn ë ngêi nhiÔm HIV, cã gi¸ trÞ dù b¸o sù suy gi¶m miÔn dÞch (TCD4 gi¶m < 200 TB/mm3). NÊm Candida g©y bÖnh ë niªm m¹c miÖng, thùc qu¶n vµ ®êng tiªu ho¸, ©m hé - ©m ®¹o, cã thÓ g©y bÖnh ë n·o, phæi, gan, m¾t, ngoµi da, mãng tay. BÖnh thêng diÔn biÕn rÊt nÆng, dai d¼ng vµ hay t¸i ph¸t. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm * BiÓu hiÖn l©m sµng: - BÖnh nhiÔm nÊm Candida ë miÖng, häng, thùc qu¶n: + Th¬ng tæn lµ nh÷ng ®¸m gi¶ m¹c hoÆc nh÷ng ®èm mµu tr¾ng bãng, dÔ bong, khu tró ë lìi, lîi, mÆt trong m¸, vßm häng. + NÕu th¬ng tæn lan xuèng häng vµ thùc qu¶n, bÖnh nh©n thêng cã triÖu chøng nuèt khã vµ/hoÆc ®au khi nuèt. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm - BÖnh nhiÔm nÊm Candida ë da: + Tæn th¬ng lan réng, khã ®iÒu trÞ. + Tæn th¬ng d¸t ®á, cã v¶y da. Xung quanh m¶ng tæn th¬ng cã c¸c sÈn ®á vÖ tinh. + Cã thÓ kÌm theo c¸c biÓu hiÖn môn mñ hay viªm nang l«ng mñ. + VÞ trÝ hay gÆp ë vïng nÕp gÊp kÏ n¸ch, bÑn, quanh mãng - mãng. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm - BÖnh nhiÔm nÊm Candida ë ©m hé - ©m ®¹o: + ¢m hé - ©m ®¹o ®á, phï nÒ vµ ®au. Cã thÓ lan ra ®ïi. + BÖnh nh©n biÓu hiÖn ngøa, d¸t. + KhÝ h tr¾ng, ®ãng thµnh m¶ng tr¾ng nh v¸ng s÷a. + Tæn th¬ng hay t¸i ph¸t. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm * ChÈn ®o¸n: - Chñ yÕu dùa trªn l©m sµng. - Soi thùc qu¶n: ChØ ®Þnh khi c¸c triÖu chøng kh«ng thuyªn gi¶m sau ®iÒu trÞ c¸c thuèc kh¸ng nÊm. - Soi t¬i t×m nÊm. - Nu«i cÊy, ph©n lo¹i nÕu biÓu hiÖn trªn l©m sµng kh«ng ®iÓn h×nh. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm * §iÒu trÞ: - BÖnh nhiÔm nÊm Candida miÖng: Thuèc b«i t¹i chç: Thuèc ngËm Clotrimazole, Daktarin oral gel (miconazole). Nystatin ®¸nh lìi. KÕt qu¶ thêng h¹n chÕ. Thuèc uèng: Fluconazole 100-200 mg/ngµy x 7-14 ngµy hoÆc Itraconazole 400 mg/ngµy x7 -14 ngµy hoÆc Ketoconazole 200 mg 2lÇn/ngµy x 7-14 ngµy. Tuy nhiªn, Ketoconazole Ýt sö dông do cã thÓ ®éc víi gan vµ kh«ng dïng ®ång thêi víi Rifampicin. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm - BÖnh nhiÔm nÊm Candida thùc qu¶n: Thuèc uèng: Fluconazole 200-400 mg/ngµy x 14-21 ngµy hoÆc Itraconazole 400 mg/ngµy x14 -21 ngµy hoÆc Itraconazole 400 mg/ngµy + Flucytosine 200mg/ngµy x 2 tuÇn. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm - BÖnh nhiÔm nÊm Candida ©m hé - ©m ®¹o: Clotrimazole 100 mg hoÆc Miconazole 100 mg viªn ®Æt ©m ®¹o, mçi ®ªm 1 viªn x 7 ngµy hoÆc Clotrimazole 200 mg viªn ®Æt ©m ®¹o, mçi ®ªm 1 viªn x 3 ®ªm hoÆc Clotrimazole 500 mg viªn ®Æt ©m ®¹o ®Æt 1 viªn duy nhÊt hoÆc Nystatin 100.000 ®v, ®Æt ©m ®¹o 1viªn/ngµy x 14 ngµy hoÆc c¸c bÖnh nhiÔm nÊm Itraconazole 100 mg uèng 2 viªn/ngµy x 3 ngµy liªn tiÕp hoÆc Fluconazole 150 mg uèng liÒu duy nhÊt (cã thÓ kh«ng cã hiÖu qu¶ trong giai ®o¹n suy gi¶m miÔn dÞch nÆng). §iÒu trÞ cñng cè: ChØ ¸p dông khi bÖnh t¸i ph¸t nhiÒu lÇn do nguy c¬ xuÊt hiÖn tÝnh kh¸ng víi thuèc chèng nÊm cao: Fluconazole 200 - 300 mg hµng ngµy x 14 ngµy hoÆc Itraconazole 200 mg hµng ngµy x 14 ngµy c¸c bÖnh nhiÔm nÊm * Mét sè ®iÒu cÇn chó ý ë trÎ em: - BÖnh nhiÔm nÊm Candida còng thêng gÆp ë trÎ nhiÔm HIV, c¸c biÖn ph¸p chÈn ®o¸n kh«ng kh¸c so víi nhiÔm nÊm Candida ë ngêi lín. - LiÒu thuèc cho trÎ tÝnh theo c©n nÆng nh sau: c¸c bÖnh nhiÔm nÊm + Viªm thùc qu¶n do nÊm Candida: Ketoconazole 5 mg/kg uèng chia 1 - 2 lÇn trong ngµy trong 2 - 3 tuÇn hoÆc Fluconazole 6 mg/kg ngµy thø nhÊt sau ®ã 3 - 6 mg/kg/ngµy uèng mçi ngµy trong 2 - 3 tuÇn. + BÖnh nÊm Candida x©m nhËp: Amphotericin B 0,5-1,5 mg/kg/ngµy trong 2 - 3 tuÇn, phô thuéc vµo møc ®é nÆng cña bÖnh. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm 2. BÖnh nhiÔm nÊm Penicillium marneffei: Penicillium marneffei lµ nÊm thuéc hä Penicillium vµ lµ nÊm lìng h×nh. BÖnh nhiÔm nÊm Penicillium hay gÆp ë bÖnh nh©n nhiÔm HIV/AIDS t¹i khu vùc §«ng Nam ¸, trong ®ã cã ViÖt Nam. BÖnh th- êng xuÊt hiÖn khi bÖnh nh©n cã suy gi¶m miÔn dÞch nÆng, sè tÕ bµo TCD 4> 200/mm3 c¸c bÖnh nhiÔm nÊm * BiÓu hiÖn l©m sµng: - Cã thÓ g©y nhiÔm trïng toµn th©n nÆng. - NhiÔm Penicillium marneffei lan to¶ biÓu hiÖn sèt, thiÕu m¸u, sôt c©n, ho, sng h¹ch, gan l¸ch to. - BiÓu hiÖn th¬ng tæn da: + Th¬ng tæn lµ sÈn ho¹i tö, lan to¶, lâm ë trung t©m gièng víi u mÒm l©y. + Tæn th¬ng tËp trung chñ yÕu ë ®Çu, mÆt, phÇn trªn th©n m×nh vµ chi trªn hoÆc r¶i r¸c kh¾p c¬ thÓ. + C¸c biÓu hiÖn l©m sµng hiÕm gÆp h¬n lµ: loÐt, u h¹t, tæn th¬ng gièng trøng c¸, vµ viªm nang l«ng. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm * ChÈn ®o¸n: Soi t¬i bÖnh phÈm da, tuû x¬ng, h¹ch t×m nÊm. CÊy m¸u vµ nu«i cÊy c¸c bÖnh phÈm trªn trong m«i trêng Sabouraud ë 25 - 370C. Sinh thiÕt da. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm * §iÒu trÞ: §iÒu trÞ ban ®Çu: - Ph¸c ®å u tiªn: Amphotericin B 0,6-1 mg/ngµy tÜnh m¹ch trong 6 - 8 tuÇn hoÆc Itraconazole 200 mg x 2 lÇn/ngµy trong 2 th¸ng. C¸c th¸ng tiÕp theo dïng 200 mg 1 lÇn/ngµy. - Ph¸c ®å phèi hîp: Amphptericin 0,9mg/kg/ngµy tÜnh m¹ch trong 2 tuÇn, 10 tuÇn tiÕp dïng Itraconazole 200 mg ngµy. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm §iÒu trÞ øc chÕ kÐo dµi: Itraconazole 200 mg/ngµy, duy tr× suèt ®êi. Cã thÓ dõng ®iÒu trÞ øc chÕ duy tr× nÕu bÖnh nh©n ®îc ®iÒu trÞ HAART cã sè TCD 4 > 200 TB/mm3 x 6 th¸ng * Mét sè ®iÒu cÇn chó ý ë trÎ em: ChÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ nhiÔm nÊm penicillium lan to¶ ë trÎ em kh«ng kh¸c biÖt so víi ngêi lín. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm 3. Viªm mµng n·o do nÊm Cryptococcus neoformans: Cryptococcus neoformans lµ nÊm men thuéc hä Cryptococcus. BÖnh nhiÔm nÊm C. neoformans gÆp trªn nh÷ng nÖnh nh©n suy gi¶m miÔn dÞch nÆng, khi TCD4 < 100/mm3 , lµ nguyªn nh©n g©y viªm mµng n·o chÝnh ë bÖnh nh©n AIDS. NÕu kh«ng ®îc ®iÒu trÞ bÖnh nh©n sÏ tö vong trong vµi tuÇn hoÆc vµi th¸ng. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm * BiÓu hiÖn l©m sµng: - Viªm mµng n·o: + MÖt mái, sèt, ®au ®Çu dai d¼ng t¨ng dÇn kÌm theo buån n«n, n«n, rèi lo¹n t©m thÇn, ®éng kinh, h«n mª. + DÊu hiÖu mµng n·o nh cøng g¸y, rèi lo¹n thÞ gi¸c, gi¶m thÝnh lùc. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm - BiÓu hiÖn ngoµi da ®a d¹ng nhng kh«ng ®Æc hiÖu, gièng u mÒm l©y hoÆc bÖnh nhiÔm nÊm penicillium. C¸c tæn th¬ng cã thÓ gÆp lµ c¸c nèt díi da, nèt sÈn ho¹i tö ë trung t©m, loÐt, môn mñ, ®êng rß, u h¹t. - Viªm phæi: BiÓu hiÖn viªm phæi kÏ lan to¶ - C¸c c¬ quan kh¸c: X¬ng, thËn, gan, h¹ch cã thÓ bÞ nhiÔm nÊm. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm * ChÈn ®o¸n: - Chäc dß tuû sèng: DÞch n·o tuû thêng trong, ¸p lùc t¨ng; ®êng vµ protein Ýt biÕn lo¹n; tÕ bµo t¨ng nhÑ, chñ yÕu lymphocyte. - Nhuém DNT b»ng mùc tµu, soi t×m nÊm. - Nu«i cÊy nÊm tõ dÞch n·o tuû, m¸u, tæ chøc. - Sinh thiÕt bÖnh phÈm da. - Ph¸t hiÖn kh¸ng nguyªn trong huyÕt thanh. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm * §iÒu trÞ: - §iÒu trÞ tÊn c«ng ban ®Çu: ChØ ®Þnh b¾t buéc cho c¸c trêng hîp viªm mµng n·o nÆng do cryptococcus (bÖnh nh©n cã rèi lo¹n ý thøc, biÓu hiÖn phï n·o, soi DNT cã nÊm...). + Ph¸c ®å u tiªn: Amphotericin B 0,7 mg/kg/ngµy + Flucytosine 100 mg/kg/ngµy x 2 tuÇn hoÆc: + Ph¸c ®å thay thÕ: Amphotericin B 0,7 mg/kg/ngµy x 2 tuÇn. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm - §iÒu trÞ cñng cè: Fluconazole 400 - 800 mg/ngµy x 8 tuÇn hoÆc: Nh÷ng trêng hîp viªm mµng n·o do Cryptococcus nhÑ cã thÓ b¾t ®Çu ngay b»ng Fluconazole uèng. - §iÒu trÞ øc chÕ kÐo dµi: BÖnh nh©n thêng ph¶i ®iÒu trÞ suèt ®êi b»ng mét trong c¸c thuèc sau: +Fluconazole 200 - 400 mg/ngµy hoÆc + Itraconazole 400 mg/ngµy. Cã thÓ dõng ®iÒu trÞ øc chÕ nÕu bÖnh nh©n ®îc ®iÒu trÞ HAART cã sè TCD 4> 200 TB/mm3 > 6 th¸ng. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm * Mét sè ®iÒu cÇn chó ý ë trÎ em: - §iÒu trÞ tÊn c«ng ban ®Çu: ChØ ®Þnh b¾t buéc cho c¸c trêng hîp viªm mµng n·o nÆng do cryptococcus (bÖnh nh©n cã rèi lo¹n ý thøc, biÓu hiÖn phï n·o, soi DNT cã nÊm...). + Ph¸c ®å u tiªn: Amphotericin B 0,7 mg/kg/ngµy + Flucytosine 100 mg/kg/ngµy x 2 tuÇn hoÆc: + Ph¸c ®å thay thÕ: Amphotericin B 0,7 mg/kg/ngµy x 2 tuÇn. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm 4. BÖnh nhiÔm nÊm Aspergillus: Aspergillus g©y bÖnh ë ngêi lµ chñng A.fuinigatus vµ A.flavus. NÊm nµy hay cã trong ®Êt vµ rau qu¶ thèi r÷a. BÖnh nh©n nhiÔm HIV thêng bÞ bÖnh nÊm nµy trong giai ®o¹n muén cña bÖnh (AIDS) vµ th- êng tö vong rÊt nhanh. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm * L©m sµng: NÊm hay nhiÔm ë phæi, ngoµi ra cã thÓ g©y viªm xoang, viªm èng tai ngoµi, viªm gi¸c m¹c, n·o, viªm mµng trong tim, gan, thËn vµ c¸c phñ t¹ng kh¸c. Mét sè chñng g©y nhiÔm ë da. BiÓu hiÖn: ho, cã khi ho ra m¸u, ®au ngùc, khã thë, ra må h«i ban ®ªm, ®au xoang vµ sng nÒ mÆt. Toµn tr¹ng suy sôp. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm * ChÈn ®o¸n: - Soi thÊy nÊm trong dÞch röa phÕ nang hoÆc trong m« bÞ th¬ng tæn. - Soi phÕ qu¶n cã gi¶ m¹c. - X-quang phæi hoÆc CT - phæi cã tæn th¬ng lan táa. - Nu«i cÊy ph©n lËp nÊm. - Sinh thiÕt vµ tæ chøc bÖnh häc. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm * §iÒu trÞ: - Amphotericin B tiªm tÜnh m¹ch 1,0 - 1,5 mg/kg c©n nÆng hoÆc - Itraconazole 200 mg uèng 3 lÇn/ngµy x 3 ngµy, sau ®ã 400 mg/ngµy ¸p dông cho c¸c bÖnh nh©n thÓ nhÑ vµ võa hoÆc - Ph¸c ®å phèi hîp 2 lo¹i thuèc trªn ¸p dông ®iÒu trÞ cho thÓ nÆng, ®Æc biÖt bÖnh nhiÔm nÊm ë n·o. * Mét sè ®iÒu cÇn chó ý ë trÎ em: BÖnh nhiÔm nÊm Aspergillus cã thÓ xuÊt hiÖn ë trÎ bÞ suy gi¶m miÔn dÞch nÆng. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm 5. Viªm phæi do Pneumocystis jiroveci (tríc kia lµ P.carinii) - PCP: Pneumocystis jiroveci tríc kia ®îc coi lµ ký sinh ®¬n bµo, nay ®îc xÕp vµo lo¹i nÊm. Viªm phæi do P.jiroveci lµ nhiÔm trïng c¬ héi thêng gÆp trªn bÖnh nh©n HIV/AIDS, thêng khi sè TCD 4< 200 mm3. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm * L©m sµng: Pneumocystis jiroveci g©y tæn th¬ng chñ yÕu ë phæi, hiÕm khi ë c¬ quan kh¸c. BÖnh thêng cã diÔn biÕn b¸n cÊp (vµi ngµy tíi vµi tuÇn), biÓu hiÖn chÝnh lµ ho khan, khã thë, cã thÓ g©y tÝm t¸i, sèt. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm * ChÈn ®o¸n: - X - quang phæi: th©m nhiÔm kÏ lan to¶. - XÐt nghiÖm soi kÝnh hiÓn vi t×m P.jiroveci trong ®êm, ®Ó t¨ng ®é nh¹y), dÞch röa phÕ qu¶n - phÕ nang. C¸c ph¬ng ph¸p nhuém: Giemsa, thÊm b¹c, miÔn dÞch huúnh quang. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm * §iÒu trÞ: - Ph¸c ®å u tiªn: Trimethoprim (TMP) 15 mg/kg/ngµy + Sulfamethoxazol (SMX) 75 mg/kg/ngµy uèng hoÆc TM (ngµy 6 viªn chia 3 lÇn) x 21 ngµy. - Ph¸c ®å thay thÕ: TMP 15mg/kg/ngµy + dapson 100mg/ngµy uèng x 21 ngµy, hoÆc Pentamidine 4 mg/ngµy TM cho nh÷ng trêng hîp nÆng, hoÆc Clindamycin 600 mg TM 8h/lÇn hoÆc 300- 450mg uèng 6h/lÇn + Primaquin 30 mg x 21 ngµy. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm §èi víi c¸c trêng hîp nÆng, cã suy h« hÊp (thë nhanh, tÝm t¸i (PO2 < 70 mmHg), cÇn ®iÒu trÞ kÕt hîp corticosteroid: prednisolon 40 mg uèng 2 lÇn/ngµy x 5 ngµy ®Çu, gi¶m xuèng 40 mg/ngµy trong 5 ngµy tiÕp theo, sau ®ã 20 mg/ngµy cho ®Õn khi kÕt thóc ®iÒu trÞ. - §iÒu trÞ øc chÕ duy tr×: B¾t ®Çu sau ®iÒu trÞ viªm phæi do Pneumocystis vµ kÐo dµi cho ®Õn cuèi ®êi, cã thÓ dõng khi bÖnh nh©n ®îc ®iÒu trÞ HAART cã TCD4> 200 TB/mm3 x díi 3 th¸ng. Trõ khi cã t¸i t¹o miÔn dÞch do HAART. LiÖu ph¸p: TMP - SMX uèng 960 mg/ngµy. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm * Mét sè ®iÒu cÇn chó ý ë trÎ em: - Viªm phæi do Pneumocystis jiroveci lµ bÖnh nhiÔm trïng c¬ héi thêng gÆp nhÊt ë trÎ nhiÔm HIV, thêng diÔn biÕn nÆng vµ cã tû lÖ tö vong cao (15-40% ë nhãm trÎ ®îc ®iÒu trÞ vµ gÇn 100% nÕu kh«ng ®îc ®iÒu trÞ). BÖnh thêng xuÊt hiÖn ë trÎ nhá tõ 3 - 6 th¸ng tuæi, cã thÓ sím h¬n, vµo 3 - 6 tuÇn tuæi. - Trªn l©m sµng, bÖnh cã thÓ khëi ph¸t cÊp tÝnh hoÆc b¸n cÊp. TrÎ thêng cã biÓu hiÖn sèt, ho, thë nhanh, tÝm t¸i, th¨m kh¸m cã rales díi hai ®¸y phæi. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm - XÐt nghiÖm thêng cã thiÕu oxy m¸u võa ®Õn nÆng (PaO2 thÊp, chªnh ¸p oxy phÕ nang - ®éng m¹ch > 30 mmHg), BC cao, LDH cao > 2 lÇn b×nh thêng. - X-Q ®Æc thï: th©m nhiÔm kÏ lan to¶ hai bªn, h¹ch rèn phæi kh«ng to. Mét sè h×nh ¶nh X - quang kh«ng ®iÓn h×nh cã thÓ gÆp lµ tæn th¬ng thuú phæi, tæn th¬ng kª hoÆc kh«ng cã tæn th¬ng. - Ph¸t hiÖn P.jiroveci: nhuém ®êm b»ng c¸c ph¬ng ph¸p b¹c - methenamine Gomori, xanh toluidine, Giemsa, Wright vµ miÔn dÞch huúnh quang, nÕu cã. c¸c bÖnh nhiÔm nÊm * §iÒu trÞ: - Ph¸c ®å u tiªn: TMP - SMX 20 mg/kg/ngµy (tÝnh theo TMP) chia 6 -8h/lÇn trong 21 ngµy. - Ph¸c ®å thay thÕ: + Pentamidine 4 mg/kg/ngµy TM x 21 ngµy, cã thÓ thay sang Atovaquone 30 - 40 mg/kg/ngµy uèng chia 2 lÇn/ngµy nÕu t×nh tr¹ng viªm phæi tiÕn triÓn tèt sau 7 - 10 ngµy (liÒu cho trÎ 3 - 24 th¸ng tuæi lµ 45mg/kg/ngµy). c¸c bÖnh nhiÔm nÊm + Clindamycin 20 - 40 mg/kg/ngµy chia 4 lÇn TM + Primaquin 15 - 30 mg/ngµy uèng hoÆc: + TMP + Dapsone hoÆc Pentamindine TM. §iÒu trÞ hç trî Steroid nÕu cã suy h« hÊp, ph©n ¸p oxy díi 70%. LiÒu 20 mg/mg/ngµy chia 2 lÇn x 5 ngµy, sau ®ã 1 mg/kg/ngµy x 5 ngµy, sau ®ã 0,5 mg/kg/ngµy tõ ngµy 11 - ngµy 21. Dõng ®iÒu trÞ theo t×nh tr¹ng cña bÖnh nhi.