Chỉ định tạo nhịp tim vĩnh viễn và cấy máy phá rung trong cơ thể

CHỉ ĐỊNH TẠO NHỊP TIM VĨNH VIỄNVÀ CẤY MÁY PHÁ RUNG TRONG CƠ THỂ BS Nguyễn Thanh Hiền, BS Phạm hữu VănDÀN BÀIMở đầuChỉ định:Block AV mắc phải.Block phân nhánhSau NMCT.Hội chứng suy nút xoang.Ngất do tăng cảm xoang cảnh và ngất do TKNgừa và cắt cơn nhịp nhanh.Thể lâm sàng đặc biệtICDKết luậnGIỚI THIỆUNguyên tắc chungDựa vào triệu chứng BN: ngất, gần ngất, chóng mặtVị trí tổn thương.Loại loạn nhịp.Nguyên nhân.Người bệnh.GIỚI THIỆUTỉ lệ đặt máy trong các chỉ định thường gặp CHỈ ĐỊNH: TẠO NHỊP CHO CÁC BLOCK NHĨ THẤT MẮC PHẢI Ở NGƯỜI LỚN: CLASS I Block nhĩ thất độ III và độ II tiến triển ( advanced second-degree AV block ) tại bất kỳ vị trí giải phẫu nào, kèm với một trong các tình trạng sau: a.Nhịp chậm có triệu chứng (bao gồm suy tim)được cho là do block gây ra. b.Các loạn nhịp hay các tình trạng bệnh lý gây ra nhịp chậm có triệu chứng cần phải dùng thuốc (mức bằng chứng C)advanced second-degree AV block( hight degree AV block)CHỈ ĐỊNH: TẠO NHỊP CHO CÁC BLOCK NHĨ THẤT MẮC PHẢI Ở NGƯỜI LỚN: CLASS I c.Có giai đoạn vô tâm thu được ghi nhận  3 giây hay bất kỳ nhịp thoát nào  40 lần phút lúc tỉnh táo, không triệu chứng (mức bằng chứng B, C) d.Sau khi đốt điện bộ nối nhĩ thất (mức bằng chứng B, C). e.Block nhĩ thất do biến chứng sau phẫu thuật.CHỈ ĐỊNH: TẠO NHỊP CHO CÁC BLOCK NHĨ THẤT MẮC PHẢI Ở NGƯỜI LỚN: CLASS If.Bệnh lý cơ thần kinh có block ( từ độ II trở lên) chẳng hạn như loạn sản trương lực cơ, hội chứng Kerans-Sayre, loạn cơ Erb, teo cơ xương mác có hay không có triệu chứng do quá trình tiến triển block dẫn truyền AV không tiên lượng được (mức bằng chứng B)g.Block AV độ II bất kể týp và vị trí block, kèm nhịp chậm có triệu chứng.TẠO NHỊP CHO CÁC BLOCK NHĨ THẤT MẮC PHẢI Ở NGƯỜI LỚN: CLASS IIABlock AV độ 3 tại bất kỳ vị trí giải phẫu nào KHÔNG TR/CH với tần số đáp ứng thất trung bình lúc tỉnh khoảng 40 l/p hay nhanh hơn, đặc biệt nếu kèm tim lớn suy ch/năng TTr.Block AV độ II không triệu chứng với QRS hẹp (Khi QRS rộng khuyến cáo thành Class I)(mức bằng chứng B)Block AV độ II týp 1 tại hay dưới bó His có triệu chứng được phát hiện tình cờ khi thực hiện điện sinh lý vì chỉ định khác (mức bằng chứng B)Block AV độ I có triệu chứng RLHD do phân ly AV vì hậu quả PR rất dài ( h/c máy tạo nhịp).TẠO NHỊP CHO CÁC BLOCK NHĨ THẤT MẮC PHẢI Ở NGƯỜI LỚN: CLASS II BBlock AV độ I đáng kể (lớn hơn 30 giây) ở bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái và có triệu chứng suy tim (đối với các bệnh nhân này rút ngắn khoản AV sẽ cải thiện huyết động do làm giảm áp lực đổ đầy thất trái) (mức bằng chứng C)Bệnh lý cơ thần kinh chẳn hạn như loạn sản cơ trương lực, hội chứng Kerans-Sayre, loạn cơ Erb, teo cơ xương mác với block AV độ I có hay không có triệu chứng do quá trình tiến triển block dẫn truyền AV không tiên lượng được (mức bằng chứng B)TẠO NHỊP CHO CÁC BLOCK NHĨ THẤT MẮC PHẢI Ở NGƯỜI LỚN: CLASS III Block AV độ I không triệu chứng (mức bằng chứng BBlock AV độ II týp 1 trên nút nhĩ thất hoặc không rõ vị trí trong hay dưới bó His (mức bằng chứng B, C)Block AV đã được xử trí và nhiều khả năng không tái phát (ví dụ: ngộ độc thuốc, bệnh Lyme)(mức bằng chứng B)TẠO NHỊP CHO CÁC BLOCK 2 VÀ 3 PHÂN NHÁNH: CLASS IBlock AV độ 3 từng lúc (mức bằng chứng B)Block AV độ hai type II.Block nhánh thay đổi (mức bằng chứng C)CLASS IIANgất không được minh chứng là do block AV khi các nguyên nhân khả dĩ khác được loại trừ, đặc biệt là nhanh thất (B)Các bằng chứng điện sinh lý tình cờ cho thấy kéo dài đáng kể khoảng HV ( > 100ms) ở bệnh nhân không triệu chứng (B)Bằng chứng điện sinh lý tình cờ có block tại HIS do pacing mà không phải là sinh lý.Chú ý: block nhánh P và phân nhánh T trước.TẠO NHỊP CHO CÁC BLOCK 2 VÀ 3 PHÂN NHÁNH: CLASS IIIBlock phân nhánh không kèm block AV hay tr/chBlock phân nhánh với block AV độ I không tr/chTẠO NHỊP CHO BLOCK A-V KÈM NMCT CẤP CLASS IBlock AV độ II dai dẳng trong hệ thống Purkinje-His kèm block 2 phân nhánh hay block AV độ III trong hay dưới hệ thống His-Purkinje (mức bằng chứng B)Block nhĩ thất dưới nút (infranodal) tiến triển thoáng qua ( độ II hay độ III) kèm với block nhánh (mức bằng chứng B).Nếu vị trí block không chắc chắn, cần nghiên cứu EP.Block AV độ II hay độ III có triệu chứng và dai dẳng (B) TẠO NHỊP CHO BLOCK A-V KÈM NMCT CẤPCLASS IIB Block taïi nuùt AV ñoä II hay ñoä III toàn taïi dai daúng (möùc baèng chöùng B)CLASS IIIBlock AV thoaùng qua khoâng coù hieän höõu cuûa caùc khieám khuyeát daãn truyeàn nhó thaát (möùc baèng chöùng B)Block AV thoaùng qua vôùi söï hieän höõu cuûa block phaân nhaùnh tröôùc traùi ñôn ñoäc (möùc baèng chöùng B)Block phaân nhaùnh tröôùc traùi maéc phaûi maø khoâng coù block AV (möùc baèng chöùng B)Block AV ñoä I keøm block phaân nhaùnh cuõ (möùc baèng chöùng B)TẠO NHỊP CHO RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NÚT XOANG Nhịp chậm xoang không thích hợp.Ngưng xoang hoặc block xoang-nhĩ.Bệnh 2 nút.Hội chứng tim nhanh tim chậm.TẠO NHỊP CHO RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NÚT XOANG CLASS IRối loạn chức năng nút xoang gây nên nhịp chậm có tr/ch, bao gồm cả ngưng xoang thường xuyên có triệu chứng. BN nhịp chậm do thuốc (iatrogenic) và phải dùng thuốc và liều lượng dài hạn mà không thể thay thế (C)Điều trị kích nhịp tim không hiệu quả và còn triệu chứng (C) TẠO NHỊP CHO RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NÚT XOANG CLASS II ALoạn chức năng nút xoang xảy ra tự phát hay do dùng thuốc với tần số tim 3 giây mà không có dùng thuốc nào ảnh hưởng trên nút xoang hay dẫn truyền AV (C) CLASS IIANgất tái diễn mà không có biến cố thúc đẩy rõ ràng nhưng có tăng nhạy cảm đáp ứng ức chế tim (C) Ngất tái diễn với triệu chứng nghiêm trọng kèm nhịp chậm được ghi nhận ngẫu nhiên hay lúc làm nghiệm pháp bàn nghiêng.(B)TẠO NHỊP Ở CÁC BỆNH NHÂN NGẤT DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH TIM VÀ TĂNG NHẬY CẢM XOANG CẢNHCLASS IIITăng hoạt tính đáp ứng ức chế tim đối với kích thích xoang cảnh không gây triệu chứng hay triệu chứng mơ hồ như chóng mặt hay cảm giác lâng lâng hay cả hai (C)Ngất tái diễn,cảm giác lâng lâng hay chóng mặt mà không có tăng hoạt tính đáp ứng ức chế tim. (C)Ngất do tăng trương lực giao cảm ngừa có hiệu quả bằng cách tránh các kích thích trên. (C) NGĂN NGỪA VÀ CẮT CƠN NHỊP NHANH BẰNG TẠO NHỊP: xaùc ñònh töï ñoäng vaø caét côn nhòp nhanhCLASS IIA Nhòp nhanh treân thaát taùi dieãn coù trieäu chöùng ñöôïc caét côn baèng taïo nhòp sau khi thaát baïi khoâng kieåm soaùt nhòp baèng ñieàu trò thuoác hay ñoát ñieän hoaëc gaây ra caùc taùc duïng phuï khoâng dung naïp ñöôïc (C)NGĂN NGỪA VÀ CẮT CƠN NHỊP NHANH BẰNG TẠO NHỊP: xaùc ñònh töï ñoäng vaø caét côn nhòp nhanhClass IIb Nhịp nhanh trên thất hay cuồng nhĩ tái diễn được cắt cơn bằng việc tạo nhịp như là giải pháp thay thế thuốc hay đốt điện. (C) Class IIINhịp nhanh thường xuyên được gia tốc hoá hay chuyển thành rung nhĩ do tạo nhịp.Sự hiện diện của các đường dẫn truyền phụ với khả năng dẫn truyền xuôi dòng ( anterograde) nhanh có hay không kèm sự tham gia của các đường này trong cơ chế nhịp nhanh NGĂN NGỪA VÀ CẮT CƠN NHỊP NHANH BẰNG TẠO NHỊP: Caùc khuyeán caùo ñeå ngöøa côn nhòp nhanhCLASS I Nhanh thất kéo dài lệ thuộc khoảng ngừng, có hay không kèm QT dài, trong đó hiệu quả của tạo nhịp tim được ghi nhận rõ.(mức bằng chứng C) CLASS IIA Các bệnh nhân nguy cơ cao có hội chứng QT dài bẩm sinh. (mức bằng chứng C)NGĂN NGỪA VÀ CẮT CƠN NHỊP NHANH BẰNG TẠO NHỊP: Caùc khuyeán caùo ñeå ngöøa côn nhòp nhanhCLASS IIBNhịp nhanh trên thất vào lại tại nút AV hay AV ( sử dụng đường phụ) không đáp ứng với thuốc hay đốt điện. (mức bằng chứng C)Ngăn ngừa rung nhĩ có triệu chứng tái diễn, trơ với thuốc ở bệnh nhân có kèm rối loạn chức năng nút xoang. (mức bằng chứng C)NGĂN NGỪA VÀ CẮT CƠN NHỊP NHANH BẰNG TẠO NHỊP: Caùc khuyeán caùo ñeå ngöøa côn nhòp nhanhCLASS IIICó hoạt động của nhịp thất lạc vị phức tạp hay thường xuyên không kèm nhịp nhanh thất và hội chứng QT dài.Nhanh thất xoắn đỉnh do các nguyên nhân có thể điều trị được.TẠO NHỊP TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆTTẠO NHỊP Ở BỆNH NHÂN CĨ TIM BẨM SINH: CLASS IBlock AV độ II hay độ III tiến triển kèm với nhịp chậm có triệu chứng, rối loạn chức năng thất trái hay cung lượng tim thấp (C)Rối loạn chức năng nút xoang kèm với triệu chứng của nhịp chậm bất tương hợp tuổi.Block AV độ II hay độ III hậu phẫu tiến triển không mong đợi hay tồn tại hơn 7 ngày sau mổ tim. (B,C)Block AV độ III bẩm sinh kèmnhịp thoát phức bộ QRS rộng, ổ lạc vị thất phức tạp hay loạn chức năng thât trái. (B)Block AV độ III bẩm sinh ở nhũ nhi với tần số thất 1 tuổi với đáp ứng thất trunh bình 3 giây (C)Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh phức tạp và huyết động bất phục hồi do nhịp chậm xoang hay mất đồng bộ nhĩ thất. (C)TẠO NHỊP TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆTTẠO NHỊP Ở BỆNH NHÂN CĨ TIM BẨM SINH: CLASS IIBBlock AV độ III hậu phẫu thoáng qua đã chuyển về nhịp xoang nhưng còn block phân nhán tồn lưu. (C)Block AV độ III bẩm sinh ở sơ sinh, nhũ nhi, thiếu niên và thanh niên nhưng có tần số tim chấp nhận được, phức bộ QRS hẹp và chức năng thất bình thường. (B)Nhịp chậm xoang không triệu chứng ở thiếu niên có bệnh tim bẩm sinh với tần số tim lúc nghỉ 3 giây. (C)Bệnh lý cơ thần kinh với bất kỳ mức độ block AV có hay không có triệu chứng do có thể quá trình tiến triển block dẫn truyền AV không tiên lượng được. (mức bằng chứng B)TẠO NHỊP TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆTTẠO NHỊP Ở BỆNH NHÂN CĨ TIM BẨM SINH: CLASS IIIBlock AV hậu phẫu thoáng qua với dẫn truyền nhĩ thất bình thường trở lại trong vòng 7 ngày. (B)Block 2 phân nhánh hậu phẫu không triệu chứng có hay không kèm block AV độ I. (C)Block AV độ II týp I không triệu chứng. (C)Nhịp chậm xoang không triệu chứng ở thiếu niên có khoảng RR dài nhất nhỏ hơn 3 giây và tần số tim tối thiểu > 40 l/p. (C)TẠO NHỊP TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT CÁC KHUYẾN CÁO TẠO NHỊP TIM CHO BỆNH CƠ TIM DÃN NỞ TỰ PHÁTCLASS I Chỉ định cho các rối loạn chức năng nút xoang hay block AV đã được mô tả trước đó. (C) Class IIa Tạo nhịp tim hai buồng thất ở bệnh nhân suy tim NYHA III-IV có bệnh cơ tim dãn hay bệnh cơ tim thiếu máu, phức bộ QRS 130ms, đường kính cuối tâm trương thất trái  55mm và EF  35%. (mức bằng chứng A)TẠO NHỊP TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT CÁC KHUYẾN CÁO TẠO NHỊP TIM CHO BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI.Class I1. Chỉ định cho các rối loạn chức năng nút xoang hay block AV đã được mô tả trước đó. (C)Class IIb1.Bệnh cơ tim phì đại có triệu chứng trơ với thuốc có tắc nghẽn đường ra thất trái lúc nghỉ hay gắng sức. (A)Class III1. .Các bệnh nhân có triệu chứng hay được kiểm soát bằng thuốc.2.Các bệnh nhân không có bằng chứng của tắc đường ra thất trái.CHỈ ĐỊNH CHO LIỆU PHÁP CẤY MÁY PHÁ RUNG TIM VÀO CƠ THỂCHỈ ĐỊNH CHO LIỆU PHÁP CẤY MÁY PHÁ RUNG TIM VÀO CƠ THỂCHỈ ĐỊNH CHO LIỆU PHÁP CẤY MÁY PHÁ RUNG TIM VÀO CƠ THỂ CAÙC KHUYEÁN CAÙO CHO LIEÄU PHAÙP CAÁY MAÙY PHAÙ RUNG VAØO CÔ THEÅClass I:Ngưng tim do rung thất hoặc nhanh thất không phải do nguyên nhân thoáng qua hay tự phục hồi. (A)Nhanh thất kéo dài tự phát kèm với bệnh tim do bất thường cấu trúc giải phẫu. (B)Ngất do nguyên nhân không xác định có liên quan đến lâm sàng và nghiêm trọng về mặt huyết động do nhanh thất hay rung thất gây ra lúc thăm dò điện sinh lý khi liệu pháp thuốc không hiệu quả, không dung nạp, hoặc không thích hợp.Nhanh thất không kéo dài kèm bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim trước đó, rối loạn chức năng thất trái và rung thất hay nhanh thất kéo dài lúc thăm dò điện sinh lý mà không khống chế được bằng thuốc chống loạn nhịp nhóm I. (A)CHỈ ĐỊNH CHO LIỆU PHÁP CẤY MÁY PHÁ RUNG TIM VÀO CƠ THỂ CAÙC KHUYEÁN CAÙO CHO LIEÄU PHAÙP CAÁY MAÙY PHAÙ RUNG VAØO CÔ THEÅCLASS IIA Bệnh nhân có EF  30% tối thiểu sau nhồi máu cơ tim 1 tháng và 3 tháng sau PT tái thông mạch vànhCLASS IIB Ngưng tim được nghĩ là do rung thất khi thăm dò điện sinh lý và được ngừa bằng các thuốc khác. (C) Các triệu chứng trầm trọng do nhịp nhanh thất kéo dài trong khi chờ đợi phẫu thuật ghép tim. (C) Các tình trạng gia đình hay di truyền có nguy cơ cao để rối loạn nhịp thất đe dọa tính mạng như hội chứng QT dài hay bệnh cơ tim phì đại. (B)Nhanh thất không kéo dài kèm bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim trước đó, rối loạn chức năng thất trái và rung thất hay nhanh thất kéo dài lúc thăm dò điện sinh lý. (B)CHỈ ĐỊNH CHO LIỆU PHÁP CẤY MÁY PHÁ RUNG TIM VÀO CƠ THỂ CAÙC KHUYEÁN CAÙO CHO LIEÄU PHAÙP CAÁY MAÙY PHAÙ RUNG VAØO CÔ THEÅCLASS IIBNgất tái diễn không xác định được nguyên nhân nhưng có rối loạn chức năng thất và cơn nhịp nhanh thất được gây ra lúc thăm dò điện sinh lý khi các nguyên nhân ngất khác bị loại trừ.Ngất do nguyên nhân không giải thích được hay tiền sử gia định có người đột tử không giải thích được kèm với block nhánh phái điển hình hay không điển hình và đoạn ST chênh lên (hội chứng Brugada. (C) Ngất ở bệnh nhân có bệnh tim do tổn thương cấu trúc giải phẫu trong đó các thăm dò xâm lấn và không xâm lấn kỹ càng vẫn không tìm ra nguyên nhân. (C)CHỈ ĐỊNH CHO LIỆU PHÁP CẤY MÁY PHÁ RUNG TIM VÀO CƠ THỂ CAÙC KHUYEÁN CAÙO CHO LIEÄU PHAÙP CAÁY MAÙY PHAÙ RUNG VAØO CÔ THEÅCLASS IIINgất không xác định nguyên nhân không do nhanh thất hay bệnh tim do bất thường cấu trúc giải phẫu gây ra. (C) Nhanh thất hay rung thất liên tục (C)Rung thất hay nhanh thất gây ra từ cơn nhịp nhanh đáng để phẫu thuật hay đốt điện; ví dụ: rung nhĩ kèm với hội chứng Wolff-Parkinson-White, nhanh thất buồng tống thất phải, nhanh thất trái tự phát hay nhanh thất tại vùng bó (fascicular VT). (C) Nhanh thất do rối loạn có phục hồi thoáng qua (ví dụ: nhồi máu cơ tim cấp, mất cân bằng điện giải, các thuốc, chấn thương). Khi đã điều chỉnh các rối loạn được cho là chắc chắn này thì nhiều khả năng làm giảm nguy cơ tái loạn nhịp, (B)CHỈ ĐỊNH CHO LIỆU PHÁP CẤY MÁY PHÁ RUNG TIM VÀO CƠ THỂ CAÙC KHUYEÁN CAÙO CHO LIEÄU PHAÙP CAÁY MAÙY PHAÙ RUNG VAØO CÔ THEÅCLASS IIICác bệnh lý tâm thần kinh trầm trọng có thể nặng thêm bởi việc cấy các thiết bị y khoa vào người hoặc ngăn ngừa theo dõi hệ thống. (C) Các bệnh lý giai đoạn cuối không thể sống quá 6 tháng. (C)Các bệnh nhân mạch vành có rối loạn chức năng thất trái và QRS rộng không kèm nhanh thất thoáng qua hay kéo dài ở bệnh nhân đã phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. (C)Suy tim NYHA IV trơ kháng trị ở các bệnh nhân không thích hợp cho phẫu thuật ghép tim. (C) XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA CÁC QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ! Tài liệu tham khảo AHA/ACC/ESC guideline for management of patient with ventricular arrhythmias and prevention SCD. 2006.AHA/ACC/ESC guideline for management of patient with STEMI. 2004.Arora.R et al: the role of implantable cardioverter-defibrillatiors in primary and secondary prevention SCD. In Cardiovascular therapeutics. 3th. 2007: 459-470. ACC/AHA/NASPE 2002 guidline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmiaa device- summary article. JACC 2002;40: 1703-1719.Hayves.D.H: indications for permanent cardiac pacing. Uptodate. 15.1. 2007.Zipes.D.P et Hayes.D.H: Cardiac pacemakers and Cardioverter-Defibrillator. In Braunwald”s heart disease. 7th . 2005; P: 767-802.