Chẩn đoán và điều trị viêm màng não – Viêm não nhiễm trùng

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO – VIÊM NÃO NHIỄM TRÙNG Ths Phạm Thanh Thuỷ MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau khi học xong bài này, học viên có thể: Nêu được các căn nguyên nhiễm trùng quan trọng gây viêm màng não - viêm não. Tiếp cận chẩn đoán được viêm màng não – viêm não. Nêu được cách chẩn đoán một số viêm màng não – viêm não thường gặp. NỘI DUNG Viêm màng não là phản ứng viêm của màng não và khoang dưới nhện, biểu hiện bằng tăng bất thường số lượng bạch cầu trong dịch não tủy. Viêm não được xác định khi có tổn thương ở nhu mô não, và viêm tủy – tổn thương ở tủy sống. Viêm màng não – viêm não nhiễm trùng là một bệnh lý tương đối phổ biến trong thực tế lâm sàng. Bệnh thường diễn biến nặng và có thể dẫn đến tử vong hoặc để lại di chứng lâu dài nếu người bệnh không được chẩn đoán đúng và điều trị thích hợp. 1. CÁC CĂN NGUYÊN VIÊM MÀNG NÃO – VIÊM NÃO Viêm màng não, viêm não ít khi là bệnh lý riêng biệt. Viêm màng não – viêm não thường nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng toàn thân. Một loạt các tác nhân truyền nhiễm có thể gây viêm màng não và viêm não. Dưới đây là các căn nguyên gây viêm màng não và viêm não thường gặp nhất: Virus: Viêm não Nhật Bản, quai bị, các loại Enterovirus (ECHO, Coxsackie), các loại virus Herpes, HIV, Adenovirus, bại liệt, dại. Vi khuẩn: H. influenzae type B, N. meningitidis, S. pneumoniae, L. monocytogenes, S. pneumoniae, lao, giang mai, Leptospira, sốt mò, sốt dịch chuột, S. aureus, E. faecalis, E. coli, Ps. aeruginosae, các loại Salmonella, K. pneumoniae. Ký sinh đơn bào và giun sán: Naegleria fowleri, Toxoplasma gondii, A. cantonensis, ấu trùng sán lợn (T. solium), giun xoắn (T. spiralis), sán lá phổi (Paragonimus). Nấm: C. neoformans 2. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VIÊM MÀNG NÃO – VIÊM NÃO Các triệu chứng đặc trưng của bệnh viêm màng não – não trên lâm sàng là sốt, đau đầu, buồn nôn, các dấu hiệu màng não như cứng gáy, Kernig, Brudzinskii. Tuy nhiên, chẩn đoán viêm màng não – viêm não không đơn giản. Cách tiếp cận sau đây có thể hỗ trợ cho chẩn đoán căn nguyên của các viêm màng não và viêm não. Bệnh sử Khởi phát bệnh: khởi phát cấp thường gặp trong các viêm màng não do virus và vi khuẩn; các bệnh viêm màng não do lao và nấm thường khởi phát từ từ . Tiền sử dịch tễ: viêm não Nhật Bản thường xuất hiện vào mùa xuân-hè ở các tỉnh phía bắc; người bị viêm màng não do T. spiralis có thể có tiền sử ăn thịt lợn rừng hoặc lợn thả rông ở vùng cao không được nấu chín kỹ, v.v.. Các yếu tố túc chủ: trẻ nhỏ thường bị viêm màng não do H. influenzae, E. coli; người có tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật thần kinh thường bị viêm màng não do S. aureus hoặc Ps. aeruginosae; người có các ổ viêm kế cận sọ não (viêm tai giữa, viêm xoang...) thường bị viêm màng não do phế cầu, và có thể có các ổ áp-xe não; người bị nhiễm HIV thường bị viêm màng não do nấm Cryptococcus, lao, hoặc viêm não do toxoplasma. Thăm khám lâm sàng Các triệu chứng bệnh toàn thân: bệnh nhân viêm màng não và viêm não nhiễm trùng thường có biểu hiện sốt; viêm màng não do não mô cầu có thể đi kèm với phát ban xuất huyết hoại tử trên da; viêm màng não do phế cầu có thể đi kèm với viêm phổi; viêm màng não do quai bị thường đi kèm với sưng tuyến mang tai; bệnh nhân leptospirosis có thể có biểu hiện suy gan thận… Các dấu hiệu thần kinh: cần đánh giá tình trạng tinh thần của bệnh nhân, hội chứng màng não và các tổn thương thần kinh khư trú. Người có rối loạn tinh thần thường có tình trạng phù não, và/hoặc có tổn thương não. Bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn thường có biểu hiện màng não rõ rệt (như cứng gáy, dấu Kernig), trong khi bệnh nhân viêm màng não do lao và nấm thường có dấu màng não kín đáo hoặc chỉ có đau đầu đơn thuần. Các dấu thần kinh khư trú thường gặp trong viêm màng não-não do lao, áp-xe não hoặc viêm não do toxoplasma. Xét nghiệm dịch não tuỷ (DNT) Bệnh nhân viêm màng não, nếu không có chống chỉ định, cần được chọc dò tủy sống và xét nghiệm dịch não tủy (cần soi đáy mắt, loại trừ phù não lan tỏa và khư trú nếu nghi ngờ trước khi chọc dò). Cần thực hiện chọc dò tủy sống trước khi điều trị kháng sinh. Dịch não tủy cần được đánh giá về áp lực, màu sắc, độ trong, làm các xét nghiệm sinh hóa, tế bào và vi sinh để xác định nguyên nhân gây bệnh. Đánh giá áp lực, màu sắc và độ trong: DNT trong viêm màng não khi chọc dò thường chảy ra ngoài dưới áp lực cao, có thể đo bằng centimet nước hoặc bằng tốc độ chảy của dịch. Dịch màu vàng thường gặp trong viêm màng não do lao hoặc khi protein trong dịch cao. DNT thường đục khi thành phần tế bào trong dịch cao. Xét nghiệm sinh hóa: làm các xét nghiệm protein, đường, chloride và phản ứng Pandy cho DNT. Thời điểm và mức độ tăng protein trong DNT có thể cung cấp các gợi ý cho chẩn đoán: viêm màng não do vi khuẩn thường đi kèm với tăng protein ngay trong những ngày đầu của bệnh; viêm màng não do virus thường có protein tăng cao nhất vào tuần thứ hai và thứ ba của bệnh; lao màng não thường tiến triển từ từ, protein tăng dần theo thời gian bị bệnh. Đường DNT thường giảm trong các bệnh viêm màng não do vi khuẩn và trong lao màng não khi bệnh nặng và kéo dài. Giảm chloride là dấu hiệu gợi ý cho lao màng não nặng. Phản ứng Pandy thường có ý nghĩa ở những nơi không thực hiện được xét nghiệm protein DNT và khi protein DNT ở ranh giới bình thường và tăng nhẹ. Xét nghiệm số lượng và thành phần tế bào: Cần đếm số tế bào, xác định thành phần tế bào trong DNT và xem xét cùng với thời gian bị bệnh. Viêm màng não mủ thường có số tế bào tăng cao ngay từ những ngày đầu của bệnh, với thành phần chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. Viêm màng não do virus thường có số tế bào cao vào tuần đầu của bệnh, sau đó giảm dần, thành phần thường là bạch cầu lymphô. Lao màng não thường có số lượng và thành phần tế bào đa dạng, có thể gặp lymphô hoặc bạch cầu đa nhân; trong nhiều trường hợp lao nặng, số tế bào có thể thấp. Tăng bạch cầu ái toan trong DNT gặp trong các bệnh viêm màng não do giun sán như A. cantonensis, giun xoắn, hoặc các bệnh nhiễm giun đũa của chó và mèo. Trong các bệnh này, bạch cầu ái toan có thể tăng không hằng định, và có thể không đi kèm với tăng bạch cầu ái toan trong máu. Xét nghiệm vi sinh: cần thực hiện các xét nghiệm soi tươi, nuôi cấy, và các xét nghiệm vi sinh khác với DNT nếu có chỉ định và có điều kiện. Cần lấy đủ lượng dịch và đưa ngay đến phòng xét nghiệm để làm tăng khả năng chẩn đoán vi sinh. Cần nhuộm Gram nếu nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn, nhuộm mực tàu nếu nghi viêm màng não do nấm C. neoformans. Một số xét nghiệm tìm kháng nguyên (ngưng kết latex tìm H. influenzae, phế cầu, cryptococcus, v.v..), kháng thể (lao, giang mai, v.v..) và sinh học phân tử (nhân chuỗi men polymerase cho lao, nhiều loại tác nhân virus), có thể cho chẩn đoán nhanh, nhưng hiện chưa có mặt rộng rãi tại Việt Nam. Cần nuôi cấy DNT trong các môi trường thông thường và môi trường đặc biệt (tìm nấm, lao) để phân lập tác nhân gây bệnh. Các xét nghiệm khác Công thức máu (CTM): tăng bạch cầu thường gặp trong các bệnh viêm màng não do vi khuẩn. Nuôi cấy máu tìm vi khuẩn: nhiều bệnh viêm màng não đi kèm với nhiễm khuẩn huyết (phế cầu, một số loại liên cầu khác, não mô cầu..) và vi khuẩn có thể phân lập được từ máu (nên cấy máu trước khi cho kháng sinh đặc hiệu). Các phản ứng huyết thanh học: có thể thực hiện được với các bệnh giang mai, viêm não Nhật Bản, nhiễm A. cantonensis, v.v.. Chụp phổi: bệnh nhân viêm màng não do phế cầu có thể có tổn thương viêm phổi trên phim X-quang; tổn thương phổi có thể tìm thấy trong các bệnh viêm màng não đi kèm với nhiễm trùng huyết như nhiễm tụ cầu, H. influenzae type B, K. pneumoniae. Chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não: cần chỉ định khi bệnh nhân có tổn thương thần kinh khư trú hoặc khi bệnh kéo dài. Các khối choán chỗ nội sọ có thể dễ dàng xác định được trên phim CT. Lao màng não-não có thể có các khối giảm tỷ trọng do tắc mạch trên phim CT. Đánh giá diễn biến bệnh và kết quả điều trị Mỗi bệnh viêm màng não và viêm não khi được điều trị có cách đáp ứng riêng. Theo dõi tiến triển của bệnh trong quá trình điều trị cũng là một biện pháp tiếp cận với chẩn đoán. Viêm màng não mủ khi được điều trị đúng thường tiến triển tốt cả về lâm sàng và xét nghiệm. Bệnh nhân thường có các triệu chứng lâm sàng giảm (giảm sốt, giảm đau đầu, tình trạng tinh thần cải thiện, giảm HCMN) đi đôi với sự cải thiện về DNT (giảm protein, đường về bình thường, số lượng tế bào giảm). Các viêm màng não do virus thường tự tiến triển và không phụ thuộc vào điều trị kháng sinh. Tình trạng bệnh nhân có thể tốt lên trong khi biến loạn DNT còn duy trì trong một thời gian nhưng thường không kéo dài quá 3-4 tuần. Bệnh nhân lao màng não khi được điều trị thường tiến triển tốt về lâm sàng trong vòng 5-7 ngày, nhưng các biến loạn DNT còn duy trì trong thời gian dài (xem phần lao màng não). Chọc dò tủy sống có chống chỉ định trong các trường hợp nghi có ổ choán chỗ nội sọ hoặc phù não nặng đe doạ tụt kẹt thân não. Cần chụp CT sọ não loại trừ trước khi chọc dò. Tuy nhiên, không nên trì hoãn điều trị kháng sinh trong trường hợp nghi ngờ viêm màng não. 3. CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BỆNH VIÊM MÀNG NÃO – VIÊM NÃO THƯỜNG GẶP Viêm não Nhật Bản Là loại viêm não thường gặp nhất ở nước ta. Bệnh gặp chủ yếu ở các vùng nông thôn vào mùa xuân-hè-thu. Trẻ em bị bệnh nhiều hơn so với người lớn do chưa có miễn dịch. Thời gian ủ bệnh kéo dài 6-16 ngày. Virus viêm não Nhật Bản có thể gây sốt đơn thuần, viêm màng não, và viêm não. Ở trẻ em bệnh thường khởi phát đột ngột với các triệu chứng sốt cao, rối loạn tinh thần, có thể có co giật (hội chứng não cấp). Ở người lớn bệnh ít cấp tính hơn; bệnh nhân mệt mỏi trong một vài ngày, sau đó xuất hiện sốt, đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn… Thăm khám lâm sàng có thể phát hiện tình trạng rối loạn tinh thần, các dấu màng não, liệt vận động, các dấu thần kinh bệnh lý. Trong trường hợp nặng, bệnh nhân có thể có các cơn xoắn vặn chi. Xét nghiệm DNT thường thấy tăng protein vừa phải, tăng tế bào. Thành phần tế bào có thể chủ yếu là bạch cầu đa nhân trong những ngày đầu của bệnh. Trong các trường hợp viêm não không có viêm màng não, DNT có thể hoàn toàn bình thường. Xét nghiệm chẩn đoán viêm não Nhật Bản có thể thực hiện với DNT và/hoặc huyết thanh của bệnh nhân. Sự có mặt của kháng thể IgM có giá trị chẩn đoán bệnh. Viêm não Nhật Bản là một bệnh nặng. Bệnh nhân có thể tử vong trong giai đoạn cấp của bệnh. Nhiều bệnh nhân có di chứng thần kinh sau giai đoạn cấp của bệnh, bao gồm rối loạn phát triển trí tuệ, động kinh, liệt vận động..). Phụ nữ có thai mắc viêm não Nhật Bản trong ba tháng đầu và ba tháng thứ hai của thai kỳ có thể bị sảy thai. Quai bị Là nguyên nhân viêm màng não và viêm não khá phổ biến. Viêm màng não-não xuất hiện ở khoảng 30-50% số bệnh nhân quai bị; nam mắc nhiều hơn nữ; lứa tuổi dễ mắc viêm màng não do quai bị nhất là trẻ em 5-9 tuổi. Viêm màng não và viêm não do quai bị có thể xuất hiện trước, cùng lúc, hoặc sau khi sưng các tuyến nước bọt. Trong một số trường hợp, viêm màng não là biểu hiện duy nhất của bệnh. Các triệu chứng bệnh bao gồm đau đầu, sốt, li bì… Các dấu màng não có thể không rõ rệt. Các bệnh nhân viêm não thường sốt rất cao, có rối loạn ý thức, liệt thần kinh sọ não. Những biểu hiện ít gặp hơn là viêm tủy cắt ngang, hội chứng Guillain-Barre… Xét nghiệm DNT thường phát hiện tăng tế bào. Trong ngày đầu của bệnh, bạch cầu đa nhân có thể chiếm ưu thế. Protein DNT tăng vừa phải; đường DNT có thể giảm bất thường. Viêm màng não do quai bị thường diễn biến lành tính. Một số tổn thương não-màng não có thể để lại di chứng vĩnh viễn như điếc, não úng thủy.. Viêm não Herpes simplex Virus gây viêm não cấp có hoại tử ở trẻ nhỏ và người trẻ tuổi. Khởi phát cấp tính với sốt, đau đầu, rối loạn tính cách, rối loạn ngôn ngữ và trí nhớ. Giai đoạn toàn phát bệnh nhân có rối loạn tri giác, có thể hôn mê, liệt nửa người. Chụp CT thường thấy vùng giảm tỷ trọng ở thuỳ thái dương có phù não xung quanh, đôi khi đẩy lệch đường giữa. Nhiều trường hợp bệnh đáp ứng ngoạn mục với acyclovir (dùng đường tĩnh mạch). Viêm não-màng não do các Enterovirus Các virus đường ruột (Enterovirus) lây truyền qua tiếp xúc phân-miệng hoặc hô hấp, thường gây bệnh ở trẻ em và người trẻ tuổi vào mùa xuân và mùa hè. Virus bại liệt có thể gây viêm tủy, viêm màng não, và, rất hiếm khi, viêm não. Bệnh nhân viêm tủy do bại liệt có tình trạng bại hoặc liệt một vài nhóm cơ hoặc cả một cơ lớn dẫn đến di chứng teo cơ các mức độ khác nhau và rối loạn chức năng vận động sau khi bị bệnh. Các virus Coxsackie nhóm A và B, virus ECHO thường gây viêm màng não nước trong, có thể kèm theo bại nhẹ. Các biểu hiện thường gặp là sốt, mệt mỏi, đau đầu, nôn, hội chứng màng não. Bệnh nhân nhiễm một số virus Coxsackie nhóm A và B có thể biểu hiện bằng hội chứng “tay, chân, miệng” với các nốt phỏng trên niêm mạc miệng, lòng bàn tay và lòng bàn chân. Một số Enterovirus khác có thể gây đau cơ ngực và cơ bụng, viêm cơ tim. Phát ban dạng dát-sẩn có thể gặp, nhất là ở trẻ em. Phần lớn các ca bệnh diễn biến lành tính; liệt thường khỏi hoàn toàn. Một số bệnh nhân có thể tiến triển nặng và tử vong. Viêm màng não do Haemophilus influenzae type B Haemophilus influenzae type B thường gây viêm màng não mủ ở trẻ em dưới 6 tuổi. Ở người lớn, viêm màng não do H. influenzae thường liên quan tới các ổ nhiễm trùng cận kề màng não như viêm xoang, viêm tai xương chũm, viêm tai giữa, hoặc một số bệnh tiềm tàng như đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, viêm phổi, chấn thương nền sọ gây rò rỉ DNT.. Viêm màng não do H. influenzae type B có thể đi kèm với các biểu hiện khác của nhiễm trùng toàn thân như viêm phổi, viêm mủ hầu họng, viêm cơ, nhiễm trùng huyết, viêm tủy xương.. Biểu hiện lâm sàng của viêm màng não do H. influenzae type B không có gì đặc biệt so với các viêm màng não khác. Sốt, đau đầu, nôn là các triệu chứng nổi bật. Dấu hiệu màng não có thể rõ hoặc kín đáo. DNT trong viêm màng não do H. influenzae type B có biến loạn đặc trưng cho viêm màng não mủ với tăng protein thường > 1g/l, đường giảm, tế bào tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. Trên tiêu bản DNT nhuộm Gram, H. influenzae type B có thể nhìn thấy dưới dạng các cầu trực khuẩn Gram(-). Vi khuẩn có thể phân lập được từ DNT, máu và một số dịch thể khác. Các xét nghiệm ngưng kết latex, ELISA có khả năng cho chẩn đoán nhanh, có thể áp dụng ngay cả khi bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh, nhưng hiện chưa có tại Việt nam. Tỷ lệ tử vong trong viêm màng não do H. influenzae type B vào khoảng 5%. Một số bệnh nhân sau khi khỏi bệnh còn có các di chứng thần kinh như giảm thính lực hoặc điếc, chậm nói, não úng thủy. Viêm màng não do não mô cầu N. meningitidis là tác nhân gây viêm màng não khá phổ biến. Bệnh lây qua đường hô hấp và thường mang tính chất dịch. Trẻ em và người trẻ tuổi là nhóm mắc bệnh nhiều nhất Viêm màng não do não mô cầu thường khởi phát cấp tới tối cấp. Hầu hết viêm màng não do não mô cầu thường đi kèm với nhiễm khuẩn huyết. Các biểu hiện thường gặp là sốt cao, rét run, đau đầu, nôn, rối loạn tinh thần. Bệnh nhân thường có hội chứng màng não nhưng không phải tất cả mọi trường hợp. Dấu hiệu đặc trưng nhất cho nhiễm não mô cầu là ban trên da. Ban thường xuất hiện sớm, phân bố rải rác khắp cơ thể, có dạng dát sẩn mầu hồng kích thước 2-10 mm, chấm xuất huyết. Trong các trường hợp nặng, nhiều vùng da lớn bị xuất huyết và hoại tử. Tình trạng bệnh nhân thường nguy kịch, huyết áp hạ hoặc có thể có shock; suy đa cơ quan và đông máu nội quản rải rác có thể xảy ra. Xét nghiệm DNT có tăng tế bào, chủ yếu bạch cầu đa nhân; protein tăng, đường giảm. Soi DNT có thể phát hiện N. meningitidis dưới dạng song cầu Gram (-). Vi khuẩn có thể phân lập được từ DNT, máu, dịch từ tổn thương da của bệnh nhân. Trong công thức máu, số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính thường tăng; một vài bệnh nhân có thể có CTM không bình thường. Nhiễm trùng huyết và viêm màng não do não mô cầu thường có tỷ lệ tử vong cao (10-15%), nhất là trong những trường hợp bệnh tối cấp. Ở những bệnh nhân sống sót, các biến chứng thần kinh thường ít gặp. Viêm màng não do phế cầu Phế cầu (S. pneumoniae) là tác nhân gây viêm màng não thường gặp ở người lớn. Bệnh nhân viêm màng não thường có các ổ nhiễm phế cầu kề cận sọ não hoặc ở các cơ quan khác như viêm phổi, viêm tai giữa, viêm tai xương chũm, viêm xoang, viêm nội tâm mạc… Nhiễm phế cầu nặng thường gặp ở các bệnh nhân có các bệnh cơ địa như nghiện rượu, suy dinh dưỡng, đái tháo đường, bệnh ác tính, các bệnh suy giảm miễn dịch. S. pneumoniae là vi khuẩn thường gặp nhất gây viêm màng não mủ ở những người có tổn thương nền sọ và rò rỉ DNT. Bệnh cảnh lâm sàng và biến đổi DNT trong viêm màng não do phế cầu không có gì khác biệt so với các viêm màng não mủ khác. S. pneumoniae có thể nhìn thấy trên tiêu bản DNT dưới dạng các cầu khuẩn Gram (+) hơi dài, xếp đôi, có vỏ bọc xung quanh. Vi khuẩn có thể phân lập được từ DNT và máu của bệnh nhân. Viêm màng não do Listeria monocytogenes L. monocytogenes lây theo đường tiêu hoá, là tác nhân hay gây viêm màng não mủ ở phụ nữ có thai, người già và trẻ sơ sinh và những đối tượng suy giảm miễn dịch khác. Viêm màng não có thể cấp hoặc bán cấp với dịch não tuỷ nhiều khi có những thay đổi giống viêm màng não virus hoặc viêm màng não lao. Khi soi dịch não tuỷ có thể thấy vi khuẩn là những trực khuẩn nhỏ Gram dương, có xu hướng ở trong tế bào. Các kháng sinh nhóm Cephalosporin không có tác dụng với vi khuẩn này. Điều trị đặc hiệu có thể dùng ampicillin hoặc cotrimoxazol. Viêm màng não do tụ cầu vàng và trực khuẩn mủ xanh Tụ cầu vàng (S. aureus) và trực khuẩn mủ xanh (Ps. aeruginosae) là hai vi khuẩn hàng đầu gây viêm màng não ở những bệnh nhân sau phẫu thuật thần kinh, sau chấn thương sọ não, phẫu thuật dẫn lưu DNT, viêm nội tâm mạc. Diễn biến viêm màng não do các vi khuẩn này thường nặng, điều trị khó, tỷ lệ tử vong cao. Viêm màng não do lao Là loại viêm màng não kéo dài (mạn tính) thường gặp nhất. Bệnh thường khởi phát bán cấp hoặc từ từ trong khoảng 1-2 tuần với sốt và đau đầu tăng dần. Trên lâm sàng, các dấu màng não thường kín đáo. Liệt các dây thần kinh sọ não là dấu hiệu thường gặp (dây VI, VII, III..). Trong các giai đoạn muộn, bệnh nhân có thể lú lẫn, hôn mê, liệt các chi. Chọc dò tủy sống và xét nghiệm DNT là cơ sở để chẩn đoán lao màng não. Trong giai đoạn đầu của bệnh, DNT có thể trong hoặc lờ đục, protein tăng vừa phải, đường có thể giảm; tế bào DNT tăng, thành phần tế bào có thể là bạch cầu đa nhân hoặc lymphocyte. Ở các giai đoạn muộn, DNT có màu vàng chanh hoặc vàng đậm; protein tăng cao, đường và chloride giảm. Xét nghiệm soi tìm AFB trong DNT thường có tỷ lệ dương tính rất thấp. Nuôi cấy DNT tìm vi khuẩn lao có tỷ lệ dương tính cao hơn nhiều so với soi BK, hiện có thể thực hiện được ở một số bệnh viện lao lớn. Xét nghiệm PCR và ELISA chẩn đoán lao là những thăm dò cho phép chẩn đoán nhanh, nhưng độ nhạy của hai xét nghiệm vào khoảng 50-60% và độ đặc hiệu từ 85-92%. Một vài thăm dò có thể sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán lao màng não. Tổn thương lao cũ hoặc lao kê đồng hành có thể tìm thấy trên phim phổi. BK có thể soi thấy hoặc phân lập được từ các bệnh phẩm đờm hoặc dịch viêm ở các cơ quan và tổ chức khác của cơ thể, nếu có (dịch màng phổi, màng bụng, khớp, da..). Cấy máu trong môi trường đặc hiệu cho Mycobacteria có thể giúp phân lập được vi khuẩn lao. Xét nghiệm Mantoux có giá trị tham khảo trong chẩn đoán lao màng não. Chụp cắt lớp vi tính sọ não là thăm dò giúp chẩn đoán phân biệt lao màng não với các tổn thương choán chỗ (abscess não, u não..) gây triệu chứng thần kinh khư trú. Các hình ảnh thường thấy trong lao màng não-não là giãn các não thất, các ổ nhồi máu trong nhu mô não; đôi khi có thể thấy tổn thương u lao (tuberculoma) hoặc ổ abscess do lao. Đánh giá tiến triển của tổn thương khư trú trong não sau một thời gian điều trị cũng là một phương pháp giúp chẩn đoán phân biệt lao và các bệnh khác. Trong nhiều trường hợp, viêm màng não do lao không thể chẩn đoán xác định trên lâm sàng hoặc qua các xét nghiệm cận lâm sàng. Khi các viêm màng não khác đã được loại trừ, hoặc khi lao màng não được nghi ngờ hoặc không thể loại trừ, cần tiến hành điều trị bệnh nhân bằng các thuốc chống lao. Sự cải thiện trong tình trạng của bệnh nhân (giảm các triệu chứng sốt và đau đầu, tình trạng tinh thần tốt lên, giảm các dấu hiệu màng não..) trong quá trình điều trị là bằng chứng hỗ trợ cho chẩn đoán. Biến loạn DNT hồi phục muộn hơn tình trạng lâm sàng; protein duy trì hoặc thậm chí tăng lên trong một vài tuần trước khi giảm dần. Đường và chloride DNT trở về bình thường là những dấu hiệu đầu tiên cho thấy có đáp ứng với điều trị. Thành phần tế bào DNT có thể tăng lên sau điều trị; tăng số bạch cầu đa nhân trung tính cũng gặp ở những bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị. Lao màng não là một bệnh nặng. Không được điều trị, tất cả các trường hợp bệnh đều tử vong. Những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị muộn thường có các di chứng về thần kinh như giảm trí tuệ, liệt vận động, teo dây thần kinh thị giác gây mù, liệt các dây thần kinh sọ não, não úng thủy… Viêm màng não do Cryptococcus neoformans Là loại viêm màng não thường gặp ở bệnh nhân HIV/AIDS, rất hiếm gặp ở người bình thường. Bệnh diễn biến từ từ; các triệu chứng chính là đau đầu, buồn nôn, lú lẫn, giảm thị lực… Sốt và dấu hiệu màng não thường nhẹ hoặc hoàn toàn không có. Liệt các dây thần kinh sọ não thường không đối xứng, xuất hiện ở khoảng 1/4 số bệnh nhân. Bệnh tiến triển dẫn tới hôn mê; bệnh nhân thường tử vong do chèn ép thân tủy. DNT thường biến loạn không đáng kể; các bào tử nấm có thể dễ dàng tìm thấy với số lượng lớn trển tiêu bản nhuộm mực tàu. C. neoforman có thể phân lập được từ các bệnh phẩm DNT, máu, nước tiểu. Kháng nguyên cryptococcus có thể phát hiện trong DNT và máu bằng xét nghiệm ngưng kết latex. Viêm màng não do Angiostrongilus cantonensis Người nhiễm A. cantonensis khi ăn phải một số động vật nhuyễn thể, tôm, cá, hoặc rau xanh bị nhiễm ấu trùng của loại giun này nhưng chưa được nấu chín kỹ. Trong cơ thể người, ấu trùng A.cantonensis xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương gây viêm, xuất huyết, hoại tử và sự hình thành các u hạt quanh ấu trùng giun trong tổ chức não. Các dấu hiệu lâm sàng bao gồm đau đầu, buồn nôn, nôn, rối loạn cảm giác. Sốt, dấu hiệu màng não, rối loạn tinh thần và tổn thương thần kinh khư trú là các triệu chứng thường gặp. Nhiễm giun A. cantonensis được nghĩ tới khi bệnh nhân viêm màng não có tăng bạch cầu ái toan trong DNT và trong máu ngoại vi. Protein DNT thường tăng, đường không giảm. Ấu trùng giun trong DNT rất hiếm khi được tìm thấy. Chẩn đoán có thể được khẳng định bằng xét nghiệm ELISA tìm kháng thể với A. cantonensis trong huyết thanh người bệnh. Viêm não do Toxoplasma gondii Thường xảy ra ở người nhiễm HIV ở giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng (số TCD4 < 100 tế bào/mm3) Tiến triển từ từ với các biểu hiện thần kinh khu trú như liệt vận động, liệt thần kinh sọ, thất ngôn; đau đầu, co giật, rối loạn ý thức; sốt. Chụp cắt lớp vi tính sọ não có cản quang kép: hình ảnh một hoặc nhiều ổ tổn thương hình vòng nhẫn kích thước <2cm ở cả hai bán cầu đại não. Cần được điều trị sớm; điều trị theo kinh nghiệm nếu không làm được CT sọ não. Bệnh nhân thường tiến triển tốt về mặt lâm sàng trong vòng 1 tuần; các tổn thương trên phim CT sọ não cải thiện trong vòng 2 tuần. 4. ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO-NÃO Kháng sinh Điều trị kháng sinh trong các viêm màng não mủ phải được bắt đầu càng sớm càng tốt. Các kháng sinh được lựa chọn phải đáp ứng các tiêu chuẩn: có tác dụng với chủng vi khuẩn gây bệnh, ngấm tốt qua hàng rào máu-màng não. Liều kháng sinh phải đủ cao để đạt được nồng độ điều trị trong DNT; đường sử dụng tốt nhất là tiêm truyền tĩnh mạch, có thể chấp nhận đường tiêm bắp. Nếu bệnh nhân được chẩn đoán là viêm màng não mủ, nên bắt đầu điều trị bằng một kháng sinh trong nhóm cephalosporin thế hệ ba, tốt nhất là ceftriaxone, liều 80mg/kg/ngày (không cần thiết phải dùng quá 4g/ngày). Đối với bệnh nhân phụ nữ có thai, người già, trẻ sơ sinh nên kết hợp thêm ampicillin liều 200 mg/kg/ngày. Điều chỉnh điều trị nếu chủng vi khuẩn phân lập được không nhạy cảm với kháng sinh đã cho. Kết thúc điều trị khi DNT trở về bình thường. Viêm màng não do tụ cầu vàng cần được điều trị bằng vancomycin. Có thể kết hợp với rifampicin. Điều trị cho đến khi DNT trở về bình thường và các ổ nhiễm trùng tiên phát được loại trừ. Viêm màng não do Ps. aeruginosae cần được điều trị bằng cefepime hoặc fluoroquinolone. Điều trị cho đến khi DNT trở về hoàn toàn bình thường. Viêm màng não do lao cần được điều trị bằng ít nhất bốn thứ thuốc trong hai tháng đầu, sau đó tiếp tục bằng 2 thứ thuốc trong 6-9 tháng theo chương trình chống lao quốc gia. Viêm màng não do cryptococcus trong giai đoạn cấp cần được điều trị bằng amphotericin B, liều 0,7-1mg/kg/ngày trong 2 tuần, sau đó dùng fluconazole uống 400-800mg/ngày trong 8-10 tuần. Bệnh nhân nhiễm HIV cần được điều trị duy trì ức chế kéo dài bằng fluconazole hoặc itraconazole uống 200mg/ngày để tránh tái phát. Viêm não do virus Herpes simplex cần được điều trị bằng acyclovir tĩnh mạch. Viêm não do toxoplasma cần được điều trị bằng TMP-SMX, liều tính theo TMP là 10mg/kg/ngày chia 3-4 lần hoặc một phác đồ có pyrimethamine. Điều trị hỗ trợ Chống phù não: bệnh nhân trong giai đoạn cấp có biểu hiện phù não cần được điều trị bằng dung dịch mannitol 20% truyền tĩnh mạch. Không nên truyền nhiều và kéo dài do có nguy cơ rối loạn nước và điện giải. Các thuốc corticosteroid có thể sử dụng với mục đích chống viêm, đặc biệt trong các trường hợp viêm não. Các biện pháp hỗ trợ khác: Kiểm soát chức năng hô hấp và tuần hoàn trong các trường hợp nặng, đặc biệt khi có hôn mê; Dùng thuốc hạ nhiệt nếu bệnh nhân sốt cao; Cung cấp dinh dưỡng đầy đủ, cân bằng nước và điện giải nếu cần.