Chẩn đoán hình ảnh gan mật

ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh Gan mËt ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh bÖnh lý Gan 1.1. Siªu ©m 1.2. Chôp c¾t líp vi tÝnh 1.3. Chôp céng h- ëng 1.4. Chôp m¹ch I. C¸c kü thuËt th¨m kh¸m gan §ãng vai trß rÊt quan träng trong c¸c th¨m kh¸m h×nh ¶nh gan. Nã lµ kh¸m xÐt h×nh ¶nh ®- îc chØ ®Þnh ®Çu tiªn ®èi víi bÖnh lý gan, ®Æc biÖt lµ c¸c tæn th- ¬ng khu tró. Th¨m kh¸m gan, ®- êng mËt, tuþ, l¸ch ®- îc tiÕn hµnh ®ång thêi. Siªu ©m Doppler ®¸nh gi¸ h×nh th¸i vµ t×nh tr¹ng m¹ch m¸u (chiÒu dßng ch¶y, tèc ®é, l- u l- îng) cña hÖ thèng tÜnh m¹ch c÷a, tÜnh m¹ch gan vµ ®éng m¹ch gan. 1. Siªu ©m: Ngoµi ra siªu ©m cßn cho phÐp h- íng dÉn chäc dß sinh thiÕt hoÆc ®iÒu trÞ trong mét sè bÖnh lý gan. Tuy nhiªn, siªu ©m bÞ h¹n chÕ khi bÖnh nh©n bÐo, h¬i trong c¸c quai ruét, sÑo thµnh bông, ®ång thêi ®©y lµ mét ph- ¬ng ph¸p phô thuéc nhiÒu vµo ng- êi th¨m kh¸m. Thang ®é ©m T¨ng ©m §ång ©m Gi¶m ©m Rçng ©m §en Tr¾ng §Æc ®iÓm h×nh ¶nh SA dùa vµo cÊu tróc ©m: T¨ng ©m §ång ©m Gi¶m ©m Rçng ©m §en Tr¾ng X- ¬ng, v«i sái, h¬i èng tiªu ho¸. Mì Tæ chøc (t¹ng ®Æc, c¬) M¹ch m¸u, dÞch (tói mËt, bµng quang) DÞch ®¬n thuÇn DÞch kh«ng trong (m¸u, mñ) Tæ chøc ®Æc V«i ho¸ x- ¬ng khÝ Mét vïng ®en, giíi h¹n râ vµ t¨ng ©m phÝa sau. - Rçng ©m hoµn toµn: nang gan. - Rçng ©m kh«ng hoµn toµn: nang gan cã biÕn chøng (nhiÔm trïng, ch¶y m¸u..), ¸p xe gan, khèi m¸u tô, u gan ho¹i tö, mét sè tæn th- ¬ng u d¹ng nang… 1. Rçng ©m: * Rçng ©m (kh«ng ©m): mét vïng ®en, giíi h¹n râ vµ t¨ng ©m phÝa sau. - Rçng ©m hoµn toµn: nang gan. - Rçng ©m kh«ng hoµn toµn: nang gan cã biÕn chøng (nhiÔm trïng, ch¶y m¸u..), ¸p xe gan, khèi m¸u tô, u gan ho¹i tö, mét sè tæn th- ¬ng u d¹ng nang… * Gi¶m ©m: c- êng ®é ph¶n håi ©m thÊp h¬n nhu m« gan, t¨ng ©m phÝa sau khèi. - khèi u ®Æc Ýt ©m: u b¹ch huyÕt, u gan. - tæn th- ¬ng d¹ng dÞch rÊt ®Æc: ¸p xe. C- êng ®é ph¶n håi ©m thÊp h¬n nhu m« gan, t¨ng ©m phÝa sau khèi. - khèi u ®Æc Ýt ©m: u b¹ch huyÕt, u gan. - tæn th- ¬ng d¹ng dÞch rÊt ®Æc: ¸p xe. 2. Gi¶m ©m: CÊu tróc ®Æc ph¶n håi ©m cao h¬n nhu m« gan, biÓu hiÖn s¸ng h¬n nhu m« gan l©n cËn: u m¸u, u mì, u gan ¸c tÝnh hoÆc di c¨n, v«i ho¸ nhu m«... Gan t¨ng ©m lan to¶ so s¸nh víi møc ®é ph¶n håi ©m cña nhu m« thËn: nhiÔm mì, x¬ gan. 3. T¨ng ©m: * T¨ng ©m: cÊu tróc ®Æc ph¶n håi ©m cao h¬n nhu m« gan, biÓu hiÖn s¸ng h¬n nhu m« gan l©n cËn: u m¸u, u mì, u gan ¸c tÝnh nguyªn ph¸t hoÆc di c¨n, v«i ho¸ nhu m«... Gan t¨ng ©m lan to¶ so s¸nh víi møc ®é ph¶n håi ©m cña nhu m« thËn: nhiÔm mì, x¬ gan. * T¨ng ©m: cÊu tróc ®Æc ph¶n håi ©m cao h¬n nhu m« gan, biÓu hiÖn s¸ng h¬n nhu m« gan l©n cËn: u m¸u, u mì, u gan ¸c tÝnh nguyªn ph¸t hoÆc di c¨n, v«i ho¸ nhu m«... Gan t¨ng ©m lan to¶ so s¸nh víi møc ®é ph¶n håi ©m cña nhu m« thËn: nhiÔm mì, x¬ gan. Cã cïng møc ®é ph¶n håi ©m víi nhu m« gan, nªn th- êng dÔ bá sãt trªn siªu ©m. ChÈn ®o¸n th- êng ph¶i dùa vµo dÊu hiÖu hiÖu øng khèi nh- ®Ò ®Èy c¸c m¹ch m¸u-®- êng mËt, thay ®æi bê gan... 4. §ång ©m: Gåm dÞch vµ ®Æc xen lÉn nhau, hay gÆp trong ¸p xe gan, u gan ho¹i tö, tô m¸u trong nhu m« gan. CÊu tróc kh«ng ®Òu th- ¬ng chØ nh÷ng tæn th- ¬ng ®Æc cã t¨ng vµ gi¶m ©m xen kÏ: u m¸u cã kÝch th- íc lín, u gan ¸c tÝnh... 5. Hçn hîp ©m: 2. CLVT: §Æc ®iÓm h×nh ¶nh cña CLVT dùa vµo thay ®æi tû träng (gi¶m, ®ång hoÆc t¨ng tû träng) cña c¸c vïng bÖnh lý tr- íc vµ sau khi tiªm thuèc c¶n quang, dùa vµo møc ®é vµ h×nh th¸i ngÊm thuèc ®Ó ®Þnh h- íng C§. th× ®m (5-20gi©y) th× tm (40-60gi©y) 3. CHT: MRI Nghiªn cøu gi¶i phÉu vµ cÊu tróc gan. Cho c¸c líp theo 3 chiÒu kh«ng gian vµ ph©n biÖt râ c¸c tæ chøc gan. §Æc ®iÓm h×nh ¶nh CHT dùa vµo c- êng ®é tÝn hiÖu (t¨ng, gi¶m), tr- íc vµ sau tiªm thuèc ®èi quang tõ Gadolinium. 4. Chôp m¹ch: C§ ®Ó chÈn ®o¸n: cã thÓ ®- îc chØ ®Þnh trong tr- êng hîp tr- íc mæ u gan, ghÐp gan. C§ víi môc ®Ých ®iÒu trÞ can thiÖp: U gan nguyªn ph¸t. 5. Chôp gan mËt kh«ng chuÈn bÞ: Môc ®Ých ph¸t hiÖn nh÷ng c¶n quang bÊt th- êng vïng nµy nh- h¬i trong ®- êng mËt, sái mËt c¶n quang (chñ yÕu lµ sái tói mËt) v«i ho¸ trong nhu m« gan, trong khèi u... 1. C¸c khèi lµnh tÝnh 2. C¸c khèi ¸c tÝnh 3. ¸p –xe gan 4. Tæn th- ¬ng lan táa Ii. C¸c bÖnh lý hay gÆp cña gan 1. C¸c khèi lµnh tÝnh: 1.1. Nang gan 1.2. U m¸u 1.3. Ph× ®¹i thÓ nèt khu tró 1.4. U tuyÕn gan 1.1. nang gan: Khoang cã thµnh biÓu m«, lßng chøa dÞch, kh«ng th«ng víi ®- êng mËt. Kh«ng triÖu chøng SA: - Khèi trßn rçng ©m, - Thµnh máng, giíi h¹n râ, - Lu«n cã t¨ng ©m phÝa sau. Nang ®¬n thuÇn ®iÓn h×nh siªu ©m kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n. Nang kh«ng ®iÓn h×nh cÇn phèi hîp thªm CLVT vµ ®«i khi CHT. 1.2. U m¸u: - Hay gÆp ë ng- êi lín: 2-4% - Th- êng gÆp ë phô n÷ - Mét hoÆc nhiÒu æ - Kh«ng triÖu chøng Gåm c¸c khoang m¹ch ®- îc lãt bëi c¸c TB néi m«, cã dßng ch¶y chËm. ThÓ mao m¹ch vµ hang SA ®iÓn h×nh: - T¨ng ©m - §ång nhÊt - Giíi h¹n bê nÐt - T¨ng ©m phÝa sau - N»m d- íi bao hoÆc c¹nh c¸c TM gan - C (-): Tæn th- ¬ng lµ mét vïng gi¶m tû träng. U m¸u lín, vïng trung t©m cã tû träng kh¸c nhau t- ¬ng øng víi tæn th- ¬ng x¬, ch¶y m¸u hoÆc v«i ho¸. CLVT: - C (+): Tæn th- ¬ng b¾t thuèc thµnh nèt ë ngo¹i vi sau ®ã lÊp dÇn vµo trung t©m. Trªn c¸c líp c¾t muén thuèc C cã thÓ lÊp ®Çy khèi mét c¸ch ®ång ®Òu. - C (+): Tæn th- ¬ng b¾t thuèc thµnh nèt ë ngo¹i vi sau ®ã lÊp dÇn vµo trung t©m. Trªn c¸c líp c¾t muén thuèc C cã thÓ lÊp ®Çy khèi mét c¸ch ®ång ®Òu. - Gi¶m tÝn hiÖu ë T1 - T¨ng tÝn hiÖu ë T2 - NgÊm Gadolinium (CLVT). CHT: - Gi¶m tÝn hiÖu ë T1 - T¨ng tÝn hiÖu ë T2 - NgÊm Gadolinium (CLVT). §¹i thÓ: - Bê nÐt - Kh«ng cã vá - D¶i x¬ ph©n chia khèi - SÑo trung t©m - Chøa cuèng m¹ch. Vi thÓ: nhiÒu m¹ch m¸u bÊt th- êng, TB gan b×nh th- êng cã vi èng mËt. 1.3. ph× ®¹i thÓ nèt khu tró: SA: Giíi h¹n râ, cÊu tróc ©m ®Òu, th- êng ®ång ©m (ph©n biÖt b»ng dÊu hiÖu khèi). SÑo x¬ trung t©m, Doppler cã thÓ thÊy tÝn hiÖu §M. CLVT: - C (-): khèi ®ång tû träng víi nhu m« gan vµ ®ång nhÊt. - C(+): Th× §M b¾t thuèc m¹nh, ®ång nhÊt. Th× TMC trë l¹i ®ång tû träng. Cã thÓ thÊy h×nh sao ë trung t©m. - Kh«ng cã vá. - §ång tÝn hiÖu ë T1, - §ång/t¨ng tÝn hiÖu nhÑ ë T2. - Gd: khèi b¾t thuèc sím, m¹nh vµ ®ång nhÊt. CHT: - HiÕm gÆp - N÷ 15 - 40 tuæi (90%). - Dïng thuèc tr¸nh thai ®- êng uèng (90%) - Kh«ng triÖu chøng hoÆc ®au HSP - C§PB: K gan 1.4. U tuyÕn gan: - TB gan b×nh th- êng s¾p xÕp h×nh thõng-l¸ - Kh«ng cã TM trung t©m thuú vµ ®- êng mËt - Thµnh m¹ch máng - Cã vá x¬ - ch¶y m¸u, hå mËt, tho¸i hãa mì. SA: - T¨ng ©m, ®ång ©m - Kh«ng ®ång ®Òu do ch¶y m¸u, ho¹i tö CLVT: -C(-): th- êng gi¶m tû träng, cã thÓ cã vïng t¨ng tû träng do ch¶y m¸u. -C(+): b¾t thuèc rÊt thay ®æi, nh- ng kÐm h¬n u P§TN vµ cã thÓ b¾t thuèc kh«ng ®ång ®Òu. IN - Giíi h¹n râ nÐt. - T¨ng tÝn hiÖu T1 vµ T2. - NgÊm thuèc gièng CLVT. CHT: 2. C¸c khèi ¸c tÝnh: 2.1. ung th- biÓu m« tÕ bµo gan 2.2. Di c¨n Hai thÓ: - Khèi, cã vá - Th©m nhiÔm 90% trªn gan x¬ 2.1. Ung th- tÕ bµo gan: (Hepatocellular Carcinoma: HCC). < 3cm khã ph¸t hiÖn: < 3cm: Th- êng gi¶m ©m >3cm dÔ thÊy: - T¨ng ©m hoÆc hçn hîp - ViÒn gi¶m ©m xung quanh: vá (52%) - Bãng c¶n bê (26%) - T¨ng s¸ng phÝa sau (50%) - Doppler: giÇu m¹ch, phæ §M T¨ng ©m: ¢m hçn hîp: Doppler: HuyÕt khèi TMC CLVT: - C(-): th- êng lµ vïng gi¶m tû träng, cã thÓ cã v«i ho¸ trung t©m. - C(+): b¾t thuèc m¹nh, sím vµ ®µo th¶i nhanh. Vïng trung t©m khèi ®«i khi kh«ng ®Òu do ch¶y m¸u hoÆc ho¹i tö. CLVT ph¸t hiÖn c¸c u nhá vµ ®¸nh gi¸ møc ®é lan réng cña u, h¹ch bÖnh lý. CHT: Gi¶m tÝn hiÖu ë T1 vµ t¨ng tÝn hiÖu ë T2. Trªn nÒn gan x¬ th- êng t¨ng tÝn hiÖu ë T1, ®- îc viÒn quanh bëi vá x¬ gi¶m tÝn hiÖu c¶ T1 vµ T2. 2.2. di c¨n gan: - Nèt gi¶m ©m - Nèt ®ång ©m cã viÒn gi¶m ©m - Nèt t¨ng ©m kh«ng / cã viÒn gi¶m ©m - V«i hãa - Kh«ng ®Òu, d¹ng nang SA: - T¨ng ©m: èng tiªu hãa, K gan nguyªn ph¸t… - Gi¶m ©m: K vó, K phæi, Lymphoma - M¾t bß: K phæi - V«i hãa: K tuyÕn nhÇy… - D¹ng nang: ho¹i tö sarcoma, K tuyÕn buång trøng / tôy, K nhµy ®¹i trµng. - Th©m nhiÔm: K vó, K phæi, U h¾c tè CLVT: H×nh ¶nh thay ®æi phô thuéc vµo kÝch th- íc, sù ph©n bè m¹ch m¸u vµ møc ®é ho¹i tö. Khèi nghÌo m¹ch m¸u: di c¨n cña ®¹i trµng: C(-) khèi gi¶m tû träng vµ cã thÓ cã v«i ho¸ trung t©m. C(+) khèi t¨ng tû träng nhÑ kh«ng ®Òu vµ kh«ng hoµn toµn. Khèi di c¨n giµu m¹ch cña K néi tiÕt b¾t thuèc m¹nh vµ rÊt sím ngay sau khi tiªm C. Di c¨n §T Di c¨n K vó CHT: - Di c¨n ®¹i trµng: gi¶m tÝn hiÖu ë T1 vµ t¨ng tÝn hiÖu T2, ®ång thêi kÌm theo mét vïng t¨ng tÝn hiÖu quanh tæn th- ¬ng. Sau khi tiªm Gado tæn th- ¬ng b¾t thuèc sím vµ t¹m thêi. - Di c¨n cña c¸c u néi tiÕt gi¶m tÝn hiÖu râ rÖt ë T1 vµ t¨ng tÝn hiÖu m¹nh ë T2. Sau khi tiªm thuèc Gado tæn th- ¬ng b¾t thuèc sím vµ thµnh vßng. 3. ¸p-xe gan: 3.1. a-mÝp 3.2. vi khuÈn - TiÒn sö lþ:10-20% - Ruét – TMC – Gan: ph¶i, ngo¹i vi (Entamoeba histolytica): 3.1 ¸p xe gan do a-mÝp BiÕn chøng: - Vì lªn khoang ngùc - vµo æ phóc m¹c. Chäc hót C§ vµ §T SA: thay ®æi qua c¸c g® - T¨ng ©m, ranh giíi kh«ng râ u. - ¢m hçn hîp - Gi¶m ©m, cã ranh giíi râ h¬n. - Rçng ©m, ranh giíi kh¸ râ nang. C§: SA+LS. CLVT vµ CHT th- êng kh«ng cÇn thiÕt. 3.1 ¸p xe gan do vi khuÈn • Vi khuÈn Gr- (E. coli), phèi hîp VK sinh khÝ. • §- êng vµo: - §- êng mËt: viªm ®- êng mËt - TMC : Viªm RT, viªm tói thõa, K §T nhiÔm trïng - M¹ch m¸u: Viªm x- ¬ng tuû, Viªm mµng tim - KÕ cËn: viªm mñ thËn, loÐt èng tiªu ho¸ - ChÊn th- ¬ng SA: H×nh ¶nh thay ®æi theo thêi gian - Ch- a hãa mñ: gi¶m ©m, kh«ng râ thµnh - Ho¸ mñ hoµn toµn: d¹ng nang, thµnh dµy râ. Møc dÞch-dÞch, v¸ch, l¾ng cÆn KhÝ (VK sinh h¬i) SA: C§ vµ h- íng dÉn chäc hót §T. CLVT: 4. C¸c tæn th- ¬ng lan táa: 4.1. X¬ gan 4.2. Gan nhiÔm mì BÖnh gan m¹n tÝnh - x¬ hãa - nèt t¸i t¹o BiÕn ®æi cÊu tróc gan thµnh nh÷ng tæn th- ¬ng kh«ng håi phôc 4.1. x¬ gan: Nguyªn nh©n: • R- îi: 60 – 85% • Virus C: 10 – 20% • Virus B: 2 – 5% • Hemochdromatosis: < 5% • Viªm gan tù miÔn: < 5% • HiÕm gÆp: viªm x¬ ®- êng mËt, Budd-Chiari, Wilson… C¸c biÕn ®æi h×nh th¸i vµ cÊu tróc nhu m«: - BÒ mÆt gan kh«ng ®Òu - BiÕn ®æi h×nh th¸i: Teo PT IV, gan ph¶i Ph× ®¹i PT I, gan tr¸i. - C¸c nèt tho¸i ho¸ vµ dÞ s¶n BÒ mÆt kh«ng ®Òu Do : - Nèt tho¸i ho¸ - X¬ co kÐo - Teo gan ph¶i, PT IV - Ph× ®¹i thïy tr¸i, PT I Ph©n bè l¹i thÓ tÝch Teo gan ph¶i Teo PT IV (< 25mm) Ph× ®¹i gan tr¸i Ph× ®¹i PT I: - tû lÖ PT I / thuú T > 0,33 (1/3) - tû lÖ PT I / thuú T > 0,65 Nèt t¸i t¹o < 3 mm nèt nhá C¸c nèt t¸i t¹o vµ dÞ s¶n Nèt dÞ s¶n > 1 cm nèt lín X¬ gan => HCC: - Siªu ©m kiÓm tra 3-6 th¸ng / lÇn - §Þnh l- îng aFP. 4. C¸c tæn th- ¬ng lan to¶ 4.1. x¬ gan: SA: G® muén: H×nh ¶nh t¨ng ALTMC: -T¨ng khÈu kÝnh tÜnh m¹ch cöa: > 13mm, - C¸c ®- êng ®æi dßng cöa- chñ: TM rèn, TM vµnh vÞ, TM l¸ch-thËn 4. C¸c tæn th- ¬ng lan to¶ 4.2. gan nhiÔm mì: SA: NhiÔm mì gan lan to¶ lµ nhu m« t¨ng ©m (so víi thËn). Mét sè tæn th- ¬ng t¨ng ©m h¬n nhu m« gan b×nh th- êng trë thµnh gi¶m ©m h¬n trong gan nhiÔm mì 4. C¸c tæn th- ¬ng lan to¶ 4.2. gan nhiÔm mì: SA: NhiÔm mì khu tró: mét thuú hay ph©n thuú t¨ng ®Ëm ®é mét c¸ch ®ång nhÊt, cÊu tróc m¹ch kh«ng thay ®æi. 4. C¸c tæn th- ¬ng lan to¶ 4.2. gan nhiÔm mì: CLVT vïng gan nhiÔm mì gi¶m tû trong h¬n so víi vïng gan b×nh th- êng.