Chăm sóc bệnh nhân thở máy (vật lý trị liệu và dinh dưỡng)

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THỞ MÁY ( Vật lý trị liệu và dinh dưỡng) Mục tiêu 1. Liệt kê chỉ định, chống chỉ định thở máy. 2. Nêu các bước chuẩn bị phương tiện và người bệnh thở máy. 3. Trình bày các vấn đề cần theo dõi người bệnh thở máy. 4. Nêu các biện pháp chăm sóc bảo vệ phổi ở bệnh nhân thở máy. 1. KHÁI NIỆM Thở máy còn gọi là thông khí cơ học hay hô hấp nhân tạo bằng máy được sử dụng khi thông khí tự nhiên không đảm bảo được chức năng của mình, nhằm cung cấp một sự trợ giúp nhân tạo về thông khí và oxy hóa. Thông khí cơ học về nguyên lý là sự mô phỏng theo thông khí tự nhiên, cũng tạo ra sự chêng lệch về áp suất để đưa khí vào phổi, hoặc là tạo một áp suất trong phế nang thấp hơn áp suất khí quển (thông khí áp suất âm) hoặc là thổi vào phế nang một dòng khí với áp suất dương (thông khí áp suất dương). 2. PHÂN LOẠI Thông khí nhân tạo cơ học kinh điển hay quy ước có nhiều phương thức nhưng có thể chia làm hai loại chính 2.1. Hô hấp nhân tạo thể tích Đưa vào người bệnh một thể tích lưu thông được ấn định trước trên máy. Loại này bao gồm các phương thức: - Thông khí nhân tạo điều khiển (control mode ventilation – CMV) . - Thông khí nhân tạo bắt buộc ngắt quãng (intermittent mandatory ventilation – IMV). - Thông khí nhân tạo bắt buộc đồng thì (synchronized intermittent mandatory ventilation – SIMV). 2.2. Hô hấp nhân tạo áp lực Là phương thức thông khí nhân tạo hỗ trợ bằng áp lực tạo nên một thể tích lưu thông Vt thay đổi tùy theo nội lực của người bệnh. - Hô hấp nhân tạo hỗ trợ toàn phần tạo ra một phương thức thông khí nhân tạo áp lực dương (positive pressure ventilation – PPV) không bắt buộc người bệnh phải tham gia vào quá trình thông khí phế nang. - Hô hấp nhân tạo hỗ trợ một phần tạo ra một phương thức thông khí nhân tạo áp lực dương bắt buộc người bệnh phải tham gia một phần vào quá trình thông khí phế nang. Hô hấp nhân tạo hỗ trợ một phần được thực hiện trong các phương thức IMV, SIMV và PSV (pressuresupport ventilation). 3. MỤC ĐÍCH THỞ MÁY Mục đích chủ yếu cua thở máy nhằm cung cấp sự trợ giúp nhân tạo và tạm thời về thông khí và oxy hóa. Ngoài ra thở máy còn nhằm chủ động kiểm soát thông khí khi có nhu cấu như dùng thuốc mê để vô cảm (trong gây mê toàn thể qua nội khí quản), thuốc an thần gây ngủ, làm giảm áp suất nội sọ ngay lập tức trong điều trị tụt não do tăng áp nội sọ, hoặc cho phép làm thủ thuật như nội soi khí phế quản, hút rửa phế quản. 4. CHỈ ĐỊNH - Cơn ngừng thở. - Suy hô hấp cấp. - Hỗ trợ hô hấp để: + Giảm bớt công cơ hô hấp. + Giảm bớt gánh nặng cho tim. - Hậu phẫu có biến chứng hô hấp và tuần hoàn. 5. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Tuyệt đối: không có. - Tương đối: + Bệnh tim, phổi không hồi phục. + Tràn dịch, tràn khí màng phổi phải dẫn lưu trước. 6. CHUẨN BỊ PHƯƠNG TIỆN - Bóng Ambu. - Oxy. - Máy thở (kiểm tra hoạt động của máy trước). - Máy đo điện tim. - Máy đo huyết áp. - Máy đo oxy mao mạch (SpO2). 7. CHUẨN BỊ NGƯỜI BỆNH - Đánh giá tình trạng chung đặc biệt là về hô hấp và tuần hoàn, cân người bệnh. - Chỉ định thông khí nhân tạo hỗ trợ một phần hay toàn phần. - Giải thích cho người bệnh còn tỉnh biêt lợi ích của thông khi nhân tạo. - Đặt nội khí quản qua đường mũi nếu tỉnh, đường miệng hoặc mũi nếu mê. - Đo pH và áp lực trong máu. Cần cố gắng có tiêu chuẩn này. - Chụp Xquang phổi để xem vị trí của canun mở khí quản hoặc của ống nội khí quản. 8. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH - Thiết lập phương thức thở: điều khiển, hỗ trợ - Đặt trên máy số thích hợp lứa tuổi và tình trạng bệnh lý. Bấm nút chuyển đổi cho phù hợp. - Chọn thể tích lưu thông nếu là hô hấp nhân tạo thể tích: + Lồng ngực bình thường, phổi bình thường: Vt = 12-15ml/kg. + Độ giãn nở phổi kém: Vt = 10-12ml/kg. - Chọn tần số để có thông khí phút khoảng 8 lít/phút. - Nếu người bệnh vẫn chỗng máy: cho thuốc an thần (midazolam, diazepam). - Nối người bệnh với máy. - Đặt Monitor theo dõi. - Sau 15 phút thở máy: đo lại áp lực khí trong máu. 9. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THỞ MÁY 9.1. Các vấn đề cần theo dõi Theo dõi bệnh nhân thở máy nhằm mục đích đánh giá hiệu quả điều trị suy hô hấp của thở máy, đồng thời phòng ngừa cũng như phát hiện kịp thời các biến chứng do thở máy hoặc liên quan đến thở máy gây ra. Theo dõi bệnh nhân thở máy cần được theo dõi toàn diện, kết hợp giữa theo dõi các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, cũng như theo dõi sát các thông số trên máy thở, trên monitor theo dõi. 9.1.1. Theo dõi hoạt động của máy thở - Luôn luôn theo dõi và chú ý đến nguồn cung cấp năng lượng cho máy hoạt động (điện, khí), đặc biệt những máy thở hoạt động bằng áp lực thì phải kiểm tra thường xuyên khí nén, oxy, đường dẫn khí. - Theo dõi áp lực đường thở, Vt, FiO2, tần số thở. - Theo dõi ống nội khí quản (có bị gập, tắc, tuột ra ngoài), các hệ thống van một chiều có bị tắc, hỏng hay không 9.1.2. Theo dõi bệnh nhân - Tình trạng chung: nằm yên, màu sắc da, niêm mạc. - Theo dõi bệnh nhân thở theo máy hay chống máy để báo bác sĩ điều chỉnh chế độ thở (kiểu thở) thích hợp, hay cho thêm các thuốc điều trị khác như giảm đau, an thần... - Theo dõi các thông số huyết động, nếu có máy theo dõi liên tục, cần chú ý các dấu hiệu: + Huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch trung ương (nếu có), tần số tim, lưu lượng nước tiểu từng giờ. + Thông số SpO2: luôn duy trì ở mức từ 95% - 100%. Nếu cần điều chỉnh FiO2 cho thích hợp hoặc áp dụng các biện pháp điều trị khác. - Theo dõi các dấu hiệu hô hấp: nghe phổi để phát hiện các dấu bất thường (ran phế quản phổi, tràn dịch, tràn khí). - Theo dõi dẫn lưu nếu có, đặc biệt dẫn lưu ngực. 9.2. Thực hiện các y lệnh xét nghiệm - Xét nghiệm khí máu: PaO2, PaCO2, pH, HCO3- để điều chỉnh các thông số thở máy thích hợp. - Điện giải máu. - Xét nghiệm vi khuẩn: cấy vi khuẩn ở bệnh nhân có đặt nội khí quản và thở máy > 24 giờ. - Chụp X Quang ngực tại giường khẩn khi có các dấu hiệu bất thường về tuần hoàn hô hấp để tìm nguyên nhân như tràn khí, dịch màng phổi, dị vật trong phổi..., chụp X Quang ngực để kiểm tra khi có đặt catheter tĩnh mạch trung ương. 9.3. Chăm sóc bảo vệ phổi - Chăm sóc và bảo vệ phổi ở bệnh nhân thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu là một trong những công việc quan trọng bậc nhất, ảnh hưởng lớn đến chất lượng và hiệu quả điều trị bệnh nhân. - Ở bệnh nhân thở máy, ống nội khí quản thường gây tổn thương đường hô hấp trên. Khí thở vào qua máy thở thường không đủ ấm, không đủ độ ẩm và không được lọc. Phản xạ ho khạc lại bị hạn chế bởi ống nội khí quản cũng như do dùng thuốc giảm đau an thần. Từ đó các chất tiết ứ đọng nhiều trong đường hô hấp và dần dần dễ dẫn đến bệnh phổi nặng như: viêm phổi, viêm phế quản, xẹp phổi... - Các biện pháp chăm sóc bảo vệ phổi đều nhằm mục đích phòng ngừa, hạn chế và điều trị các tác động có hại đến đường hô hấp ở các bệnh nhân thở máy. Có 3 biện pháp chính nhằm chăm sóc và bảo vệ phổi + Làm ấm và ẩm khí thở vào. + Hút đàm khí quản. + Vật lý trị liệu. 9.3.1. Làm ấm và ẩm khí thở vào Bình thường, đường hô hấp trên có tác dụng làm ấm và làm ẩm khí thở vào trước khi tới phổi. Độ ẩm khí thở vào phụ thuộc nhiều vào nhiệt độ và áp lực trong đường thở. Nhiệt độ đường thở càng cao thì độ ẩm càng cao. Ngược lại, áp lực đường thở càng cao thì độ ẩm càng giảm. Do đó cần thiết làm ấm khí thở vào và làm giảm áp lực đường thở sẽ tạo điều kiện làm tăng độ ẩm không khí. Hệ thống làm ấm và ẩm khí thở vào cho bệnh nhân được gọi là "mũi giả". 9.3.2. Hút đàm dãi qua khí quản - Bệnh nhân thở máy cần được hút đàm thường xuyên, tránh tắc đàm dãi gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm. - Thao tác hút đờm ở bệnh nhân thở máy có thể gây ra những nguy cơ sau + Tổn thương niêm mạc đường hô hấp. + Thiếu Oxy cấp. + Ngừng tim. + Ngừng thở. + Xẹp phổi. + Co thắt khí phế quản. + Chảy máu phổi phế quản. + Tăng áp lực nội sọ. + Tăng huyết áp hoặc tụt huyết áp. - Một số biện pháp trong thực hành: + Chuẩn bị: . Máy theo dõi: ECG, Monitor, SpO2. . Dụng cụ: hệ thống hút, Oxy, Ambu, găng tay vô trùng, dây hút vô trùng (đường kính < 1/3 đường kính nội khí quản), dung dịch NaCL 0,9% vô trùng. + Tiến hành: . Thở máy FiO2 100% trong 2 phút trước khi hút. . Thời gian hút < 10 - 15 giây. . Rửa khí quản dung dịch NaCL 0,9% x 1 - 2 ml/lần. . Rút dây hút ra từ từ và xoay nhẹ. . Sau hút thở máy FiO2 100%/1 - 2 phút. 9.3.3. Vật lý trị liệu - Vật lý trị liệu nhằm mục đích dự phòng và điều trị các biến chứng do ứ đọng đàm dãi tại phổi gây ra cũng như tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình phân phối khí tại các vùng khác nhau của phổi. - Vật lý trị liệu bao gồm các biện pháp sau + Xoa bóp và vỗ rung lồng ngực + Kích thích ho + Dẫn lưu tư thế: 20 - 30 phút/lần x 3 - 4 lần/ngày + Tập thở 9.4. Dinh dưỡng - Nhu cầu dinh dưỡng ở bệnh nhân thở máy: + Năng lượng cần thiết: 30 – 35 kcal/kg. + Trong đó: Gluxit (1g = 4 kcal): 50 – 70% tổng số năng lượng, Lipit (1g = 9 kcal): 30 – 50% tổng số năng lượng, Protit (1g = 4 kcal): 1,25g/kg. - Nuôi dưỡng bệnh nhân: + Cho ăn qua ống thông dạ dày, mở thông dạ dày, hổng tràng nếu cần. + Có thể phối hợp nuôi dưỡng đường tiêu hoá và đường tĩnh mạch. 9.5. Chăm sóc toàn diện - Vệ sinh. - Chống nhiễm khuẩn. - Chống loét.