Catheter động mạch

CATHETER ÑOÄNG MAÏCH BS. CAO HOAØI TUAÁN ANH CATHETER ÑOÄNG MAÏCH ÑAÏI CÖÔNG LÒCH SÖÛ CHÆ ÑÒNH KYÛ THUAÄT ÑAËT CATHATER BIEÁN CHÖÙNG KHÍ MAÙU ÑOÄNG MAÏCH ÑAÏI CÖÔNG Ñaët cathater ñoäng maïch laø moät thuû thuaät xaâm laán thöôøng gaëp ñöùng haøng thöù 2 taïi khoa ICU. Taïi nhieàu trung taâm nhöõng ngöôøi khoâng phaûi laø BS vaãn thöôøng xuyeân thöïc hieän ñaët cathater ñoäng maïch. Trong khi coâng vieäc caàn phaûi ñöôïc chuaån hoùa, nhieàu BS vaãn chöa coù kieán thöùc ñaày ñuû veà vaán ñeà naøy. Baøi naøy seõ trình baøy veà CÑ, KT vaø BC cuûa vieäc ñaët catheter ÑM. LÒCH SÖÛ 1941: Farinas laàn ñaàu tieân moâ taû vieäc ñaët catheter vaøo ÑMC qua ÑM ñuøi baèng cathater nieäu quaûn. Töø ñoù kyû thuaät ñaët catheter, duïng cuï catheter vaø caùc thieát bò theo doõi daàn daàn ñöôïc caûi tieán. 1950: Massa vaø CS laàn ñaàu tieân thöïc hieän ñöa ñoàng thôøi caû hai kim vaø catheter vaøo trong tónh maïch. Ñeán naêm 1961 Barr vaø CS ñaõ söû duïng thieát bò naøy ñeå ñaët vaøo ÑM. 1953: Seldinger ñaõ moâ taû caùch ñaët catheter thoâng qua moät daây daãn (guide wire), cho ñeán nay KT naøy ñaõ ñöôïc söû duïng moät caùch roäng raõi. CHÆ ÑÒNH 1. Theo doõi huyeát ñoäng hoïc: Nhöõng BN coù giaûm hoaëc taêng HA caáp tính. Söû duïng caùc loïai thuoác vaän maïch. 2. Thöôøng xuyeân laáy maùu: BN coù thoâng khí cô hoïc. Khoù thöïc hieän ñöôøng truyeàn TM. 3. Söû duïng caùc thuoác baèng ñöôøng ÑM. 4. Ñaët boùng doäi ngöôïc ÑMC. CHÆ ÑÒNH (tt) Chæ ñònh ñaët catheter chæ ñöôïc thöïc hieän khi thaät söï caàn thieát vaø phaûi ruùt boû ngay laäp töùc khi khoâng coøn caàn thieát nöõa. Ño HA khoâng xaâm laán (giaùn tieáp) thöôøng chính xaùc, maëc duø trò soá HA taâm thu thaáp hôn so vôùi trò soá ño ñöôïc baèng phöông phaùp tröïc tieáp. Tuy nhieân ôû nhöõng BN coù HA khoâng oån ñònh, phöông phaùp giaùn tieáp khoâng coøn chính xaùc nöõa. Hình daïng soùng coù theå giuùp chaån ñoaùn veà maët ECG, heïp van ÑMC, hieäu quaû cuûa roái loaïn nhòp treân vieäc töôùi maùu, aûnh höôûng cuûa chu kì hoâ haáp treân aùp löïc maùu (maïch nghòch). Khi phaûi laáy maùu nhieàu laàn laøm XN thì caàn ñaët catheter ÑM ñeå traùnh nhöõng toån thöông do laáy maùu nhieàu laàn. KYÛ THUAÄT ÑAËT CATHETER ÑM Nhieàu yeáu toá quyeát ñònh vieäc choïn löïa vò trí ñaët: ÑM lyù töôûng phaûi coù THBH roäng raõi. Vò trí thuaän lôïi, deã chaêm soùc, gaàn caùc thieát bò theo doõi. Traùnh nhöõng vò trí deã nhieãm truøng hoaëc laøm toån thöông haøng raøo thöôïng bì. ÑM, catheter lôùn cung caáp caùc soá ño aùp löïc chính xaùc hôn. Caùc vò trí thöôøng söû duïng nhaát: ÑM quay, ñuøi, caùnh tay, mu chaân, naùch. ÑM quay thöôøng söû duïng laàn ñaàu tröø khi BN bò shock hay khoâng baét maïch ñöôïc,khi ñoù seõ söû duïng ÑM ñuøi. BS hoài söùc phaûi thöïc hieän thuû thuaät naøy moät caùch deã daøng ôû baát kyø vò trí naøo. ÑOÄNG MAÏCH QUAY Giaûi phaåu: 3 cung ÑM gan tay noâng vaø saâu, mu coå tay. Nhôø 3 cung naøy ñaõ taïo thoâng noái cung caáp maùu cho baøn tay. Khoâng phaûi taát caû moïi ngöôøi ñeàu coù 3 cung naøy, ít nhaát moät trong caùc cung naøy khoâng toàn taïi >20% caùc TH. Ngoaøi ra beänh lyù XVÑM, thuyeân taéc do huyeát khoái… coù theå laøm ngaên caûn doøng maùu qua caùc cung naøy. Do ñoù tröôùc khi ñaët catheter ÑM quay hoaëc ÑM truï caàn phaûi chöùng minh raèng doøng maùu cung caáp cho baøn tay khoâng bò ngaên caûn khi coù thuyeân taéc do catheter. TEST ALLEN Naêm 1929 Allen ñaõ moâ taû kyû thuaät naøy ñeå chaån ñoaùn beänh lyù thuyeân taéc ÑM. Sau ñoù KT cuûa oâng ñaõ söû duïng nhö moät test ñeå taàm soaùt tröôùc khi ñaët catheter ÑM quay. Caùch thöïc hieän: Eùp 2 ÑM quay vaø truï, baûo BN naém vaø môû baøn tay nhieàu laàn cho ñeán khi loøng baøn tay traéng nhôït (baøn tay khoâng neân duoãi quaù möùc deå gaây keát quaû aâm tính giaû). Sau ñoù thaû 1 beân ÑM vaø tính thôøi gian loøng baøn tay hoàng trôû laïi. Keát quaû: Bình thöôøng:loøng baøn tay hoàng laïi hoaøn toaøn15 giaây: coù baát thöôøng (test -). TEST ALLEN (tt) Test khoâng hoaøn toaøn chính xaùc. Moät nghieân cöùu so saùnh giöõa test Allen vaø SA Doppler: Test coù ñoä nhaïy 87% (test phaùt hieän THBH töø ÑM truï trong 87% caùc TH ñöôïc thöïc hieän baèng SA Doppler). Test coù giaù trò tieân ñoaùn aâm chæ baèng 0,18 (chæ coù 18% soá BN khoâng coù THBH baèng test Allen ñöôïc xaùc ñònh baèng SA Doppler). Do ñoù test Allen khoâng tieân ñoaùn moät caùch chính xaùc söï toàn taïi cuûa THBH. Moät vaøi trung taâm ñaõ khoâng söû duïng test naøy nhö moät thuû thuaät taàm soaùt. Moät soá nghieân cöuù khaùc so saùnh test vaø plethysmographie cho keát quaû gioáng nhau. Nhaän ñònh: trong nhöõng ñieàu kieän thieáu phöông tieän nhö hieän nay, vieäc söû duïng test Allen laø thaät söï caàn thieát. Khi test(-) caàn laøm caùc XN khaùc ñeå khaúng ñònh. ÑOÄNG MAÏCH QUAY Kyû Thuaät: neân choïn tay khoâng thuaän Baøn tay ôû tö theá gaáp löng 30-60o, traùnh ngoùn caùi daïng quaù möùc. Saùt khuaån, traûi drap voâ khuaån. SC 0,5ml lidocaine ôû 2 beân ÑM. Lidocaine coù taùc duïng laøm giaûm ñau vaø co thaét maïch. Söû duïng kim 20 gauge, taïo 1 goùc 30-60o. Vò trí: 5-8cm töø neáp gaáp coå tay xa. Ñöa kim vaø sonde vaøo cho ñeán khi maùu ñaåy piston. Khi thöïc hieän laàn ñaàu thaát baïi, thöïc hieän laïi ôû vò trí gaàn neáp gaáp coå tay hôn. ÑOÄNG MAÏCH ÑUØI Giaûi phaåu: Taïi daây chaèng beïn ÑM chaäu ngoaøi ÑM ñuøi. ÑM ñuøi naèm giöûa TK ñuøi ôû ngoaøi vaø TM ñuøi ôû trong. Tö theá BN: naèm ngöûa, chaân duoãi vaø hôi daïng Vò trí: ñieåm noái 1/3 giöõa vaø 1/3 trong cuûa ñöôøng thaúng noái cuû mu vaø gai chaäu tröôùc treân. ÑM ñuøi ñöôïc söû duïng roäng raõi treân LS khi ñaõ ñaët ÑM quay thaát baïi hoaëc khoâng tieáp caän ñöôïc. Lyù do ñaët thaát baïi laø do beänh lyù XVÑM naëng hoaëc do caùc thuû thuaät tröôùc ñoù laøm aûnh höôûng ñeán 2 ÑM ñuøi. Bieán chöùng ôû vò trí naøy thöôøng raát hieám: XH sau PM vaø thuûng noäi taïng trong oå buïng (do KT ñaët keùm hoaëc thay ñoåi giaûi phaåu: thoaùt vò beïn roäng), BC thieáu maùu hieám xaûy ra. ÑOÄNG MAÏCH MU CHAÂN Giaûi phaåu: ÑMMC chaïy ngang coå chaân ñeán ngoùn chaân caùi, naèm raát noâng caïnh gaân duoãi ngoùn caùi daøi. ÑMMC taïo thoâng noái vôùi ÑM chaøy sau. THBH coù theå ñaùnh giaù töông töï nhö test Allen. Bình thöôøng 20G, tröø khi ñaët ôû ÑM lôùn). Tình traïng taêng ñoâng. Tuït HA. Thuû thuaät ngoaïi khoa. RLÑM. Vò trí vieâm nhieãm. Giaûm CO. Dung dòch truyeàn ngaét quaõng. Nhieàu ñieåm choïc. Nhieãm khuaån huyeát. Söû duïng thuoác vaän maïch. BIEÁN CHÖÙNG Vò trí Bieán chöùng Moïi vò trí Ñau, söng Huyeát khoái (khoâng TC vaø coù TC ) Thuyeân taéc Maùu tuï Xuaát huyeát Thieáu maùu chi Nhieãm truøng lieân quan catheter (taïi choã vaø toaøn thaân) Maát maùu Giaû phình maïch Giaûm tieåu caàu lieân quan ñeán Heparin ÑM quay Thuyeân taéc naõo Beänh lyù TK ngoaïi bieân ÑM ñuøi XH sau PM Thuûng ruoät Doø ÑM-TM ÑM naùch Thuyeân taéc naõo Beänh lyù ñaùm roái TK caùnh tay ÑM caùnh tay Toån thöông TK giöûa Thuyeân taéc naõo. HUYEÁT KHOÁI Laø BC thöôøng gaëp nhaát, nöõ nhieàu hôn, taàn suaát thay ñoåi tuøy theo vò trí, kích côõ cannula, thôøi gian ñaët vaø phöông phaùp phaùt hieän. Vò trí thöông gaëp laø ÑM quay vaø ÑM mu chaân. Raát hieám ôû ÑM ñuøi vaø ÑM naùch. Taàn xuaát HK giaûm daàn do nhaän bieát taàm quan troïng cuûa vieäc söû duïng Heparin lieân tuïc hoaëc ngaét quaõng. Vôùi catheter nontapered Teflon 20G, ÑM quay, truyeàn lieân tuïc 3ml/h (1-5UI/ml) dung dòch saline heparin hoùa, thôøi gian 3-4 ngaøy thì BCHK phaùt hieän baèng Doppler laø 5-25% caùc tröôøng hôïp. Khi BN coù choáng CÑ töông ñoái vaø tuyeät ñoái vôùi Heparin coù theå söû duïng Sodium citrate hoaëc saline ñôn thuaàn. HUYEÁT KHOÁI (tt) Taàn xuaát HK taêng ñaùng keå theo thôøi gian vaø thöôøng xaûy ra sau khi ruùt catheter. Haàu heát BN coù löu thoâng maùu bình thöôøng sau 3w ruùt catheter Maëc duø taàn xuaát HK ñöôïc phaùt hieän cao baèng Doppler nhöng thieáu maùu baøn tay ít bieåu hieän treân LS vaø thöôøng töï giaûi quyeát sau khi ruùt catheter. Neáu taéc ngheõn coù TC caàn phaûi can thieäp ngoaïi khoa (7 ngaøy neân thay ñoåi vò trí khaùc. KYÛ THUAÄT LAÁY KHÍ MAÙU ÑOÄNG MAÏCH KHÍ MAÙU ÑOÄNG MAÏCH Chæ ñònh. Giai ñoaïn tröôùc khi phaân tích. Kyû thuaät. Caùc yeáu toá laøm thay ñoåi keát quaû. CHÆ ÑÒNH Nghi ngôø suy hoâ haáp: chaån ñoaùn, phaân ñoä, tìm nguyeân nhaân. Khi söû duïng oxy: chæ ñònh, möùc ñoä, theo doõi. Khi thôû maùy: caøi ñaët thoâng soá maùy thôû, theo doõi, cai maùy. Roái loaïn thaêng baèng kieàm toan: phaân loaïi, möùc ñoä, tính toaùn löôïng toan kieàm buø cho BN, tìm nguyeân nhaân. Ñaùnh giaù chöùc naêng hoâ haáp tröôùc khi giaûi phaåu loàng ngöïc hay vuøng buïng cao. Trong caáp cöùu hoài sinh vaø caùc tình traïng nguy kòch khaùc ñeå theo doõi cung caáp oxy cho moâ. Theo doõi möùc thoâng khí pheá nang, thoâng khí khoaûng cheát. CAÙC YEÁU TOÁ AÛNH HÖÔÛNG ÑEÁN KEÁT QUAÛ Heparin. Boùng khí. Thôøi gian. Loaïi maùu. Bôm tieâm. Kyû thuaät. HEPARIN Löôïng lôùn Heparin coù theå laøm thay ñoåi keát quaû. Sodium heparin laø 1 dung dòch acid vôùi pH=7, PCO2=7.6mmHg, PO2=134.6mmHg (gaàn baèng caùc giaù trò cuûa moâi tröôøng xung quanh). 1 nghieân cöuù cho thaáy: giaù trò PaCO2 giaûm ñi 25% khi coù 0.25 ml Heparin troän laãn vôùi 1ml maùu. 1 nghieân cöùu khaùc: khi coù 0.5ml Heparin (1000UI/ml) troän laãn vôùi 2ml maùu laøm PaCO2 giaûm 9.3mmHg, trong khi pH khoâng bò aûnh höôûng (do ñaëc tính ñeäm cuûa Hb). Giaù trò PaO2 coù theå bò aûnh höôûng phuï thuoäc vaøo söï cheânh aùp oxy giöõa maãu maùu vaø Heparin.