Cập nhật Gina và hen phế quản khó trị

CẬP NHẬT GINA & HEN PHẾ QUẢN KHÓ TRỊ PGS. TS. Nguyễn Văn Đoàn G IN A lobal itiative for sthma Global Strategy for Asthma Management and Prevention 1. Định nghĩa và tổng quan 2. Chẩn đoán và phân loại 3. Thuốc điều trị HEN 4. Chương trình quản lý và phòng ngừa Hen PQ 5. Áp dụng các hướng dẫn về HEN vào hệ thống y tế Định nghĩa Hen PQ  Rối loạn viêm mạn tính đường dẫn khí Nhiều tế bào và thành phần tế bào tham gia  Viêm mạn tính, co thắt phế quản, tăng đáp ứng đường dẫn khí  Hồi phục Lâm sàng 1. Bốn t/c: ho, khò khè, nặng ngực, khó thở Bốn ĐĐ: tái lại, xuất hiện về đêm, liên quan thời tiết, tăng or xuất hiện khi TX kích thích 2. Có các đợt khó thở cấp phải nhập viện – Trong cơn khó thở cấp phổi có ran ngáy, ran rít – Ngoài cơn sinh hoạt gần như bình thường Chẩn đoán Hen PQ Chức năng hô hấp Thuốc điều trị hen 1. ICS 2. ICS + LABA 3. Kháng Leukotriene 1. SABA hít 2. Anticholinergic 3. Theophylline Thuốc cắt cơn (Reliever Medications) 1. Tạo mối quan hệ tốt giữa BN và thầy thuốc 2. Nhận biết và giảm TX với các yếu tố nguy cơ 3. Đánh giá, điều trị và theo dõi Hen PQ 4. Xử trí đợt kịch phát của Hen PQ 5. Các trường hợp đặc biệt Quản lý và phòng ngừa Hen PQ (5 components) * Khả năng chuyển đổi là độc lập với thời gian Bateman et al. ERS 2006 Hen kiểm soát Hen không kiểm soát Hen vào cơn cấp Hen kiểm soát một phần KHẢ NĂNG CHUYỂN ĐỔI GIỮA CÁC MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN MÖÙC ÑOÄ KIEÅM SOAÙT HEN Ñaëc ñieåm Kieåm soaùt Taát caû nhöõng ñieåm döôùi ñaây Kieåm soaùt moät phaàn Caùc tieâu chí coù theå hieän dieän trong baát kyø tuaàn naøo Khoâng kieåm soaùt Trieäu chöùng ban ngaøy Khoâng coù (≤ 2/tuaàn) > 2 laàn/ tuaàn Xuaát hieän ≥ 3 yeáu toá cuûa Hen kieåm soaùt moät phaàn trong baát kỳ tuaàn naøo Giôùi haïn hoïat ñoäng Khoâng Coù Trieäu chöùng ban ñeâm/thöùc giaác Khoâng Coù Coù nhu caàu duøng thuoác caét côn Khoâng (≤ 2 laàn/tuaàn) > 2 laàn/tuaàn Chöùc naêng hoâ haáp (PEF hay FEV1) Bình thöôøng <80% döï ñoùan (hay soá toái öu nhaát cuûa beänh nhaân neáu coù) Ñôït kòch phaùt Khoâng ≥ 1 laàn/naêm 1 laàn/baát cöù tuaàn naøo GINA 2006. Available from www.ginasthma.com Page 58 PEF: Peak Expiratory Flow rate FEV1: Forced Expiratory Volume in 1 second Kiểm soát Kiểm soát một phần Không kiểm soát được Đợt kịch phát MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT Duy trì và tìm được bậc kiểm soát thấp nhất Xét tăng bậc để đạt kiểm soát Tăng bậc cho đến khi đạt kiểm soát Điều trị đợt kịch phát ĐIỀU TRỊ/HÀNH ĐỘNG NHỮNG BẬC ĐIỀU TRỊ GIẢM TĂNG BẬC 1 BẬC 2 BẬC 3 BẬC 4 BẬC 5 G IẢ M T Ă N G BẬC ĐIỀU TRỊ BẬC 1 BẬC 2 BẬC 3 BẬC 4 BẬC 5 Giáo dục hen Kiểm soát môi trường Chủ vận β2 tác dụng nhanh khi cần Chủ vận β2 tác dụng nhanh khi cần CHỌN 1 CHỌN 1 THÊM ≥ 1 THÊM ≥ 1 ICS liều thấp * ICS liều thấp cùng chủ vận β2 tác dụng kéo dài ICS liều trung bình hoặc cao cùng chủ vận β2 tác dụng kéo dài Glucocorticosteroid uống Kháng leukotriene ** ICS liều trung bình hoặc cao Kháng leukotriene Liệu pháp kháng thể anti-IgE ICS liều thấp cùng thuốc kháng leukotriene Theophylline dạng phóng thích kéo dài ICS liều thấp cùng Theophylline dạng phóng thích kéo dài * Glucocorticosteroid dạng hít ** Chất đối vận thụ thể hoặc chất ức chế sự tổng hợp Vùng màu xanh lá – chính là điều trị kiểm soát được lựa chọn ưu tiên T R Ị L IỆ U K IỂ M S O Á T B Ệ N H GIẢM TĂNG Khi nào dùng thuốc dự phòng Điều trị dự phòng từ bước II - IV – Bước 2 là điều trị khởi đầu cho hầu hết các trường hợp người bệnh hen đến khám có triệu chứng hen dai dẳng mà chưa dùng corticosteroid. – Bước 3 là khám lần đầu cho thấy hen không kiểm soát nghĩa là có ≥ 3 tiêu chí trong cột hen kiểm soát một phần hoặc ACT < 19 điểm. Tăng và giảm bước điều trị hen? 1. Tăng bước điều trị hen - Tình trạng hen chưa được kiểm soát trong vòng 1 tháng. - Xuất hiện cơn hen cấp - Tăng liều ICS 2 lần không có hiệu quả 2. Giảm bước điều trị hen? Khi hen đã được kiểm soát và duy trì ít nhất 3 tháng 1) – Nếu đang dùng ICS liều trung bình, cao giảm 50% mỗi ba tháng - Nếu đang dùng ICS liều trung bình, cao + LABA - Nếu đang dùng thuốc kiểm soát khác ngoài ICS liều trung bình, cao + LABA  giảm liều ICS 50% mỗi 3 tháng, duy trì liều thuốc kiểm soát khác. 2) - Nếu đang dùng ICS liều thấp + LABA - Nếu đang dùng ICS liều thấp + LABA + khác  ngừng thuốc kiểm soát khác  ngừng LABA 3) Nếu đang dùng ICS liều thấp  chuyển dang dùng liều thấp dần  có thể ngừng điều trị thuốc. 1. Không (≤2 lần/tuần) có triệu chứng ban ngày 2. Không giới hạn hoạt động 3. Không có triệu chứng hay thức giấc ban đêm 4. Không (≤2 lần/tuần) sử dụng thuốc cắt cơn 5. Chức năng hô hấp (PEF hay FEV1) bình thường Tiêu chuẩn hen được kiểm soát theo GINA Tỷ lệ đáp ứng với các tiêu chí khác nhau sau 18 tháng điều trị bằng ICS AHR: airway hyperresponsiveness AHR là 1 marker viêm AHR: tính tăng đáp ứng PQ Nhu cầu thuốc cắt cơn Bất thường PEF Bất thường FEV1 Khởi trị (tháng) % c ải t h iệ n 2 4 6 18 T/C đêm Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009 Ngưng điều trị GINA: có thể ngưng thuốc nếu hen vẫn được kiểm soát với liều thấp nhất và không có triệu chứng tái phát trong 1 năm (bằng chứng D) Test KiỂm so¸t Hen NGƯỜI LỚN - ACT TRÁNH CÁC YẾU TỐ KÍCH PHÁT CƠN HEN Vật nuôi Nấm mốc Con gián Phấn hoa Các mùi hắc Khói (thuốc lá, nhang, bếp củi, dầu, gaz) Thuốc Aspirin Một số thức ăn Cảm cúm Thay đổi thời tiết Vận động gắng sức Con bä nhµ Những điều quan tâm đặc biệt Những điều đặc biệt cần quan tâm để quản ly ́ hen: 1. Thai nghén 2. Phẫu thuật 3. Viêm mũi, viêm xoang, va ̀ polyp mũi 4. Hen nghề nghiệp 5. Các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp 6. Trào ngược dạ dày thực quản 7. Hen kích phát bởi aspirin 8. Phản ứng phản vệ va ̀ hen HEN KHÓ TRỊ THUẬT NGỮ HEN KHÓ TRỊ – Hen khó trị (difficult to control asthma) – Hen nặng (severe asthma) – Hen kháng trị (therapy refractory asthma) – Hen phế quản phụ thuộc corticosteroid (steroid-dependent asthma) ĐỊNH NGHĨA HEN KHÓ TRỊ HEN KHÓ (Difficult Asthma) là hen không kiểm soát, có đợt cấp thường xuyên, tắc nghẽn đường thở kéo dài và hay thay đổi, luôn có nhu cầu phải dùng kích thích giao cảm b2 giảm triệu chứng, mặc dù đã dùng liều ICS tối đa liên tục trong 6 – 12 tháng. Định nghĩa của ERS - ERJ; 1999; 13:1198-208 HEN KHÁNG TRỊ (refractory asthma) gồm 1 tiêu chuẩn chính+ 2 tiêu chuẩn phụ Tiêu chuẩn chính: 1. Phải dùng corticoid uống > 50% thời gian. 2. Phải dùng ICS liều cao (>1200 mcg beclomethasone). Tiêu chuẩn phụ: 1. Phải điều trị kết hợp LABA, LTRA, Xanthines mỗi ngày. 2. Triệu chứng hen mỗi ngày phải dùng thuốc cắt cơn. 3. FEV1 20% 4. Khám cấp cứu vì hen ≥ 1 lần / năm 5. Phải dùng corticoid uống vì đợt cấp ≥ 3 lần/ năm. 6. Hen nặng lên khi giảm > 25% liều ICS hoặc OS. 7. Tiền sử đã từng bị cơn Hen cấp nặng dọa tử vong. Định nghĩa của ATS - AJRCCM 2000; 162: 2341-51 ĐỊNH NGHĨA HEN KHÁNG TRỊ HEN NẶNG (Severe Asthma) là thuật ngữ dùng để chỉ bệnh nhân bị hen kháng trị, bệnh nhân có hen vẫn khó kiểm sóat mặc dù đã được đánh giá kỹ lưỡng về chẩn đóan, xử trí và đã được theo dõi trong thời gian ít nhất 6 tháng tại bác sỹ chuyên khoa về hen. Workshop Hen Nặng (Paris – 2006) – Chanez et al, JACI 2007 ĐỊNH NGHĨA HEN NẶNG Tỉ lệ HPQ khó trị TIẾP CẬN HEN KHÓ TRỊ Đánh giá bệnh nhân HPQ khó trị 1. Tiền sử HPQ  Tuổi khởi phát  Tiền sử gia đình HPQ  Phương pháp điều trị và đáp ứng điều trị 2. Đợt cấp  Tần suất đợt cấp  Số lần nhập viện cấp cứu HPQ và ICU 3. Yếu tố môi trường  Tiếp xúc với dị nguyên, nghề nghiệp  Tiền sử hút thuốc 4. Bệnh lý phối hợp  Viêm mũi xoang  Đang dùng thuốc NSAIDs, chẹn beta, ACE, estrogen  GERD  Ngừng thở khi ngủ  Ảnh hưởng của chu kỳ kinh  Bệnh lý tâm thần 5. Khám  BMI  Bằng chứng của bệnh phối hợp  Bừng chứng bệnh lý tim mạch  Bằng chứng của tác dụng phụ do thuốc 6. Đánh giá HPQ nặng  PFT  Challenge tests  IgE  Eosinophil  Test lẩy da  XN chẩn đoán bệnh lý phối hợp J Allergy Clin Immunol 2007;119:1337-48. Chẩn đoán nhầm Tuân thủ điều trị kém Yếu tố thúc đẩy Bỏ sót bệnh đi kèm Thể lâm sàng đặc biệt 5 BƯỚC TIẾP CẬN XỬ TRÍ HEN KHÓ TRỊ CHẨN ĐOÁN NHẦM 1. COPD (nhấn mạnh trong GINA 2014) 2. Giãn phế quản 3. Viêm quá phát Amidan – VA ở trẻ em. 4. Rối lọan vận động dây thanh âm. 5. Suy tim trái do TMCT âm thầm ở người già. 6. Tăng áp lực động mạch phổi 7. Rối lọan trầm cảm 8. Churg Strauss Vasculitis 9. Tuân thủ điều trị kém • Thời gian khám bệnh tư vấn • Hướng dẫn dùng thuốc xịt • Kiểm tra bệnh nhân việc tuân thủ điều trị • Tránh các yếu tố kích thích • Nâng cao kiến thức bệnh hen cho bệnh nhân BỆNH NHÂN HEN KHÓ THƯỜNG CÓ NHIỀU BỆNH ĐI KÈM 1 co-morbid factor 13% 2 co-morbid factors 35%3 co-morbid factors 39% 4 co-morbid factors 8% 5 co-morbid factors 5% Ten Brinke A, Eur Respir J 2005 BỆNH ĐI KÈM TÁC ĐỘNG TRÊN HEN • Có cùng cơ chế sinh lý bệnh: VMDU. • Yếu tố gây nhiễu gây chẩn đoán nhầm: béo phì, SAHS (the sleep apnea hypopnea syndrome). • Yếu tố thúc đẩy: GERD, nhiễm khuẩn hô hấp, hút thuốc lá, rối loạn tâm thần kinh. • Yếu tố làm giảm đáp ứng, giảm tuân thủ điều trị : béo phì, hút thuốc lá, rối loạn tâm thần kinh. THỂ LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT Am J Respir Crit Care Med Vol 178. pp 218–224, 2008 XỬ TRÍ HEN KHÓ TRỊ • Giáo dục bệnh nhân • Điều trị bệnh kèm theo • Thuốc trong điều trị hen khó trị GIÁO DỤC BỆNH NHÂN • Hiểu biết về bệnh hen • Xây dựng bảng kế hoạch hành động • Sự tuân thủ điều tri • Ngưng thuốc lá • Chủng ngừa ĐIỀU TRỊ BỆNH KÈM THEO • GERD • Béo phì và OSA (obstructive sleep apnea) • Rối loạn lo âu, trầm cảm • Viêm mũi dị ứng CÁC HƯỚNG ĐiỀU TRỊ HEN KHÓ TRỊ Steroid uống Kháng IgE ? Kháng TNF alfa? Bronchoplasty? Tiotroprium và HPQ khó trị LỰA CHỌN MỚI CHO HPQ KHÓ TRỊ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU TIOTROPRIUM Ở BỆNH NHÂN HPQ NẶNG Peters S, et al, N Engl J Med 2010; 363: 1715 Tiotropium và HPQ khó trị Peters S, et al, N Engl J Med 2010; 363: 1715 Morning PEF Evening PEF Pre-b.d FEV1 (L) Asthma Control Days (No./14 days) Tiotropium như điều trị nâng bậc trong HPQ nặng Peters S, et al, N Engl J Med 2010; 363: 1715 P e rc e n ta g e p a ti e n ts 38 5.4 7.4 50 45 40 35 25 20 15 10 5 0 30 4.8 10.2 11.4 17.5 5.4 7.2 Overall response rates: • Tiotropium = 41.5% • Salmeterol = 44.5% • Double dose ICS = 34.9% Kerstjens et al. N Engl J Med 2012; 367:1198 * ** Nghiên cứu 912 bệnh nhân, được chia ngẫu hiện thành hai nhóm một nhóm dùng tiotropium 5 mcg (n=256), một nhóm dùng placebo (n=256) trong 48 tuần  chức năng phổi cải thiện trong 24 tuần  Giảm nguy cơ đợt cấp HPQ tới 31%(p<0,0001) Thermoplasty và HPQ khó trị LỰA CHỌN MỚI CHO HPQ KHÓ TRỊ Thermoplasty và HPQ khó trị Thermoplasty điều trị HPQ nặng Castro M, et al, Am J Respir Crit Care Med 2010; 81 : 116 Thiếu kế nghiên cứ T T T Baseline 4 weeks >3 weeks >3 weeks Follow-up Assess 3mo. Assess 6mo. Assess 9mo. Assess 12mo. N = 288 (ITT) Thermoplasty điều trị HPQ nặng Primary Endpoint : Thay đổi AQLQ trong 12 tháng Castro M, et al, Am J Respir Crit Care Med 2010; 81 : 116 A Q L Q S c o re * 5.5 3 months * Posterior probability of superiority = 95% * 6 months 3 months 12 months 6.0 5.0 5.71 5.71 5.68 5.80 Bronchial Thermoplasty N = 173 Sham N = 95 5.56 5.40 5.48 5.49 Average score ▲ ▲ ▲ ▲ ■ ■ ■ ■ Thermoplasty điều trị HPQ nặng Castro M, et al, Am J Respir Crit Care Med 2010; 81 : 116 R a te ( E v e n ts / s u b je c t/ y e e a r Đợt cấp HPQ nặng * 16.2 7.4 Bronchial Thermoplasty Sham 100 90 80 70 50 40 30 20 10 0 60 Khám lại bất thường Vào EU Nằm viện * Posterior probability of superiority = 95% * Kết quả: Cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm tỉ lệ đợt cấp HPQ Tuy nhiên không làm thay đổi tỉ lệ kiểm soát HPQ Roflumilast-ức chế PGE 4 và HPQ khó trị LỰA CHỌN MỚI CHO HPQ KHÓ TRỊ Roflumilast điều trị bệnh nhân HPQ Run-in period Roflumilast 500 mg/day Double-blind Open-label extension period 1 - 3 weeks 12 weeks 40 weeks Randomization Roflumilast 500 mg/day 250 µg/day 100 µg/day b2-agonist p.r.n. Roflumilast 250 mg/day Roflumilast 100 mg/day Inclusion criteria: • Patients with chronic, stable asthma • Age 15 to 70 years • FEV1  50% and  85% of predicted value • Reversibility FEV1  15% or PEF variability  15% Bateman ED, et al. Efficacy and safety of roflumilast in the treatment of asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:679-86. 12 tuần nghiên cứu Roflumilast 100, 250, 500 µg 40 tuần nghiên cứu Roflumilast 500 µg Patients (N) 693 456 Median age in years (range) 40 (16 – 70) 42 (17 – 71) Male / Female (%) 48 / 52 49 / 51 Mean FEV1 ± SD (L) 100 µg: 2.43 ± 0.61 250 µg: 2.38 ± 0.63 500 µg: 2.47 ± 0.68 2.79 ± 0.83 FEV1 ± SD (% predicted) 73 ± 9 85 ± 17 Previous ICS (%) 39.4 43.6 Smokers/Ex-smokers (%) 26 25 Roflumilast điều trị HPQ– thiết kế nghiên cứu Bateman ED, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:679-86. Thay đổi FEV1 Roflumilast (µg/day) 100 250 500 0 100 C h a n g e v s b a s e li n e ( m L ) (L S M e a n ) 200 300 400 * p = 0.0017 * * Bateman ED, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:679-86. 0 C h a n g e v s b a s e li n e ( L / m in ) (L S M e a n a n d S E M ) 20 40 60 80 100 12 52 Time (weeks) 26 16 39 Endpoint 1 Kháng IgE và HPQ khó trị LỰA CHỌN MỚI CHO HPQ KHÓ TRỊ  25 nghiên cứu  Omalizumab làm giảm đợt cấp HPQ và thời gian nằm viện  Giảm liều ICS cần sử dụng để kiếm soát HPQ Published Online: 12 January 2014 Điều trị tế bào đích Th2 và HPQ khó trị LỰA CHỌN MỚI CHO HPQ KHÓ TRỊ Cơ chế đáp ứng miễn dịch HPQ dị ứng và các phương pháp điều trị mới Anti-IL4R Anti-IgE Giảm mẫn cảm đặc hiệu với dị nguyên Mepolizumab –kháng IL-5 điều trị HPQ nặng tăng bạch cầu ái toan Pavord et al. Lancet 2012;380:651-59 Nghiên cứu đa trung tâm, mù đôi, ngẫu nhiên có đối chứng tại 81 trung tâm HPQ trên 13 quốc gia với n= 621 bệnh nhân HPQ nặng tăng bạch cầu ái toan cho kết quả Giảm đợt cấp của HPQ sau 12 tháng điều trị Lebrikizumab –kháng IL13 điều trị HPQ Cải thiện FEV1 sau 12 tuần điều trị Dupilumab –kháng IL4 điều trị HPQ nặng Dupilumab –kháng IL4 điều trị HPQ nặng KẾT LUẬN • GINA CẬP NHẬT không có nhiều thay đổi • HEN KHÓ TRỊ chỉ có <5% BN hen nhưng chiếm đến 50% chi phí điều trị và gây tử vong cao. • Khi gặp HEN KHÓ TRỊ cần chu ý: 1. Chẩn đoán khác. 2. Nâng cao kiến thức của bệnh nhân. 3. Yếu tố thúc đẩy. 4. Phối hợp điều trị 5. Phương pháp điều trị mới Nguồn Gốc Tài Liệu Tài liệu này được trình bày trong Hội Nghị Hen Toàn Cầu tổ chức tại bệnh viện Bạch Mai – Hà Nội ngày 08/05/2014. Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website: nhằm phục vụ bạn đọc trong học tập, nghiên cứu, làm việc