Cập nhật bệnh tiêu hóa

CẬP NHẬT BỆNH TIÊU HÓA BS.cao cấp Nguyễn Đăng Sảng Trưởng khoa Tiêu hóa BV.Thống nhất NỘI DUNG 1. Đặc điểm bệnh tiêu hóa. 2. Cập nhật bệnh gan mật. 3. Cập nhật bệnh tiêu hóa ĐẶC ĐIỂM BỆNH TIÊU HÓA (1) 1.Liên quan chặt chẽ ngoại khoa. Cấp cứu: sỏi mật, viêm ruột thừa… Mổ kế hoạch: khối u, dạ dày… Theo dõi sau mổ: tắc ruột, u đạị tràng … 2.Liên quan truyền nhiễm Lây qua đường tiêu hóa Cấp cứu: choáng nhiễm trùng, tả… Cấp tính: viêm gan siêu vi, lỵ… CẬP NHẬT BỆNH GAN MẬT Viêm gan siêu vi B,C Thuốc mới. Bệnh não gan Phân loại Điều trị mới. XHTH do vỡ TMTQ Điều trị phòng ngừa: thắt tĩnh mạch Gan nhân tạo. VIÊM GAN SIÊU C MẠN TÍNH Đối tượng cần điều trị > 18 tuổi HCV RNA định tính ALT tăng Tiêu chuẩn tối thiểu để điều trị 1.ALT tăng kéo dài ít nhất 6 tháng 2.HCV RNA (+). 3.Sinh thiết gan - Xơ hóa vùng cửa, viêm vừa, nặng. 4.Gan còn bù. 5.BN tuân thủ, chấp nhận điều trị. 6.Không nghiện rượu, không ma túy. 7.Không có chống chỉ định điều trị. TL.NIH, EASL, Consensus hepatitis C Thuốc mớiPegylated Interferons (Peginterferon) Peginterferon alfa – 2a Peginterferon alfa – 2b FDA công nhân điều trị VGSV C mạn tính. Peginterferon alfa – 2a (Pegasys) Dẫn xuất ester của PEG có nhánh 40 kd Kết hợp với nhóm acd amin tự do của IFN a-2a PEG kết hợp ở nhiều vị trí khác nhau có 4 vị trí có lysine chiếm ưu thế. Nồng độ trong máu kèo dài >168 g. (Algranati NE, Hepatology,1999 :30.) TỶ LỆ ĐÁP ỨNG VI RUT  Peginterferon alfa-2a và Ribavirin 48 tuần Genotype 1 46%. Genotype 2-3 76%. (Fried MW, et al, Gastroenterology, 2001 ; 120 : A- 55) Peginterferon alfa – 2b Cấu tạo protein cấp 2 và 3 so với IFN a –2b. Monopegylated ( His 34, -TERMINAL Cys, Lys 121, Lys 31, hoặc Lys 134 ). Nồng độ siêu vi rất thích hợp khi dùng 1lần/ tuần. Glue, Hepatology, 1999 ;30. Liều lượng Ribavirin khi dùng chung với Peginterfetron 75 kg. HCV RNA định lượmg vào tuần 12. Không đáp ứng virut, ngưng điều trị. Đáp ứng vi rut, tiếp tục đến 48 tuần. Genotyp 2-3 24 tuần, Ribavirin 800mg/ngày, điều trị giống trên. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SV B MẠN TÍNH Hiện nay 3 loại thuốc được FDA công nhận Interferon Lamivudine ( Lam ) Adefovir dipivoxil Vấn đề kháng Lamivudine Tăng theo thờì gian điều trị 14%, 38%, 49%, 66%, 69% (sau 1, 2, 3, 4, 5 năm). Nếu kháng Lamivudin Tiếp tục Lam : giảm ALT, HBV DNA, 25% chuyển huyết thanh HBeAg sau khi phát hiện đột biến. Ngưng Lam, theo dõi, Đổi sang các loại kháng siêu vi khác như Adefovir dipivoxil. Hepatology 2001; 34 :125 –1241. Hepatology 1004 ;39 :1 –5. Cách giải quyết HBV kháng Lamivudin Adefovir thuốc duy nhất được công nhận. Entecavir ứng cử viên có triển vọng. 1 mg/ngày, 48 tuần, 26% bn giảm 5,1log HBV DNA. 68% bn có ALT trở về bình thường. Adefovir dipivoxil ( Hepsera ) Là thuốc kháng siêu vi mạnh. Có hiệu quả chống HBV hoang dại HBV kháng lamivudin. Cấu trúc độc đáo rất giống cơ chất tự nhiên. Tỷ lệ kháng thuốc rất thấp. Dùng 1 lần một ngày. Điều chỉnh liều ở bn suy thận. Adefovir Chỉ định Viêm gan sv B mạn tính, siêu vi đng sao chép. Tăng liên tục dai dẳng ALT, AST. Kháng lamivudin. Bệnh nhân đồng nhiễm HIV. Liều dùng Người lớn 10 mg, 1 lần/ ngày. Giảm liếu ở bn suy thận. Mất HBeAg 51%, chuyển đổi huyết thanh 43% sau 144 tuần. ALT bình thường 81%, HBV DNA 90% viêm tụy hoại tử. CẬP NHẬT BỆNH TIÊU HÓANội dung Hội chứng trào ngược thực quản. Phân loại viêm dạ dày. Điều trị loét DDTT nhiễm H.Pylori. Điều trị viêm loét DDTT do NSAID. Hội chứng đại tràng kích thích. Hội chứng trào ngược thực quản Điều trị dựa vào mức độ nặng, nhẹ. Mức độ nhẹ, trung bình: ức chế H2, ức chế bơm proton. Loét thực quản ức chế bơm proton. Điều duy trì kéo dài. Mức độ nặng phẫu thuật. Phân loại viêm dạ dày Hệ tống Sydney chia ra Viêm DD cấp tính. Viêm DD mạn tính Typ A, B, C. Phân loại nguyên nhân, hình thái học, mức độ nặng nhẹ. Dựa vào nguyên nhân để điều trị Viêm DD mạn tính hoạt động týp B PPI + 2 kháng sinh. Viêm DD týp C do NSAID ranitidin hoặc omeprazole. Loét DDTT do H.Pylori Các phác đồ đã được lựa chọn 1. Ức chế bơm proton ( PPI ) + 2 kháng sinh (amoxycillin, clarythromycin, metromycin ) Thời gian tối thiểu 1 tuần. 2. Ranitidin, bismuth + clarythromycin. 3. Bốn thuốc: PPI + BIS + ME + TE. ( PPI: ức chế bơm proton, BIS: bismuth, ME: metronidazol, TE: tetramycin ) Xử trí khi thất bại( vi trùng kháng thuốc ) Lần đầu: 3 thuốc PPI / RBC + Amo + Cla 2 thuốc: RBC + Cla. Sau đó 4 thuốc: PPI + Bi + Tet + Met. Chọn theo kháng sinh đồ. (PPI: ức chế bơm proton, RBC: ranitidin, bismuth, Cla: clarithromycin, Bi: bismuth, Tet: tetramycin, Met: metromycin) PHÂN LOẠI KHẢ NĂNG ĐIỀU TRỊ Những tiến bộ mới. Điều trị có kết quả, đã thống nhất phác đồ. Điều trị chưa có kết quả, đã thống nhất phác đồ. Loại bệnh khó chữa. Điều trị có kết quảđã thống nhất phác đồ Loét DDTT, H.Pylori (+). Rối loạn vận động thực quản. Trào ngược thực quản nhẹ, vừa. Viêm đại tràng giả mạc nhẹ. Viêm loét đại tràng (IBD), Crohn nhẹ. Viêm gan do rượu nhẹ, trung bình. Áp xe gan. Ung thư điều trị kết quả K đại tràng chưa di căn >10 năm K dạ dày giai đoạn niêm mạc siêu âm nội soi Đã thống nhất chẩn đoán, điều trị chưa kết quả. Phân loại viêm DD. Hội chứng đại tràng kích thích. Viêm gan siêu vi B,C. Các biến chứng nặng. Ung thư giai đoạn muộn. Các bệnh mạn tính không nặng nhưng khó chữa Nhóm bệnh rối loạn vận động Chứng chậm tiêu không loét (Dyspepsia) Viêm dạ dày. Hc đại tràng chức năng… Bệnh khác Viêm gan sv. B, C. Tiêu chảy, táo bón kéo dài không rõ nguyên nhân… NHỮNG TIẾN BỘ MỚI Thuốc mới chữa viêm gan siêu vi. Phân loại mới, điều trị BNG ( thể tiềm ẩn ). Gan nhân tạo. Xử dụng “viên thuốc” nội soi ống tiêu hóa. Siêu âm nội soi. Điều trị nội soi. Phẫu thuật nội soi. Tiến bộ về gene trong chẩn đoán. TÓM LẠI Những vấn đề nổi bật hiện nay Các thuốc mới chữa viêm gan siêu vi B, C. Chẩn đoán, điều trị BNG tiềm ẩn. Gan nhân tạo. 6 -2006.