Các tiêu chuẩn chất lượng của phẫu thuật ung thư tiêu hóa

Các tiêu chuẩn chất lượng của phẫu thuật ung thư tiêu hóaSociété Française de Chirurgie Digestive (tháng 11 2008) Tụy Phẫu thuật cắt khối tá tụy là chống chỉ định (Grade C) trong trường hợp :- Đã có di căn gan, phúc mạc hoặc hạch chặng xa (ĐM chủ - TM chủ)- Xâm lấn động mạch (thân tạng, ĐMMTTT, ĐM gan)- Xâm lấn tĩnh mạch phức tạp (bao quanh chu vi, với u cavernome) hoặc liên quan với sự lan rộng ra lame sau TM cửa cho đến chỗ giáp với ĐMMTTT Đánh giá giai đoạn trước mổ dựa chủ yếu vào MSCT scan bụng chậu có cản quang các thì động mạch, tĩnh mạch, cắt lớp mỏng (2 đến 3 mm) tập trung vào tầng trên mạc treo đại tràng ngang.Nếu đã có bằng chứng cắt được u rõ ràng trên CT scan, những biện pháp thám sát khác VD: nội soi ổ bụng thám sát một cách hệ thống là không cần thiếtHiện chúng tôi không thể khuyến cáo trên thực tế việc nạo hạch hoặc « vét » hạch hệ thống ở quanh ĐM-TM chủ là cần thiết hay không. Hạch di căn ở mức độ này chống chỉ định lấy bỏ (ý kiến chuyên gia).Adenocarcinoma đầu tụyTụyTrong trường hợp nghi ngờ xâm lấn vào vùng sau TM cửa, ta phải bắt đầu bằng việc kiểm soát trước nhất ĐM mạc treo tràng trên trước khi cắt bỏ phần ống tiêu hóa hoặc cắt tụy (ý kiến chuyên gia)Phẫu thuật cắt bỏ R0 được khuyến cáo (Grade C) với : Cắt bỏ OMC dưới chỗ hợp lưu đường mật ở trên và bộc lộ động mạch gan và cuống cửa - Cắt tụy ngang eo có sinh thiết tức thì một cách hệ thống mặt cắt tụy - Phẫu tích và di động xung quanh chu vi của trục TM cửa và TMMTTT- Lột bỏ bộc lộ bán phần bên phải chu vi của ĐMMTTT cắt bỏ toàn bộ lame sau TM cửaTụyNạo hạch « vùng » được khuyến cáo và phải lấy được các hạch xung quanh phía trước và sau tụy, ĐM gan riêng và ĐM gan chung, cuống gan, và khu trú ở bờ phải của thân tạng và ĐM MTTT (Grade C).Nạo hạch « mở rộng » tất cả những vùng liên quan thân tạng, các hạch khu trú ở bờ trái của ĐM MTTT, và nhóm hạch ĐM-TM chủ thì không được khuyến cáo bởi vì chúng làm tăng tử suất và không cải thiện tiên lượng sống thêm (Grade A)Phẫu thuật cắt khối tá-tụy bảo tồn môn vị và cắt khối tá-tụy kèm bán phần dưới dạ dày là 2 phương pháp được khuyến cáo vì bệnh suất và tử suất tương đương và tiên lượng xa giống nhau (Grade A). Phẫu thuật cắt khối tá-tụy với cắt hang vị được khuyến cáo nếu vị trí của khối u (phần trên của đầu tụy) làm cho phẫu thuật cắt bỏ thành R1 trong trường hợp bảo tồn môn vị.TụyCắt khối tá tụy mở rông thành một khối được khuyến cáo: - Cắt cả đoạn TM cửa-MTTT, khi sang thương ung thư giới hạn ở các nhánh tĩnh mạch bởi vì cắt bỏ rộng rãi có thể cho phép đạt được cắt bỏ tiệt căn (R0), với : a) tử suất và bệnh suất sau mổ và b) tỉ lệ sống thêm tương tự với phẫu thuật cắt khối tá-tụy không cắt các tĩnh mạch liên quan (grade C). - Cắt đại tràng phải, trong trường hợp xâm lấn vào mạc treo đại tràng (ý kiến chuyên gia).Cắt thân đuôi tụy trong trường hợp adénocarcinome ống tuyến tụy thì chống chỉ định trong trường hợp có di căn gan, phúc mạc hoặc di căn hạch chặng xa (ĐM-TM chủ), hoặc xâm lấn động mạch (ĐM MTTT, ĐM gan) (grade C)Xâm lấn tĩnh mạch ở chỗ hợp lưu tĩnh mạch lách-MTTT hoặc hợp lưu động mạch ở thân tạng có thể phải hội chẩn để cắt bỏ trên bệnh nhân có ít yếu tố nguy cơ phẫu thuật (avis d’expert).Adenocarcinoma thân đuôi tụyTụyPhẫu thuật nội soi được khuyến cáo để truy tìm di căn xa ở gan hoặc phúc mạc của một adénocarcinome thân đuôi tụy (grade C) Phẫu thuật cắt bỏ R0 cho các adénocarcinome thân đuôi tụy phải bao gồm những bước sau đây (ý kiến chuyên gia) : - cắt ngang eo tụy chỗ đầu gần của ĐM vị-tá tràng,- “bộc lộ” ĐM gan và thân TM cửa-MTTT,- Cột đầu gần của các nhánh mạch máu lách,Nạo hạch ở bờ trái của thân tạng và ĐM MTTT- Di động cả khối tổn thương bằng cách tách bỏ mạc treo vị sau hoặc, trong trường hợp có nghi ngờ u xâm lấn vào cân cạnh thận trái, mở rộng vào ổ thận trái.TụyPhẫu thuật cắt tụy được định hướng bởi vị trí khối u (cắt đầu tụy, cắt tụy trái hoặc cắt tụy trung tâm) và kết hợp với nạo hạch, được chỉ định cho : khối u nội tiết không hoạt động chức năng đường kính hơn 2 cm (hoặc 3 cm –ý kiến chuyên gia), những khối u kết hợp với di căn hạch phát hiện trước mổ hoặc trong mổ, hoặc những u tụy có chế tiết (trừ insulinoma).Bóc u tụy chỉ định trong những trường hợp khối u không chế tiết hoặc những u insulinoma nhỏ hơn 2cm (hoặc 3 cm – ý kiến chuyên gia), trừ nguy cơ phẫu thuật cao hoặc di căn hạch phát hiện trong mổ. Phẫu thuật cắt mở rộng, chủ yếu cắt thêm tĩnh mạch, cùng với cắt nốt di căn gan đồng thời có thể được làm và phải hội chẩn cụ thể từng trường hợp.Phẫu thuật cắt bỏ không khuyến cáo trong trường hợp u nội tiết kém biệt hóa có chỉ số phân bào cao (grade C).TụyPhẫu thuật cắt bóng Vater được chỉ định cho những u không loét, giới hạn ở bóng Vater, không di căn hạch trên SA nội soi, và không có tính chất thâm nhiễm trên mẫu sinh thiết. Phẫu thuật cắt bóng Vater phải được thực hiện với sự hỗ trợ của xét nghiệm mô học tức thì để đánh giá ít nhất là các chỗ giới hạn của ống tuyến bị cắt.Phẫu thuật cắt khối tá-tụy chống chỉ định trong những trường hợp khác (trừ nguy cơ phẫu thuật cao) (ý kiến chuyên gia).Trong những trường hợp cholangiocarcinoma ống mật, cắt bỏ ống mật chủ kèm với cắt khối tá-tụy được chỉ định trong trường hợp khối u xâm lấn đến bờ trên của tụy, hoặc có nang OMC thoái sản.Phẫu thuật cắt bỏ giới hạn OMC kèm với nạo hạch tại chỗ tại vùng chỉ định trong trường hợp khối u trên tụy, dưới sự hỗ trợ của xét nghiệm mô học tức thì, khẳng định bớ mặt cắt không còn tế bào ác tính (Grade C).