Các phương pháp chẩn đoán thai dị tật bẩm sinh

P a g e 1 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN THAI DỊ TẬT BẨM SINH TS. BS. Lê Thị Thu Hà MỤC TIÊU BÀI GIẢNG: Sau khi học xong, Sinh viên phải có khả năng: 1) Nêu được khái niệm thai dị tật bẩm sinh 2) Phân loại dị tật bẩm sinh. 3) Kể được các phương pháp sàng lọc và chẩn đoán thai dị tật bẩm sinh trong 3 tháng đầu thai kỳ. 4) Kể được các phương pháp sàng lọc và chẩn đoán thai dị tật bẩm sinh trong 3 tháng giữa thai kỳ. 5) Nêu các chỉ định xét nghiệm dịch ối khảo sát nhiễm sắc thể đồ và bệnh lý gen. I. MỘT SỐ KHÁI NIỆM DỊ TẬT BẨM SINH: 1. Định nghĩa: Theo Bloom AD. (1981): “Dị tật bẩm sinh (DTBS) là bất thường về cấu trúc, chức năng hoặc chuyển hóa do yếu tố di truyền hoặc ảnh hưởng của môi trường trong thời kỳ phôi hoặc thai”. 2. Từ ngữ: - Birth defects. - Congenital anomalies. - Congenital malformations. 3. Một số thuật ngữ: - Dị dạng (Malformation):  Khiếm khuyết hình thai một cơ quan hoặc phần lớn cơ thể.  Xảy ra trong suốt thời kỳ phôi ( muộn hơn). - Biến dạng (Deformation):  Bất thường hình dạng tư thế do lực cơ học nội sinh hoặc ngoại sinh. o Chân khoèo/thiểu ối (ngoại sinh) o Chân khoèo/tật nứt đốt sống (nội sinh)  Xảy ra trong giai đoạn muộn của thai kỳ.  Có thể cải thiện tình trạng. P a g e 2  Bốn yếu tố ảnh hưởng đến bện sinh của biến dạng: o Chèn ép. o Sự đàn hồi thai. o Cử động thai. o Tốc độ phát triển của thai. - Sự phá hủy (Discruption):  Khiếm khuyết một cơ quản, một phần cơ quan, vùng rộng lớn của cơ thể do sự phá vỡ hoặc can thiệp với một tiến trình phát triển bình thường. Hiếm gặp.  Ví dụ: Cắt cụt chi trong hội chứng dãi ối. - Loạn sản (Dysplasia):  Tiến trình tạo mô bất thường.  Ví dụ: Bệnh tạo xương bất toàn. - Polytopic field defect:  Khiếm khuyết nhiều trường ảnh hưởng nhiều vùng xa nhau.  Ví dụ: Bất thường chi và thận. - Monotopic field defect:  Khiếm khuyết một trường gây ra những dị dạng kế nhau.  Ví dụ: Holoprosencephaly – bất thường ở mặt và thần kinh trung ương. - Sequence (Di chứng):  Bất thường xuất phát từ một yếu tố cơ học trước đó nhưng chân khoèo, cứng khớp. - Syndrome (Hội chứng):  Kết hợp nhiều bất thường.  Ví dụ: hội chứng Down. DTBS nặng là những bất thường có thể nhìn thấy ngay sau sanh và đủ nặng để ảnh hưởng đến khả năng sinh tồn hoặc sức khỏe thể chất. DTBS nặng chiếm khoảng 2- 3% trẻ sinh sống. Nếu tính sau 1 năm tuổi thì tỷ lệ lên đến 7-8%. Như vậy, trong số 2.6 triệu nười nam tham gia cuộc chiến tại Việt Nam, tính với 2-3%, và giả sử mỗi người có tối thiểu 1 con, thì có vào khoảng 52000 đến 78000 trẻ sinh ra bị dị tật bẩm sinh. Tỷ lệ này sẽ tăng nếu có tiếp xúc với chất diệt cỏ hoặc những chất độc khác (Erickson và CS 1984). Nguyên nhân DTBS chưa được biết. Bệnh cạnh yếu tố di truyền, một số yếu tố khác và sự tiếp xúc bao gồm thuốc, môi trường, nghề nghiệp và lối sống là căn nguyên của vài loại DTBS (Kalter và Warkany 1983). Hầu hết những nghiên cứu về nguyên nhân đều tập trung vào sự tiếp xúc của mẹ va thai. Gần đây, người ta thấy rằng sự tiếp xúc chất độc của người cha làm tổn thương P a g e 3 về mặt di truyền đến giao tử đực, và sẽ truyền sang thế hệ con cháu, được biểu hiện là DTBS; sự tiếp xúc với độc chất có thể làm ảnh hưởng lên tinh dịch và từ đó gây ảnh hưởng đến thai nhi, hoặc qua sự truyền gián tiếp do gây ô nhiễm nơi chứa tinh. II. PHÂN LOẠI DỊ TẬT BẨM SINH: 1. Có thể chia các DTBS thành các chủng loại lớn: a. Các dị tật thừa hay phì đại liên quan đến một bộ phận cơ thể:  VD: thừa một hay nhiều ngón (tay, chân), to ngón kiểu lạp xưởng, to lưỡi b. Các dị tật thiếu hụt hay teo giảm (hay giảm chức năng):  Tạo nên các khuyết tật ở một bên hay nhiều bộ phận cơ thể: ở đầu (não), mắt (không có một hay hai nhãn cầu), miệng (sứt môi, hở vòm hầu), tai (vành tai nhỏ có thể teo lại thành một cục thịt nhỏ, khuyết vành tai), các chi (thiếu một bộ phận chi, một đốt ngón, một ngón hay nhiều ngón, một bàn tay, ngắn chi một bên hay cả hai bên, thiếu cả 1 chi, hai chi, bốn chi), thành ngực (khuyết 1 phần hay cả xương ức cùng với một số xương sườn), bụng (thoát vị rốn, hở thành bụng), liệt c. Các dị tật hay quái thai:  Không có hình thái của một cơ thể bình thường: cực điểm là một khối thịt không định hình 2. Có thể chia các DTBS thành các chủng loại lớn: a. Các dị tật nhận thấy rõ ngay từ lúc mới sinh:  Các dị tật này về mặt mô tả không khác với dị tật do nguyên nhân khác: sứt môi, hở hàm ếch (có khi kết hợp cả hai); đa ngón, thiếu ngón, thiếu một bộ phận chi, tật chi hải cẩu, não úng thủy, tật vô não, đa dị tật b. Các dị tật phát hiện chậm sau một thời gian sau sinh (từ vài ngày đến nhiều năm):  Lúc mới sinh gia đình chưa chú ý, chưa quan sát kỹ: bại não, hội chứng Down, động kinh, chậm phát triển trí tuệ, liệt nửa người, liệt toàn thân, liệt chi, teo cơ, câm, câm-điếc, nói ngọng, lác mắt (một hoặc hai bên), giảm thị lực, mù, đục thủy tinh thể (một hoặc hai bên), chi dưới cong, vòng kiềng, dị tật tim bẩm sinh. c. Các tổn thương hiếm gặp:  Một mắt to, một mắt bé, mù, đục thủy tinh thể (một hoặc hai bên), sụp mí mắt (một hoặc hai bên), tật không nhãn cầu (một hoặc hai bên), tật không P a g e 4 vành tai, hai lỗ mũi dính nhau, không mọc tóc, bạc tóc bẩm sinh, mụn trứng cá clo (chloracne), ban sẩn, bạch tạng thành từng đám ,sạm da đen-mun phỏng-mọc lông-ngứa xuất hiện chậm, viêm da đỏ, thiếu nhiều ngón (tay, chân), cụt một bộ phận chi, cụt 4 chi, các khối u (u máu, u hắc tố), nứt chẻ đôi gai cột sống, chậm phát triển thệ lục, lùn tuyến yên. d. Các quái thai:  Thai không đầu, quái thai đơn hay đôi với dị dạng nặng (vô não, hở thành bụng rộng, sứt môi-chẻ vòm hầu), bụng cóc III. NHỮNG PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN THAI DỊ TẬT BẨM SINH TRONG 3 THÁNG ĐẦU THAI KỲ: 1. Siêu âm: (1) Xác định tuổi thai. (2) Số lượng thai (3) Tình trạng thai (4) Có thể quan sát được những DTBS nặng: vô sọ, cystic hygroma (5) Đo độ mờ da gáy (3mm nguy cơ Trisomy 21 30%). Siêu âm độ mờ da gáy:  Tuổi thai 11-13 tuần 6 ngày.  Chiều dài đầu mông từ 40-84mm.  Mặt cắt dọc giữa.  Độ phóng đại hình ảnh chiếm  ¼ màn hình.  Cách xa màng ối.  Chọn nơi có độ dày nhất. 2. Xét nghiệm sinh hóa: a. PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A):  Tầm soát vào tuần lễ 10-14.  Nồng độ PAPP-A trong huyết tương mẹ : Hội chứng Down. b. Free beta-hCG:  Glycoprotein hormone được sản xuất từ nguyên bào nuôi của phôi.  Nồng độ Free -hCG trong huyết tương mẹ : Hội chứng Down. c. Sàng lọc tuần thứ 11-13 tuần 6 ngày:  Tuổi + hCG + PAPPA-A + Độ mờ da gáy (NT) P a g e 5 3. Sinh thiết gai nhau (Chorionic Villus Sampling – CVS): - Khảo sát nhiễm sắc thể thai nhi - Thực hiện qua siêu âm: đường bụng hoặc âm đạo - Nguy cơ sẩy thai cao 30% 60% 75% 90% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Sàng lọc tuần thứ 11-13.6 Age Age + beta-hCG + PAPP-A Age + NT Age + beta-hCG + PAPP-A + NT P a g e 6 IV. NHỮNG PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN THAI DỊ TẬT BẨM SINH TRONG 3 THÁNG GIỮA THAI KỲ: 1. Xét nghiệm sinh hóa: a. Kết hợp 2 test (Double test):  AFP + hCG  AFP + free beta-hCG b. Kết hợp 3 test:  AFP + hCG + uE3  AFP + free beta-hCG + uE3  AFP + hCG + Inhibin-A c. Kết hợp 4 test:  AFP + hCG + uE3 + Inhibin-A 2. Siêu âm: - Số lượng thai. - Tuổi thai (sai số khoảng 7 ngày). - Thể tích dịch ối, bánh nhau, dây rốn. - Phát hiện được hầu hết các bất thường thái học thai nhi. - Đây là thời gian lý tưởng để chọc ối khảo sát bộ nhiễm sắc thể. a. Những dấu hiệu Trisomy 21 trên siêu âm:  Độ mờ da gáy dày.  Chiều dài xương đùi (CDXĐ) và Chiều dài xương cánh tay (CDXCT) ngắn.  Bất sản hoặc thiểu sản xương mũi.  Bệnh tim bẩm sinh (khiếm khuyết vách)  Hẹp tá tràng  Đa ối.  Giãn bể thận.  Thoát vị não.  Thoát vị rốn. b. Những dấu hiệu Trisomy 18 trên siêu âm:  Độ mờ da gáy dày.  Thai chậm phát triển.  Bệnh tim bẩm sinh.  Giãn hố sau.  Chẽ đốt sống. P a g e 7  Một động mạch rốn duy nhất.  Thoát vị rốn.  Chân khoèo, tay dính ngón, chẽ vòm. c. Những dấu hiệu Trisomy 13 trên siêu âm:  Thai chậm phát triển.  Bệnh tim bẩm sinh.  Tật nhiều ngón.  Một động mạch rốn duy nhất.  Bất thường hệ niệu.  Thoát vị rốn. 3. Xét nghiệm nhiễm sắc thể dịch ối: - Qua siêu âm - Đường bụng - Từ 14-24 tuần - Dễ thực hiện - Nguy sơ sẩy thai thấp so với sinh thiết gai nhau. Amniocentesis is used to extract fetal cells for genetic analysis. The position of the fetus is first determined by ultrasound; a needle is then inserted through the abdominal and uterine walls to recover amniotic fluid and fetal cells. 4. Xét nghiệm nhiễm sắc máu cuống rốn: - Qua siêu âm - Đường bụng P a g e 8 - Khó thực hiện - Nguy cơ tổn thương thai cao so với chọc hút dịch ối. V. CHẨN ĐOÁN TIỀN SẢN TRONG 3 THÁNG CUỐI THAI KỲ: - Các xét nghiệm sinh hóa ít có giá trị. - NST đồ không thực hiện vì thai lớn. - Siêu âm hạn chế trong khảo sát hình thái thai. VI. CÁC CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN NHIỄM SẮC THỂ VÀ BỆNH LÝ GEN: 1. Theo tuổi mẹ và tiền căn: - Mẹ  40 tuổi. - Tiền căn sinh con hội chứng Down. - Bố mẹ mang rối loạn cấu trúc NST. (Không cần làm xét nghiệm sinh hóa ở những trường hợp này) 2. Theo hình ảnh siêu âm: - Có một trong các dấu hiệu siêu âm sau đây:  Siêu âm độ mờ da gáy 3mm  Bất sản xương mũi.  Xương cánh tay ngắn.  Nếp gấp da cổ dày >6mm.  Bệnh tim bẩm sinh (khiếm khuyết vách).  Hẹp tá tràng.  Thoát vị rốn. - Có 2 trong những dấu hiệu nghi ngờ sau:  Giãn não thất.  Dính ngón.  Sandal gap.  Xương đùi ngắn  Echo ruột dày.  Mặt dẹt  Giãn bể thận.  Tai đóng thấp.  Nang đám rối mạng mạch  Một động mạch rốn duy nhất. P a g e 9 3. Theo xét nghiệm sinh hóa: a. Theo Double test + Độ mờ gáy + tuổi mẹ:  Nguy cơ kết hợp cao >1/200: chọc ối.  Nguy cơ thấp <1/1000: khám thai định kỳ, siêu âm hình thái vào khoảng tuần 22-24  Nguy cơ trung bình từ 1/1000 đến 1/200: theo dõi siêu âm ở tuần 16 (chú ý nếp gấp da cổ) và tuần thứ 22-24 thai kỳ (khảo sát hình thái, chú ý tim thai). b. Theo Triple test + tuổi mẹ:  Nguy cơ hội chứng Down kết hợp tuổi và Triple test: o 1/250: chọc ối. o 1/350-1/250: học ối khi:  Có kèm theo một trong những dấu hiệu nghi ngờ trên siêu âm.  Cao gấp 3 lần so với nguy cơ nền (tuổi mẹ). o <1/350: theo dõi siêu âm 2 lần ở tuổi thai 22 tuần và 26 tuần.