Các nguyên tắc mài cùi răng

CÁC NGUYÊN TẮC MÀI CÙI RĂNG Thiết kế cùi răng cho một phục hồi đúc và việc thực hiện thiết kế đó được chi phối bởi năm nguyên tắc: Bảo tồn cấu trúc răng Lưu giữ và kháng lực Bền vững về cấu trúc Kín khít rìa phục hồi Bảo tồn mô nha chu Bảo tồn cấu trúc răng Bên cạnh thay thế cấu trúc răng bị mất, phục hồi còn phải bảo tồn cấu trúc răng còn lại. Các bề mặt răng còn nguyên vẹn nếu có khả năng duy trì khi tạo ra một phục hồi khỏe, lưu giữ tốt thì nên được giữ lại nếu sự đồng ý của bệnh nhân và yêu cầu lưu giữ cho phép điều đó. Tất cả các bề mặt răng không nên bị mài vô ích nhằm mục đích tiện lợi hay tiết kiệm thời gian. Trong một số trường hợp, bảo tồn cấu trúc răng có thể đòi hỏi phải mài một lượng giới hạn cấu trúc răng lành mạnh để đề phòng mất không kiểm soát lượng cấu trúc răng lớn hơn về sau. Đây là lý do của việc mài 1.5 mm cấu trúc răng mặt nhai khi sửa soạn cùi răng cho một onlay gần nhai xa (MOD). Kim loại trên mặt nhai có thể bảo vệ chống lại các thất bại đột ngột, như vỡ cấu trúc răng, cũng như các thất bại ít rõ ràng hơn có thể gây ra bởi sự uống cong của cấu trúc răng. Lưu giữ và kháng lựcMột phục hồi muốn hoàn thành nhiệm vụ của nó thì phải giữ nguyên được vị trí trên răng. Không có loại cement nào vừa tương hợp với cấu trúc răng sống và môi trường sinh học của khoang miệng, vừa cung cấp đủ đặc tính dán dính để giữ phục hồi ở nguyên vị trí chỉ bằng lực dán dính. Kết cấu hình học của cùi răng phải hỗ trợ tối đa cho cement để mang lại khả năng lưu giữ và kháng lực cần thiết. Lưu giữ là chống lại lực làm bật phục hình dọc theo hướng lắp hay trục dài của cùi răng. Kháng lực là chống lại lực làm di lệch phục hồi theo hướng về phía chóp hoặc hướng chếch và chống lại bất kỳ chuyển động nào của phục hồi dưới lực nhai. Lưu giữ và kháng lực là hai đặc tính có liên quan mật thiết với nhau và thường không thể tách rời nhau. Hình 9-1 Một phục hồi ngoài thân răng (a) sử dụng các bề mặt bên ngoài đối diện nhau để lưu giữ (b). Hình 9-2 Một phục hồi trong thân răng (a) sử dụng các bề mặt bên trong đối diện nhau để lưu giữ (b). Yếu tố cơ bản của lưu giữ đó là hai bề mặt theo hướng đứng đối diện nhau trên cùng một cùi răng. Chúng có thể là bề mặt phía ngoài, như thành má và thành lưỡi của một chụp toàn phần (Hình 9-1a). Phục hồi ngoài thân răng là một ví dụ của lưu giữ hình ống (sleeve) hoặc bề mặt (veneer) (Hình 9-1b). Các bề mặt đối diện nhau cũng có thể nằm ở bên trong, như thành má và thành lưỡi của hộp mặt bên của một inlay nhai-bên (Hình 9-2a). Phục hồi trong thân răng chống lại lực làm bật bằng lưu giữ hình nêm (wedge) (Hình 9-2b). Nhiều loại phục hồi phối hợp cả hai loại lưu giữ. Hình 9-3 Các bề mặt đối diện nhau ở bên ngoài (hàng trên) và bên trong (hàng dưới) với các độ thuôn 10, 15, và 20 độ. Hình 9-4 Khi độ thuôn tăng lên, tính lưu giữ giảm. (theo Jorgensen4 và cộng sự.) Độ thuôn Bởi vì phục hồi sứ hoặc kim loại đúc được đặt lên hoặc đặt vào trong cùi răng sau khi phục hồi đã được chế tạo ở dạng cuối cùng của nó, các thành trục của cùi răng phải thuôn nhẹ để cho phép lắp được phục hồi; cụ thể là, về phía mặt nhai, hai thành bên ngoài đối diện nhau phải hơi hội tụ hoặc hai thành bên trong đối diện nhau phải hơi phân kỳ (Hình 9-3). Thuận ngữ góc hội tụ và góc phân kỳ có thể được sử dụng để mô tả mối tương quan tương ứng giữa các cặp thành đối diện nhau của cùi răng. Mối tương quan của một thành của cùi so với trục dài của cùi được gọi làđộ nghiêng của thành đó. Một mũi khoan thuôn sẽ tạo ra một độ nghiêng 2 đến 3 độ cho bất kỳ bề mặt nào được mài nếu trục của mũi khoan được giữ song song với hướng lắp dự kiến của phục hồi. Hai bề mặt đối diện nhau, mỗi bề mặt có độ nghiêng 3 độ, sẽ tạo ra cho phục hồi độ thuôn 6 độ. Theo lý thuyết, các thành đối diện của cùi răng càng song song với nhau thì lưu giữ càng tăng. Cùi răng lưu giữ tốt nhất sẽ là cùi răng với các thành song song với nhau. Quả thực, một số tác giả trước đây ủng hộ sửa soạn các thành song song. 1,2 Tuy nhiên, không thể tạo ra các thành song song trong miệng mà không làm cho cùi bị lẹm. Các thành của cùi được làm thuôn để cho phép quan sát, tránh tạo ra vùng lẹm, bù trừ lại sự thiếu chính xác trong quá trình chế tạo phục hồi ở lab, và cho phép phục hồi khít sát hơn khi gắn. Ward3 là một trong những người đầu tiên đề nghị độ thuôn là 5% đến 20% trên một inch (tương ứng là 3 đến 12 độ). Jorgensen4 và Kaufman và cộng sự5 đã chứng minh trên thực nghiệm răng tính lưu giữ giảm khi độ thuôn tăng (Hình 9-4). Khuyến cáo độ thuôn tối ưu cho các thành trục của cùi răng cho các phục hồi đúc thay đổi từ 3 đến 5 độ6 đến 6 độ7 tới 10 đến 14 độ.8 Để giảm thiểu sức ép lên mặt tiếp giáp giữa cùi răng và phục hồi, độ thuôn 2.5 đến 6.5 độ đã được đề nghị là tối ưu. Khi độ thuôn tăng từ 0 đến 15 độ thì sức ép chỉ tăng nhẹ9; tuy nhiên, tại độ thuôn 20 độ, sức nén tăng mạnh. Các nghiên cứu về mài cùi trên thực tế cho thấy độ thuôn trung bình lớn hơn nhiều giá trị được khuyến cáo. Ohm và Silness10 báo cáo độ thuôn trung bình là 19.2 độ theo chiều gần xa và 23.0 độ theo chiều ngoài trong trên răng sống và 12.8 độ gần xa và 22.5 độ ngoài trong trên răng chết tủy. Mack11 chỉ ra độ thuôn lâm sàng trung bình là 16.5 độ. Weed và cộng sự12 cho thấy rằng sinh viên nha khoa có thể mài cùi chụp toàn phần với độ thuôn 12.7 độ trên hàm ma, nhưng mài cùi trên lâm sàng có độ thuôn trung bình là 22.8 độ. Noonan và Goldfogel,13 khảo sát 909 cùi chụp vàng toàn phần mài bởi sinh viên, báo cáo độ thuôn trung bình là 19.2 độ. Khi khảo sát trên các nha sĩ thành thạo, độ thuôn của cùi giảm dưới 20%. Khuôn lấy ngẫu nhiên từ các lab thương mại bởi Eames và cộng sự14 cho thấy độ thuôn trung bình là 20 độ. Răng G/X M/L Toàn bộ Hàm trên Răng trước* 10 10 10 Răng hàm nhỏ* 14 14 14 Răng hàm lớn* 17 21 19 Eo† NA NA 7 Hộp† NA NA 7 Hàm dưới Răng trước* 10 10 10 Răng hàm nhỏ* 16 12 14 Răng hàm lớn* 24 20 22 Eo† NA NA 12 Hộp† NA NA 12 G/X, gần xa; M/L, má lưỡi; NA, không tính được. *Góc hội tụ. †Góc phân kỳ. Bảng 9-1 Độ thuôn tối ưu của cùi Hình 9-5 Một chụp toàn phần sẽ lưu giữ tốt hơn trên răng hàm lớn so với răng hàm nhỏ bởi vì cùi răng hàm lớn có diện tích bề mặt lớn hơn. Kent và cộng sự15 đánh giá độ thuôn của 418 cùi, được mài trong vòng 12 năm bởi một nha sĩ. Họ đưa ra độ thuôn trung bình là 15.8 độ giữa thành gần và thành xa và 13.4 độ giữa thành má và thành lưỡi với cùi ở tất cả các vùng trong miệng, trung bình chung là 14.3 độ. Độ thuôn kết hợp thấp nhất (9.2 độ) thấy trên 145 cùi chụp sứ-kim loại răng trước, trong khi độ thuôn kết hợp lớn nhất (22.2 độ) đo được nằm trên 88 chụp toàn phần hàm dưới. Nordlander và cộng sự,16 đánh giá 208 cùi thực hiện bởi 10 nha sĩ, báo cáo độ thuôn thấp 17.3 độ với răng hàm nhỏ và độ thuôn lớn 27.3 độ với răng hàm lớn, trung bình chung là 19.9 độ. Độ thuôn của cùi răng nên được giữ ở mức tối thiểu do nó ảnh hưởng bất lợi lên lên lưu giữ, nhưng Mack11 ước tính cần phải có độ thuôn tối thiểu là 12 độ để đảm bảo không có vùng lẹm. Khuynh hướng mài cùi quá thuôn phải được đề phòng thận trọng để tạo ra cùi với độ thuôn nhỏ nhất có thể và khả năng lưu giữ cao nhất có thể. Cố ý tạo độ thuôn có thể dễ dàng dẫn tới cùi quá thuôn và không lưu giữ. Độ thuôn hoặc tổng cộng độ hội tụ 16 độ đã được đề nghị là có thể đạt được trên lâm sàng trong khi vẫn đáp ứng đủ khả năng lưu giữ.17,18 Đây là một mục tiêu tổng quát có thể chấp nhận được. Độ thuôn có thể thấp ở mức 10 độ trên cùi răng trước và cao ở mức 22 độ trên răng hàm. Khuyến cáo về độ thuôn cho từng nhóm răng được trình bày trong Bảng 9-1. Cement tạo ra lực dán dính yếu, chủ yếu bởi các vi ngàm cơ học, giữa bề mặt bên trong của phục hồi và thành trục của cùi. Do đó, diện tích bề mặt của cùi càng lớn thì lưu giữ càng tăng.5,19 Có thể phát biểu đơn giản, cùi trên răng to thì lưu giữ tốt hơn cùi trên răng nhỏ (Hình 9-5). Đây là một yếu tố phải cân nhắc khi mài cùi trên một răng nhỏ, đặc biệt là khi răng đó là trụ cho một phục hình từng phần cố định hoặc nẹp liên kết răng. Có thể làm tăng diện tích bề mặt lên một chút bằng cách thêm các hộp và rãnh lưu. Tuy nhiên, lợi ích mang lại từ việc này có thể liên quan nhiều hơn đến việc hạn chế chuyển động tự do hơn là tăng diện tích bề mặt. Mức độ tự do di lệch Lưu giữ được tăng cường bằng cách hạn chế về mặt hình học số lượng hướng tháo phục hồi ra khỏi cùi răng.20 Lưu giữ tối đa đạt được khi chỉ có một hướng tháo. Một cùi chụp toàn phần với các thành trục và các rãnh dài, song song với nhau sẽ mang lại mức lưu giữ như vậy (Hình 9-6a). Ngược lại, một cùi ngắn, quá thuôn sẽ không có độ lưu giữ bởi vì phục hồi có thể được tháo ra theo vô số hướng (Hình 9-6b). Do đó, cách mài cùi tốt nhất là cách vừa tiệm cận mức lý tưởng mà lại có thể đạt được trong giới hạn của kỹ năng nha sĩ, khả năng tiếp cận và công nghệ của xưởng. Hình 9-6 (a) Bằng cách hạn chế số lượng hướng tháo, lưu giữ sẽ được cải thiện. (b) Một cùi răng với vô số hướng tháo sẽ rất kém lưu giữ. Hình 9-7 (a) Các thành của một rãnh lưu cắt thành trục với một góc chéo sẽ không mang lại khả năng kháng lực cần thiết. (b) Các thành của rãnh lưu phải vuông góc với các lực làm xoay phục hồi để kháng lại sự di lệch. Hình 9-8 (a) Thành má và thành lưỡi của một hộp lưu sẽ không kháng lại được lực xoay nếu chúng tạo ra góc chéo với thành tuỷ. (b) Chúng phải cắt thành tuỷ với góc gần 90 độ. Hạn chế mức độ tự do di lệch gây ra bởi các lực xoắn và lực xoay trong mặt phẳng ngang sẽ làm tăng khả năng kháng lực của phục hồi. Một rãnh lưu có các thành cắt thành trục với góc chéo sẽ không mang lại khả năng kháng lực cần thiết (Hình 9-7a). Các rãnh lưu hình chữ V chỉ đem đến khoảng một nửa khả năng kháng lại di lệch về phía lưỡi so với các rãnh lưu có một thành lưỡi rõ ràng.21 Các lực gây ra chuyển động xoay phục hồi có thể tạo ra sự biến dạng và cuối cùng là trượt dọc theo bề mặt không vuông góc với hướng của lực. Phải có một thành rõ ràng vuông góc với hướng của lực để đủ hạn chế sự di lệch tự do và mang lại khả năng kháng lực phù hợp (Hình 9-7b). Hộp lưu giữ ở mặt bên cũng phải được thực hiện theo cách tương tự. Nếu thành má và thành lưỡi của nó tạo với thành tuỷ một góc chéo, sẽ không có đủ khả năng kháng lại các lực xoay (Hình 9-8a). Thành má và thành lưỡi phải cắt thành tuỷ với góc gần 90 độ nhờ đó các thành này sẽ song song với bất kỳ lực nào có xu hướng làm xoay phục hồi (Hình 9-8b). Sau đó hộp lưu được làm loe ra nhờ đó có thể tạo một rìa sắc bằng vàng tại cạnh xoang-bề mặt của phục hồi. Hình 9-9 Cùi răng có các thành dài (a) sẽ kháng lại di lệch nghiêng của phục hồi tốt hơn cùi ngắn (b). Hình 9-10 Cùi trên một răng có đường kính nhỏ (a) kháng lại chuyển động xoay tốt hơn cùi có chiều dài tương tự nhưng đường kính răng lớn hơn (b). Hình 9-11 Khả năng kháng lực của một phục hồi ngắn (a) có thể cải thiện bằng cách thêm các rãnh lưu (b). Chiều dài Chiều dài lợi-mặt nhai là một yếu tố quan trọng cả với lưu giữ và kháng lực. Cùi càng dài thì có diện tích bề mặt càng lớn do đó càng lưu giữ. Do phần thành trục nằm về phía mặt nhai so với đường hoàn tất sẽ cản trở sự di lệch, chiều dài và độ nghiêng của thành này trở thành các yếu tố quyết định khả năng kháng lại lực làm nghiêng phục hồi. Để phục hồi thành công, chiều dài cùi phải đủ lớn để cắt một cung tròn có tâm là một điểm nằm trên rìa phục hồi ở phía đối diện22 (Hình 9-9a). Thành ngắn hơn sẽ không đáp ứng được khả năng kháng lực cần thiết (Hình 9-9b). Thành càng ngắn thì độ nghiêng của nó càng quan trọng. Cùi càng ngắn thì các thành của cùi nên có độ thuôn ít hơn để tăng khả năng kháng lực. Tuy nhiên, việc này cũng không giúp gì được nếu các thành quá ngắn. Có thể phục hồi thành công một răng với thành ngắn nếu răng có đường kính nhỏ. Mài cùi trên răng nhỏ thì cung di lệch sẽ có bán kính quay ngắn, và phần phía rìa cắn của thành trục sẽ kháng lại di lệch (Hình 9-10a). Bán kính quay lớn hơn trên cùi răng lớn hơn sẽ có cung di lệch thoải hơn, và thành trục sẽ không kháng lại được lực xoay (Hình 9-10b). Parker và cộng sự23 chỉ ra rằng khoảng 95% cùi răng trước được phân tích có hình thể kháng lực, trong khi chỉ 46% cùi răng hàm có hình thể này. Khả năng kháng lại di lệch của một cùi răng thành ngắn trên một răng to có thể được cải thiện bằng cách mài các rãnh lưu trên thành trục. Việc này sẽ làm giảm bán kính quay, và phần thành của rãnh lưu gần mặt nhai của cùi sẽ cản trở sự di lệch (Hình 9-11). Hình 9-12 Các thành phần bên trong của cùi như hộp lưu, rãnh lưu và lỗ cắm pin thường được thay thế cho nhau. Các thành phần thay thế bên trong Thành phần cơ bản tạo ra lưu giữ cho phục hồi gắn là hai thành trục đối diện nhau với độ thuôn tối thiểu. Không phải khi nào cũng có thể sử dụng hai thành đối diện nhau để lưu giữ: một thành có thể đã bị phá huỷ từ trước, hoặc một thành không được phục hồi che phủ ở chụp từng phần. Cũng có thể có cả hai thành nhưng có độ nghiêng quá lớn. Nói chung, các thành phần bên trong như rãnh lưu, hộp lưu và hố cắm pin có thể thay thế cho nhau và thay thế cho thành trục (Hình 9-12). Các thành phần thay thế này rất quan trọng bởi vì các điều kiện thường cản trở việc tạo ra một cùi răng lý tưởng. Kent và cộng sự15 báo cáo sự khác biệt lớn giữa độ thuôn của các cùi chụp toàn phần (18.4 đến 22.2 độ) và độ thuôn của các hộp lưu và rãnh lưu nằm trên thành trục của các cùi này (7.3 độ). Độ thuôn của các cấu trúc bên trong này gần như bằng với độ thuôn của mũi khoan được sử dụng để mài ra chúng (4 đến 6 độ). Rõ ràng là các thành trục của cùi cách xa nhau thường bị nghiêng quá mức do hạn chế tiếp cận, quan sát, hoặc cả hai. Tuy nhiên, khi mài một cấu trúc bên trong như rãnh lưu hay hộp lưu, khoảng cách ngắn hơn giữa các thành cho phép nha sĩ mài chúng chính xác hơn. Các cấu trúc này mang lại một phương tiện tuyệt vời để nâng cao khả năng lưu giữ và kháng lực tổng thể cho một thành trục quá nghiêng. Woolsey và Matich24 cho thấy rằng các rãnh lưu mặt bên trên các khuôn cùi răng ngắn, thuôn 15 độ giúp kháng lại hoàn toàn di lệch ngang má-lưỡi. Hướng lắp Hướng lắp là một đường tưởng tượng mà theo hướng đó phục hồi sẽ được lắp vào hoặc tháo ra khỏi cùi. Nó được xác định trong đầu nha sĩ trước khi bắt đầu mài cùi, và tất cả các thành phần của cùi được mài trùng với hướng đó. Không được tuỳ tiện lựa chọn hướng lắp sau khi đã hoàn thành mài cùi bằng cách thêm các thành phần như rãnh lưu. Hướng lắp đặc biệt quan trọng khi mài các răng làm trụ cho phục hình từng phần cố định bởi vì hướng lắp của tất cả các cùi răng trụ phải song song với nhau. Cần áp dụng đúng kỹ thuật để đánh giá một cùi răng bằng bắt bởi vì đây là phương pháp chính để đảm bảo rằng cùi không bị lẹm và không quá thuôn. Nếu quan sát trung tâm mặt nhai của cùi răng bằng một mắt từ khoảng cách khoảng 30 cm (12 inch), có thể nhìn thấy toàn bộ các thành trục của cùi có độ thuôn tối thiểu (Hình 9-13). Tuy nhiên, cũng có thể nhìn thấy các thành trục của cùi có độ thuôn ngược (vùng lẹm) 8 độ khi mở cả hai mắt (Hình 9-14). Điều này xảy ra là vì có khoảng cách giữa hai mắt. Do đó, cần nhấn mạnh rằng chỉ quan sát cùi khi nhắm một mắt. Khi quan sát cùi trong miệng, vốn hiếm khi có thể quan sát trực tiếp, cần dùng gương (Hình 9-15). Gương được giữ tại một góc phía trên cùi khoảng ½ inch, và hình ảnh trong gương được quan sát bằng một mắt. Khi đánh giá các cùi răng trụ của phục hình từng phần cố định xem có giống hướng lắp không, cần thiết lập một điểm tựa ngón tay chắc chắn, và điều chỉnh gương cho đến khi cùi thứ nhất nằm ở trung tâm gương. Sau đó, xoay trên điểm tựa ngón tay, di chuyển gương mà không làm thay đổi góc của nó, cho đến khi cùi thứ hai nằm ở trung tâm gương. Hướng lắp phải được xem xét trong hai chiều: má lưỡi và gần xa. Chiều má lưỡi của hướng lắp có thể ảnh hưởng đến tính thẩm mỹ của chụp sứ-kim loại hoặc veneer từng phần. Với chụp sứ-kim loại, hướng lắp xấp xỉ song song với trục dài của răng (Hình 9-16). Hướng lắp nghiêng về phía má với cùi của chụp sứ kim loại sẽ tạo ra góc nhai-ngoài quá nhô, dẫn đến hình thể của phục hồi phải lồi ra, nhìn xuyên vùng đục, hoặc cả hai. Nghiêng hướng lắp về phía má sẽ gây ra mài quá nhiều góc nhai-ngoài-gần của cùi chụp ba phần tư, dẫn đến lộ vàng không cần thiết. Với chụp ba phần tư trên răng trước, hướng lắp nên song song với một phần hai cho đến hai phần ba phía cắn của mặt ngoài răng (Hình 9-17). Nếu hướng lắp nghiêng nhiều hơn về phía môi, kết quả là sẽ tạo ra các rãnh lưu ngắn và lộ vàng không cần thiết. Chiều gần-xa của hướng lắp phải song song với các diện tiếp xúc của các răng kế cận. Nếu hướng lắp nghiêng về phía gần hoặc phía xa, phục hồi sẽ bị giữ lại tại diện tiếp xúc bên (bị khoá) (Hình 9-18). Đây là một vấn đề đặc biệt khi phục hồi một răng nghiêng trục. Trong trường hợp này, nếu chọn hướng lắp song song với trục dài của răng thì sẽ làm cho diện tiếp xúc của răng kế cận xâm phạm vào hướng lắp. Hình 9-13 Để kiểm tra xem cùi răng có vùng lẹm không, nên nhắm một mắt lại. Hình 9-14 Nếu mở cả hai mắt khi quan sát cùi răng, có thể không phát hiện ra vùng lẹm. Hình 9-15 Cùi răng trong miệng được quan sát qua gương bằng một mắt. Hình 9-16 (a) Hướng lắp của cùi chụp sứ kim loại nên song song với trục dài của răng. (b) Nếu hướng lắp nghiêng về phía má, góc nhai-ngoài nhô ra có thể dẫn đến các vấn đề thẩm mỹ bao gồm phục hồi quá lồi hoặc nhìn xuyên vùng đục. (c) Tuy nhiên, nếu hướng lắp nghiêng về phía lưỡi, mặt ngoài của cùi sẽ cắt mặt lưỡi, làm cho cùi răng ngắn đi. Việc này còn có thể làm xâm phạm đến tuỷ. Hình 9-17 Hướng lắp của chụp ba phần tư trên răng sau song song với trục dài của răng (a), trong khi trên răng trước, hướng lắp song song với một phần hai tới hai phần ba cắn của mặt ngoài răng (b). Hình 9-18 Hướng lắp của cùi phải song song với các diện tiếp xúc bên kế cận (a) nếu không sẽ không lắp được phục hình (b). Hình 9-19 Mài thấp mặt nhai không đủ thì sẽ không mang lại đủ khoảng cần thiết để làm phục hồi đúc đủ độ dày. Hình 9-20 Mài thấp mặt nhai nên tái lập các mặt nghiêng cơ bản hơn là mài thành một mặt phẳng. Độ bền vững cấu trúc Một phục hồi phải chứa một khối lượng vật liệu đủ để chống lại lực nhai. Khối lượng này phải được giới hạn bởi khoảng trống tạo ra nhờ mài cùi. Chỉ khi đạt được điều đó thì khớp cắn trên phục hồi mới hài hoà và hình thể bề mặt dọc trục (axial contour) mới bình thường, phòng ngừa các bệnh lý nha chu xung quanh phục hồi. Mài thấp mặt nhai Một trong những yếu tố quan trọng nhất để mang lại đủ khối lượng kim loại và sức chống đỡ cho phục hồi đó là khoảng hở mặt nhai (Hình 9-19). Với hợp kim vàng, nên có khoảng hở 1.5 mm. Chụp sứ-kim loại sẽ cần khoảng hở 2.0 mm để đạt được sự che phủ bằng sứ. Nên tạo ra khoảng hở 2.0 mm trên tất cả các cùi răng cho chụp toàn sứ. Răng lệch lạc có thể có mặt nhai không song song với mặt phẳng khớp cắn. Do đó, có thể không nhất thiết phải mài bớt mặt nhai 1.0 mm để đạt được khoảng hở 1.0 mm. Hình dạng các mặt nghiêng cơ bản trên mặt nhai nên được bảo tồn để mang lại đủ khoảng hở mà không làm cho cùi bị ngắn quá mức (Hình 9-20). Một mặt nhai phẳng có thể làm cùi ngắn quá mức mà cùi vốn đã quá ngắn để cung cấp đủ lưu giữ. Không đủ khoảng hở làm cho phục hồi yếu hơn. Ngoài ra, mài không đủ dưới các hố rãnh giải phẫu trên mặt nhai sẽ không mang lại đủ khoảng trống để cho phép thực hiện phục hồi với hình thái chức năng tốt. Phục hồi còn dễ bị thủng hơn do quá trình mài chỉnh khi lắp hoặc do mòn khi ở trong miệng. Mài vát múi chịu Một phần không thể thiếu của mài mặt nhai đó là mài vát múi chịu (Hình 9-21). Mài vát đủ trên sườn trong của múi trong răng hàm trên và sườn ngoài của múi ngoài răng hàm dưới sẽ cung cấp đủ khoảng trống cho kim loại ở khu vực tiếp xúc cắn khớp mạnh. Nếu không mài đủ vát trên múi chịu, một vài vấn đề có thể xảy ra. Nếu chụp được làm sáp và đúc theo hình thể bình thường, phục hồi đúc sẽ rất mỏng ở khu vực bên trên chỗ nối giữa mặt nhai và thành trục của cùi (Hình 9-22). Để tránh làm phục hồi đúc mỏng khi không mài vát múi chịu, kỹ thuật viên có thể cố đắp sáp tới độ dày tối ưu ở vùng này. Kết quả là tạo ra một phục hồi quá nhô, và tiếp xúc cắn khớp không đúng sẽ xảy ra trừ khi mài răng đối diện (Hình 9-23). Nếu cố gắng mài đủ khoảng cho vật liệu để tạo một phục hồi đúc có hình thể bình thường mà không mài vát múi chịu, kết quả sẽ là mài thành trục quá mức (Hình 9-24). Bên cạnh sự phá hủy cấu trúc răng không cần thiết, độ nghiêng lớn của bề mặt cùi sẽ làm cho cùi kém lưu giữ hơn. Mài thành trục Mài thành trục cũng đóng một vai trò quan trọng trong việc cung cấp khoảng để vật liệu phục hồi có đủ độ dày (Hình 9-25). Nếu các phục hồi được thực hiện với hình thể bình thường trên cùi răng mài thành trục không đủ, chúng sẽ có các thành mỏng, dễ bị biến dạng. Kỹ thuật viên xưởng thường cố bù trừ việc này bằng cách làm cho thành trục lồi ra. Mặc dù việc này có mục đích là giải quyết vấn đề làm cho phục hình có sức chống đỡ cao hơn, nhưng nó có thể tác động bất lợi lên mô nha chu. Có một số cấu trúc khác nhằm mục đích mang lại khoảng trống cho kim loại để cải thiện độ cứng và độ bền của phục hồi: khuỷu (offset), vai mặt nhai, eo (isthmus), rãnh mặt bên, và hộp (Hình 9-26). Eo kết nối các hộp, và khuỷu liên kết các rãnh lại với nhau để làm tăng “hiệu ứng xà (truss effect).”25 Hình 9-21 Mài vát múi chịu là một phần không thể thiếu của mài mặt nhai. Hình 9-22 Mài vát múi chịu không đủ có thể tạo ra một vùng mỏng hoặc thủng trên phục hồi đúc. Hình 9-23 Mài vát múi chịu không đủ có thể dẫn đến phục hồi quá nhô và khớp cắn sai. Hình 9-24 Mặt ngoài của cùi quá nghiêng sẽ phá hủy nhiều cấu trúc răng và làm giảm lưu giữ. Hình 9-25 Mài thành trục không đủ có thể làm cho các thành phục hồi mỏng và phục hồi yếu(a) hoặc phục hồi phồng, nhô ra (b). Hình 9-26 (a) Chụp ba phần tư được gia cố bằng lượng vàng lấp đầy khuỷu và các rãnh. (b) Vai mặt nhai làm tăng sức chống đỡ cho cạnh lưỡi, eo và các hộp gia cố cho phần thân chính của một onlay MOD. Hình 9-27 Phục hồi không khít (D trong hình A) thể hiện bằng khoảng hở rìa phục hồi với kích thước tương tự trên bờ vai vuông góc với hướng tháo lắp (hình B). Khi góc của rìa phục hồi (μ) gần bằng 0 độ (hình C), khoảng các giữa rìa phục hồi và răng (d) tiệm cận 0, dựa trên giả thuyết khe hở có thể được đóng kín hoàn toàn. (Theo Rosner26 và cộng sự.) Kín khít rìa phục hồi Phục hồi có thể tồn tại trong môi trường sinh học của khoang miệng chỉ khi rìa phục hồi vừa khít với đường hoàn tất xoang-bề mặt của cùi. Hình thể của đường hoàn tất sẽ quyết định hình dạng và lượng vật liệu phục hồi ở rìa phục hồi. Nó còn có thể ảnh hưởng tới cả độ vừa vặn của rìa và độ kín khít của phục hồi. Khi mài vát . . . Các phục hồi kim loại đúc có thể được làm cho vừa khít với cùi với độ chính xác cao, nhưng ngay cả ở các phục hồi đúc khít sát tốt vẫn có một vài sai lệch giữa rìa phục hồi và cùi. Mài vát đã được ủng hộ là phương pháp làm giảm bớt sự sai lệch rìa phục hồi.26 Nếu độ sai lệch đứng được ký hiệu là D, khoảng cách giữa phục hồi và cùi (A trong Hình 9-27) là không thay đổi giữa rìa phục hồi và đường hoàn tất (B trong Hình 9-27). Tuy nhiên, khoảng cách ngắn nhất giữa rìa phục hồi và bề mặt cùi là một đoạn thẳng, d, vuông góc với bề mặt răng (C trong Hình 9-27). Nó có thể được biểu diễn bằng một hàm số của D và sin của góc μ hay cos của góc ϕ: d = D sin μ hoặc d = D cos ϕ Khi góc μ càng nhỏ (càng nhọn), sin μ càng nhỏ (Bảng 9-2); khi góc ϕ càng lớn (càng tù), cos ϕ càng nhỏ. Bằng phép tính nào thì d cũng giảm một lượng như nhau. Góc rìa phục hồi (μ) càng nhọn hoặc góc đường hoàn tất(ϕ) càng tù, thì khoảng cách giữa rìa phục hồi và răng càng nhỏ. Lý lẽ này dựa trên giả thuyết rằng khoảng cách giữa rìa phục hồi và cấu trúc răng là không thể kín khít tuyệt đối được, và chừng nào không có cement giữa phục hồi và cùi, điều này là đúng. Góc (độ) Sin Cos 0 0 1.000 15 0.259 0.966 30 0.500 0.866 45 0.707 0.707 60 0.866 0.500 75 0.966 0.259 90 1.000 0 Bảng 9-2 Hàm lượng giác của các góc từ 0 đến 90 độ . . . Hoặc khi không mài vát Tuy nhiên, Ostlund cũng giải thích thuyết phục rằng,27 sự hiện diện của cement sẽ thay đổi hoàn toàn hiện tượng trên. Chiều dày lớp cement sẽ cản trở sự khít hoàn toàn của phục hồi đúc được mài vát gần song song với hướng lắp phục hồi, cũng như Jorgensen,4 Kaufman và cộng sự,5 và Eames và cộng sự14 chỉ ra rằng chụp răng không khít hoàn toàn trên khuôn với độ thuôn tối thiểu. Hình 9-28 Chiều dày của lớp cement cản trở sự đóng kín hoàn toàn khe hở rìa. Nếu mài vát bờ vai 45 độ, chụp sẽ bị cản trở khít sát với hệ số 1.4. Tuy nhiên, khi giảm góc rìa phục hồi xuống còn 30 độ, chụp răng bị di lệch gấp đôi so với khi chỉ để bờ vai. Góc rìa phục hồi 15 và 5 độ sẽ cản trở kín khít tương ứng với hệ số 3.9 và 11.5. Nếu khe hở rìa khi chỉ có bờ vai là 25 μm, số liệu độ dày cement từ Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ, việc mài vát thêm 5 độ có thể cản trở phục hồi đúc khít sát gần 0.3 mm. Tất cả các khoảng hở trong hình minh họa được vẽ đúng tỉ lệ. Độ dày của cement làm hạn chế việc giảm thiểu khoảng cách từ rìa phục hồi tới răng, d. Do đó khoảng cách này trở thành một hằng số, và công thức ở phần trước là nhằm tính D thay vì d: D = d/sin μ hoặc D = d/cos ϕ Khi góc vát của rìa phục hồi càng nhọn, sin sẽ càng nhỏ, và khi góc của đường hoàn tất càng tù, cos sẽ càng nhỏ, và D càng lớn. Diện vát càng song song với hướng lắp thì khoảng cách làm phục hình không kín khít càng lớn (Hình 9-28). McLean và Wilson28 đã phản đối việc mài vát đường hoàn tất cho chụp sứ-kim loại bởi vì rìa vát phải từ 10 đến 20 độ thì mới cải thiện đáng kể sự khít sát. Đường hoàn tất còn phải đặt xuống dưới lợi sâu hơn để giấu vành kim loại. Pascoe29 chứng minh rằng phục hồi đúc hơi quá kích thước với bờ vai sẽ có độ sai lệch rìa ít nhất. Gavelis và cộng sự30 cho thấy rìa vát nhọn sẽ kín khít tốt hơn, nhưng họ chỉ ra rằng bờ vai cho phép chụp răng lắp vào vừa vặn nhất. Panno và cộng sự31 báo cáo rằng chụp răng không vừa khít hơn khi mài vát nhọn nhiều 80 độ so với mài vát nhọn ít 45 độ. Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy rằng nên tiếp tục sử dụng rìa phục hồi góc nhọn với các phục hồi kim loại nhưng góc này nên dao động từ 30 đến 45 độ. Rìa thuôn trên mẫu sáp tạo ra bằng cách mài vát sẽ dễ vừa khít với khuôn hơn so với rìa kiểu vuông góc (đường hoàn tất bờ vai), và có thể đánh bóng rìa phục hồi vàng để cải thiện nhẹ độ vừa khít của nó sau khi đúc. Hình dạng đường hoàn tất Nên tránh các đường hoàn tất kiểu vát nông, rộng gần như song song với bề mặt răng. Chúng rất dễ dẫn đến bờ phục hồi nhô ra. Ngay cả khi các bề mặt song song với trục răng của chụp không bị nhô ra, phần sáp mỏng, không được nâng đỡ ở rìa sẽ có nguy cơ vỡ hoặc biến dạng khi lấy mẫu sáp ra khỏi khuôn và khi đúc. Rìa phục hình tối ưu cho một phục hồi đúc hợp kim vàng đó là rìa sắc với một lượng kim loại kế cận. Đường hoàn tất thích hợp cho các phục hồi kim loại đó là bờ cong (Hình 9-29). Đường hoàn tất này đã được chứng minh trên thực ngiệm là gây ít sức ép nhất, nhờ đó cement nằm bên dưới sẽ có ít khả năng thất bại hơn.32,33 Nó có thể được mài nhờ đầu của một mũi khoan kim cương đầu tròn trong khi việc mài vát các thành trục được thực hiện với diện hình trụ của mũi khoan đó. Tuy nhiên, một mũi khoan kim cương hình ngư lôi sẽ có ít khả năng tạo ra đường hoàn tất kiểu vuông góc hơn. Rìa của phục hồi đúc vừa khít với loại đường hoàn tất này có bờ nhọn với một lượng kim loại kế cận. Bờ cong sâu (deep/heavy chamfer) được sử dụng để tạo ra góc xoang-bề mặt 90 độ với góc bên trong hình tròn có bán kính lớn (Hình 9-30). Bán kính của đường cong bằng với độ sâu của phần thành trục bị mài. Nó được tạo ra nhờ mũi khoan kim cương thuôn đầu tròn, trong đó, nếu thực hiện bởi một nha sĩ kỹ năng chưa tốt, có thể để lại một lưỡi men mỏng không mong muốn ở góc xoang-bề mặt (Hình 9-31). Lưỡi men giòn, không nâng đỡ này rất dễ vỡ trong hoặc sau khi gắn phục hồi. Bờ cong sâu sẽ mang lại nâng đỡ tốt hơn cho chụp sứ so với bờ cong thông thường, nhưng không tốt bằng bờ vai. Có thể mài vát rìa bờ cong sâu khi sử dụng với phục hồi kim loại. Hình 9-29 Đường hoàn tất bờ cong thực hiện trên một cùi răng của chụp toàn phần. Hình 9-30 (a) Đường hoàn tất bờ cong sâu trên cùi răng của chụp toàn sứ. (b) Tạo thành đường hoàn tất 90 độ. Hình 9-31 (a and b) Tạo thành lưỡi men mỏng. Bờ vai cổ điển đã từng là đường hoàn tất được lựa chọn cho chụp toàn sứ trong thời gian dài (Hình 9-32). Bậc thang rộng sẽ mang lại sức chống đỡ với lực nhai và giảm thiểu sức nén có thể gây vỡ sớ. Nó tạo ra đủ khoảng cho hình thể phục hồi lành mạnh và thẩm mỹ tối đa. Tuy nhiên, nó đòi hỏi phải phá hủy nhiều cấu trúc răng hơn tất cả các loại đường hoàn tất khác. Góc của đường bên trong chính xác 90 độ cùng với các cải tiến cổ điển của loại đường hoàn tất này tập trung sức ép lên răng dẫn đến vỡ thân răng. Bờ vai nói chung không được sử dụng làm đường hoàn tất cho phục hồi kim loại đúc. Bờ vai cong là một dạng cải tiến của đường hoàn tất bờ vai (Hình 9-33a). Bước đầu tiên để tạo ra bậc thang được thực hiện bằng mũi khoan kim cương thuôn đầu bằng, thô. Góc bên trong hình tròn bán kính nhỏ được tạo ra nhờ mũi khoan kim cương thuôn đầu bằng, mịn và hoàn tất bằng cây đục men khuỷu cải tiến đặc biệt (specially modified binangle chisel). Góc xoang-bề mặt là 90 độ, và chiều rộng vai chỉ bị giảm đi một ít bởi góc trong hình tròn. Đường kính của cung tròn bằng một phần tư tới một phần năm chiều dày của phần thành trục bị mài (Hình 9-33b). Sự tập trung sức nén lên cấu trúc răng là ít hơn so với bờ vai cổ điển, và nâng đỡ cho các thành phục hồi sứ là tốt. Tuy nhiên, mức độ phá hủy cấu trúc răng cần thiết cho kiểu bờ vai cải tiến này không ít hơn đáng kể so với bờ vai cổ điển. Trong khi bờ cong sâu sẽ tạo ra lực nén ít hơn một chút so với bờ vai cong, nó chỉ giảm 7%34 (Bảng 9-3). Hình 9-32 Bờ vai cổ điển trên một cùi răng của chụp toàn sứ (chụp jacket sứ truyền thống). Hình 9-33 (a) Bờ vai cong trên một cùi chụp toàn sứ phối hợp cả nâng đỡ tối đa cho sứ với góc lợi-trục tròn làm giảm sức nén. (b) Bán kính rất nhỏ của chỗ cong làm giảm lực nén. Hình 9-34 Bờ vai vát trên vai mặt nhai của một onlay MOD. Finish line Lực nén(psi) Giảm(%) Thay đổi(%) Bờ vai cổ điển 2,885 NA NA Bờ vai cong 2,101 27 27 Bờ cong sâu 1,897 34 7 NA, không phù hợp. *Dựa trên dữ liệu từ Mullasseril.34 Bảng 9-3 Phân tích phần tử hữu hạn các loại đường hoàn tất* Bờ vai vát được sử dụng làm đường hoàn tất trong nhiều trường hợp (Hình 9-34). Nó có thể là đường hoàn tất phía lợi trên hộp lưu mặt bên của inlay và onlay hoặc vai mặt nhai của onlay và chụp ba phần tư hàm dưới. Kiểu đường hoàn tất này còn được dùng làm đường hoàn tất phía má của các phục hồi sứ-kim loại nơi mà thẩm mỹ lợi là không quan trọng. Nó có thể được sử dụng ở các trường hợp đã có sẵn bờ vai mà bị phá hủy bởi sâu răng hoặc hiện diện phục hồi trước đó. Nó cũng là một đường hoàn tất tốt cho các cùi với thành quá ngắn bởi vì nó tạo thuận lợi cho các thành trục vốn gần song song với nhau.35 Hình 9-35 Bờ lưỡi dao trên mặt lưỡi của cùi chụp ba phần tư hàm dưới. Đường hoàn tất Ưu điểm Nhược điểm Bờ cong Phá hủy mô răng ít Lực nén thấp Giảm độ bền của chụp (sứ) Kém thẩm mỹ (sứ) Bờ cong sâu Phá hủy mô răng vừa phải Lực nén lên răng thấp Giảm độ bền của chụp Nguy cơ tạo ra lưỡi men Bờ vai cổ điển Thẩm mỹ tối đa Độ bền chụp tối đa Tránh bờ phục hồi nhô ra Phá hủy mô răng nhiều nhất Lực nén lên răng lớn nhất Bờ vai cong Thẩm mỹ tối đa Đồ bền chụp cao Lực nén thấp hơn bờ vai cổ điển Phá hủy mô răng Lực nén lớn hơn bờ cong Bờ vai cong vát Đồ bền chụp cao Lực nén thấp hơn bờ vai cổ điển Phá hủy mô răng Lực nén nhiều hơn bờ cong Thẩm mỹ kém (cần phải có vành kim loại) Bờ lưỡi dao Phá hủy mô răng rất ít Phục hồi nhô ra (sứ) Kém thẩm mỹ Rìa chụp yếu hơ Bảng 9-4 Ưu điểm và nhược điểm của các loại đường hoàn tất Bằng cách mài vát một bờ vai có sẵn, có thể tạo ra một gờ kim loại sắc ở rìa phục hồi. Bờ vai vát không nên thường xuyên sử dụng cho các phục hồi toàn phần bởi vì việc mài thành trục sẽ cần phá hủy nhiều cấu trúc răng quá mức cần thiết. Một số cải tiến của bờ vai, có hoặc không mài vát, có thể đáp ứng phần nào khả năng đề kháng với biến dạng trong khi nung sứ.36 Loại đường hoàn tất cuối cùng cho phép tạo ra một gờ kim loại sắc nhọn đó là bờ lưỡi dao (Hình 9-35). Không may là việc sử dụng nó có thể dẫn đến một số vấn đề. Nếu không thận trọng, mài thành trục có thể bị trượt thay vì kết thúc ở một đường hoàn tất xác định. Rìa phục hồi mỏng vừa khít với loại đường hoàn tất này có thể khó khăn để làm sáp và đúc chính xác. Nó còn dễ bị biến dạng trong miệng khi phục hồi đúc phải chịu lực nhai. Sử dụng đường hoàn tất bờ lưỡi dao có thể dẫn đến phục hồi có bờ nhô ra khi cố gắng thêm đủ lượng vật liệu lên thành trục của phục hồi. Trừ các trường hợp bất lợi, đôi khi cần phải dùng đường hoàn tất bờ lưỡi dao. Có thể phải sử dụng loại đường hoàn tất này trên mặt lưỡi của các răng sau hàm dưới, trên các răng với bề mặt trục quá lồi, và trên bề mặt mà răng nghiêng theo hướng đó. Các ưu điểm và nhược điểm của các loại đường hoàn tất kể trên được tổng hợp trong Bảng 9-4. Cần phải lưu ý đường hoàn tất dùng cho rìa nhai-ngoài của chụp từng phần hàm trên và onlay MOD. Nó cũng phải đáp ứng yêu cầu tạo ra một gờ nhọn với một lượng kim loại kế cận. Men răng cũng phải được bảo vệ bởi một bờ vát hoàn tất mà giữ lại đủ cấu trúc răng ở góc xoang-bề mặt để chống lại vỡ và mẻ.37 Dạng hay dùng nhất là một bờ vát hoàn tất hẹp (0.3 đến 0.5 mm) vuông góc với hướng lắp phục hồi (A trong Hình 9-36). Bờ vát khuỷu cũng có thể được sử dụng khi lực nhai mạnh và ít yêu cầu thẩm mỹ (B trong Hình 9-36). Một ít trường hợp không cần phải tạo bờ vát (C trong Hình 9-36), nhưng việc này chỉ được thực hiện trên múi răng đủ lớn để cho phép tạo ra gờ kim loại nhọn và vẫn hoàn tất mài men răng tại góc xoang-bề mặt. Bờ vát là bắt buộc trong trường hợp mà nếu không mài vát thì sẽ tạo ra một gờ men không nâng đỡ (D trong Hình 9-36). Hình 9-36 Đường hoàn tất nhai-ngoài trên một chụp ba phần tư hàm trên. Kiểu vát phẳng (A), vát khuỷu (contrabevel) (B), và, khi múi răng to, bờ lưỡi dao (C), là các kiểu đường hoàn tất chấp nhận được. Đường hoàn tất bờ lưỡi dao không dùng được trên các núm nhỏ, nhọn (D). (Theo Ingraham và cộng sự37 và Richter và Ueno.38) Bảo tồn mô nha chu Vị trí của đường hoàn tất ảnh hưởng trực tiếp lên độ phức tạp khi chế tạo phục hồi ở xưởng và lên thành công cuối cùng của phục hồi. Kết quả tốt nhất có thể được mong đợi khi các rìa nhẵn nhất có thể và được bộc lộ hoàn toàn để làm sạch.39 Chừng nào có thể, đường hoàn tất nên được đặt lên một vị trí mà rìa phục hồi có thể được mài chỉnh hoàn tất bởi nha sĩ và làm sạch bởi bệnh nhân. Ngoài ra, đường hoàn tất phải được đặt sao cho chúng có thể được sao lại bởi dấu, mà không làm rách hoặc biến dạng giấu khi lấy dấu ra khỏi chúng. Đường hoàn tất nên được đặt lên men răng khi có thể làm việc đó. Trong quá khứ, quan điểm truyền thống đó là đặt đường hoàn tất càng sâu xuống dưới lợi càng tốt, dựa trên quan điểm sai lầm rằng rãnh lợi không bị sâu răng.40 Việc thường xuyên đặt rìa phục hồi xuống dưới lợi không còn được chấp nhận. Các phục hồi có rìa dưới lợi đã được chứng minh là một yếu tố căn nguyên lớn trong bệnh viêm quanh răng.41–48 Rìa phục hồi nằm càng sâu trong rãnh lợi thì đáp ứng viêm càng mạnh.49–52 Mặc dù Richter và Ueno38 báo cáo không có sự khác biệt giữa đường hoàn tất trên lợi và dưới lợi trong một nghiên cứu kéo dài 3 năm, họ vẫn khuyến cáo rằng nên đặt đường hoàn tất lên trên lợi bất cứ khi nào có thể. Eissmann và cộng sự39 cũng đưa ra khuyến cáo tương tự. Koth53 cũng thất bại trong việc tìm kiếm mối liên hệ giữa vị trí rìa phục hồi và sức khỏe của lợi trong một nhóm bệnh nhân chặn lọc với chế độ vệ sinh răng miệng nghiêm ngặt. Các nghiên cứu này không bác bỏ bằng chứng rằng các rìa phục hồi dưới lợi có thể gây ra viêm lợi. Chúng chỉ chứng minh được rằng vị trí rìa phục hình không quá quan trọng khi được thực hiện bởi một nha sĩ kỹ năng tốt trong miệng của một bệnh nhân hợp tác, giữ gìn vệ sinh răng miệng tốt. Cái tôi cá nhân có thể xúi giục nha sĩ tin rằng anh ta hoặc cô ta có đủ kỹ năng để làm được rìa phục hình dưới lợi vừa khít. Tuy nhiên, rìa phục hồi dưới lợi có thể rất khó để đánh giá. Christensen54 chứng minh rằng các nha sĩ phục hồi kinh nghiệm có thể tạo ra các khiếm khuyết rìa phục hồi lên tới 120 μm khi rìa phục hồi nằm dưới lợi. Trong một nghiên cứu trên phim X quang, Bjorn và cộng sự55 chỉ ra rằng nhiều hơn một nửa số rìa phục hồi mặt bên của chụp vàng có khiếm khuyết lớn hơn 0.2 mm và nhiều hơn 40% số rìa phục hồi mặt bên của chụp sứ có khiếm khuyết vượt quá 0.3 mm. Dù sao thì cũng sẽ có nhiều trường hợp không tránh được phải làm rìa phục hồi dưới lợi. Bởi vì chiều dài của cùi là một yếu tố quan trọng trong kháng lực và lưu giữ, cùi răng thường được mài xuống dưới lợi để tăng lưu giữ.47,56–59 Việc đặt vị trí đường hòn tất còn có thể bị thay đổi khỏi vị trí lý tưởng khi có sâu răng,47,56–59 vị trí rìa phục hồi trước đó,47,56–58 chấn thương,47,58 hoặc thẩm mỹ. 47,56–59 Cần phải hết sức thận trọng nếu các điều kiện đòi hỏi phải đặt đường hoàn tất sát mào xương ổ răng ít hơn 2.0 mm, đây là tổng kích thước của bám dính biểu mô và mô liên kết.60 Đặt rìa phục hồi vào khu vực này sẽ dẫn đến viêm lợi, mất chiều cao mào xương ổ răng, và hình thành túi quanh răng.61 Phẫu thuật kéo dài thân răng có thể được thực hiện để di chuyển mào xương 3.0 mm về phía chóp so với vị trí đường hoàn tất dự kiến để đảm bảo khoảng sinh học và phòng bệnh lý nha chu. Việc này sẽ mang lại đủ khoảng cho bám dính biểu mô và mô liên kết và một rãnh lợi lành mạnh. Nếu đường hoàn tất sâu nằm ở mặt tiếp giáp và sẽ đòi hỏi phải loại bỏ rất nhiều xương giữa răng cần phục hồi và răng kế cận, có thể phải cân nhắc nhổ răng cần phục hồi hơn là làm tổn thương mô nha chu của răng kế cận vốn đang lành mạnh. Dụng cụ Mài cùi răng để làm các phục hồi sứ hoặc kim loại đúc không đòi hỏi quá nhiều trang thiết bị (Bảng 9-5). Hình dạng Mã ISO Ảnh chụp Áp dụng Mũi khoan kim cương thuôn đầu tròn 6856-016 Rãnh hướng dẫn Mài thấp mặt nhai Mài vát múi chịu Mũi khoan kim cương hoàn tất thuôn đầu tròn 8856-016 Hoàn tất mặt nhai Hoàn tất mài vát núm chịu Mũi khoan kim cương thuôn đầu bằng 6847-016 Mài thành trục (MCR, chụp toàn sứ) Bờ vai (MCR, chụp toàn sứ) Mũi khoan kim cương hoàn tất thuôn đầu bằng 8847KR-016 Hoàn tất thành trục (MCR, chụp toàn sứ) Bờ vai cong (MCR, chụp toàn sứ) Mũi khoan kim cương thuôn hình ngư lôi 6877K-014 Mài thành trục Đường hoàn tất bờ cong Mũi khoan kim cương hoàn tất thuôn hình ngư lôi 8877K-014 Hoàn tất mài thành trục Hoàn thiện đường hoàn tất bờ cong Mũi khoan kim cương đuôi chuột ngắn 852-012 Bắt đầu mài mặt bên (răng sau) Mũi khoan kim cương đuôi chuột dài 850-012 Bắt đầu mài mặt bên (răng trước) Mũi khoan kim cương hình trứng nhỏ 6379-021 Mài mặt lưỡi (răng trước) Mũi khoan kim cương hoàn tất hình trứng nhỏ 8379-021 Hoàn tất mài mặt lưỡi (răng trước) Mũi khoan kim cương hình ngọn lừa 862-010 Mài rộng mặt bên Mài vát cạnh lưỡi Mũi khoan kim cương hoàn tất hình ngọn lừa 8862-010 Hoàn tất mài rộng mặt bên và mài vát cạnh lưỡi Mũi khoan thuôn có khía 171L-012 Tạo rãnh lưu Rãnh lưu mặt bên (răng sau) Khuỷu Vai mặt nhai Eo Hộp lưu mặt bên Làm nhẵn và hoàn tất Mài vát mặt nhai và rìa cắn Mũi khoan thuôn có khía nối rãnh lưu 170L-010 169L-009 Bắt đầu nối các rãnh lưu Góc của hộp lưu mặt bên Làm nhẵn và hoàn tất Mài vát mặt nhai và rìa cắn MCR, phục hồi sứ kim loại. Bảng 9-5 Dụng cụ quay để mài cùi Loại bỏ mô răng sâu bằng cây nạo ngà sắc và mũi khoan tròn (số 4 hoặc số 6) lắp trên tay khoan khuỷu. Cây đục men có thể được sử dụng để làm rõ thành má và thành lưỡi của các hộp mặt bên. Tất cả các thủ thuật khác thường được thực hiện với tay khoan tuốc bin hơi. Các mũi khoan kim cương tròn nhỏ, sử dụng với ống phun hơi-nước trên tay khoan nhanh, sẽ loại bỏ một cách chính xác lượng mô răng có kiểm soát. Bề mặt còn lại có thể được làm nhẵn dễ dàng. Không nên dùng các đĩa mài kim cương lớn trên tay khoan chậm khuỷu hay thẳng. Chúng thường mài quá mức, và nguy cơ gây chấn thương cho bệnh nhân là cao. Một điều quan trọng là đường hoàn tất xoang-bề mặt phải nhẵn và liên tục để làm cho việc chế tạo phục hồi ở xưởng thuân lợi hơn với rìa phục hồi vừa khít hơn. Khi mài nhiều mô răng thì hiệu quả nhất là dùng các mũi khoan kim cương ráp. Tuy nhiên, chúng sẽ để lại đường hoàn tất xoang-bề mặt không đều62,63 và không nên dùng chúng khi muốn tạo đường hoàn tất nhẵn. Khi sử dụng các mũi khoan kim cương mịn với kích thước và hình dạng tương tự, có thể duy trì hình thái đường hoàn tất tạo ra bởi mũi khoan kim cương ráp. Đường hoàn tất khi mài theo chiều đứng có thể thực hiện bằng cách sử dụng các đĩa mài mỏng,64 nhưng nên dùng chúng với đê cao su để bảo vệ mô mềm. Các mũi khoan thuôn không răng (169L, 170L, and 171L) được sử dụng để tạo rãnh, hộp, eo và khuỷu khi cần. Chúng còn được dùng để làm nhẵn các bề mặt mà sẽ không kết thúc theo một đường hoàn tất cong, khi đó chúng sẽ tạo bậc thang, và để tạo bờ vát mặt nhai và rìa cắn. Các mũi khoan đan chéo hoặc có răng được dùng để loại bỏ phục hồi cũ, tuy nhiên các gờ ngang mà chúng để lại trên cấu trúc răng sẽ gây ra nhiều khó khăn cho việc làm nhẵn bề mặt răng. Tham khảo 1. Conzett JV. The gold inlay. Dent Cosmos 1910;52:1339–1346. 2. Ferrier WI. Cavity preparation for gold foil, gold inlay, and amalgam operations. J Natl Dent Assoc 1917;4:441–447. 3. Ward ML. The American Textbook of Operative Dentistry, ed 6. Philadelphia: Lea & Febiger, 1926:381–395. 4. Jorgensen KD. The relationship between retention and convergence angle in cemented veneer crowns. Acta Odontol Scand 1955;13:35–40. 5. Kaufman EG, Coelho DH, Colin L. Factors influencing the retention of cemented gold castings. J Prosthet Dent 1961;11:487– 502. 6. Dykema RW, Goodacre CJ, Phillips RW. Johnston’s Modern Practice in Crown and Bridge Prosthodontics, ed 4. Philadelphia: Saunders, 1986:24. 7. Shillingburg HT, Hobo S, Fisher DW. Preparations for Cast Gold Restorations. Chicago: Quintessence, 1974:16. 8. Tylman SD, Malone WFP. Tylman’s Theory and Practice of Fixed Prosthodontics, ed 7. St Louis: Mosby, 1978:103. 9. El-Ebrashi MK, Craig RG, Peyton FA. Experimental stress analysis of dental restorations. IV. The concept of parallelism of axial walls. J Prosthet Dent 1969;22:346–353. 10. Ohm E, Silness J. The convergence angle in teeth prepared for artificial crowns. J Oral Rehabil 1978;5:371–375. 11. Mack PJ. A theoretical and clinical investigation into the taper achieved on crown and inlay preparations. J Oral Rehabil 1980;7:255–265. 12. Weed RM, Suddick RP, Kleffner JH. Taper of clinical and typodont crowns prepared by dental students. J Dent Res 1984;63:286. 13. Noonan JE Jr, Goldfogel MH. Convergence of the axial walls of full veneer crown preparations in a dental school environment. J Prosthet Dent 1991;66:706–708. 14. Eames WB, O’Neal SJ, Monteiro J, Miller C, Roan JD Jr, Cohen KS. Techniques to improve the seating of castings. J Am Dent Assoc 1978;96:432–437. 15. Kent WA, Shillingburg HT Jr, Duncanson MG Jr. Taper of clinical preparations for cast restorations. Quintessence Int 1988;19: 339–345. 16. Nordlander J, Weir D, Stoffer W, Ochi S. The taper of clinical preparations for fixed prosthodontics. J Prosthet Dent 1988;60: 148–151. 17. Weed RM. Determining adequate crown convergence. Tex Dent J 1980;98(5):14–16. 18. Dodge WW, Weed RM, Baez RJ, Buchanan RN. The effect of convergence angle on retention and resistance form. Quintessence Int 1985;16:191–194. 19. Lorey RE, Myers GE. The retentive qualities of bridge retainers. J Am Dent Assoc 1968;76:568–572. 20. Rosenstiel E. The retention of inlays and crowns as a function of geometrical form. Br Dent J 1957;103:388–394. 21. Kishimoto M, Shillingburg HT Jr, Duncanson MG Jr. Influence of preparation features on retention and resistance. Part II: Threequarter crowns. J Prosthet Dent 1983;49:188–192. 22. Smyd ES. Advanced thought in indirect inlay and fixed bridge fabrication. J Am Dent Assoc 1944;31:759–768. 23. Parker MH, Malone KH 3rd, Trier AC, Striano TS. Evaluation of resistance form for prepared teeth. J Prosthet Dent 1991;66:730– 733. 24. Woolsey GD, Matich JA. The effect of axial grooves on the resistance form of cast restorations. J Am Dent Assoc 1978;97:978– 980. 25. Willey RE. The preparation of abutments for veneer retainers. J Am Dent Assoc 1956;53:141–154. 26. Rosner D. Function, placement and reproduction of bevels for gold castings. J Prosthet Dent 1963;13:1160–1166. 27. Ostlund LE. Cavity design and mathematics: Their effect on gaps at the margins of cast restorations. Oper Dent 1985;10:122–137. 28. McLean JW, Wilson AD. Butt joint versus bevelled gold margin in metal ceramic crowns. J Biomed Mater Res 1980;14:239–250. 29. Pascoe DF. Analysis of the geometry of finishing lines for full crown restorations. J Prosthet Dent 1978;40:157–162. 30. Gavelis JR, Morency JD, Riley ED, Sozio RB. The effect of various finish line preparations on the marginal seal and occlusal seat of full crown preparations. J Prosthet Dent 1981;45:138– 145. 31. Panno FV, Vahidi F, Gulker I, Ghalili KM. Evaluation of the 45-degree labial bevel with a shoulder preparation. J Prosthet Dent 1986;56:655–661. 32. El-Ebrashi MK, Craig RG, Peyton FA. Experimental stress analysis of dental restorations. III. The concept of the geometry of proximal margins. J Prosthet Dent 1969;22:333–345. 33. Farah JW, Craig RG. Finite element stress analysis of a restored axisymmetric first molar. J Dent Res 1974;53:859–866. 34. Mullasseril PM. Finite Element Analysis of Preparation Finish Lines [thesis]. Norman, OK: University of Oklahoma College of Dentistry, 1994. 35. Gage JP. Rationale for bevelled shoulder veneer crown preparations. Aust Dent J 1977;22:432–435. 36. Shillingburg HT Jr, Hobo S, Fisher DW. Preparation design and margin distortion in porcelain-fused-to-metal restorations. J Prosthet Dent 1973;29:276–284. 37. Ingraham R, Bassett RW, Koser JR. An Atlas of Cast Gold Procedures, ed 2. Los Angeles: University of Southern California School of Dentistry, 1969:34. 38. Richter WA, Ueno H. Relationship of crown margin placement to gingival inflammation. J Prosthet Dent 1973;30:156–161. 39. Eissmann HF, Radke RA, Noble WH. Physiologic design criteria for fixed dental restorations. Dent Clin North Am 1971;15:543– 568. 40. Black GV. The management of enamel margins. Dent Cosmos 1891;33:85–100. 41. Waerhaug J. Histologic considerations which govern where the margins of restorations should be located in relation to the gingiva. Dent Clin North Am 1960;4:161–176. 42. Mormann W, Regolati B, Renggli HH. Gingival reaction to well-fitted subgingival proximal gold inlays. J Clin Periodontol 1974;1:120–125. 43. Janenko C, Smales RJ. Anterior crowns and gingival health. Aust Dent J 1979;24:225–230. 44. Romanelli JH. Periodontal considerations in tooth preparation for crowns and bridges. Dent Clin North Am 1980;24:271–284. 45. Wilson RD, Maynard G. Intracrevicular restorative dentistry. Int J Periodontics Restorative Dent 1981;1(4):34–49. 46. Silness J. Periodontal conditions in patients treated with dental bridges. 3. The relationship between the location of the crown margin and the periodontal condition. J Periodontal Res 1970;5:225–229. 47. Larato DC. Effect of cervical margins on gingiva. J Calif Dent Assoc 1969;45:19–22. 48. Reeves WG. Restorative margin placement and periodontal health. J Prosthet Dent 1991;66:733–736. 49. Silness J. Fixed prosthodontics and periodontal health. Dent Clin North Am 1980;24:317–329. 50. Karlsen K. Gingival reactions to dental restorations. Acta Odontol Scand 1970;28:895–904. 51. Newcomb GM. The relationship between the location of subgingival crown margins and gingival inflammation. J Periodontol 1974;45:151–154. 52. Jameson LM, Malone WF. Crown contours and gingival response. J Prosthet Dent 1982;47:620–624. 53. Koth DL. Full crown restorations and gingival inflammation in a controlled population. J Prosthet Dent 1982;48:681–685. 54. Christensen GJ. Marginal fit of gold inlay castings. J Prosthet Dent 1966;16:297–305. 55. Björn AL, Björn H, Grkovic B. Marginal fit of restorations and its relation to periodontal bone level. II. Crowns. Odontol Revy 1970;21:337–346. 56. Berman MH. The complete coverage restoration and the gingival sulcus. J Prosthet Dent 1973;29:301–309. 57. Stein RS, Kuwata M. A dentist and a dental technologist analyze current ceramo-metal procedures. Dent Clin North Am 1977;21:729–749. 58. Behrend DA. Ceramometal restorations with supragingival margins. J Prosthet Dent 1982;47:625–632. 59. Gardner FM. Margins of complete crowns—Literature review. J Prosthet Dent 1982;48:396–400. 60. Garguilo AW, Wentz FM, Orban B. Dimensions of the dentogingival junction in humans. J Periodontol 1961;32:261–267. 61. Ingber JS, Rose LF, Coslet JG. The “biologic width”—A concept in periodontics and restorative dentistry. Alpha Omegan 1977;70(3):62–65. 62. Barnes JE. The production of inlay cavity bevels. Br Dent J 1974;137:379–390. 63. Kinzer RL, Morris C. Instruments and instrumentation to promote conservative operative dentistry. Dent Clin North Am 1976;20:241–258. 64. Tronstad L, Leidal TI. Scanning electron microscopy of cavity margins finished with chisels or rotating instruments at low speed. J Dent Res 1974;53:1167–1174.