Bệnh lý niệu trong thai kì

BỆNH LÝ NIỆU TRONG THAI KỲ I. Thai đổi của hiệu trong thai kỳ II. Nhiễm trùng đường tiểu III. Sỏi hệ niệu BỆNH LÝ NIỆU TRONG THAI KỲ ễ I. THAY ĐỔI CỦA NIỆU TRONG THAI KỲ  1. Giải phẫu  2. Chức năng thận  3. Bàng quang I. THAY ĐỔI CỦA NIỆU TRONG THAI KỲ  1. Giải Phẫu: ♣ Chiều dài của thận tăng 1-1,5 cm. Dài bể thận dản ra, thể tích của bể thận tăng 6 lần. Niệu quản dản ra trên gờ vô danh, bên phải nhiều hơn. Niệu quản dài ra, rộng hơn và cong hơn. Lượng nước tiểu tích lại trong phần dản ra của hệ niệu có thể lên tới 200ml, tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng đường tiểu trênn. Dản hệ niệu mất hoàn toàn sau sanh 4 ngày I. THAY ĐỔI CỦA NIỆU TRONG THAI KỲ ♣ Các yếu tố góp phần: - Hormone của thai kỳ (Progesteron) làm giảm trương lực cơ trơn niệu quản - Phức hợp tĩnh mạch buồng trứng to ra trong dây chằng phễu vùng chậu có thể chèn lên niệu quản ở gờ vô danh CÁC YẾU TỐ GÓP PHẦN - Tăng sinh của cơ trơn niệu quản ở đoạn 1/3 xa có thể gây giảm đdường kính lòng niệu quản dẫn đến dản của 2/3 còn lại - Đoạn trực tràng Simgma và tử cung xoay phải có thể chèn lên niệu quản phải và giảm áp niệu quản trái I. THAY ĐỔI CỦA NIỆU TRONG THAI KỲ 2. Chức Năng Của Thận: ♣ Lưu lượng huyết thanh qua thận tăng 50-80% trong nữa đầu thai kỳ và giảm nhẹ ở giai đoạn cho con bú do giảm kháng lực mạch máu thận. Tăng tưới máu thận làm tăng độ lọc cầu thận ở mức 25% ở tuần thứ 2 và đạt đỉnh 40- 65% ở tháng thứ 6 và không đổi đến lúc sanh ♣ Các Hormones có liên quan là Progesteron và Relaxin. Thêm vào đó là cung lượng tim tăng. Lượng nước tiểu và tốc độ thải Natri tăng 2 lần khi nằm nghiêng I. THAY ĐỔI CỦA NIỆU TRONG THAI KỲ 2. Chức Năng Của Thận: ♣Thanh thải của Cretinin tăng khi độ lọc cầu thận tăng (50%), giảm dần sau 30 tuần, làm nồng độ Creatinin hạ thấp (0,46+/-0,13mg/100ml) và BUN cũng hạ thấp khi có thai (8,17+/-1,5mg/ml I. THAY ĐỔI CỦA NIỆU TRONG THAI KỲ 2. Chức Năng Thận: ♣ Việc tăng lọc cầu thận và việc bảo hòa khả năng tái hấp thu của ống thận có thể gây ra có đường trong nước tiểu (50%). Việc này tăng nguy cơ nhiễm trùng tiểu ♣ Mất đạm trong nước tiểu không quá 300mg/24 giờ, nếu hơn có thể do bệnh lý thận I. THAY ĐỔI CỦA NIỆU TRONG THAI KỲ 2. CHỨC NĂNG THẬN: ♣ Hoạt tính Renin tăng sớm trong 3 tháng đầu và tiếp tục lúc sanh, Enzym này liên quan chặt chẽ đến việc chuyển đổi Angiotensin thành Angiotensin I và sau đó thành dạng gây co mạch hơn là Angiotensin II . Nồng độ Angiotensin II tăng trong thai kỳ nhưng không gây co mạch và tăng huyết áp, có lẽ do bị trung hòa bởi sự tăng sản xuất NO và chất dản mạch khác I. THAY ĐỔI CỦA NIỆU TRONG THAI KỲ 2. Chức Năng Thận: ♣ Angiotensin II kích thích tăng sản xuất Aldosteron thượng thận, qua liên kết với Arginin Vasopressin, gây ứ nước và muối trong thai kỳ. Tác động này làm giảm nồng đo äNatri huyết và giảm áp lực thẩm thấu của huyết tương I. THAY ĐỔI CỦA NIỆU TRONG THAI KỲ 3. Bàng Quang ♣ Khi tử cung to ra, bàng quang bị đẩy lên cao và dẹp lại. Một trong các dấu hiệu sớm của có thai là tiểu nhiều lần. Tưới máu bàng quang tăng và trương lực cơ giảm làm thể tích bàng quang có thể lên tới 1,5l II. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU Thường gặp nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng, viêm bàng quang cấp, viêm đài bể thận 1. Nhiễm Khuẩn Niệu Không Triệu Chứng: ♣ Định nghĩa :Có sự sinh sản của vi khuẩn trong đường niệu (trừ niệu đạo xa) mà không có biểu hiện triệu chứng rõ rệt. Tỷ lệ khoảng 2- 10% giống như trước khi có thai II. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU 1. Nhiễm Khuẩn Niệu Không Triệu Chứng: ♣ Các yếu tố nguy cơ là tình trạng kinh tế xã hội, tiền căn sản khoa, tuổi, sinh hoạt tình dục, bệnh lý nội khoa (tiểu đường, hồng cầu liềm) ♣ Nếu không điều trị, 20-30% sẽ thành viêm đài bể thận cấp, 40% thành nhiễm trùng đường tiểu cấp. Khi điều trị còn 10% II. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU 1. Nhiễm Khuẩn Niệu Không Triệu Chứng: ♣ Thường gây sanh non, thai chết, tiền sản giật ♣ Chẩn đoán: Phân lập vi khuẩn có hơn 105/ml nước tiể. Thường gặp E.Coli (80%), Klebsiella, Staphylococcus, Enterococcus, Streptococcus B, Proteus II. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU 2. Viêm Bàng Quang Cấp: Hiếm gặp khi có thai (1%) khi vi khuẩn thường gặp giống nhiễm khuẩn niệu không triệu trứng. Triệu trứng thường gặp là tiểu nhiều lần, tiểu khó, tiểu gấp,khó chịu ở vùng trên xương vệ. Nước tiểu thường đục và có mùi hôi. Nên cấy để xác định chẩn đoán và làm kháng sinh đồ. Việc điều trị tương tự II. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU 3. Viêm Đài Bể Thận Cấp: ♣ Chiếm 1-2% thai kỳ và có nguy cơ cho cả mẹ và thai ♣ Tác động lên mẹ gồm: Sốt, nhiễm độc, sốc nội độc tố, giảm tiểu cầu và tăng gián phân Fibrin. Nếu nặng có thể gây sanh non và chết thai ♣ Yếu tố nguy cơ gây tái phát hoặc bệnh nặng là tiền căn có viêm đài bể thận, dị dạng hoặc đổi đường tiểu II. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU 3. Viêm Đài Bể Thận Cấp: ♣ Thiếu máu do ức chế tủy, tăng phá hủy hồng cầu hoặc giảm sản xuất hồng cầu ♣ Aûnh hưởng lên phổi gồm: Ho, thâm nhiễm phổi, suy hô hấp cấp ♣ Aûnh hưởng lên thai: thai non tháng,thai nhẹ cân ♣ Biểu hiện lâm sàng: sốt, lạnh run, đau hông, nôn ói,nhức đầu, tiểu nhiều lần, tiểu khó ♣Xét nghiệm nước tiểu thường thấy nhiễm khuẩn nặng, mủ, cặn bạch cầu nhiều. Chẩn đoán xác định bằng cấy nước tiểu. Nếu có máu có thể do sỏi kèm theo II. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU 4. Điều Trị: ♣ Lần khám thai đầu nên cấy nước tiểu, sau đó có thể dùng que thử. Nếu có đạm niệu nên làm tổng phân tích nước tiểu và cấy ♣Sản phụ nên được khuyên uống nhiều nước và đi tiểu thường xuyên ♣ Kháng sinh nên được chọn lọc kỹ. Do tầng xuất của mầm bệnh (đa số là E.Coli) nên chọn Sulfonamides, Nitrofurantoin or Cephalosporin. Kháng sinh phải an toàn cho mẹ và ít tác dụng phụ. Liều 5-14 ngày điều trị có thể có hiệu quả 65% nhóm nhiễm khuẩn không triệu chứng II. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU 4. Điều Trị: ♣Nên cấy lại nước tiểu sau điều trị 1-2 tuần và định kỳ mỗi tháng. Tỷ lể tái phát là 15%. Nhóm Sulfa nên tránh dùng cho sản phụ thiếu men G6PD và tránh dùng cuối thai kỳ do có thể làm tăng tỷ lệ Bilirubin huyết cao ở trẻ sơ sinh. Tetracyclin tránh dùng trong thai kỳ vì gây vàng răng trẻ. Trimethoprim lại kháng Acid Folic nên tránh dùng trong lúc thai tạo cơ quan. Sản phụ có viêm đài bể thận nên nhập viện, kháng sinh đường bàng hệ và điều chỉnh giảm thể tích máu II. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU 4. Điều Trị: ♣ Acetaminophen có thể dùng hạ sốt nên theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn như hô hấp, lượng nước xuất nhập. Có thể đo nồng độ Oxy máu. Có thể điều trị với Cephalosporin 1. Nhóm Enterobacteriaceae có thể dùng Cephalosporin 3. Cấy nước tiểu và kháng sinh đồ có thể hướng dẫn điều trị. Khi hết ssốt 2-3 ngày có thể chuyển sang đường uống. Thời lượng điều trị thường là 2 tuần II. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU 4. Điều Trị: ♣ Khi không có đáp ứng điều trị trong 48-72 giờ, có thể thêm nhóm Aminoglucosiges (Gentamycin). Nguyên nhân thất bại có thể do sỏi hoặc dị dạng đường tiết niệu ♣ Abces quanh thận là biến chứng tắt nghẽn do viêm nên kết hợp mổ dẫn lưu ♣ Sau điều trị tỉ lệ nhiễm khuẩn không triệu chứng tái phát 28% và viêm đài bể thận tái phát 10%, do đó có thể duy trì Nitrofurantoin uống suốt thai kỳ và giai đoạn hậu sản. Nên cấy nước tiểu mỗi tháng để phát hiện bệnh tái phát III. SỎI HỆ NIỆU ♣ Suất độ không thay đổi khi có thai (0,03-0,05%) tăng dần khi thai càng lớn. Sỏi dây tắc nghẽn, viêm nhiễm, đau và tiểu máu. Nguyên Nhân: viêm đường tiểu trên mãn tính, cường tuyến cận giáp, tăng canxi máu, Gout (Acid Uric), tắc nghẽn hệ niệu, di truyền (Cystin niệu và Oxalat niệu) ♣Tỉ lệ phải – trái giống nhau. Dản niệu quản sinh lý khi có thai làm tăng khả năng di chuyển tự phát của sỏi III. SỎI HỆ NIỆU 1. Dấu Hiệu Lâm Sàng: ♣ Đau quặn thận hoặc niệu quản, đau lưng hoặc đau bụng lan xuống vùng háng, sốt, nôn và ói. Có thể có dấu hiệu kèm theo của nhiễm trùng đường tiểu cao và tiểu ra máu ♣ Sốt, nhiễm khuẩn niệu, đau hông có thể nghi ngờ viêm đài bể thận kèm theo do tắc nghẽn ♣ Chẩn đoán phân biệt: viêm ruột thừa, đau quặn or bệnh lý đường cường mật, xoắn phần phụ, biến chứng của thai kỳ ( nhau bong non, chuyển dạ sanh non, viêm nhau ối). Thường có tiểu máu từ vi thể đến đại thể ♣ Chẩn đoán xác định: siêu âm, khi khó có thể chụp hệ niệu có cản quan (0,2 rad) ♣ Khi có nghi viêm đài bể thận phải cấy nước tiểu III. SỎI HỆ NIỆU 2. Điều Trị: ♣ Nhập viện, bù nước, cấy nước tiểu và nhuộm Gram, kháng sinh đồ, kháng sinh thích hợp, điều chỉnh rối loạn điện giải, giảm đau, khi đau nặng quá có thể gây tê ngoài màng cứng. Hầu hết sỏi đều di chuyển được tự phát. Phẫu thuật nếu đau không kiểm soát được, nhiễm trùng không đáp ứng điều trị hoặc có tắc nghẽn đường niệu.Chống chỉ định tán sỏi trong thai kỳ HẾT