Bệnh lý đại tràng

BỆNH LÝ ĐẠI TRÀNG TH.S, BS TRẦN NGỌC LƯU PHƯƠNG BM NỘI TỔNG QUÁT MỤC TIÊU • VẼ BẢNG TẦM SÓAT K ĐẠI TRÀNG. • VẼ BẢNG SO SÁNH bệnh VLĐT , CROHN. • Mô tả các thuốc và chỉ định PT trong điều trị bệnh VLĐT/CROHN. • Mô tả các đặc điểm của polyp đại tràng VÀ CÁCH ĐIỀU TRỊ POLYP ĐẠI TRÀNG • Mô tả triệu chứng lỵ amib và kể phương pháp điều trị. • Trình bày các yếu tố sinh lý bệnh và tiêu chuẩn chẩn đoán IBS. • Nêu các phương pháp điều trị IBS ĐẠI CƯƠNG • ĐA DẠNG • RẤT THƯỜNG GẶP TRONG THỰC HÀNH Y KHOA. • TRIỆU CHỨNG CÁC BỆNH GẦN GIỐNG NHAU – KHÓ PHÂN BIỆT. • THỜI SỰ: IBS – HC RUỘT KÍCH THÍCH PHÂN LOẠI BỆNH LÝ ĐẠI TRÀNG (1) 1. BỆNH LÝ KHỐI U: • K ĐẠI – TRỰC TRÀNG: Thường gặp. • U lành : POLYP ĐẠI - TRỰC TRÀNG. 2. RỐI LỌAN CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG: • HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS) PHÂN LOẠI BỆNH LÝ ĐẠI TRÀNG (2) 3. BỆNH LÝ VIÊM ĐẠI TRÀNG : • LAO • NHIỄM TRÙNG, KST • KHÔNG RÕ CƠ CHẾ : VIÊM LÓET ĐẠI TRÀNG, CROHN DISEASE • XẠ TRỊ. 4. BỆNH LÝ KHÁC : • BỆNH LÝ TÚI THỪA • THIẾU MÁU ĐẠI TRÀNG. TRIỆU CHỨNG BỆNH LÝ ĐẠI TRÀNG (1) ĐAU BỤNG KIỂU ĐẠI TRÀNG : • Đau quanh rốn / bụng dưới hoặc khung đại tràng • Đau quặn / cơn • Thường kèm thay đổi tính chất phân • Kèm theo đánh hơi nhiều . • Có thể giảm sau đánh hơi / đi cầu. TRIỆU CHỨNG BỆNH LÝ ĐẠI TRÀNG (2) TÁO BÓN TẮC RUỘT BÁN TẮC : • DẤU KOENIG • Do dính / tắc nghẽn RỐI LỌAN THÓI QUEN ĐI CẦU (CHANGE BOWEL HABIT): • TÁO BÓN XEN KẼ TIÊU CHẢY • ĐI TIÊU NHIỀU LẦN/ NGÀY. • Tiêu không hết. TRIỆU CHỨNG BỆNH LÝ ĐẠI TRÀNG (3) TIÊU CHẢY KÉO DÀI : • Tiêu chảy trên 2 tuần : • ACP: Tiêu lỏng kéo dài >= 4 tuần. • CHIA LÀM 3 NHÓM : • TIÊU CHẢY PHÂN MỠ (Steatorrhea) • TIÊU CHẢY CÓ MÁU (bloody diarrhea) • TIÊU CHẢY KHÔNG MÁU – KHÔNG PHÂN MỠ (Non bloody – non steatorrhea) Nguyên nhân tiêu chảy phân mỡ : • Bệnh lý TỤY: Viêm tụy mạn, k tụy • Bệnh lý niêm mạc ruột non (hiếm) • Coeliac • Spru • Crohn Ruột non. • Thiếu mật : • Xơ gan, VIÊM GAN • Tắc mật. • CẮT DẠ DÀY Nguyên nhân tiêu chảy có máu / hội chứng lỵ • Viêm loét đại tràng, Crohn • K trực tràng. • Viêm đại tràng do xạ trị. • Thiếu máu đại tràng (VĐT do thiếu máu nuôi) • Nhiễm giun sán • Nhiễm Amib • Xâm lấn từ đường sinh dục nữ. Nguyên nhân tiêu chảy KHÔNG MÁU–KHÔNG MỠ • Do thuốc xổ. • Do KST (Giardia) • HIV / AIDS • RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG • CƯỜNG GIÁP • BỆNH TÚI THỪA. • HC RUỘT KÍCH THÍCH. PHƯƠNG TIỆN THĂM DÒ (1) FOBT (TÌM MÁU ẨN TRONG PHÂN) • Chỉ cần có 10ml máu chảy trong ống tiêu hóa. • DƯƠNG TÍNH:  CÓ CHỖ CHẢY MÁU RỈ RẢ TRONG ĐƯỜNG TIÊU HÓA • TRÁNH DƯƠNG GIẢ CẦN: TRONG 3 NGÀY • KHÔNG ĂN THỊT ĐỎ • KHÔNG DÙNG ASPIRIN / NSAID • KHÔNG DÙNG THUỐC BỔ CÓ CHỨA VIT C, Fe • KHÔNG DÙNG TRÁI CÂY / NƯỚC TRÁI CÂY CHUA PHƯƠNG TIỆN THĂM DÒ (2) • XQ ĐẠI TRÀNG • SOI TRỰC TRÀNG • SOI ĐẠI TRÀNG (+++) PHÁT HIỆN SỚM K ĐTRÀNG • SỰ CẦN THIẾT: • Dễ điều trị • Có thể điều trị qua nội soi – ít tốn kém. • Sống còn cao . • LS giai đọan đầu K ĐT lầm các bệnh khác • PHƯƠNG TIỆN: • Tìm máu ẩn / phân (FOBT). • SOI TRỰC TRÀNG • SOI ĐẠI TRÀNG. SCREENING K ĐẠI TRÀNG – PHÁC ĐỒ THEO ACS NHÓM NGUY CƠ PHƯƠNG PHÁP TRUNG BÌNH (Người >50 tuổi) - FOBT/ năm - SOI TRỰC TRÀNG / 3-5 năm - SOI ĐẠI TRÀNG / 5-10 năm TĂNG NGUY CƠ - Polyp nguy cơ thấp SOI ĐT SAU CẮT POLYP 3 – 6 năm - Polyp nguy cơ cao SOI ĐT SAU CẮT trong vòng 3 năm - Tiền sử có K ĐT SOI ĐT SAU 1 NĂM NGUY CƠ CAO - Tiền sử gia đình đa polyp - SOI TRỰC TRÀNG ngay tuổi dậy thì - Test di truyền học - Tiền sử có bệnh Crohn, VLĐT - SAU 12-15 năm phát bệnh  SOI ĐT / 1-2 NĂM + sinh thiết. BỆNH LÝ VIÊM ĐẠI TRÀNG MÃN 1- Bệnh đại tràng do viêm (IBD – Inflamatory Bowel Disease) : • Bệnh Crohn (C.D) • Viêm lóet đại tràng (UC: Ulcerative Colitis) 2- Viêm đại tràng mãn do amib 3- Lao ruột 4- Viêm đại tràng do xạ trị BỆNH ĐẠI TRÀNG DO VIÊM (IBD) ĐẠI CƯƠNG : • Gặp rất nhiều ở Phương tây/USA • Châu Á: ÍT GẶP. • Nam = Nữ • Hai đỉnh 15 -30 tuổi / 60-70 tuổi. • Việt Nam: • HIẾM • Chủ yếu: VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG • Crohn : RẤT HIẾM. SINH LÝ BỆNH - IBD • NGUYÊN NHÂN: CHƯA RÕ • SINH BỆNH HỌC: • TƯƠNG TÁC YẾU TỐ DI TRUYỀN – MÔI TRƯỜNG • HỌAT HÓA Lympho T(CD4) / niêm mạc ống tiêu hóa  DÒNG THÁC PHẢN ỨNG VIÊM BIỂU HIỆN LÂM SÀNG - IBD TIÊU HÓA : • CÓ KHUYNH HƯỚNG TỪNG ĐỢT CẤP- XEN KẼ CÁC ĐỢT LUI BỆNH. • CÁC TRIỆU CHỨNG: • Đau quặn theo khung đại tràng • Tiêu chảy – táo bón • Thay đổi thói quen đi cầu (CHANGE BOWEL HABIT) • Hội chứng lỵ • XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI. BIỂU HIỆN NGOÀI TIÊU HÓA BIỂU HIỆN NGÒAI TIÊU HÓA - IBD VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG CROHN Khớp : Viêm cột sống dính khớp, viêm quanh khớp - THIẾU B12 - SỎI MẬT - SỎI THẬN. Da : Hồng ban nút Mắt : Viêm kết mạc, viêm mống mắt Gan mật : Viêm gan mãn tự miễn, viêm xơ đường mật, K đường mật Thận : viêm đài bể thận, sỏi thận KHÁM LÂM SÀNG - IBD TOÀN THÂN : • Có thể sốt nhẹ. • Gầy sút / thiếu máu. • Môi lưỡi khô. Tim nhanh. TIÊU HÓA : • Ấn đau hố chậu Trái • Aán đau hố chậu Phải , đề kháng như VRT (Crohn) • Khối u / HCP (Crohn) • Dò / abces/ sẹo quanh hậu môn (Crohn) SẸO + DÒ HẬU MÔN - CROHN SO SÁNH VIÊM LÓET ĐT - CROHN VIÊM LÓET ĐẠI TRÀNG CROHN Đau bụng : quặn, bụng dưới, giảm khi đi cầu Đau : cố định, bụng dưới P, HCP, không giảm sau đi cầu Thường đi cầu máu It đi cầu máu Bụng bình thường Thường có bán tắc + mass bụng Chỉ tổn thương ở đại tràng Tổn thương ống tiêu hóa Sang thương : Liên tục từ trực tràng  manh tràng (continuous) Có đọan BT, có đọan có sang thương (skipped lesions) Mô học : sang thương niêm mạc, hình thành hốc (crypt) , abces -Sang thương tòan bộ thành ống tiêu hóa , có granulome - Có sẹo, có dò . CẬN LÂM SÀNG - IBD XN MÁU: Không đặc hiệu. CÔNG THỨC MÁU: • Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ (VLĐT) • Thiếu máu hồng cầu to. (CROHN) • BC TĂNG NHẸ. • VS , CRP  • Fe huyết thanh, Vit B12 , Albumin  do kém hấp thu. XN PHÂN : • Máu (+), BC(+), KSTĐR (-), cấy phân (-) CẬN LÂM SÀNG – IBD (tt) XQ ĐẠI TRÀNG : • VLĐT : • GĐ CẤP: niêm mac thô hạt (granularity), nhiều ổ lóet, giả polyp. • GĐ mãn: mất nếp • CROHN: • HẸP, DÒ • HÌNH ẢNH ĐÁ LÁT ĐƯỜNG (COBBLE STONE) NỘI SOI ĐẠI TRÀNG – SINH THIẾT (++) XQ – VLĐT 1- DẠNG HẠT 2- MẤT NẾP VIÊM LÓET ĐẠI TRÀNG – GĐ CẤP VIÊM LÓET ĐẠI TRÀNG – GĐ MÃN CROHN – GĐ TIẾN TRIỂN CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH - VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG • HC LỴ / ĐI CẦU MÁU BẦM (XHTH DƯỚI) • THĂM TRỰC TRÀNG (-) • KHÔNG SỐT. • XN PHÂN (-) • SOI TRỰC TRÀNG / ĐẠI TRÀNG. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG • DO NHIỄM : • LỴ AMIB – LY TRỰC TRÙNG (Shigella) • NT TIÊU HÓA: Yersinia, E.Coli O157– H7, Campylobacter, C.difficile. • KHÔNG NHIỄM : • K trực tràng • Viêm đại tràng do xạ trị • Viêm đại tràng do thiếu máu nuôi (Ischemic colitis) • Viêm túi thừa đại tràng. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH - CROHN • RỐI LỌAN ĐI CẦU • ĐAU BỤNG DƯỚI LỆCH PHẢI • GẦY SÚT CÂN + THIẾU MÁU • BILAN LAO (-) • SOI ĐẠI TRÀNG. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - CROHN • Giống Viêm lóet đại tràng. • LAO RUỘT • VIÊM RUỘT THỪA • VIÊM PHẦN PHỤ / NỮ. • LYMPHOMA RUỘT. BIẾN CHỨNG - IBD VIÊM LÓET ĐẠI TRÀNG CROHN (GIỐNG LAO) TOXIC MEGA COLON : - NẶNG TỬ VONG NHANH - DO VIÊM XUỐNG LỚP CƠ VÀ THANH MẠC SUY DINH DƯỠNG THỦNG THỦNG : - Ít khi gây VPM - Gây dò + abcess SẸO HẸP : ÍT GẶP SẸO HẸP (+++) XH Ồ ẠT (+++) XH Ồ ẠT : hiếm K HÓA (+) K HÓA (+) TỔN THƯƠNG QUANH HẬU MÔN TRỰC TRÀNG XQ BUNG ĐỨNG : TOXIC MEGACOLON Phản ứng thành bụng, căng chướng bụng, mất âm ruột . BC tăng SINH LÝ BỆNH – VÀ THUỐC TÁC ĐỘNG ĐỘC TB CORTICOIDE INFLIXIMAB 5-ASA THUỐC ĐIỀU TRỊ • ĐỘC TẾ BÀO: • Azathioprine , 6 MP : không đáp ứng 5-ASA, điều trị duy trì các TH bị tái phát, KHông thể giảm liều corticoide. • Cyclosporin – IV: Các trường hợp VIÊM LÓET ĐẠI TRÀNG kháng trị CORTICOID - IV • 5-ASA • MESALAZIN 400mg > SULFASALAZIN 500mg • Liều tấn công : 6 – 8 viên / ngày • Liều duy trì : 3-4 viên/ ngày. • Corticoide: • Prednisone 60mg/ ngày  giảm triệu chứng  taper • Nếu không uống được : Methylprednisolone 120mg/ ngày IV • KHÔNG cần duy trì • TH NẶNG, XHTH nhiều hoặc có sốt. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ • CHỈ ĐỊNH PT/VIÊM LOÉT ĐT : • Toxic megacolon • XHTH ồ ạt không kiểm sóat dược bằng nội khoa • Biến chứng thủng • KHÁNG tất cả các thuốc • KHÔNG THỂ DÙNG THUỐC VÌ TÁC DỤNG PHỤ • Sinh thiết có dysplasia. • CHỈ ĐỊNH PT/CROHN : • CÓ biến chứng THỦNG / ABCES / BÁN TẮC / TẮC • DÒ TIÊU HÓA. BỆNH ĐẠI TRÀNG AMIB ĐẠI CƯƠNG : • Rất thường gặp VN • 90% nhiễm không triệu chứng • 10% có triệu chứng lỵ cấp SINH LÝ BỆNH - AMIB • KÉN  THỂ HỌAT ĐỘNG / RUỘT NON. • ÁI TÍNH: TRỰC TRÀNG – MANH TRÀNG. • XÂM LẤÂN NIÊM MẠC ĐẠI TRÀNG • BÁM DÍNH VÀ XÂM NHẬP NHỜ : • N-acetyl – galactosamine. • Cystein-Proteinase. • THU HÚT BẠCH CẦU  PHẢN ỨNG VIÊM • PHÁ HỦY TRỰC TIẾP TÓM TẮT CHU TRÌNH GÂY BỆNH LÂM SÀNG – BỆNH ĐẠI TRÀNG DO AMIB • HC LỴ CẤP : • Đau quặn khung đại tràng • Mót rặn, đi cầu nhiều lần không hết • Tiêu phân đàm nhầy máu/ máu. • CÓ THỂ CÓ SỐT. PHÂN BIỆT LỴ AMIB – LỴ TRỰC TRÙNG AMIB TRỰC TRÙNG Triệu chứng kéo dài > 7 ngày 2-7 ngày SỐT 38.5oC TIÊU CHẢY KÈM THEO (+) (+++) SỐ LẦN ĐI CẦU (++) (++++) MẤT NƯỚC ÍT NHIỀU LÂM SÀNG – BỆNH ĐẠI TRÀNG DO AMIB • LỴ MẠN: • Giai đọan đầu : CÁC ĐỢT LỴ CẤP –xen kẽ BT. • Giai đoạn sau : • CÁC ĐỢT CẤP KHÔNG ĐIỂN HÌNH – LUI BỆNH KHÔNG HOÀN TOÀN. • RỐI LỌAN THÓI QUEN ĐI CẦU • PHÂN HAY CÓ ĐÀM • ĐAU BỤNG DƯỚI • KHÁM : có thể sờ AMEBOMA / HCT + HCP / MÃN CẬN LÂM SÀNG - AMIB • XN MÁU : • CẤP: • BC máu  , VS , CRP  • MÃN : • Không thay đổi. • XN PHÂN : • CẤP : họat động/amib • MÃN : KÉN/ AMIB. CẬN LÂM SÀNG - AMIB • NỘI SOI ĐẠI TRÀNG : HÌNH ẢNH LÓET BẤM MÓNG TAY. • SINH THIẾT : tìm thấy amib / mô • HUYẾT THANH CHẨN ĐÓAN : • DƯƠNG TÍNH : KHI CÓ AMIB XÂM LẤN • SAU 6 THÁNG ỔN ĐỊNH SẼ VỀ ÂM TÍNH. CHẨN ĐOÁN LỴ CẤP • HC LỴ CẤP TÍNH. • THĂM TRỰC TRÀNG (-) • THỂ HOẠT ĐỘNG / PHÂN • HOẶC HUYẾT THANH (+) CHẨN ĐÓAN LỴ MÃN • TIỀN SỬ LỴ. • THAY ĐỔI TÍNH CHẤT PHÂN – THÓI QUEN ĐI CẦU + AMEBOMA. • THĂM TRỰC TRÀNG (-) • KÉN AMIB/ PHÂN • NỘI SOI – SINH THIẾT ĐIỀU TRỊ: THUỐC DIỆT AMIB (1) DIỆT AMIB MÔ (XÂM LẤN) (1) * Emétine , Déhydroemetine: - E: 1mg/kg/ngày x10 ngày. (TB) - DHE: 1 ,2mg/kg/ngày x 10 ngày. (TB) - Tác dụng phụ : + viêm cơ tim + Viêm dây thần kinh ngoại biên - Chống chỉ định : rối loạn nhịp tim. ĐIỀU TRỊ : THUỐC DIỆT AMIB (2) DIỆT AMIB MÔ (XÂM LẤN) (2) * Chloroquine : - 2 ngày đầu 1g/ngày (u) --- 3 tuần kế : 0,5g/ngày (u) - Độc tính lên tim : loạn nhịp tim, tụt HA. - Chỉ dùng trong abces gan amib * Nhóm Nitro-Imidazole : - Metronidazole (Flagyl): 500 – 750mg x 3lần/ngày 10 ngày. - Tinidazole (Fasigyn),Secnidazole (Flagentyl): 1gr x 2lần/ngày: 5 ngày. - Cũng tác dụng được amib trong lòng ruột. - Tác dụng phụ : buồn nôn, nôn, gây quái thai. ĐIỀU TRỊ: THUỐC DIỆT AMIB (3) DIỆT AMIB LÒNG RUỘT * Quinoleine (Direxiode 210mg) - 2viên x 3lần /ngày : 20 ngày. - Thận trọng ở người cường giáp * Diloxanide furoate 500mg: 1viên x 3lần/ngày : 20 ngày * Paromycine 250mg: 2v x 3 lần/ngày: 10 ngày ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ (1) * Phác đồ hiện tại: Nitro-Imdazole + diệt Amib trong lòng ruột. POLYP ĐẠI TRÀNG • POLYP ĐƠN ĐỘC • BỆNH ĐA POLYP (POLYPOSIS) POLYP ĐƠN ĐỘC (1) • MÔ BỆNH HỌC: • Polyp tân tạo (neoplastic polyps): THƯỜNG GẶP • Tubular Adenoma • Villous Adenoma • Tubulo-Villous Adenoma • Polyp không tân tạo (Non-neoplastic polyps): ÍT GẶP • Polyp tăng sản (hyperplastic) • Polyp người trẻ (Juvenile)  Harmatoma • Polyp Peutz - Jegher  Harmatoma GIẢI PHẪU BỆNH TUBULAR ADENOMA VILLOUS ADENOMA POLYP ĐƠN ĐỘC (2) YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA POLYP TÂN TẠO: • Yếu tố gia đình và di truyền. • Yếu tố môi trường : • Ăn nhiều mỡ. • Hút thuốc lá • Ăn ít calcium • Béo phì. POLYP ĐƠN ĐỘC (3) BIỂU HIỆN LÂM SÀNG: • ĐA SỐ không biểu hiện • Các biểu hiện: • Táo bón: Polyp ở đoạn xa. • Đau co thắt bụng dưới: Polyp to gây tắc nghẽn từng đợt. • Tiêu chảy • Hội chứng lỵ • Chảy máu  XHTH dưới ồ ạt / XHTH ẩn  THIẾU MÁU MÃN • KHÁM : HIẾM KHI GHI NHẬN / ĐẶC HIỆU. Polyp vùng trực tràng – sigmoid. POLYP ĐƠN ĐỘC (4) POLYP NGUY CƠ THẤP POLYP NGUY CƠ CAO 1- 2 polyp > 2 polyp Nhỏ ( 1cm Mô học : Tubular Villous / tubulo- villous Không tiền sử gia đình Có dị sản Tiền sử gia đình (+) PHÂN TẦNG NGUY CƠ VILLOUS ADENOMA có DỊ SẢN POLYP ĐƠN ĐỘC (5) PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐÓAN : • THĂM TRỰC TRÀNG BẰNG TAY. • FOBT (tìm máu ẩn / phân). • SOI HẬU MÔN TRỰC TRÀNG : đơn giản. • SOI ĐẠI TRÀNG (++++) : • CHẨN ĐÓAN - SINH THIẾT - CẮT POLYP QUA NỘI SOI. • XQ - ĐẠI TRÀNG CẢN QUANG: POLYP 10mm . XQ ĐẠI TRÀNG POLYP KHÔNG CUỐNG (GPB : TUBULAR) POLYP PHẲNG POLYP CÓ CUỐNG (GPB: VILLOUS ADENOMA) POLYP ĐƠN ĐỘC (6) TIẾN TRIỂN : • HÓA ÁC  K đại trực tràng. • Ung thư tại chổ (K in situ) • K trong niêm mạc • K xâm lấn ĐIỀU TRỊ POLYP ĐƠN ĐỘC • CẮT POLYP QUA NỘI SOI (POLYPECTOMY) • CÓ THỂ GIẢI QUYẾT ĐƯỢC POLYP BỊ UNG THƯ HÓA KHÔNG CẦN PHẪU THUẬT . • TIÊU CHUẨN KHÔNG CẦN PHẪU THUẬT POLYP BỊ K HÓA. • Carcinoma biệt hóa cao / vừa • Chưa xâm lấn dưới niêm (CHỈ DÙNG CHO POLYP KHÔNG CUỐNG) • Chưa xâm lấn vào mạch máu và bạch huyết dưới niêm • Bờ xung quanh đã cắt sạch > 2mm. 1- K insitu 2- K xâm lấn DỤNG CỤ CẮT POLYP POLYP K HÓA GPB : VILLOUS K INSITU GPB : VILLOUS K XÂM LẤN CẮT POLYP K HÓA CẮT POLYP K HÓA BỆNH ĐA POLYP ĐẠI TRÀNG (1) HỘI CHỨNG MÔ HỌC VỊ TRÍ TC KÈM HÓA K Đa polyp gia đình (FAP) Adenoma ĐT (+++) DD (+) RN (+) U xương hàm dưới CÓ (90-100%) HC GARDNER Adenoma ĐT (++) DD/ RN () -U xương hàm dưới/ sọ/ xương dài. -U sợi, u mỡ - Nang bì -U thượng thận/ giáp CÓ HC TURCOT’S Adenoma ĐT (++) U NÃO CÓ BỆNH ĐA POLYP ĐẠI TRÀNG (2) HỘI CHỨNG MÔ HỌC VỊ TRÍ TC KÈM HÓA K HC PEUTZ- JEGHER Harmatoma ĐT (+++) DD/ RN () -Mảng nâu đen miệng, khẩu cái, bàn tay, bàn chân, da quanh hậu môn - Polyp mũi - K Vú HIẾM (< 3%) Đa polyp người trẻ Harmatoma Adenoma ĐT (++) DD/ RN () KHÔNG HIẾM Neuro- fibromatosis U sợi TK DD + RN U sợi / da KHÔNG HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IRRITABLE BOWEL SYNDROME- IBS) ĐẠI CƯƠNG : • RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CỦA ĐẠI TRÀNG. • Trước đây, nhiều tên gọi: viêm đại tràng co thắt, bệnh đại tràng thân kinh, co thắt đại tràng. • THƯỜNG GẶP/ PHÒNG KHÁM • Ảnh hưởng chất lượng sống – làm việc. • Nữ:nam = 2:1 • Tuổi: 20 – 50 tuổi. SINH LÝ BỆNH - IBS • NHIỀU YẾU TỐ PHỐI HỢP : • Thay đổi vận động ruột non –ruột già • Tăng nhạy cảm của ống tiêu hóa. • Rối lọan tống đẩy hơi trong ống tiêu hóa. • Dị ứng và không dung nạp thức ăn • Rối lọan hệ vi khuẩn đường ruột. • Rối lọan điều hòa từ trung khu TK cao cấp • Vai trò các yếu tô tâm lý, lo âu, trầm cảm. • Vai trò của tình trạng viêm mãn tính vi thể . SINH LÝ BỆNH IBS BIỂU HIỆN LÂM SÀNG - IBS • ĐAU BỤNG / KHÓ CHỊU Ở BỤNG : • TIÊU CHẢY : thường gặp • TÁO BÓN : ĐI CẦU < 3 LẦN/ TUẦN • TÁO BÓN / XEN KẼ TIÊU CHẢY. • CHƯỚNG BỤNG • CẢM GIÁC ĐI CẦU KHÔNG HẾT CẬN LÂM SÀNG - IBS • XN MÁU : • CTM, VS, ĐƯỜNG, TSH , ION ĐỒ : BT • IDR (-) • XN PHÂN : FOBT (-), KSTĐR (-) • CHẨN ĐÓAN HÌNH ẢNH • XQ ĐẠI TRÀNG : BT ,  CO THẮT • SOI ĐẠI TRÀNG : BT NỘI SOI : ĐẠI TRÀNG BÌNH THƯỜNG CHẨN ĐÓAN XÁC ĐỊNH - IBS • LÀ CHẨN ĐÓAN LOẠI TRỪ. • DỰA VÀO 2 ĐẶC ĐIỂM SAU : • THỎA ĐIỀU KIỆN TIÊU CHUẨN ROME II • KHÔNG CÓ DẤU HIỆU BÁO ĐỘNG TIÊU CHUẨN ROME III • TRONG 3 THÁNG QUA CÓ ÍT NHẤT 3 NGÀY/ THÁNG BN CÓ ĐAU HOẶC KHÓ CHỊU Ở BỤNG KÈM THEO ÍT NHẤT 2 TRONG 3 DẤU HIỆU SAU : • Cải thiện sau đi cầu . • Khởi phát kèm thay đổi số lần đi cầu . • Khởi phát kèm thay đổi hình dạng, tính chấtcủa phân • TRIỆU CHỨNG KHỞI PHÁT ÍT NHẤT 6 THÁNG. DẤU HIỆU BÁO ĐỘNG HỎI BỆNH KHÁM Khởi phát tuổi > 50 Thăm trực tràng có máu Giảm cân Thiếu máu Có máu / phân Mass / bụng Sốt Có dấu tắc ruột / bán tắc Triệu chứng nhiều về đêm Suy kiệt Tiêu chảy liên tục Tuyến giáp to, run chi, mắt lộ, phù niêm Táo bón nặng kéo dài Viêm khớp cấp Dịch tể học : VS kém, lao Gia đình : polyp , K ĐT ÓI TÁI DIỄN, NGHẸN TIẾN TRIỂN ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC • Giải thích trấn an bệnh nhân . • Tâm lý liệu pháp, thư giãn. • Chế độ ăn uống : • Cần kiêng : Đồ béo, Đồ sống, rau tươi, RƯỢU • Hiệu quả : 10 – 60% • BN cần chú ý các thức ăn gây khởi phát triệu chứng.  TRÁNH. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC • ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG : • TÁC ĐỘNG NHU ĐỘNG RUỘT   Đau . • GIẢM TIÊU CHẢY • Bảo vệ niêm mạc ruột, Hấp phụ nước và độc chất • Dẫn xuất á phiện . • GIẢM TÁO BÓN : Nhuận trường thẩm thấu. • GIẢI LO ÂU – AN THẦN. • CHỐNG TRẦM CẢM THUỐC TÁC ĐỘNG NHU ĐỘNG RUỘT: • Ức chế phó giao cảm : • ATROPINE : Chỉ có dạng chích • Dẫn xuất Atropine: Hyoscin (Buscopan), Tiemonium (Visceralgine) • Tác dụng phụ : # Atropine • CCĐ : Bí tiểu, Glaucoma. • GỈAM CO THẮT DO DÃN CƠ TRƠN : • USA : no approval.  hiệu quả ?? • Ít tác dụng phụ , không có chống chỉ định • Dẫn xuất Papaverin: Spasmaverin, Alverin (Meteospasmyl), drotaverin (Nospa), • Fluoro-glucinol (SPASFON) • Trimebutine (Debridat) : Điều hòa nhu động ruột. THUỐC GIẢM TIÊU CHẢY: • Dẫn xuất á phiện : • Chỉ còn tác dụng gây táo bón • KHÔNG GÂY NGHIỆN VÀ SHH • Loperamide (Imodium), Diphenoxylate (Diarsed) • BẢO VỆ NIÊM MẠC RUỘT VÀ HẤP PHỤ : • Than họat ( CARBOGAST, CARBOTRIM) • Đất sét (Smecta, Actapulgite) • NHUẬN TRƯỜNG THẨM THẤU : • Đường : Sorbitol, Lactulose (Duphalac) • Cao phân tử : Macrogol (FORLAX). THUỐC GIẢM TIÊU CHẢY: • Hiệu quả khi bệnh nhân quá lo âu . • Chủ yếu nhóm Benzodiazepine • Diazepame (Seduxen 5mg) • Chlodiazepoxide (Librax) CHỐNG TRẦM CẢM • Nhóm chống trầm cảm 3 vòng : • Liều thấp: ¼ - ½ liều chống trầm cảm  cải thiện triệu chứng • Liều bình thường : có trầm cảm (tiêu chuẩn DSM IV) • Amitryptiline 25mg • Nhóm ức chế Serotonine : Fluoxetin, Fluvoxamin. THE END