Bệnh học nội tiết

Bài 7. BỆNH HỌC NỘI TIẾT Mục tiêu Trình bày triệu chứng lâm sàng, biến chứng, điều trị và dự phòng một số bệnh rối loạn nội tiết thường gặp như Basedow, bướu cổ đơn thuần, đái tháo đường. Nội dung I. BỆNH BASEDOW 1. Đại cương Basedow là bệnh cường tuyến giáp, do sự rối loạn điều hòa giữa tuyến yên và tuyến giáp Bệnh thường gặp trong khoảng 20-40 tuổi, ít gặp ở độ tuổi trước 10 và sau 60 tuổi. Nguyên nhân chưa rõ ràng, nhưng các điều kiện thuận lợi có thể thấy là cường hormon sinh dục nữ (Foliculin), chấn thương tinh thần (Stress), cơ địa người bệnh, nhiễm khuẩn, nhiễm độc 2. Triệu chứng 2.1. Triệu chứng biểu hiện nhiễm độc giáp - Nhịp tim nhanh là triệu chứng quan trọng nhất. Nhịp tim nhanh thường xuyên 100-120 lần/phút. Có khi bệnh nhân biểu hiện đánh trống ngực, đau vùng trước tim - Bướu giáp trạng to, nhưng thường không to lắm, cân đối, mật độ chắc. - Bệnh nhân gầy sút nhanh, nhất là trong đợt tiến triển của bệnh. - Chuyển hóa cơ bản cao >30% bình thường từ (-) 20% đến (+) 20% 2.2. Triệu chứng biểu hiện rối loạn tuyến yên - Bệnh nhân lồi mắt, thường cả 2 bên, nhưng mắt rất sáng. - Run tay nhiều, biên độ nhỏ, tần số lớn. 2.3. Một số triệu chứng khác - Thay đổi tính tình, dễ cảm xúc, nóng giận. - Khó ngủ, không chịu được nóng bức, hay kêu mệt nhọc. - Hay khát nước, hay đói, ăn khỏe nhưng vẫn gầy. - Hay ra mồ hôi ở bàn tay và bàn chân. - Hay rối loạn kinh nguyệt: thường mất kinh. 3. Biến chứng - Suy tim là biến chứng thường gặp nhất. - Suy mòn cơ thể: bệnh nhân dần dần kiệt sức và có thể chết - Nhiễm khuẩn: dễ bị nhiễm khuẩn, nhất là lao phổi. 4. Điều trị 4.1. Chế độ sinh hoạt Trong đợt tiến triển, bệnh nhân cần được nghỉ ngơi, theo dõi tại bệnh viện, tránh căng thẳng, tránh những kích thích thần kinh mạnh, kiên trì điều trị 4.2. Điều trị nội khoa (chia làm 3 giai đoạn) - Giai đoạn tấn công (4-6 tuần) + Dùng kháng giáp tổng hợp: MTU (Methyl Thiouracil) viên 25 mg x 3-6 viên/ngày + Lugol XXX giọt/ngày + Propranolol 20 mg x 1-2 viên/ngày Khi bệnh nhân tạm ổn định, mạch trở lại bình thường, cân nặng trở lại bình thường thì chuyển sang giai đoạn củng cố. - Giai đoạn củng cố (1-2 tháng) + Kháng giáp tổng hợp: bằng ½ liều tấn công. - Giai đoạn duy trì + Kháng giáp tổng hợp: bằng ¼ liều tấn công. + Thuốc an thần: Seduxen, Gardenal. + Iod phóng xạ I131 để diệt tế bào tuyến giáp trạng, dùng trong cơ sở chuyên khoa phóng xạ 4.3. Điều trị ngoại khoa Phẫu thuật cắt bỏ 1 phần tuyến giáp với các chỉ định - Khi điều trị nội khoa thất bại, bướu giáp quá to, có nhân tái phát sau khi điều trị nội khoa. - Không có điều kiện điều trị kéo dài. II. BƯỚU CỔ ĐƠN THUẦN 1. Đại cương Bướu cổ đơn thuần là một u lành tuyến giáp, do phì đại và quá sản tuyến giáp sinh ra, không có dấu hiệu tăng năng hoặc giảm năng tuyến giáp. Bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam. Nguyên nhân gây bệnh thường do thiếu Iod trong thức ăn. Có 2 loại bướu cổ đơn thuần: - Bướu lẻ tẻ: là do tăng yêu cầu cơ thể trong các giai đoạn sinh lý. Ví dụ: ở nữ khi dậy thì, lúc có thai và tiền mãn kinh, bệnh thường gặp ở thành phố (chiếm dưới 10% dân số) - Bướu cổ địa phương do không cung cấp đủ Iod trong thức ăn, tỷ lệ bướu cổ cao trên 10%, có khi 50-60% dân số vùng đó, thường gặp ở miền núi 2. Triệu chứng 2.1. Triệu chứng tuyến giáp - Tuyến giáp to, không dính vào da, di động lên xuống theo thanh quản khi nuốt, có khi rất to chiếm hết cả vùng cổ (từ góc hàm đến đáy cổ). - Bướu giáp có thể nhẵn, mềm hoặc lổn nhổn, chắc, có khi có nhân to bằng quả trứng hay bằng đầu ngón tay 2.2. Triệu chứng toàn thân: không có biểu hiện gì đặc biệt 3. Tiến triển và biến chứng - Bệnh diễn tiến kéo dài từ vài năm đến hàng chục năm. Bướu tồn tại và phát triển to dần lên qua nhiều năm Nếu được điều trị sớm, bướu cổ có thể nhỏ lại nhưng không mất hẳn. - Có thể có các biến chứng sau + Bướu chèn ép các cơ quan: thực quản, khí quản gây nghẹn, khó thở. + Rối loạn chứng năng tuyến giáp: cường năng hoặc thiểu năng tuyến giáp + Viêm tuyến giáp + Chảy máu tuyến giáp + Chứng đần độn + Ung thư hóa 4. Điều trị 4.1. Nội khoa - Dung dịch Lugol V-X giọt/ngày - Cao tuyến giáp 0,05-0,1 g/ngày - Levothyroxin (LT4) 20-60 μg/ngày Thời gian dùng từ 6-12 tháng. 4.2. Ngoại khoa Phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp khi bướu chèn ép hoặc ung thư hóa 5. Phòng bệnh - Ăn muối Iod hằng ngày (2% KI vào muối). - Ăn đủ chất, tránh ăn nhiều thức ăn gây bướu cổ như bắp cải, củ cải, súp lơ - Có thể dùng viên KI 5 mg, uống 1 viên trong tuần. - Iod dưới dạng dầu: tiêm bắp 3-6 tháng 1 lần tùy theo hàm lượng thuốc. III. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1. Đại cương Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa hydratcarbon do thiếu Insulin, biểu hiện bằng sự tăng đường huyết và xuất hiện đường trong nước tiểu. Nguyên nhân gây bệnh chưa thật rõ ràng và tìm nguyên nhân gặp nhiều khó khăn, nhưng có một số yếu tố thuận lợi gây bệnh như yếu tố gia đình, cơ địa người bệnh, tổn thương, viêm tụy, sỏi tụy, xơ gan, chấn thương tinh thần 2. Triệu chứng - Ăn nhiều: bệnh nhân đói và thèm ăn suốt ngày. - Uống nhiều: uống hàng chục lít nước/ngày. - Tiểu nhiều: bệnh nhân tiểu nhiều, nước tiểu có ruồi bu, kiến đậu. - Gầy nhanh: tuy ăn uống nhiều nhưng gầy sút rất nhanh. Trường hợp nặng có thể xuất hiện hội chứng toan máu: kém ăn, đau bụng, tiêu chảy, nhức đầu, chóng mặt, rối loạn nhịp thở, hôn mê Xét nghiệm: đường huyết tăng cao ≥ 1,5 g/lít và có đường trong nước tiểu. 3. Biến chứng - Nhiễm khuẩn: rất dễ bị nhiễm khuẩn da như mụn nhọt, dễ bị lao phổi. - Tim mạch: xơ cứng mạch, huyết áp cao, nhồi máu cơ tim - Mắt: viêm thần kinh thị giác, đục thủy tinh thể. - Thần kinh: viêm thần kinh tọa, rối loạn thần kinh thực vật (ra mồ hôi nhiều). - Viêm gan, viêm thận. 4. Điều trị 4.1. Chế độ ăn - Hạn chế Glucid đến mức tối đa, nhưng không bỏ hẳn. - Tăng sử dụng hoa quả và vitamin. - Nên ăn khoảng 200 g Glucid/ngày. 4.2. Thuốc - Insulin 20-40 đơn vị/ngày, tiêm dưới da trước bữa ăn 30 phút và phải định lượng đường trong máu và nước tiểu để chỉnh liều. Có 3 loại Insulin + Loại nhanh: ngày tiêm 2-3 lần. + Loại chậm: ngày tiêm 1 lần. + Loại bán chậm - Tolbutamid là sulfamid chống tiểu đường: uống 0,5 g x 6 viên/ngày. Tránh dùng cho người mẫn cảm với Sulfamid. ========================================================================= Bài đọc thêm Bệnh Basedow Bệnh Basedow là bệnh tự miễn dịch với biểu hiện cường chức năng, tăng sản lan toả tuyến giáp. Những biến đổi bệnh lý trong các cơ quan và tổ chức ThS. Nguyễn Ngọc Châu 1. Định nghĩa Basedow là bệnh tự miễn dịch với biểu hiện cường chức năng, tăng sản lan toả tuyến giáp. Những biến đổi bệnh lý trong các cơ quan và tổ chức là do tác dụng của các hormon tuyến giáp tiết quá nhiều vào trong máu. Bệnh có một số tên gọi khác: bệnh Graves, bệnh Parry, bệnh bướu tuyến giáp có lồi mắt, bệnh bướu tuyến giáp lan toả nhiễm độc, bệnh cường chức năng tuyến giáp miễn dịch, bệnh cường chức năng tuyến giáp tự miễn dịch. Bệnh hay gặp ở nữ tới 80% các trường hợp, tỷ lệ bị bệnh ở nữ và nam là 9/1, thường ở phụ nữ lứa tuổi 20- 50, hiếm gặp ở trẻ em < 10 tuổi. 2. Cơ chế bệnh sinh Từ khi phát hiện ra bệnh Basedow (1840) đến nay đã có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của bệnh. Hiện nay dưới ánh sáng của miễn dịch học, người ta biết rằng bệnh được sinh ra là do cơ chế tự miễn dịch. Đa số các tác giả cho rằng đây là một rối loạn tự miễn dịch cơ quan đặc hiệu với sự xuất hiện của kháng thể kháng thụ cảm thể tiếp nhận TSH. Kháng thể này có tác dụng kích thích tuyến giáp nên được gọi là kháng thể kích thích tuyến giáp- thyroid stimulating immunoglobulins (TSI) hay thyroid stimulating antibodies (TSAb), kháng thể này tác động như một chủ vận TSH (TSH agonist) làm tăng tổng hợp hormon giáp và làm tăng sự xuất hiện các kháng nguyên tuyến giáp. Về bản chất, các TSI là những globulin miễn dịch lớp G (IgG). Ngoài các kháng thể có tác dụng kích thích tuyến giáp, trong huyết thanh bệnh nhân Basedow còn lưu hành các kháng thể có tác dụng ức chế TSH. Cả hai loại kháng thể kích thích và ức chế tuyến giáp được gọi chung là kháng thể đối với thụ thể TSH-TSH receptor antibodies (TRAb), các kháng thể này có thể định lượng được thông qua sự ức chế gắn kết của TSH với các thụ thể của nó. Cả hai loại kháng thể này đều là các globulin miễn dịch ức chế gắn TSH-TSH binding inhibitory immunoglobulin (TBII). Có thể cho rằng những tình trạng nhiễm độc hormon tuyến giáp trước đây tồn tại nay mất đi đã phản ánh tính vượt trội của các TRAb ức chế so với các TRAb kích thích. Mặt khác sự mất đi các yếu tố kích thích trong huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm độc hormon tuyến giáp đã được điều trị cho phép nghĩ đến sự thuyên giảm hoặc ổn định lâu dài của bệnh. Sự diễn đạt lạc chỗ kháng nguyên HLA-DR trên bề mặt màng nền của tế bào tuyến giáp là điều kiện tiên quyết để khởi động bệnh tuyến giáp tự miễn. 3. Lâm sàng Lâm sàng của bệnh Basedow được biểu hiện bằng sự thay đổi chức năng ở nhiều cơ quan do hiện tượng dư thừa hormon tuyến giáp trong đó các cơ quan bị ảnh hưởng rõ nét nhất bao gồm: hệ thần kinh, tim mạch, cơ, quá trình chuyển hoá. 3.1. Cường chức năng  tuyến giáp 3.1.1. Rối loạn chuyển hoá và điều hoà thân nhiệt: - Cảm giác sợ nóng, da nóng ẩm, sốt nhẹ 37o5 - 38o, bàn tay ấm, ẩm ướt, như mọng nước-bàn tay “Basedow”. - Uống nhiều, có khi tiểu nhiều, ăn nhiều, mau đói, cũng có thể ăn vẫn bình thường hoặc kém. Đa số gầy sút cân, ở một số ít bệnh nhân nữ trẻ tuổi có khi không sút thậm chí tăng cân. - Khoảng 50% bệnh nhân có rối loạn tiêu hoá dạng tiêu chảy không kèm đau quặn, 5-10 lần/ngày. Tăng tiết hormon tuyến giáp đưa đến loạn dưỡng lipit, protit trong gan. Bệnh nặng có thể gây giảm protein huyết tương, rối loạn tổng hợp và phân hủy cholesterol. Vàng da là tiền triệu của tình trạng loạn dưỡng gan cấp. Chức năng tiết của tuyến tụy cũng thường bị rối loạn có thể gây tăng đường máu. 3.1.2. Biểu hiện tim mạch: Rối loạn chức năng tim mạch là những thay đổi xuất hiện sớm, rõ nét nhất. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch có thể bao gồm: + Tình trạng tim tăng động: nhịp tim nhanh là triệu chứng sớm nhất và hầu như bao giờ  cũng có, mạch nhanh thường xuyên, kể cả lúc nghỉ và khi ngủ. Nếu mức độ nặng, mạch có thể lên tới 140 lần/phút hoặc hơn nữa. Các cơn nhịp nhanh kiểu Bouveret, nhịp nhanh trên thất có thể gặp. Đa số là nhịp nhanh xoang song có thể loạn nhịp dưới dạng ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất. Tình trạng tim tăng động được biểu hiện bằng mạch căng, nảy giống như trong hở van động mạch chủ, rõ nhất là đối với động mạch cảnh và động mạch chủ bụng, mỏm tim thường đập mạnh và dễ nhìn thấy. Huyết áp tâm thu có thể tăng, huyết áp tâm trương bình thường hoặc giảm làm hiệu số huyết áp rộng ra. Nghe tim có thể thấy tiếng T1 đanh ở mỏm tim, T2 đanh tách đôi ở nền tim, đôi khi có tiếng thổi tâm thu cơ năng ở mỏm tim hoặc liên sườn III- IV  cạnh ức trái. Biểu hiện tim tăng động trên điện tim thường là: tăng biên độ của các sóng  P, R, T; chỉ số Sokolow- Lyon thất trái (+) mà không có dày thất trái. + Suy tim: suy tim do bệnh Basedow cung lượng cao có thể lên tới 8-16 lít/phút. Tim to chủ yếu thất trái do cơ tim phì đại. Tuy vậy do có tăng cung lượng tim nên triệu chứng suy tim trên lâm sàng thường nghèo nàn, không điển hình. ở bệnh nhân suy tim do Basedow vẫn còn biểu hiện của tình trạng tim tăng động. Cơn đau thắt ngực có thể gặp kể cả khi nghỉ và gắng sức, giảm hoặc mất đi sau khi bệnh nhân trở về bình giáp. + Rung nhĩ: là một biến chứng có thể gặp trong nhiễm độc giáp. Khác với rung nhĩ do các bệnh tim mạch, rung nhĩ do cường chức năng tuyến giáp lúc đầu chỉ là kịch phát trong thời gian ngắn sau đó tái phát nhiều lần trở nên thường xuyên. Rung nhĩ do Basedow thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi hoặc trên nền bệnh tim mạch đã có trước. Rung nhĩ có thể hết khi bình giáp, tuy vậy một số bệnh nhân rung nhĩ còn tồn tại cả khi đã bình giáp. 3.1.3.  Thần kinh- tinh thần- cơ: Triệu chứng thần kinh- tinh thần là những biểu hiện sớm và dễ nhận biết. Bệnh nhân bồn chồn, tính tình thay đổi, dễ nổi nóng, giận dữ song có thể cũng dễ xúc động, thường đau đầu, chóng mặt, sợ ánh sáng, rối loạn giấc ngủ, tăng phản xạ gân xương, xuất hiện các phản xạ dị thường, đôi khi có liệt và teo cơ. Bệnh nhân thường mệt mỏi, khả năng lao động giảm, có thể kèm theo các rối loạn vận mạch: đỏ mặt từng lúc, toát mồ hôi  Run tay tần số cao, biên độ nhỏ, thường run đầu ngón, có thể run cả lưỡi, đầu, môi, chân. Run thường xuyên không thuyên giảm khi tập trung vào một việc khác, mức độ run phụ thuộc vào mức độ của bệnh. Biểu hiện tổn thương cơ có thể ở các mức độ khác nhau: mỏi cơ, yếu cơ, đau cơ, nhược cơ và liệt cơ chu kỳ. Tổn thương cơ hay gặp ở bệnh nhân nam , chủ yếu ở các cơ chân tay, nhãn cầu, cơ nhai, nuốt. Liệt cơ hay kèm  với hạ kali máu. Rối loạn tâm thần có thể xẩy ra nhưng rất hiếm. Có thể có cơn kích động hoặc tình trạng lú lẫn hay hoang tưởng. 3.2. Bướu tuyến giáp Tuyền giáp to ở các mức độ khác nhau, thường độ Ib hoặc II, mật độ mềm, bướu lan toả, thông thường thùy phải to hơn thùy trái. Không có biểu hiện của viêm, bướu có tính chất của bướu mạch: rung mưu khi sờ, nghe có tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục, hay gặp ở các cực trên của mỗi thùy. Bướu có thể to vòng quanh khí quản (bướu hình nhẫn) dễ chèn ép gây khó thở. 3.3. Bệnh lý mắt do Basedow (Ophthalmopathy) Có khoảng 50% bệnh nhân Basedow có biểu hiện bệnh lý mắt trên lâm sàng. Tổn thương mắt thường ở cả hai bên, đôi khi rõ rệt hơn ở một bên so với bên kia. 3.3.1. Triệu chứng cơ năng: Chói mắt, chảy nước mắt, nhức hố mắt, cộm như có bụi hay vào  mắt. 3.3.2.  Triệu chứng thực thể: - Lồi mắt: thường cả hai bên, 10- 20% trường hợp lồi mắt chỉ có một bên. Lồi mắt có thể xuất hiện ở những bệnh nhân Basedow đang có nhiễm độc hormon tuyến giáp, ở những bệnh nhân bình giáp sau điều trị bằng các thuốc kháng giáp tổng hợp, phóng xạ hoặc bằng phẫu thuật thậm chí ở cả những bệnh nhân Basedow đã suy giáp sau điều trị. Lồi mắt kèm theo phù mi mắt, phù hoặc xung huyết giác mạc. - Rối loạn trương lực thần kinh của các cơ vận nhãn do co cơ mi trên (cơ Muller): . Dấu hiệu Dalrymple: hở khe mi còn gọi là “lồi mắt giả”. . Dấu hiệu Von Graefe: mất đồng tác giữa nhãn cầu và mi mắt. . Dấu hiệu Stellwag: mi mắt nhắm không kín. . Dấu hiệu Joffroy: mất đồng tác giữa nhãn cầu và cơ trán. . Dấu hiệu Moebius: liệt cơ vận nhãn gây song thị, hội tụ 2 mắt không đều. 3.4. Các biểu hiện khác - Phù niêm khu trú (localized edema). - Bệnh đầu chi do tuyến giáp (thyroid acropathy) - Vết bạch biến (vitiligo). - Viêm quanh khớp vai. - Vú to hoặc chảy sữa ở nam giới. - Tuyến sinh dục: ở phụ nữ thường rối loạn kinh nguyệt, giảm ham muốn sinh dục. Bệnh nặng và kéo dài có thể teo tử cung, buồng trứng hoặc tuyến sữa, xẩy thai hoặc vô sinh. Bị bệnh ở tuổi dậy thì  sinh dục thường chậm xuất hiện kinh nguyệt và các biểu hiện sinh dục. - Tuyến thượng thận: bệnh nặng và kéo dài dẫn đến suy giảm chức năng tuyến thượng thận. Lâm sàng biểu hiện bằng các triệu chứng vô lực, xạm da, huyết áp thấp. - Tuyến ức: cường sản tuyến hung và hệ thống lympho (lách, hạch) hay gặp ở bệnh nhân tuổi thiếu niên hoặc dậy thì, bệnh mức độ nặng. 4. Cận lâm sàng - Chuyển hoá cơ sở (CHCS) tăng > 20% so với bình thường. - Giảm cholesterol, tăng glucose huyết. - Định lượng hormon: . Nồng độ iod liên kết protein tăng (PBI): > 7mcg/100ml (bình thường 4-7mcg/100ml). . T4 tăng (bình thường 60-155nmol/l). . T3 tăng (bình thường  1,0-3,0 nmol/l). . T4 tự do (FT4) và T3 tự do (FT3) đều tăng: (bình thường FT3: 3,5- 6,5pmol/l; FT4: 11- 22 pmol/l). - TSH thấp có khi không xác định được bằng các phương pháp xét nghiệm thông thường (bình thường TSH: 0,3 - 3,5 mIU/ml). - Độ tập trung iod phóng xạ tại tuyến giáp (131I hay 123I) có các đặc điểm: . Chỉ số hấp thu ở các thời điểm đều tăng. . Tốc độ tăng nhanh, sớm ở các giờ đầu (2-6 giờ). . Sau đó giảm nhanh tạo ra “góc thoát”. Tuy nhiên ở một số ca độ tập trung tăng và giữ nguyên hình cao nguyên. Hiện nay kết quả độ tập trung131I bị ảnh hưởng do việc sử dụng muối iod trên phạm vi toàn quốc của chương trình quốc gia phòng chống thiếu hụt iod. Cần thận trọng khi chỉ định & đánh giá xét nghiệm. - Xạ hình tuyến giáp chủ yếu dùng để khảo sát hình thái tuyến giáp. Tuy vậy ở bệnh nhân Basedow mật độ tập trung xạ tăng hơn. - Ngày nay bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ có thể định lượng nồng độ các tự kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) trong huyết thanh. - Siêu âm: tuyến giáp to, mật độ đều. 5. Tiến triển và biến chứng Nếu được chẩn đoán sớm, điều trị đúng diễn biến thường khả quan. Tuy nhiên vẫn có trường hợp diễn biến phức tạp, hay tái phát. Bệnh nặng có thể gây suy tim, rung nhĩ, cơn nhiễm độc hormon giáp kịch phát. Bài đọc thêm Các Sản phẩm Insulin dùng trong Điều trị Có nhiều loại insulin dùng tiêm chích. Sử dụng loại insulin nào sẽ tùy thuộc vào từng trường hợp bệnh lý. • Insulin aspart: Tương tự insulin ở người, tác dụng nhanh, sản xuất bằng công nghệ tái tổ hợp DNA. • Insulin người có dung dịch đệm (buffered insulin human): Insulin người kèm dung dịch đệm phosphate; dùng đặc biệt cho bơm tiêm truyền liên tục. • Insulin-kẽm dịch treo có tác dụng kéo dài (extended insulin zinc suspension): Insulin tác dụng kéo dài có chứa insulin người hoặc insulin lợn dưới dạng tinh thể lớn kẽm-insulin, chỉ dùng tiêm dưới da. • Insulin glargine: Một dạng tương đồng với insulin người sản xuất bằng công nghệ tái tổ hợp DNA, có tác dụng phóng thích chậm và ổn định suốt 24 giờ. Dùng tiêm dưới da. • Isophane insulin dịch treo (Isophane insulin suspension): Là insulin tác dụng trung bình có chứa insulin lợn hoặc insulin người phản ứng với chlorua kẽm và sulfate protamine. Dùng tiêm dưới da. • Lente insulin: dịch treo insulin-kẽm. Dùng tiêm dưới da. • Insulin lispro: Tương tự insulin người, tác dụng nhanh, tổng hợp bằng công nghệ tái tổ hợp DNA. • NPH insulin: Isophane insulin dịch treo. Chỉ dùng tiêm dưới da. • Insulin kẽm hỗn dịch tác dụng ngay (prompt insulin zinc suspension): Insulin tác dụng nhanh có chứa insulin lợn hoặc insulin người kết hợp với chlorua kẽm để tạo ra một hỗn dịch insulin không định hình (amorphous insulin). Dùng tiêm dưới da. • Insulin thường (regular insulin): Là insulin thường, có thể dùng tiêm truyền tĩnh mạch trong các trường hợp cấp cứu. • Insulin bán chậm (Semilente insulin): Hỗn dịch insulin-kẽm có tác dụng tương đối nhanh. Dùng tiêm dưới da • Insulin siêu chậm (Ultralente insulin): Hỗn dịch insulin-kẽm có tác dụng kéo dài. Dùng tiêm dưới da. • Hỗn dịch insulin-kẽm (insulin zinc suspension): Là insulin có thời gian tác dụng trung bình, chứa insulin lợn hoặc insulin người pha thêm muối kẽm sao cho phase đặc (solid phase) chứa tỷ lệ insulin tinh thể so với insulin không định hình là 7:3. Dùng tiêm dưới da. Thời gian tác dụng của một số loại insulin Những điều cần chú ý khi sử dụng Insulin • Insulin thường (regular insulin) không đậm đặc là loại insulin duy nhất có thể dùng để tiêm truyền tĩnh mạch trong các trường hợp cấp cứu. Không dùng các loại insulin khác để tiêm tĩnh mạch vì có thể gây phản ứng quá mẫn nguy hiểm đến tính mạng. • Khi cần pha trộn 2 loại insulin với nhau, nên rút insulin thường vào ống tiêm trước. • Khi dùng tiêm truyền tĩnh mạch, chỉ nên pha trộn insulin thường với dung dịch muối đẳng trương, để đạt được nồng độ 1 đơn vị insulin /ml. Tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 50 đơn vị trong thời gian tối thiểu là 1 phút. • Cần xoay vòng các vị trí tiêm dưới da để tránh loạn dưỡng mỡ (lipodystrophy). • Nên tiêm các hỗn hợp insulin thường và insulin NPH, hoặc insulin thường và insulin chậm chỉ trong vòng 5 đến 15 phút sau khi pha trộn. Tác dụng ngoại ý • Về mặt chuyển hóa: insulin gây hạ kali máu, giữ muối natri, hạ đường huyết, phản ứng tăng đường huyết dội ngược (rebound hyperglycemia) còn gọi là hiệu ứng Somogyi • Ngoài da: mề đay, sẩn, ngứa • Phản ứng phụ khác: phù nề; loạn dưỡng mỡ; phì đại mỡ (lipohypertrophy); đỏ da, châm chích, nóng ở chỗ tiêm thuốc; phản ứng dị ứng bao gồm cả phản ứng quá mẫn. Về tương tác thuốc Insulin có thể gây ra các tương tác thuốc sau đây: 1- Tương tác với các thuốc acetazolamide, albuterol, các thuốc kháng retrovirus, asparaginase, calcitonin, các corticosteroid, cyclophosphamide, danazol, dextrothyroxine, diazoxide, diltiazem, các thuốc lợi tiểu, dobutamine, epinephrine, các loại estrogens, các thuốc tránh thai uống, isoniazid, morphine, niacin, các phenothiazine, phenytoin, somatropin, terbutaline, các hormon tuyến giáp: làm giảm tác dụng hạ đường huyết của insulin 2- Tương tác với các anabolic steroid, các thuốc ức chế men chuyển angiotensin, calcium, chloroquine, clofibrate, clonidine, disopyramide, fluoxetine, guanethidine, mebendazole, thuốc ức chế MAO, octreotide, các thuốc hạ đường huyết uống, phenylbutazone, propoxyphene, pyridoxine, các thuốc salicylate, sulfinpyrazone, các sulfonamide, tetracycline: làm tăng tác dụng hạ đường huyết. 3- Các thuốc ức chế beta-adrenergic (không chọn lọc): che dấu một số triệu chứng hạ đường huyết, kéo dài thời gian phục hồi sau cơn hạ đường huyết. 4- Lithium carbonate: giảm hoặc tăng tác dụng hạ đường huyết 5- Pentamidine: tăng tác dụng hạ đường huyết, và tiếp theo sau có thể là tăng đường huyết.