Bệnh học hệ hô hấp

Bài 2. BỆNH HỌC HỆ HÔ HẤP Mục tiêu Nêu được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng chính, cách điều trị và phòng một số bệnh đường hô hấp. Nội dung I. BỆNH HEN PHẾ QUẢN 1. Đại cương Hen phế quản là một bệnh lý đường hô hấp với đặc điểm là có những cơn khó thở từng lúc, kèm theo tăng phản ứng phế quản với nhiều loại tác nhân kích thích. Tăng phản ứng phế quản sẽ làm hẹp lòng các đường thở và sẽ trở lại bình thường một cách tự phát hoặc dưới tác dụng của các thuốc làm giãn phế quản. Nguyên nhân gây bệnh, hiện nay vẫn chưa rõ, nhưng người ta nghĩ nhiều đến yếu tố dị ứng, nội tiết và cơ địa. Những biểu hiện của bệnh lý gặp trong hen phế quản là: co thắt phế quản, phù nề màng đệm nhầy phế quản, tăng tiết dịch nhầy phế quản. 2. Triệu chứng lâm sàng Những cơn khó thở thường xảy ra đột ngột vào ban đêm (vài cơn trong 1 năm), biểu hiện một số triệu chứng: - Khó thở dữ dội, khó thở ở thì thở ra là chủ yếu, phải ngồi dậy mới dễ thở, trường hợp nặng có thể tím tái. Khi thở thường kèm theo tiếng co kéo. - Các cơ hô hấp bị co kéo làm lõm trên xương ức. - Vẻ mặt đau khổ, sợ hãi - Bệnh nhân khạc ra đàm nhày, màu trong. - Nghe phổi có tiếng rale rít, rale ngáy. - Nhịp tim nhanh 120 – 130 lần/phút Xét nghiệm bổ sung (ngoài trạng thái hen) - Thăm dò chức năng hô hấp: trong khi làm các test dược lý học khi dùng các thuốc giãn phế quản và nghiên cứu tính chất tăng cường phản ứng phế quản đối với metacholin. Trong thực tế, có thể đo lưu lượng thở ra gắng sức bằng một máy đo lưu lượng (débitmètre): lưu lượng tối đa đo được khi thở ra gắng sức phản ánh mức độ tắc nghẽn nặng hay nhẹ và đáp ứng với thuốc như thế nào. Đó là cơ sở để bệnh nhân và thầy thuốc dựa vào đó mà chọn lựa thuốc khi bệnh nhân đang lên cơn hoặc giữa các cơn. - Đo khí trong máu - Tìm căn nguyên + Dị ứng: kháng nguyên hô hấp theo mùa (phấn hoa), tại nhà (protein trong phân của các loại ve, bò chét, protein của lông chó, lông mèo), thuốc (Aspirin), nghề nghiệp (bột, Osocyanates), kháng nguyên nấm Aspergillus, đôi khi phối hợp với hình ảnh thâm nhiễm phổi trên X quang. Có thể xác định được các kháng nguyên này bằng các test da đặc hiệu, các test miễn dịch học (IgE đặc hiệu bằng kỹ thuật RAST); thỉnh thoảng có thể làm các test gây cơn đặc hiệu (thực hiện tại bệnh viện và thường dành cho loại hen nghề nghiệp) + Không dị ứng: tiếp xúc với các chất gây ô nhiễm đường thở: khí acid (SO2), Ozon, NO2; nhiễm khuẩn đường hô hấp, chủ yếu do virus (virus hô hấp hợp bào (RSV) và á cúm); thường là di chứng của viêm tiểu phế quản nặng thời thơ ấu; trào ngược dạ dày thực quản (soi thực quản và đo hô hấp) 3. Tiến triển - Các cơn hen có thể ngắn hay dài, nhưng xảy ra từng đợt, làm cho người bệnh suy nhược và kiệt sức. - Thông thường các cơn hen đều qua khỏi, nhưng có những cơn hen nặng có thể làm cho người bệnh ngạt thở và tử vong. - Về lâu dài, hen phế quản có thể dẫn đến tâm phế mạn và khí phế thủng. 4. Điều trị 4.1. Loại bỏ kháng nguyên: khi đã xác định được kháng nguyên gây bệnh, phải loại trừ kháng nguyên đó, diệt các loại ve, bọ, không nuôi gia súc (chó, mèo), không sử dụng các loại thuốc gây dị ứng - Trong cơn hen cần cho người bệnh ở tư thế dễ thở, nửa nằm, nửa ngồi (tư thế Fowler). Trường hợp nặng, nên cho người bệnh thở Oxy. Thuốc điều trị những cơn hen nhẹ và vừa. - Theophylin 0,1 g x 4 viên/ngày, chia làm 2 lần, hoặc tiêm tĩnh mạch chậm, khi có cơn hen cấp, hoặc dùng loại thuốc uống khác có tác dụng kéo dài: Amophylin, Theostat, Theolair L.P - Thuốc giống tác dụng beta-2: Terbutalin, Salbutamol, Fenoterol, Metaproterenol: có thể uống hoặc tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch, chủ yếu là dùng dưới dạng khí dung. Ephedrin 1/1000 tiêm dưới da, liều lượng 0,01 ml/kg. Trường hợp nặng có thể dùng: - Corticoid dùng đường toàn thân, tiêm tĩnh mạch: Methylprednisolon (Solu-Medron) liều 2 mg/kg, không quá 60 mg/ngày - Trong trường hợp hen ác tính hoặc hen nặng, có thể sử dụng dưới dạng khí dung Corticoid với liều lượng 1000-1500 µg/ngày. 4.2. Điều trị nên dựa theo mức độ nặng nhẹ của bệnh Đặc điểm lâm sàng Hen nhẹ Hen trung bình Hen nặng Tần số cơn Cơn ban đêm Gọi cấp cứu Vào viện điều trị < 1-2 lần/tuần < 1-2 lần/tuần 0 0 > 1-2 lần/tuần > 2-3 lần/tuần < 3 lần/tuần 0 Khó thở thường xuyên Đêm nào cũng có cơn > 3 lần/tuần > 2 lần/năm Máy đo lưu lượng thở ra gắng sức: Thông số trung bình Độ lệch ngày đêm > 80% bình thường < 20% 60-80% bình thường 20-30% < 60% bình thường > 30% Điều trị Khí dung các thuốc giống tác dụng β2 – adrenergic ± Khí dung Corticoid với liều tối thiểu ± Khí dung Cromotes Khí dung các thuốc giống tác dụng β2 – adrenergic ± Khí dung Corticoid với liều trung bình ± Khí dung Cromotes Khí dung các thuốc giống tác dụng β2 – adrenergic dùng lâu dài ± Khí dung Corticoid với liều tối đa ± Corrticoid đường uống dùng ngắn ngày - Cơn hen nặng hoặc trạng thái hen ác tính phải vào viện điều trị và dùng phối hợp thuốc giống tác dụng beta-2 tiêm tĩnh mạch với liều tối đa, corticoid tiêm tĩnh mạch (hemisuccinat hydrocortison 600mg – 1g/ngày), loại kháng Cholinergic tiêm tĩnh mạch, thở O2, và tùy trường hợp làm thông khí hỗ trợ. 5. Phòng bệnh Chủ yếu để phòng cơn hen bằng cách tránh những yếu tố thuận lợi như: - Tránh lạnh đột ngột. Không ăn các chất có thể gây dị ứng như: tôm, cua - Tăng sức đề kháng cho cơ thể. - Điều trị các bệnh đường hô hấp trên: mũi, họng II. VIÊM PHỔI 1. Đại cương Viêm phổi là một bệnh cấp tính, hay gặp và thường xảy ra vào mùa đông Nguyên nhân chủ yếu là do: phế cầu khuẩn và thường phối hợp với tụ cầu khuẩn, liên cầu khuẩn, virus. Có 2 thể viêm phổi khác nhau: viêm phổi thùy và viêm phổi đốm. 2. Triệu chứng lâm sàng 2.1. Viêm phổi thùy: còn gọi là viêm phổi khối, là loại viêm phổi có ranh giới rõ rệt, khu trú ở một hay nhiều thùy phổi, thường gặp ở thanh niên và trung niên. 2.1.1. Thời kỳ khởi phát: bệnh tiến triển đột ngột, cấp tính với biểu hiện dấu hiệu nhiễm khuẩn cấp. - Sốt cao, mặt đỏ gay, mạch nhanh, môi khô, lưỡi dơ - Đau ngực bên bị viêm. - Ho khan, khó thở 2.1.2. Thời kỳ toàn phát: - Người bệnh vẫn sốt cao, kéo dài, nhưng đau ngực, khó thở đã giảm. Hội chứng đông đặc bên phổi bị viêm. - Ho nhiều, khạc ra đàm dính, màu rỉ sắt. - Nghe phổi: rì rào phế nang giảm, có thể nghe thấy rale nổ to hạt. - Gõ đục - X quang lồng ngực có hình ảnh điển hình: đám mờ hình tam giác, đỉnh quay vào trong, đáy quay ra ngoài. 2.1.3. Tiến triển Bệnh thường khỏi sau 5-7 ngày điều trị, sốt hạ nhanh, đau ngực, khó thở giảm dần, người bệnh đi tiểu nhiều và từ từ khỏi bệnh. 2.2. Viêm phổi đốm (phế quản phế viêm) Thường gặp ở người già và trẻ em. Nguyên nhân thường phối hợp nhiều loại vi khuẩn và thường xuất hiện sau khi bị cúm, sởi, ho gà - Người bệnh sốt nhẹ, sốt tăng dần, mạch nhanh. - Ho và đau ngực ít, nhưng khó thở nhiều và ngày càng nặng dần, đưa đến tình trạng tím tái. - Trẻ em biểu hiện với cánh mũi phập phồng, nhịp thở nhanh. - Nghe phổi có thể thấy rale ẩm nhỏ hạt. - Triệu chứng toàn thân nặng, dễ đưa đến suy hô hấp. - Chụp X quang ngực: phổi có nhiều đám mờ rải rác ở 2 bên phổi. Tiến triển: phế quản phế viêm là một bệnh nặng, tiến triển thất thường, dễ bị suy hô hấp, nhất là ở trẻ em và người già yếu. 3. Điều trị: 3.1. Chống nhiễm trùng - Penicillin 1 triệu đơn vị/ngày, chia làm 2 lần, uống - Nếu bệnh nặng có thể dùng Ampicillin 1g/ngày, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm. Lưu ý: các thuốc kháng sinh này phải thử phản ứng trước khi tiêm thuốc. - Có thể dùng Cephalosporin, Metronidazol 3.2. Điều trị triệu chứng - Chống khó thở. + Ephedrin 0,01 g x 4 viên/ngày. Hoặc Salbutamol. + Trường hợp nặng cần phải cho thở Oxy. - Trợ tim: Ouabain, Vitamin - Hạ nhiệt, giảm đau: Aspirin PH8 uống 0,5 g x 2 viên/ngày, hoặc Paracetamol - Giảm ho: Terpin Codein, uống 5 viên/ngày. 4. Phòng bệnh - Mùa đông, giữ ấm cổ, ngực, tránh nhiễm lạnh - Giữ gìn vệ sinh răng miệng sạch sẽ. - Tránh hít phải khói bụi. III. LAO PHỔI 1. Đại cương - Lao phổi là loại lao thường gặp nhất (chiếm 80% các trường hợp lao ở các bộ phận khác của cơ thể) và cũng là trở ngại lớn nhất trong việc thanh toán bệnh lao nói chung vì 60-70% các trường hợp lao phổi là loại lây nhiễm, có nguy cơ truyền trực khuẩn lao cho những người xung quanh có tiếp xúc với người bệnh, khiến cho bệnh lây lan nhanh và tồn tại lâu dài. - Thường không có sự song song giữa bệnh cảnh lâm sàng ban đầu với thương tổn cấu trúc ban đầu của lao phổi, vì vậy chỉ do những hoàn cảnh khác nhau mới làm phát hiện và phát triển bệnh. Có thể nghĩ ngay đến bệnh khi có các triệu chứng sau - Ho ra máu: khoảng 90% trường hợp ho ra máu do bệnh lao - Tràn dịch màng phổi: phải làm xét nghiệm tìm BK một cách có hệ thống trong đàm của những bệnh nhân bị viêm màng phổi để tìm căn nguyên lao vì có thể phổi của những bệnh nhân này có những tổn thương X quang lao rất nhỏ hoặc bị dịch tràn che lấp. - Trong một số trường hợp lao phổi có thể trá hình dưới dạng một bệnh hô hấp cấp tính + “Giả cúm”: bệnh cảnh có các triệu chứng của cúm, nhưng không có các triệu chứng về mũi - họng. Sốt kéo dài hoặc có những thời kỳ thuyên giảm rồi sốt lại. Hỏi bệnh kỹ sẽ cho thấy trước đó bệnh nhân đã bị mệt mỏi hoặc đã có những đợt “cúm” trong những tuần hoặc những tháng trước đó. + “Viêm phế quản”: có những đợt ho, khạc đàm và sốt kéo dài và tái diễn sau một vài tuần lặng lẽ. Những đợt sốt cấp tính như thế thường có một giai đoạn tiền triệu với tính cách hỗn tạp của nó, diễn biến kéo dài làm nghĩ đến việc tìm kiếm căn nguyên lao. + “Viêm phổi” hoặc “viêm nhiễm phế quản – phổi cấp tính” với khởi đầu bề ngoài dữ dội như sốt cao, đau ngực, ho, khạc đàm, nhưng chúng có đặc điểm là không thuyên giảm dù được điều trị bằng các loại kháng sinh. Trong các trường hợp trên, nếu hỏi bệnh cẩn thận, tỉ mỉ thì sẽ thấy có một thời kỳ tiền triệu về lao. 2. Triệu chứng lâm sàng 2.1. Triệu chứng cơ năng - Ho: lúc đầu ho khan, ho kéo dài và ho nhiều về buổi sáng. Về sau ho có đàm - Khạc đàm: thường đi đôi với ho. Lúc đầu đàm nhầy, trong, rồi dần dần có lẫn mủ trắng đục. Lúc đầu chủ yếu ho khạc đàm vào buổi sáng, về sau ho khạc không vào thời gian nhất định trong ngày. Lượng đàm nhiều và lẫn mủ làm nghĩ đến một lao hang. Ho và khạc đàm là 2 triệu chứng chủ yếu làm tăng nguy cơ lây lan bệnh nhiều nhất. 2.2. Triệu chứng toàn thân - Mệt mỏi - Gầy: có thể gầy nhanh và nhiều - Sốt: thường là sốt nhẹ, sốt về chiều, không đều, tăng lên khi gắng sức và giảm khi nghỉ ngơi. Nhiều khi bệnh nhân không cảm thấy mình có sốt. Thường có mồ hôi ban đêm. Đôi khi các triệu chứng lại biểu hiện ra nhiều vẻ khác nhau như rối loạn tiêu hóa, rối loạn tiểu tiện làm lệch hướng việc chẩn đoán. Cứ như thế, lao phổi diễn biến trong một thời gian dài không phát hiện được, việc điều trị về sau sẽ khó khăn thêm và để lại những di chứng nặng. 3. Chẩn đoán: Chẩn đoán lao phổi dựa vào 3 yếu tố cần thiết và có liên quan mật thiết với nhau 3.1. Thăm khám lâm sàng: 3.1.1. Thăm khám thực thể: không có những dấu hiệu gì đặc trưng của lao phổi. Nhằm nhận định mức độ tiến triển của bệnh, ảnh hưởng của bệnh đến toàn thân và hô hấp như thế nào, và tìm kiếm những khu trú khác có thể có của lao cũng như có những bệnh khác phối hợp với lao hay không (như đái tháo đường, xơ gan, suy thận) 3.1.2. Hỏi bệnh - Trước kia đã được tiêm phòng lao BCG hay chưa ? - Trước kia có bị sơ nhiễm lao không (ngày phát hiện và điều trị) ? - Trước kia có bị lao phổi không ? Nếu có, cần hỏi kỹ ngày phát hiện và phương thức điều trị (thuốc dùng, liều dùng, thời gian) - Hỏi tìm nguồn lây trong những người thân cận (qua đó có thể biết về khả năng kháng thuốc của trực khuẩn) - Hoàn cảnh gia đình về nghề nghiệp (để có một điều trị thích hợp) - Phản ứng da với tuberculin. Về nguyên tắc, phản ứng này dương tính. Nhưng cũng có thể âm tính trong thời gian đầu (giai đoạn tiền dị ứng) của lao màng phổi, của lao kê và ở những bệnh nhân già yếu, suy nhược nặng. Bởi vậy cần phải làm lại phản ứng sau 3-4 tuần. 3.2. Thăm khám X quang - Các hình nốt: rất hay gặp, kích thước khác nhau (đường kính 1-2mm cho đến 1 cm), đứng riêng lẻ hoặc chụm lại, khu trú hoặc tản mạn. - Các đám mờ: ít gặp hơn, có hệ thống hoặc không, đồng đều hoặc không đồng đều. - Các hang lao: có thể có một hoặc nhiều hang. Hang có thể ở bất cứ nơi nào của phổi. 3.3. Xét nghiệm vi khuẩn: là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán bệnh lao. Cần xét nghiệm nhiều lần (3-6 lần) Cần thực hiện xét nghiệm theo 3 tiến trình: - Phát hiện trực khuẩn trong đàm bằng nhuộm soi trực tiếp. Nếu trực khuẩn âm tính thì tiến hành nuôi cấy có thể giúp phát hiện được vi khuẩn. - Nhận định chủng loại trực khuẩn. - Xác định tính nhạy cảm của trực khuẩn đối với các thuốc kháng lao. 4. Biến chứng Lao phổi thường có những biến chứng sau: - Ho ra máu. - Tràn khí màng phổi. - Tràn mủ lao màng phổi. - Lan truyền lao đến các cơ quan, bộ phận khác trong cơ thể. - Tâm phế mạn, giãn phế quản, xơ phổi (hậu quả của diện tổn thương lan rộng, được phát hiện và điều trị muộn) Hiếm có những trường hợp có tiên lượng xấu do mắc thể lao cấp tính, hoặc tản phát thành lao toàn thể (thường gặp ở những trẻ nhỏ và người cao tuổi hoặc lao có kèm theo những bệnh khác), ngày nay lao là một bệnh chữa khỏi được (nếu được điều trị đúng đắn). 5. Điều trị 5.1. Chế độ sinh hoạt - Trong bệnh viện, khi điều trị cần kháng sinh đồ nhằm phát hiện sự kháng thuốc của trực khuẩn lao. Đồng thời thăm dò tình trạng một số cơ quan vì có thể một cơ quan nào đó đang bị bệnh sẽ có chống chỉ định sử dụng một số thuốc: + Gan: phản ứng Gros, Mac Lagan, định lượng bilirubin toàn phần, transaminase (SGOT, SGPT) + Thận: Ure huyết, Creatinin huyết + Mắt: thị lực, thị trường, sự nhìn các màu (khi dùng Ethambutol) + Tai: thính đồ (khi dùng Streptomycin) - Bệnh nhân phải được nghỉ ngơi ở nơi yên tĩnh, thoáng mát, ổn định tư tưởng, yên tâm và kiên trì điều trị thời gian ít nhất từ 6-9 tháng. 5.2. Thuốc điều trị - Phối hợp các thuốc: để tránh trực khuẩn đột biến kháng thuốc, cần phối hợp ít nhất 3 loại thuốc có tác dụng, nhất là trong gian đoạn điều trị tấn công ban đầu (giai đoạn này thường khoảng 2-3 tháng) - Dùng thuốc một lần trong ngày, tốt nhất là vào buổi sáng sớm, lúc đói, xa bữa ăn sáng ≥ 2 giờ để có nồng độ thuốc cao hữu hiệu trong máu. - Trực khuẩn lao sinh sản và phát triển chậm, để đảm bảo thường xuyên có nồng độ thuốc hữu hiệu trong máu phải dùng thuốc đều đặn, đủ thời gian, không gián đoạn, không bỏ dở điều trị. - Các thuốc chống lao có thể có tác dụng phụ và có thể gây tai biến nên trong quá trình điều trị cần phải theo dõi bệnh nhân. + INH (Isoniazid, Rimifon) 0,05g uống 4-5 viên/ngày (300 mg/ngày) + Streptomycin 0,1 g/ngày, tiêm bắp + Rifampicin uống 600 mg/ngày. + PZA (Pyrazinamid) uống 120 mg/ngày. + Ethambutol 100 mg/ngày. 6. Phòng bệnh - Nâng cao đời sống và ý thức vệ sinh phòng bệnh trong nhân dân. - Phát hiện sớm, điều trị kịp thời và đúng phác đồ cho người bệnh. - Tiêm phòng lao bằng vaccin BCG cho trẻ sơ sinh. Dự phòng hóa học: thuốc đặc hiệu INH (Isoniazid, Rimifon) hàng ngày, tối thiểu trong 6 tháng. + Ở trẻ nhỏ và trẻ em: về nguyên tắc, không dùng dự phòng hóa học cho những trẻ đang khỏe mạnh, đã được tiêm phòng BCG, đã có sẹo do tiêm phòng và phản ứng Mantoux (+). Còn đối với các trẻ khác: + Những trẻ khỏe mạnh, chưa được tiêm phòng BCG, có phản ứng Mantoux (+), dự phòng hóa học được sử dụng theo từng lứa tuổi: * Trẻ dưới 5 tuổi: có nhiều khả năng là mới nhiễm lao. * Trẻ từ 5 – 14 tuổi: nếu trong vòng 2 năm trước đó, phản ứng Mantoux (-) cũng cần được dự phòng hóa học. + Trẻ sơ sinh hoặc trẻ dưới 12 tháng tuổi, chưa được tiêm phòng BCG, sống tiếp xúc với nguồn lây. Sau 3 tháng sử dụng dự phòng hóa học sẽ làm lại phản ứng Mantoux: nếu phản ứng dương tính thì tiếp tục dự phòng hóa học cho đủ 6 tháng. Nhưng nếu phản ứng âm tính thì phải được tiêm phòng BCG + Ở người lớn: nhiễm HIV hoặc bị AIDS, điều trị bằng Corticoid kéo dài, nhất là những người có tiền sử bị lao, đang dùng thuốc chống ung thư, đã cắt đoạn dạ dày, bệnh đái tháo đường, bệnh Hodgkin.. Chú ý: Phản ứng Mantoux là test da dùng để phát hiện một người đã từng bị nhiễm trực khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis), tình trạng này có thể gây ra bệnh lao hoặc không. Phản ứng Mantoux được thực hiện bằng cách tiêm 0,1ml dung dịch chiết xuất từ môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao (được gọi là tuberculin), vào bên dưới lớp thượng bì da ở mặt trước của cẳng tay bằng kim cỡ 27-gauge. Khi thuốc thử tuberculin được tiêm vào trong da, sẽ kích thích và gây ra phản ứng dương tính ở những người có tiếp xúc vi khuẩn lao trước đây. Kết quả được đọc sau 48 đến 72 giờ thông qua việc đo đường kính quầng đỏ xung quanh vết tiêm thuốc thử tuberculin. Phản ứng có độ nhạy tốt, tuy nhiên, do chỉ giúp đánh giá tình trạng phơi nhiễm với vi khuẩn lao do vậy độ đặc hiệu trong chẩn đoán bệnh lao thấp. Chính vì vậy, không thể chỉ dựa đơn thuần vào phản ứng Mantoux để chẩn đoán bệnh lao. IV. BỆNH BẠCH HẦU 1. Đại cương - Bệnh bạch hầu (diphtheria) là một bệnh truyền nhiễm cấp tính gây nên do ngoại độc tố của vi khuẩn bạch hầu, tên khoa học là Corynebacterium diphtheriae. - Bệnh thường đặc trưng bằng một lớp màng giả (pseudomembrane) trong họng hầu, trong mũi, trên da. - Bệnh hay gặp vào mùa đông, phổ biến ở trẻ từ 5 – 10 tuổi. - Trực khuẩn bạch hầu sống rất lâu ở ngoại cảnh. Mầm bệnh có ở bệnh nhân và cả ở người lành. Bệnh lây trực tiếp từ người này sang người khác bằng đường hô hấp hoặc gián tiếp qua quần áo, đồ dùng. 2. Triệu chứng lâm sàng 2.1. Thời kỳ nung bệnh: từ 2 – 5 ngày, không có biểu hiện lâm sàng 2.2. Thời kỳ khởi phát: - Biểu hiện viêm đường hô hấp (mũi, họng) - Bệnh nhân sốt nhẹ, ho, chảy nước mũi, đau rát họng. 2.3. Thời kỳ toàn phát: - Bệnh nhân thường sốt cao, mệt lả. - Đau rát họng, hạch dưới hàm sưng to, đau. - Da xanh, nhịp tim nhanh, tần số dao động thay đổi. - Giả mạc ở một bên amidal (amidal hạnh nhân) rồi lan rất nhanh sang bên kia làm bệnh nhân nuốt đau. Giả mạc có đặc điểm: màu trắng, nhẵn bóng, dính chặt vào niêm mạc họng, bóc dễ chảy máu, nếu ở thanh quản có thể gây ngạt thở, tím tái. 2.4. Thời kỳ lui bệnh Sau 10 – 15 ngày, giả mạc rụng hết dần, nhưng có trường hợp chuyển sang bạch hầu ác tính. 2.5. Xét nghiệm cận lâm sàng - Xét nghiệm nhanh nhờ vào nhuộm gram và nhuộm Kennyon. - Chẩn đoán xác định nhờ vào việc cấy và định danh vi khuẩn. 3. Điều trị 3.1. Nghỉ ngơi tuyệt đối Tại bệnh viện, ăn nhẹ các chất dễ tiêu, uống nhiều nước rau quả. 3.2. Thuốc điều trị - Tiêm huyết thanh kháng độc tố bạch hầu SAD + Thể nhẹ: 30.000 đơn vị + Thể nặng: 80.000 đơn vị Tiêm dưới da ½, tiêm bắp ½, tiêm càng sớm càng tốt (thử phản ứng trước khi tiêm) - Giải độc tố bạch hầu, tiêm dưới da 1/10 ml tiêm cùng với SAD, sau đó cách 5 ngày tiêm ½ml, rồi 2ml - Penicillin 1-2 triệu đơn vị, tiêm bắp - Trợ tim, trợ sức: các vitamin nhóm B và C, truyền dịch 4. Phòng bệnh - Phát hiện sớm và cách ly bệnh nhân. - Tẩy uế đồ dùng và chất thải của bệnh nhân. - Tiêm vaccin phòng ngừa. Bạch hầu là một bệnh nằm trong chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia - Vaccin kết hợp: DTP (D - Diphtherria: Bạch hầu; T - Tetanus: Uốn ván; P - Pertussis: ho gà), DTaP (hai thành phần đầu giống với loại vaccin kể trên còn phần ho gà không dùng vi khuẩn ho gà nữa mà chỉ dùng một thành phần của vi khuẩn này thôi: aP – acellular pertussis) V. BỆNH CÚM 1. Đại cương Bệnh cúm là bệnh của loài chim và động vật có vú do virus dạng RNA thuộc họ Orthomyxoviridae. Cúm là bệnh truyền nhiễm, lây lan rất nhanh, có khi thành một vụ dịch lớn. Bệnh nhân mắc bệnh cúm thường sốt, đau đầu, đau cổ họng, đau nhức bắp thịt khắp cơ thể, ho, mệt mỏi. Cúm cũng có thể làm bệnh nhân nhập viện vì đưa đến viêm phổi và có thể gây ra tử vong, phần lớn trẻ em và người lớn tuổi hoặc người miễn dịch kém. Đặc điểm của virus cúm là có tính chất thay đổi kháng nguyên (tính biến dị) qua mỗi vụ dịch, do đó người bệnh có thể bị lại nhiều lần. Bệnh lây do tiếp xúc trực tiếp với người bệnh. 2. Triệu chứng lâm sàng 2.1. Thời kỳ nung bệnh: thường từ 1 – 3 ngày. Triệu chứng lâm sàng chưa rõ rệt. 2.2. Thời kỳ khởi phát: đột ngột sốt cao, rét run, đau nhức mình mẩy, nhức đầu. 2.3. Thời kỳ toàn phát: biểu hiện 3 hội chứng - Hội chứng nhiễm khuẩn: bệnh nhân sốt cao 39 – 40oC, mạch nhanh, tiểu ít, nước tiểu đỏ, lưỡi dơ - Hội chứng nhiễm độc: nhức đầu liên tục, đau khắp mình mẩy, ù tai, hoa mắt, chóng mặt, mất ngủ, mệt lả. - Hội chứng hô hấp: biểu hiện viêm đường hô hấp trên như: ho, chảy nước mũi, nghẹt thở, chảy nước mắt, đau rát họng. Bệnh thường qua khỏi sau từ 1 tuần đến 10 ngày, nhưng có một số trường hợp có thể có biến chứng: viêm phổi, viêm não, nhiễm trùng máu 3. Điều trị: Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu - Chế độ nghỉ ngơi, ăn uống: Bệnh nhân nghỉ ngơi, ăn nhẹ các chất dễ tiêu, ăn thêm hoa quả. - Thuốc điều trị + Hạ nhiệt, giảm đau: Aspirin pH 8, 0,5 g x 2 viên/ngày, hoặc Paracetamol 0.3 g x 4 viên/ngày. + Giảm ho: Terpin codein x 4 viên/ngày. + Trợ tim, trợ sức: Ouabain, Vitamin B1, C + Y học dân tộc: xông hơi với các thảo dược có tinh dầu như: tía tô, ngải cứu, bạch đàn, lá chanh 4. Phòng bệnh - Phát hiện và cách ly sớm bệnh nhân. - Trong mùa dịch có thể nhỏ mũi bằng nước tỏi. - Vệ sinh răng miệng và tẩy uế đồ dùng của bệnh nhân. - Tiêm vaccine bệnh cúm (Vaxigrip) là loại vaccin tinh chất, không tác hại. Vaccin phòng ngừa cúm không ngăn cản được tất cả các loại cúm, và thường được thay đổi theo từng năm, từng dịch cúm. - Chích ngừa cảm cúm vào mỗi mùa thu. Có 2 loại thuốc ngừa cảm cúm: + Thuốc chích ngừa cảm cúm chứa virus đã chết. + Thuốc xịt mũi ngừa cảm cúm chứa virus cảm cúm còn sống và suy yếu, sử dụng ở những người khỏe mạnh từ 5 – 49 tuổi và không có thai. - Những người nên chích ngừa hàng năm: + Người có nguy cơ cao dễ bị biến chứng nghiêm trọng của cảm cúm. + Những người từ 65 tuổi trở lên. + Những người cư trú tại các viện dưỡng lão và cơ sở chăm sóc dài hạn khác có người bị bệnh tật triền miên. + Người lớn và trẻ em từ 6 tháng trở lên bị bệnh tim hoặc phổi mạn tính, kể cả bệnh hen suyễn. + Người lớn và trẻ em từ 6 tháng trở lên cần chữa trị y tế thường xuyên hoặc nhập viện trong năm trước do bị bệnh chuyển hóa (giống bệnh đái tháo đường), bệnh thận mạn tính, hoặc suy giảm hệ miễn dịch (kể cả gặp vấn đề về hệ miễn dịch do dùng thuốc hay bị nhiễm virus HIV/AIDS gây ra) + Trẻ em từ 6 tháng đến 18 tuổi được điều trị dài hạn bằng thuốc Aspirin. (Nếu trẻ em dùng thuốc Aspirin trong lúc các bé mắc bệnh cảm cúm thì có nguy cơ bị hội chứng Reye) + Phụ nữ có thai trong mùa bệnh cúm. + Tất cả trẻ em từ 6 – 23 tháng. VI. BỆNH SỞI 1. Đại cương - Sởi là một bệnh phát ban, truyền nhiễm và gây dịch do virus sởi gây nên. - Virus sởi có ở trong máu, đàm dãi, trong họng và mũi trong suốt thời kỳ ủ bệnh và thời kỳ phát ban. - Bệnh lây trực tiếp từ người sang người qua đường hô hấp. Bệnh thường gặp ở trẻ em trên 6 tháng tuổi 2. Triệu chứng lâm sàng - Thời kỳ ủ bệnh: từ 10 – 15 ngày. - Thời kỳ khởi phát: từ 4 – 5 ngày, biểu hiện chủ yếu là viêm đường hô hấp: sốt, ho, chảy nước mũi, mắt đỏ, ngứa, chảy nước mắt. Đặc biệt là phía trong má có những hạt trắng giống như mụn rôm, nổi trên nền hồng của niêm mạc miệng (dấu hiệu Koplic). - Thời kỳ ban sởi mọc: 3 – 7 ngày, các triệu chứng nặng lên và mọc ban, lần lượt từ đầu đến chân, đó là những vết ban màu hồng hoặc đỏ tía, mịn, các triệu chứng giảm dần nếu không bị bội nhiễm - Thời kỳ ban sởi bay: biểu hiện ngay sau khi ban đã mọc khắp người. Có thể không trông thấy hoặc trắng như rắc phấn. Thời kỳ này hồi sức lại rất nhanh chóng ngay sau khi sởi đã mọc đều. 3. Biến chứng: Bệnh sởi thường có nhiều biến chứng và thường xuất hiện ở thời kỳ ban sởi bay như: - Viêm mũi họng, chủ yếu là viêm họng. - Viêm thanh quản, gây thở rít, có khi gây ngạt thở - Viêm phổi hay gặp nhất, do bội nhiễm tạp khuẩn - Viêm tai giữa, bệnh đột nhiên sốt trở lại, phải nghĩ ngay đến viêm tai giữa. - Viêm ruột gây tiêu chảy. - Viêm não rất nguy hiểm, có thể đưa đến tử vong. - Viêm niêm mạc miệng dẫn đến hoại tử nhanh (còn gọi là cam tẩu mã) - Viêm loét giác mạc, sẹo đục giác mạc 4. Điều trị và phòng bệnh - Bệnh nhân cần được nghỉ ngơi ở nơi thoáng khí, ăn nhẹ: cháo, sữa, nước hoa quả. - Trường hợp nhẹ chủ yếu là giữ vệ sinh răng miệng, tránh gió lùa. - Nếu nặng cần dùng các thuốc điều trị triệu chứng: hạ nhiệt, an thần, giảm ho, Vitamin nhóm B và C. - Nếu có biến chứng phải tiêm kháng sinh. VII. BỆNH HO GÀ 1. Đại cương Ho gà là một bệnh truyền nhiễm rất hay lây lan và gây thành dịch, thường gặp ở trẻ em. Bệnh do trực khuẩn gram (-) Haemophillus pertussis gây nên, làm xuất hiện một cơn ho điển hình và gây ra những biến chứng nguy hiểm, nhất là ở trẻ sơ sinh. Mỗi năm có khoảng 30 – 50 triệu bệnh nhân bị ho gà và 300.000 người tử vong (theo thống kê của WHO). Đa số bệnh nhân tử vong là trẻ em < 1 tuổi. Hơn 90% căn bệnh xảy ra tại các nước chậm tiến. Bệnh lây truyền trực tiếp từ người này qua người khác bằng đường hô hấp, nhất là thời kỳ đầu của bệnh 2. Triệu chứng lâm sàng - Thời kỳ nung bệnh: từ 10 – 15 ngày, không có biểu hiện lâm sàng. - Thời kỳ khởi phát: là thời kỳ lây lan mạnh nhất, biểu hiện viêm đường hô hấp trên: Ho, đau họng, sổ mũi, sốt kéo dài 1 – 2 tuần. - Thời kỳ toàn phát: xuất hiện cơn ho với 3 tính chất. + Ho rũ rượi từng cơn, không thể kìm hãm được, lưỡi thè ra, chảy nước mắt, mặt đỏ, sau đó ngừng thở, mặt tím tái + Thở rít như gà. + Cuối cơn ho, trẻ khạc đàm nhày, dính, trong, mặt nặng, mi mắt sưng, xuất huyết kết mạc. - Thời kỳ lui bệnh: thường từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 6, cơn ho giảm dần, nhưng mệt mỏi kéo dài các ngày sau đó. 3. Biến chứng: - Trẻ sơ sinh dễ bị viêm phế quản, viêm phổi, viêm não. - Gây khí phế thủng, đứt dây hãm lưỡi 4. Điều trị - Nghỉ ngơi ở nơi kín gió, ăn nhẹ các chất dễ tiêu. - Chẩn đoán bằng cách cấy vi trùng, xét nghiệm PCR nước dãi trong 3 tuần đầu tiên của bệnh, xét nghiệm máu. - Kháng sinh (Erythromycin, Azithromycin, Co-trimoxazole) uống thuốc kháng sinh dự phòng trong một hai tuần khi mới nhiễm bệnh, có thể tránh được các triệu chứng nặng của ho gà. - Thuốc: + Chlorocid 50 mg/kg/ngày chia làm 3 lần uống. + Có thể tiêm Streptomycin 0,3 – 0,5 g/ngày. Chú ý tác dụng phụ gây điếc của thuốc. + Giảm ho: dùng siro ho Phenergan, Bromhexin + An thần: Gardenal 0,01 g x 1 – 2 viên/ngày 5. Phòng bệnh - Phát hiện sớm và cách ly bệnh nhân: nghỉ học, không đi nhà trẻ. - Nâng cao sức đề kháng cho trẻ. - Tiêm chủng trẻ em thành nhiều đợt, suốt các tuổi từ 2 tháng đến 15 tuổi. Vaccine ho gà thường được cho chung vào một liều với vaccine uốn ván, bạch hầu, viêm gan siêu vi B, Haemophillus influenzae, Polio – gọi chung là Infanrix Hexa – 6 loại trong 1 mũi tiêm. VIII. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD) 1. Định nghĩa và nguyên nhân 1.1. Định nghĩa - Bệnh lý đặc trưng bởi sự giới hạn thông khí không hồi phục hoàn toàn. - Sự tắc nghẽn tiến triển dần dần. - Sự đáp ứng viêm bất thường của phổi đối với một số chất hay khí độc hại. 1.2. Nguyên nhân a. Nguyên nhân chủ thể - Di truyền: do thiếu hụt men Alpha 1 antitrypsin - Dinh dưỡng: thiếu các chất chống Oxy hóa như Vitamin A, C, E và chất đạm. - Trẻ sinh non: phổi chưa phát triển đầy đủ. - Nam > nữ. b. Nguyên nhân do môi trường - Thuốc lá - Ô nhiễm môi trường. - Nghề nghiệp: mỏ vàng, silic, than. - Nhiễm trùng tái phát nhiều lần lúc nhỏ. 2. Biến đổi sinh lý bệnh trong COPD 2.1. Các phế nang, túi khí bị tổn thương a. Mất độ đàn hồi - O2 vào khó. - CO2 ra khó. => Do đó khí bị nhốt lại thành túi khí. b. Mạch máu quanh phế nang bị hư hại - Do đó không trao đổi khí tốt. - Do đó khí O2 giảm, khí CO2 tăng. 2.2. Bệnh lý mạch máu trong COPD - Thiếu O2 mạn tính. - Gây co thắt mạch máu phổi. - Gây tăng áp động mạch phổi. - Gây bệnh tâm phế mạn. - Biểu hiện phù, bệnh nặng đưa đến tử vong. 3. Triệu chứng lâm sàng 3.1. Triệu chứng cơ năng - Ho. - Đàm. - Khó thở. + Cảm giác nặng ngực. + Nặng dần và trở nên thường xuyên. - Khò khè: cảm giác vướng đàm, khó khạc đàm. - Triệu chứng khác: tâm phế mạn, phù, suy dinh dưỡng. 3.2. Triệu chứng thực thể - Biểu hiện khó thở: nhịp thở nhanh, co kéo cơ liên sườn. - Biểu hiện của sự ứ khí: lồng ngực, tiếng tim, rì rào phế nang. - Biểu hiện của suy tim phải: khó thở khi nằm đầu thấp, tĩnh mạch cổ nổi, hội chứng suy tim phải. 3.3. Xét nghiệm cận lâm sàng - Thông thường: chụp X quang. - Chức năng hô hấp: phế dung ký. - Test dãn phế quản. - Vừa và nặng: khí máu động mạch, ECG, siêu âm tim. - Đàm đổi màu, đặc: cấy và kháng sinh đồ. - Khí phế thủng ở người trẻ không hút thuốc lá: thiếu alpha 1 antitrypsin. 4. Chẩn đoán 4.1. Chẩn đoán phân biệt COPD Hen phế quản Suy tim sung huyết Dãn phế quản Khởi bệnh Khởi phát ở người > 40 tuổi Khởi phát ở người trẻ Hay bị nhiễm trùng hô hấp Triệu chứng Các triệu chứng tiến triển từ từ Triệu chứng thay đổi từng ngày, rõ về đêm và sáng sớm - X quang bóng tim lớn - Phế dung ký không có hội chứng tắc nghẽn - Khạc đàm quanh năm - Có thể ho ra máu - CT có thể có hình ảnh dãn phế quản Tiền sử Hút thuốc lá Tiền sử gia đình có hen. Hay có viêm mũi dị ứng, mề đay Tiền sử bệnh tim Đáp ứng dãn phế quản Tắc nghẽn luồng dẫn khí không hồi phục sau test dãn phế quản Tắc nghẽn hồi phục sau test dãn phế quản > 12% Đáp ứng với corticoid < 15% > 15% Viêm nhiễm Neutrophil Eosinophil 4.2. Phân loại độ nặng Giai đoạn Triệu chứng FEV1/FVC FEV1 % dự đoán 0 (có nguy cơ) Ho tăng tiết đàm kinh niên Bình thường Bình thường 1 (nhẹ) ± triệu chứng < 70% ≥ 80% 2 (trung bình) ± triệu chứng < 70% 50 – 80% 3 (nặng) ± triệu chứng < 70% 30 – 50 % 4 (rất nặng) Khó thở, ho đàm, suy hô hấp hay suy tim phải < 70% < 30% 4.3. Đợt cấp COPD. - Bệnh sử: khó thở tăng dần, số lượng đàm tăng, tính chất đàm: đục, đổi màu - Lâm sàng: thở nhanh > 25 lần/phút, co kéo cơ hô hấp phụ, nhịp tim tăng, mạch, huyết áp dao động. 5. Điều trị 5.1. Mục tiêu điều trị - Cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống. - Giảm thiểu sự suy giảm chức năng hô hấp. - Ngăn ngừa và xử trí biến chứng. - Giảm tần xuất các đợt cấp cần nhập viện. 5.2. Thuốc điều trị 5.2.1. Thuốc dãn phế quản a. Đồng vận β2 – adrenergic - Dạng hít tác dụng ngắn + Tác dụng nhanh sau 15 phút, kéo dài 4 – 5 giờ: Salbutamol, Terbutalin. + Tác dụng phụ: run tay, nhịp tim nhanh, không nên sử dụng thường xuyên vì gây lờn thuốc. - Dạng hít tác dụng dài: tác dụng dãn phế quản kéo dài hơn 12 giờ. Như Formoterol, Sameterol - Dạng uống: Salbutamol 4 mg, Terbutalin 5 mg. - Dạng chích: Terbutalin 0,5 mg. b. Kháng Cholinergic - Tác dụng chậm hơn đồng vận β2 – adrenergic (sau 30 phút), kéo dài trong 4 – 6 giờ. - Gần như không tác dụng phụ vì hấp thu kém vào máu. - Nên dùng thường xuyên chứ không dùng khi cần thiết. - Các thuốc như: + Tác dụng ngắn: Ipratropium bromid (dạng hít) tác dụng dài 6 – 8 giờ. + Tác dụng kéo dài: Tiotropium (dạng hít) kéo dài 24 giờ. c. Xanthine - Ngoài tác dụng dãn phế quản còn có tác dụng ngăn sự mệt mỏi của các cơ hô hấp. - Khi dùng, phải thử nồng độ Theophyllin thường xuyên để tránh ngộ độc (an toàn từ 10 – 19 mcg/ml) - Tương tác với nhiều thuốc + Thuốc làm tăng nồng độ Theophyllin: Cimetidin, Quinolones + Thuốc làm giảm nồng độ Theophyllin: Rifampicin, Phenitoin - Tác dụng phụ: run tay, nhức đầu, rối loạn tiêu hóa. - Dạng thuốc: + Dạng tiêm truyền: Diaphylline, ống 4,8% + Dạng uống: viên 100 mg, 200 mg, 300 mg. 5.2.2. Thuốc kháng viêm Steroides - Hiệu quả trong đợt cấp COPD - Chỉ nên dùng trong 1 thời gian ngắn, nếu bệnh nhân có đáp ứng thì duy trì với liều tối thiểu có hiệu quả và sử dụng dưới dạng hít là tốt nhất. - Điều trị trong 6 – 12 tuần, rồi mới quyết định điều trị lâu dài. - Dạng thuốc: + Chích: Methyl Prednisolon, Dexamethason + Uống: Methyl Prednisolon, Prednisolon + Hít: Budesonid. + Xịt: Fluticason. 5.2.3. Kháng sinh - Khi tính chất đàm thay đổi như đục, đặc, kèm theo sốt, tăng bạch cầu máu, thâm nhiễm trên X quang phổi. - Vi khuẩn thường là S. pneumonia, H. influenza, M. catarrhalis, M. pneumonia 5.2.4. Chích ngừa - Alpha 1 antitrypsin Chú ý: Chỉ định nhập viện khi: + Bệnh nhân có đợt kịch phát cấp. + Khó thở, ho khạc đàm với các triệu chứng sau: Điều trị ngoại trú thất bại. Bệnh nhân không chịu nổi các triệu chứng. Chỉ định nằm ICU + Khó thở nặng hơn. + Tri giác lú lẫn, mỏi cơ hô hấp (thở ngực bụng không đồng bộ) + Hypoxemia ngày một nặng hơn (PO2 60mmHg) có tình trạng toan huyết PH<7,25 + Cần thông khí cơ học