Bệnh cơ tim trong sản khoa

BỆNH CƠ TIM TRONG SẢN KHOA ĐẠI CƯƠNG  Khái niệm:  Bệnh cơ tim giãn  Không rõ căn nguyên  Tháng cuối thai kỳ- sau đẻ 6 tháng  Hay gặp trên phụ nữ sinh đẻ nhiều lần, sinh đôi, tiền sản giật.  USA 1/1300-15.000, Nhật 1/6000  Tử vong mẹ 7% - 50% GIẢI PHẪU BỆNH  Đại thể:  Giãn cả bốn buồng tim, thất > nhĩ  Các van tim: bt  Huyết khối trong buồng tim (+)  Các động mạch vành: bt GIẢI PHẪU BỆNH  Vi thể:  Xơ hoá lan toả kẽ và quanh mạch, nhất là dưới nội tâm mạc thất trái  Thâm nhiễm tế bào viêm  Tế bào cơ tim: thoái hoá, teo và tăng sản NGUYÊN NHÂN Không rõ, có 3 giả thuyết  Do di truyền: 20% có họ hàng thế hệ 1 có bệnh cơ tim.  Viêm cơ tim do virus và các thuốc độc tế bào: 15% có DCM sau bị viêm cơ tim virus  Do nguyên nhân miễn dịch: có kháng thể kháng tế bào cơ tim lưu hành trong máu LÂM SÀNG Bệnh sử:  Thường tiến triển dần; hoặc tiến triển suy tim cấp ngay.  Tiền sử uống rượu, vì uống nhiều rượu là nguyên nhân chủ yếu của DCM thứ phát.  Các biểu hiện bt khi có thai: mệt, ù tai, khó thở tư thế, đau ngực, ho  Các biểu hiện của suy tim xung huyết: giai đoạn muộn và là yếu tố tiên lượng xấu LÂM SÀNG Khám lâm sàng:  Tim to, các dấu hiệu suy tim xung huyết huyết áp bt hoặc thấp.  Tĩnh mạch cổ nổi: khi có suy tim phải.  Gan to.  Phù ngoại vi, cổ chướng.  Tràn dịch màng phổi.  Thở rít do co thắt phế quản: do tăng tính đáp ứng của phế quản. LÂM SÀNG Tim mạch  Tiếng thổi tâm thu ổ van hai lá, van ba lá  Tiếng T2 tách đôi ổ van ĐM phổi  Tiếng ngựa phi (S3, S4)  Loạn nhịp tim  Tắc mạch do huyết khối: từ các buồng tim hoặc hệ tĩnh mạch.  Nếu huyết áp cao và tăng phản xạ gân xương: nghĩ đến tiền sản giật. LÂM SÀNG Xét nghiệm:  Nhằm tìm nguyên nhân gây DCM thứ phát  Gồm: + Phosphate (hạ phosphate máu) + Canxi máu (hạ canxi máu) + Ure và creatinin máu (tăng ure máu) + Bilan giáp (cường hoặc suy giáp) + Sắt huyết thanh (hemachromatosis) + Nhiễm khuẩn, HIV + Bệnh hệ thống CẬN LÂM SÀNG Điện tim:  Nhịp nhanh xoang khi có suy tim  Các nhịp nhanh trên thất và nhịp nhanh thất  Bất thường dẫn truyền: block nhánh trái  Bất thường đoạn ST-T  Sóng Q các chuyển đạo trước vách khi có xơ hoá thất trái rộng  Thay đổi sóng P, đb do bất thường nhĩ trái CẬN LÂM SÀNG X quang phổi:  Bóng tim to  Tái phân bố mạch máu phổi  Phù phổi và phế nang  Tràn dịch màng phổi  Giãn tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch chủ trên khi có suy tim phải CẬN LÂM SÀNG Siêu âm tim:  Đánh giá mức độ suy thất và loại trừ các nguyên nhân van tim và MNT  Đánh giá cấu trúc và cnăng các buồng tim  Độ dày các thành thất  Đánh giá mức độ hở van  Loại trừ bệnh cơ tim do ngn mạch vành  Phát hiện huyết khối buồng tim CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT  Suy tim do các nguyên nhân khác + Bệnh cơ tim giãn do rượu, cocaine. + Suy vành + Tăng huyết áp + Bệnh van tim  Phù phổi cấp tổn thương ĐIỀU TRỊ 1. Thuốc  Giảm tiền gánh: bằng lợi tiểu quai lasic  Giảm hậu gánh bằng thuốc giãn động mạch + Nitroglycerine truyền tĩnh mạch 5 mcg/phút + Hydralazine 10 mg, uống 4 lần ngày (tổng liều không quá 100 mg) + Isosorbid dinitrate 5-40 mg, uống 4 lần/ngày. + ức chế men chuyển và beta blocker ,chống chỉ định ĐIỀU TRỊ 1. Thuốc Tăng co bóp cơ tim:  Dobutrex truyền tĩnh mạch liên tục 5-20 mcg/kg/phút trong trường hợp cấp cứu.  Digoxin + Liều tấn công 0,25 mg TM, 4 ống ngày, + Duy trì liều 0,25-0,5 mg/ngày. ĐIỀU TRỊ 1. Thuốc  Chống đông + Heparin thường hoặc trong lượng phân tử thấp, liều đầy đủ nếu có rung nhĩ, hoặc EF < 30% (1mg/kg dd, 2 lần/ngày). + Wafarin có chống chỉ định.  Giảm đau tốt trong lúc chuyển dạ ĐIỀU TRỊ 2. Lựa chọn đường đẻ: đẻ đường dưới được ưu tiên trừ phi bệnh nhân quá yếu hoặc có các chỉ định phẫu thuật khác. 3. Chế độ ăn, sinh hoạt: muối < 2g/ngày, nghỉ tại giường cho những trường hợp nặng. 4. Chế độ hội chẩn: cần có sự phối hợp theo dõi và điều trị giữa bác sỹ sản, sơ sinh, hồi sức và gây mê.