Bài kế hoạch chăm sóc Quy trình chăm sóc bệnh nhân cắt túi mật nọi soi

Trường ĐH QT HỒNG BÀNG Bệnh Viện Thống Nhất Khoa Ngoại Tổng Quát QUY TRÌNH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN CẮT TÚI MẬT NỌI SOI I . THU THẬP DỮ LIỆU Hành chánh : Họ tên : TRỊNH THỊ THANH - Giới tính : Nữ Sinh năm : 1954 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Dịch vụ Địa chỉ: 196/31/8, đường Tân Sơn Nhì,P.Tân Sơn Nhì,Q. Tân Phú, tp. HCM Điện thoại: 0949060195 Vào viện lúc: 08giờ 10 phút, 28/06/2017 tại khoa khám bệnh Vào khoa Ngoại Tổng Quát : 09giờ 00 28/06/2017. Lý do vào viện : Đau bụng hạ sườn phải N1 Chẩn đoán : Ban đầu tại khoa khám bệnh: Sỏi túi mât Hiện tại khoa Ngoại tiêu hóa : Hậu phẩu N5, nội soi cắt túi mật Bệnh sử : Cách nhập viện 07 ngày người bệnh than đau bụng vùng thượng vị, hạ sườn phải từ sáng (28/06), đau quặn từng cơn khoảng 30 phút không lan, đau sau bữa ăn, không sốt, không nôn ói, tiêu tiểu bình thường, bụng mềm , Đau ngày càng tăng có sử dụng thuốc nhưng không rõ loại nào => Nhập viện Tiền sử Bản thân : Người bệnh có điều trị nội khoa về bệnh sỏi túi mật cách đây 1 tháng tại Bệnh viện Thống Nhất, và được hướng dẫn khi nào cảm thấy đau nhiều thì nhập viện ngay. Tăng huyết áp BN dị ứng với thuốc nhưng chưa rõ loại nào Gia đình : Chưa phát hiện bệnh lý bất thường Tình trạng hiện tại: 8 giờ ngày 05/07/2017, người bệnh hậu phẫu N5 Tổng trạng : Cân nặng : 65 kg , Chiều cao : 1,58 m = > BMI = 26 Kết luận : người bệnh thừa cân Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng nhạt, môi hồng, không phù, không vàng mắt vàng da Dấu sinh hiệu: Mạch : 78 lần/phút Nhịp thở : 19 lần/phút Nhiệt độ : 370 3C Huyết áp : 140 /80 mmHg Hô hấp : phổi không ran Tuần hoàn : tim đều, rõ Tiêu hóa : bụng mềm, không chướng, Murphy âm tính. Dinh dưỡng : chế độ ăn, sáng: 1 chén cháo thịt, trưa: ăn cơm thịt kho tiêu, tối: ăn ½ chén hủ tíu Thận – Tiết niệu – Sinh dục : chạm thận âm tính, cầu bang quang âm tính Tiểu bình thường , tiểu khoảng 1800ml/24 giờ , nước tiểu màu vàng trong, người bệnh đi tiêu 2 ngày 1 lần Thần kinh : không đau TK định vị Cơ – xương- khớp : tầm vận động các khớp trong giới hạn bình thường. Người bệnh vận động đi lại xung quanh phòng Tai- mũi- họng : chưa ghi nhận bất thường Vệ sinh cá nhân tốt Người bệnh than đau vết mổ sau phẫu thuật khoảng 3-4điểm. Vết mổ khô ( 4 lỗ trocar :1 dưới rốn, 1 dưới hạ vị, 1 dưới sườn phải), người bệnh đã được rút ống dẫn lưu, băng chân dẫn lưu có thấm ít dịch hồng. Người bệnh ngủ khoảng 8 giờ/ ngày. Tâm lí : người bệnh lo lắng về bệnh Cách tính Blan Hướng điều trị : Nội khoa: Bồi hoàn dịch sau phẫu thuật Kháng sinh chống nhiễm trùng Giảm đau Ngoại khoa: Tường trình phẫu thuật: lúc 13h20 ngày 30/06/2017 - Phương pháp gây mê : Nội khí quản - Vào bụng bằng 4 lỗ Trocar 10-10-5-5 ổ bụng sạch , gan hồng , ống mật chu3khong6 dãn, tĩnh mạch thành không đều, bám sát bụng. túi mật viêm to, dày được mạc nối + tá tràng dính vào trên - Tiến hành gỡ dính, hút dịch mật đen đục - Cắt túi mật từ đáy xuống đến cổ - kẹp chíp, đun túi mật – cột cổ túi mật + kẹp chíp, cắt cầm máu. Túi mật có sỏi kẹt cổ # 50 viên, đk # 0,1 cm, lấy túi mật qua lỗ Trocar. - Rửa + dẫn lưu dưới gan - Khâu lại vết mổ 8. Các Y lệnh và chăm sóc : ngày 07/07/2017 lúc 08 giờ Y lệnh về thuốc : Ceftacin 1g 1 lọ x 2 TMC 8giờ – 20giờ Amikacin 0,5g 1 ống x 2 TB 8giờ -20giờ Omeprazone Stada 40mg 1 lọ x 2 TMC 8giờ – 20giờ Mobic 7,5 mg 1 viên x2 uống 8giờ - 20giờ Vitamin C 0,5g 1 viên x 2 uống 8giờ – 20 giờ Alphachymotrypsine - Choay 3 viên x 2 uống Y lệnh chăm sóc : Thay băng vết mổ, chân dẫn lưu. Theo dõi màu sắc, số lượng, tính chất của dịch chân dẫn lưu Thực hiện y lệnh thuốc ngày 05/07/2017 Phân cấp điều dưỡng: Cấp II II. BỆNH HỌC : Cơ chế sinh bệnh : 1. Sự hình thành sỏi túi mật: - Mật được bài tiết từ các tế bào gan, theo các vi quản mật đổ vào các ống gan phải và trái, ra khỏi gan vào ống gan chung, gặp ống túi mật hợp thành ống mật chủ và đổ trực tiếp vào tá tràng hoặc theo ống túi mật vào chứa ở túi mật. Mật là một chất lỏng giúp hệ thống tiêu hóa phá vỡ và phân hủy chất béo trong cơ thể, được tạo thành từ cholesterol, nước, chất béo, muối mật và bilirubin, có tác dụng hòa tan cholesterol béo để vận chuyển chúng qua các ống dẫn. Bệnh nhân mắc bệnh sỏi mật khi có quá nhiều cholesterol, biliburin hoặc muối mật, khiến mật bị thiếu nước. Điều này dẫn đến sự xơ cứng và hình thành sỏi mật. Sỏi mật là các chất dạng sỏi được tìm thấy trong túi mật .Có hai loại sỏi mật, là sỏi cholesterol và sỏi sắc tố 2. Cơn đau quặn mật: - Một cơn đau quặn mật điển hình thường kéo dài 01- 05 giờ hầu hết là ở vùng thượng vị - hạ sườn phải. Sự kích thích phúc mạc bởi sự tiếp xúc trực tiếp với túi mật làm cơn đau khu trú hạ sườn phải. cơn đau dữ dội âm ỉ, không tăng không giảm, có thể lan lên vùng bả vai hoặc sau lưng. Cơn đau thường xảy ra sau bữa ăn nhiều dầu mỡ. Triệu chứng lâm sàng : Triệu chứng kinh điển Triệu chứng thực tế Nhận xét - Đau hạ sườn phải, đau ra sau lưng lan lên bả vai - Đau âm ỉ hoặc dữ dội, đau sau ăn no giàu chất béo gây buồn nôn hoặc nôn. - Khởi phát thường đột ngột, kéo dài trong nhiều giờ(12 giờ- 24 giờ) - Sờ thấy: Túi mật to, gồ lên hình quả lê dưới bờ hạ sườn phải, di động theo nhịp thở, sờ nắn thì đau tức. - Có sốt hay không sốt - Ấn hạ sườn phải đau tức, khi viêm có phản ứng thành bụng - Nghiệm pháp Murphy (+): Khi viêm túi do sỏi, túi mật không căng to. - Người bệnh than đau hạ sườn phải Người bệnh đau dữ dội sau khi ăn trưa và đau tăng dần - Người bệnh đau kéo dài 1 ngày trước khi nhập viện - sờ thấy túi mật căng to, ấn thì đau tức - Không sốt - Ấn đau hạ sườn phải Nghiệm pháp Murphy (+) C. Cận lâm sàng : TỔNG PHÂN TÍCH TẾ BÀO MÁU ( 14:14 20/12/13) KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG NHẬN XÉT WBC 9.64 4.6 – 10.2 K/uL NEU 6,23 2,0 – 6,9 k/ul EOS O,431 0,0 – 0,7 k/ul BASO 0,145 0,0 – 0,2 k/ul LYM 2,05 0,6 – 3,4 k/ul MONO 0,774 0,0 – 0,9 k/ul NEU% 64,7 37,0 – 80,0 % EOS% 4,47 0, 0 – 7,0 % BASO% 1,51 0,0 – 2,5 % LYM% 21,3 10,0 - 50,0 % MONO% 8,03 0,0 – 12,0 % RBC 5,50 4,04 – 6,13 M/uL HGB 11,1 12,2 – 18,1 g/dL Giảm nhẹ do thiếu máu HCT 37,4 37,7 – 53,7 % MCV 68,1 80,0 – 97,0 fL Giảm do thiếu máu hồng cầu nhỏ MCH 20,1 27,0 – 31,2 pg Giảm do thiếu máu hồng cầu nhược sắc MCHC 29,5 31,8 – 35,4 g/dL Giảm do thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc RDW 13,2 11,6 – 14,8 % PLT 285 142 – 424 K/uL MPV 8,04 5,0 – 10,0 fL Thời gian máu chảy 3 2 – 5 phút Thời gian máu đông 7 6 -10 phút Nhóm máu hệ ABO / Rh O + Đông máu Thời gian Prothrombin ( PT,TQ) thời gian Quick/ tỉ lệ Prothrombin/ INR TQ ( thời gian Quick) 14,3 10 -15 giây TL Prothrombin 82 70 – 100 % INR 1,14 0,9 – 1,3 Sinh hóa : Billirubin toàn phần 11,2 60 ml/ phút AST (GOT) 16 = < 37 U/L – 370 C ALT (GPT) 7 < = 40 U/L – 370 C Điện giải đồ 14 :19 /20/12/13 Na + 139 135 – 145 mmol/L K + 3,7 3,5 - 5,0 mmol/L Cl - 107 98 – 108 mmol/L Canci toàn phần máu 2,54 2,15 – 2,6 mmol/L Amylase 67 < = 220 U/L – 370 C Chuẩn đoán hình ảnh – điện tim Siêu Âm: 30/06/2017 Kết luận: Sỏi túi mật Túi mật căng to Siêu âm 05/07/2017 Kết luận : Hiện tại echo bụng chưa phát hiện bất thường Điện tâm đồ 30/06/2017 Nhịp xoang có tần số # 67 lần / phút Giải phẫu bệnh sinh thiết 30/06/2017 Nhận xét đại thể : Túi mật có kích thước 10 x 4 cm đã xẻ bên trong không thấy sỏi, niêm mạc mất trơn láng,thành rất dày Nhận xét vi thể : Túi mật có hiện tượng tăng sản sợi, thành túi dày, các mạch máu có thành dày. Các tế bào viêm mạn như limpho bào, bào tương thấm nhập rải rác. Lớp niêm mạc thoái hóa, teo đét. Chuẩn đoán giải phẫu bệnh : Viêm túi mật hoại tử Điều dưỡng thuốc : Tên thuốc Liều dùng Tác dụng Điều duỡng thuốc Ceftacin (Cefmetazol) 1g. 1 lọ x 2 TMC (8h-20h) Chỉ định: -Có tác dụng diệt khuẩn với một số vi khuẩn kỵ khí và hiếm khí. -Viêm đường mật, viêm túi mật, viêm phúc mạc. Chống chỉ định: -Có tiền sử dị ứng với thuốc này. -Bệnh nhân có rối loạn chức năng thận. Tác dụng phụ: -Sốc, phản ứng quá mẫn, tiêm đau. -Nôn, buồn nôn,chán ăn. Theo dõi tình trạng tiêu hóa của người bệnh Acinstad (Amikacin) 0,5g. 1 ống x 2 TB (8h-20h) Chỉ định: -Trong nhiễm khuẩn nặng -Phối hợp với một kháng sinh khác. Chống chỉ định: -Mẫn cảm với thành phần của thuốc. -Bệnh nhược cơ. Tác dụng phụ: -Có thể gặp phản ứng dị ứng nhẹ (phát ban, nổi mề đay) sẽ tự khỏi khi ngưng điều trị. - Theo dõi tình trạng da của người bệnh Mobic 7,5mg. 1 viên x 2 uống (8h-20h) Chỉ định: -Là thuốc chống viêm không stesoid, có tác dụng chống viêm, giảm đau, và hạ nhiệt. Chống chỉ định: -Chảy máu đuờng tiêu hóa. -Tiền sử thủng và loét đuờng tiêu hóa. -Suy gan, thận nặng. Tác dụng phụ: -Loét dạ dày, thủng dạ dày. -Tăng huyết áp,đỏ bừng mặt. -Sốc phản vệ. - Hướng dẫn người bệnh uống thuốc sau bữa ăn - Thận trọng với người loét dạ dày tá tràng - Theo dõi huyết áp của người bệnh 4.Alphachymotrypsine_choay . 3 viên x 2 uống (8h-20h) Chỉ định: -Điều trị chống phù nề và kháng viêm dạng men sau phẫu thuật hay sau chấn thuơng. Chống chỉ định: -Dị ứng với các thành phần cuả thuốc. -Không sử dụng trên bệnh nhân COPD, khí thế thủng và hội chứng thận hư. Tác dụng phụ: -Không sử dụng chymotrypsin vơí acetyloystin. -Chymotrypsin đuợc dung nạp tốt và không gây tác dụng phụ đáng kể. -Hướng dẫn người bệnh uống thuốc với nhiều nước -Sử dụng vitamin và muối khoáng để gia tăng hoạt tính cuả chymotrypsin. Omeprazol Stada 40mg 1lọ x 2 (TMC) 8h- 20h Chỉ định: -Viêm, trào ngược dạ dày –tá tràng. -Loét dạ dày- tá tràng. Chống chỉ định: -Mẫn cảm với thành phần cuả thuốc. Tác dụng phụ: -Hay gặp nhức đầu, chóng mặt, buồn ngủ, rối loạn tiêu hoá. - Theo dõi phát hiện sớm tình trạng tiêu hóa của người bệnh - Giải thích cho người bệnh biết tác dụng phụ của thuốc như: nhức đầu, chóng mặt để người bệnh yên tâm Vitamin C 0.5g 1viên x 2 uống (8h- 20h) Chỉ định: -Phòng và điều trị bệnh do thiếu C. -Phòng cúm, chống liền vết thương. Chống chỉ định: -Thiếu hụt G6PD. -Bệnh sỏi thận, thalassemie. Tác dụng phụ: -Buồn nôn, nôn, ợ nóng, nhức đầu. - Không dùng thuốc vào buổi tối vì gây kích thích khó ngủ - Theo dõi chức năng tiêu hóa của người bệnh III. CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG - CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG Trước mắt : Người bệnh than đau do vết mổ sau phẫu thuật Hướng can thiệp: Giảm đau cho BN Người bệnh có chân dẫn lưu dưới gan thấm dịch hồng nhạt Hướng can thiệp: Thay bang choBN Người bệnh lo lắng về bệnh do hạn chế kiến thức Hướng can thiệp: Cung cấp kiến thức về bệnh cho BN và người nhà BN Lâu dài : Xuất huyết nội Hướng can thiệp: Hướng dẫn người bệnh vận động nhẹ nhàng, sinh hoạt, thể dục bình thường sau khi phẩu thuật ổn định Thực hiện thuốc theo y lệnh và tái khám đúng hẹn Tổn thương đường mật Hướng can thiệp: Viêm phúc mạc mật Hướng can thiệp CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG Người bệnh than đau do vết mổ Mục tiêu chăm sóc : người bệnh giảm đau Can thiệp điều dưỡng : Hướng dẫn người bệnh ngồi dậy xoay trở nhẹ nhàng, đi lại thường xuyên từ ít đến nhiều Giải thích cho người bệnh biết lợi ích của việc vận động Hướng dẫn người bệnh nằm tư thế giảm đau đầu cao 30° Tránh những cử động mạnh bất thình lình Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh Người bệnh có chân dẫn lưu dưới gan thấm dịch hồng nhạt Mục tiêu chăm sóc : chân dẫn lưu sạch, khô, không rơm lỡ Can thiệp điều dưỡng : Thay băng chân ống dẫn lưu khi thấm ướt dịch Chăm sóc vết mổ và chân ống dẫn lưu đúng nguyên tắc vô khuẩn và đúng trình tự kỹ thuật Quan sát da quanh chân dẫn lưu và tình trạng dịch của chân dẫn lưu Thực hiện kháng sinh theo y lệnh Người bệnh lo lắng về bệnh do hạn chế kiến thức Mục tiêu chăm sóc : người bệnh có kiến thức theo dõi và chăm sóc bệnh Can thiệp điều dưỡng : Giúp người bệnh giảm lo âu, thoải mái, an tâm điều trị - Hướng dẫn người nhà theo dõi các dấu hiệu bất thường như : sốt, đau bụng nhiều... - Giải thích tình trạng bệnh trong giới hạn cho phép Người bệnh có nguy cơ xảy ra các biến chứng sau mổ : xuất huyết nội, vàng da do tắc mật, viêm phúc mạc mật Mục tiêu chăm sóc : người bệnh đề phòng khả năng xảy ra các biến chứng Can thiệp điều dưỡng : Hướng dẫn người bệnh vận động nhẹ nhàng, sinh hoạt, thể dục bình thường sau khi phẩu thuật ổn định Thực hiện thuốc theo y lệnh và tái khám đúng hẹn Hướng dẫn người bệnh nhận biết các dấu hiêu bất thường như : sốt cao, đau bụng , vàng da, bí trung đại tiện IV. GIÁO DỤC SỨC KHỎE : + Tại Bệnh viện: Hướng dẫn người bệnh và thân nhân tuân thủ nội quy điều trị Giải thích cho người bệnh biết về tình trạng bệnh và diễn tiến của bệnh trong giới hạn cho phép Hướng dẫn chế độ ăn là cơm . Ăn từ lỏng đến đặc, ăn nhiều thức ăn có nhiều protid như thịt, cá, bổ sung vitamin,tránh ăn thức ăn có nhiều dầu mỡ, khuyên người bệnh uống nhiều nước, uống nước đã đun sôi Hướng dẫn người bệnh phát hiện các dấu hiệu nguy hiểm : như đau bụng nhiều , mệt nhiều , màu sắc dịch bất thường để người bệnh phát hiện và báo kịp thời nhân viên y tế Giữ gìn vệ sinh cá nhân thật tốt để tránh bội nhiễm - Tập thở sâu, tập ho, tập cử động chân, tay sớm để tránh các biến chứng + Khi về nhà: Hướng dẫn người bệnh uống thuốc theo toa của bác sĩ và tái khám đúng hẹn. Nếu phát hiện các dấu hiệu bất thường : như đau bụng, vàng da, sốt cao... thì khám ngay Hướng dẫn người bệnh khi cắt bỏ túi mật không có nghĩa là không bị sỏi đường mật hoặc viêm nhiễm đường mật nên cần thực hiện chế độ ăn hợp lý. Sau cắt túi mật 1 thời gian tiêu hóa trở lai bình thường. Hướng dẫn cho người bệnh nên ăn thức ăn nấu chín, uống nước đun sôi, ăn cá, thịt nạc, ăn đủ chất xơ, ăn nhiều đậu vừnghạn chế mỡ, đồ chiên, không ăn thức ăn chứa nhiều cholesterol: phủ tạng động vật, lòng đỏ trứng, vừa ăn vừa thăm dò nếu không thấy xuất hiện những khó chịu thì ăn uống bình thường. Hướng dẫn người bệnh uống thuốc tẩy giun 06 tháng/ lần. V. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC : Chẩn đoán điều dưỡng Mục tiêu chăm sóc Kế hoạch chăm sóc Lý do Lượng giá 1. Người bệnh than đau do vết mổ sau phẫu thuật Người bệnh giảm đau - Giải thích cho người bệnh hiểu lợi ích của việc vận động An ủi, động viên, giải thích cho người bệnh biết diễn tiến của bệnh, đau sẽ giảm dần theo tiến trình lành vết thương Hướng dẫn các biện pháp giảm đau không dùng thuốc: tư thế nằm đầu cao 30°, tránh cử động mạnh Đánh giá đau theo thang điểm đau Theo dõi tình trạng vết mổ đau, dịch tiết Theo dõi cơn đau: tính chất, cường độ, vị trí. Theo dõi dấu sinh hiệu 2 lần/ngày, chú ý mạch, nhiệt độ Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh - Giúp người bệnh yên tâm hợp tác điều trị, Phát hiện sớm tình trạng nặng thêm của bệnh và xử trí kịp thời Người bệnh giảm đau nhiều khoảng 2 điểm 2. Người bệnh có chân dẫn lưu dưới gan thấm dịch hồng nhạt Chân dẫn lưu khô, sạch, không rơm lỡ - Thay băng chân dẫn lưu khi thấm ướt dịch - Theo dõi tình trạng bụng: đau, chướng - Theo dõi dấu sinh hiệu 2 lần/ ngày, chú ý nhiệt độ - Theo dõi tình trạng vết mổ: sưng, nóng,đỏ, đau - Chăm sóc vết mổ và chân ống dẫn lưu đúng nguyên tắc vô khuẩn và đúng trình tự kỹ thuật - Quan sát da quanh chân dẫn lưu và tình trạng dịch của chân dẫn lưu - Thực hiện kháng sinh theo y lệnh Ngăn ngừa bội nhiễm, giúp vết thương mau lành Chân dẫn lưu khô lành tốt, không còn ra dịch 3. Người bệnh lo lắng về bệnh do hạn chế kiến thức Giúp người bệnh có kiến thức theo dõi và chăm sóc bệnh Giải thích cho người bệnh về diễn tiến của bệnh trong giới hạn cho phép -Khuyến khích người bệnh tuân thủ chế độ điều trị và chăm sóc -Ăn uống, dinh dưỡng đầy đủ. -Đến khám ngay tại các cơ sở y tế khi có các dấu hiệu như : chán ăn, chậm tiêu, ngứa, sốt hơn 380C, vết mổ sưng đỏ - Giúp người bệnh hiểu được kiến thức về bệnh và biết cách chăm sóc. Người bệnh biết cách tự chăm sóc và nhận biết được các dấu hiệu bất thường 4. Người bệnh có nguy cơ xảy ra các biến chứng : xuất huyết nội, vàng da do tắc mật, viêm phúc mạc mật - Giúp người bệnh đề phòng khả năng xảy ra các biến chứng - Hướng dẫn người bệnh thường xuyên vận động nếu có thể -Thực hiện thuốc theo y lệnh và tái khám đúng hẹn -Hướng dẫn người bệnh nhận biết các dấu hiêu bất thường như : sốt cao, đau bụng, vàng da, bí trung đại tiện - Nhằm kịp thời xử lý các trường hợp bất thường - Người bệnh tránh được các biền chứng sau mổ sỏi túi mật