Bài giảng Xuất huyết tiêu hóa - Quách Trọng Đức

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TS BS Quách Trọng Đức BM Nội - ĐH Y Dược TP HCM Định nghĩa Tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch Xuất phát từ các mạch máu trên đường ống tiêu hóa. Thể hiện bằng 2 hình thức: ói máu / đi cầu máu Cấp cứu tiêu hóa thường gặp Nội khoa Ngoại khoa Định nghĩa XHTH trên Góc Treitz (góc tá – hỗng tràng) XHTH dưới Tình huống lâm sàng Ói ra máu Máu tươi / máu cục / máu bầm Máu đen Đi cầu ra máu Máu tươi / máu cục / máu bầm Máu đen Tình trạng mất máu cấp Đột ngột chóng mặt, ngất Da niêm xanh tái, tay chân lạnh Mạch nhanh, HA tụt Các vấn đề cần giải quyết Có đúng là XHTH: CĐPB Trên / Dưới Mức độ Diễn tiến Nguyên nhân Bệnh lý phối hợp Các vấn đề cần giải quyết Có đúng là XHTH: CĐPB Trên / Dưới Mức độ Diễn tiến Nguyên nhân Bệnh lý phối hợp Ói ra máu (1) Máu tươi Chảy máu hầu họng Cảm giác có dịch chảy sau họng & nuốt xuống Ho ra máu Lẫn bọt (không lẫn thức ăn) Có lẫn đàm, bọt Khám phổi Ói ra máu (2) Máu đen Như bã cà phê? Phân biệt Thức ăn: tiết canh, đồ ăn có màu đen Thuốc: Than hoạt, Bismuth Tiêu ra máu Máu tươi Chảy máu sinh dục Máu đen: Điển hình: đen - sệt – tanh, như “hắc ín” (nhựa đường) Phân biệt Bón Thức ăn: tiết canh, đồ ăn có màu đen Thuốc: Than hoạt, Bismuth Các vấn đề cần giải quyết Có đúng là XHTH: CĐPB Trên / Dưới Mức độ Diễn tiến Nguyên nhân Bệnh lý phối hợp Ói ra máu: XHTH trên- Tiêu ra máu:  + Máu tươi: Trên > > Dưới (90%) (10%) Các vấn đề cần giải quyết Có đúng là XHTH: CĐPB Trên / Dưới Mức độ Diễn tiến Nguyên nhân Bệnh lý phối hợp Phân độ XHTH Nhẹ (độ I) Trung Bình (độ II) Nặng (độ III) Lượng máu mất ≤ 10% (500ml) < 30% (< 1500ml) 30% ( ≥ 1500ml) TC toàn thân Tỉnh, hơi mệt Chóng mặt, đổ mồ hôi, tiểu ít Da xanh, niêm nhợt, Hốt hoảng, lơ mơ, ngất Mạch < 100 l/ph ≥ 100 – 120 l/ph ≥ 120 l/ph HA max > 90mmHg 80 - < 90mmHg < 80mmHg HC ≥ 30% < 20 – 30% ≤ 20% Hct ≥ 3 triệu / mm 3 2-3 triệu / mm 3 ≤ 2 triệu / mm 3 Đánh giá mức độ XHTH M, HA là dấu hiệu chính xác nhất trong những giờ đầu của XHTH. Tri giác: ảnh hưởng của cơ địa Lượng máu ói & tiêu: hiếm khi phản ánh chính xác tình trạng mất máu Trừ trường hợp ói / tiêu máu tươi và chứng kiến được Đánh giá mức độ XHTH Xét nghiệm HC, Hct: là dấu hiệu chính xác nhất sau 24 – 48 giờ 40% 40% 18% Các vấn đề cần giải quyết Có đúng là XHTH: CĐPB Trên / Dưới Mức độ Diễn tiến Nguyên nhân Bệnh lý phối hợp Cần phối hợp nhiều yếu tố để có KL chính xác Lâm sàng: Hỏi: Ói máu, đi cầu máu Chóng mặt Khám Tri giác Da niêm Mạch, huyết áp Cận lâm sàng: Động học Hct mỗi 6 – 8 giờ NS cấp cứu thấy tổn thương đang chảy máu XHTH ổn định Hỏi Đỡ / hết chóng mặt Hết ói máu / tiêu phân vàng Khám Tỉnh táo Sinh hiệu ổn định dần XHTH còn tiếp diễn Chóng mặt nhiều hơn Tiếp tục ói máu / tiêu máu, nhất là nếu ra máu tươi Tri giác xấu hơn Da xanh niêm nhợ hơn Mạch tăng dần, huyết áp giảm dần Theo dõi diễn tiến XHTH trong khi đang ĐT Thể tích máu lưu thông Các vấn đề cần giải quyết Có đúng là XHTH: CĐPB Trên / Dưới Mức độ Diễn tiến Nguyên nhân Bệnh lý phối hợp Các yếu tố gợi ý Tính chất chảy máu Tiền sử XHTH Bệnh Sử dụng thuốc: điều trị bệnh dạ dày, đau nhức Triệu chứng của bệnh phối hợp Nội soi Các nguyên nhân XHTH trên thường gặp Thực quản Dãn vỡ TMTQ Hội chứng Mallory – Weiss Dạ dày Viêm, loét Ung thư Tá tràng Viêm, loét Chảy máu đường mật Dãn TMTQ Dãn vỡ TMTQ Dãn vỡ TMTQ Đặc điểm ói máu: Đột ngột Lượng nhiều Máu đỏ tươi không lẫn thức ăn Không kèm đau bụng Tiền sử: bệnh gan, xơ gan Khám Hội chứng suy TB gan Hội chứng tăng áp lực TMC Hội chứng Mallory - Weiss Hội chứng Mallory - Weiss Rách chỗ nối tâm vị thực quản do ói nhiều Ói nhiều lần, những lần đầu chưa có máu, sau đó ói ra máu. Thường lượng ít, tự ổn định sau 24 giờ Thường gặp ở những tình trạng gây ói nhiều: Thai hành Uống rượu Viêm loét dạ dày tá tràng Viêm loét dạ dày tá tràng Viêm loét dạ dày tá tràng Viêm loét dạ dày tá tràng Viêm loét dạ dày tá tràng Đau thượng vị liên quan bữa ăn (khi đói / sau ăn no) Ợ chua Tiền sử Viêm loét dạ dày – tá tràng đã được CĐ NSAIDs Ấn đau thượng vị Viêm loét dạ dày tá tràng Đau thượng vị liên quan bữa ăn (khi đói / sau ăn no) Ợ chua Tiền sử Viêm loét dạ dày – tá tràng đã được CĐ NSAIDs Ấn đau thượng vị Ung thư dạ dày Ít khi nào gây XHTH ồ ạt Thường ở dạng mất máu ẩn / tiêu phân đen / Cơ địa: người > 40 tuổi, sụt cân nhanh Lâm sàng: Khối u trên rốn Hạch thượng đòn CLS Các nguyên nhân XHTH dưới thường gặp Trĩ Ung thư đại - trực tràng Polyp đại - trực tràng Viêm loét đại tràng – trực tràng xuất huyết Chảy máu túi thừa Dị dạng mạch máu Trĩ Trĩ Máu đỏ tươi ra sau phân Máu riêng, phân riêng Có thể chảy thành tia như cắt tiết gà Thường gặp khi tiêu khó, phân cứng Có thể sờ thấy khối lồi ra hậu môn, tự thụt lên hoặc phải dùng tay đẩy lên Ung thư, polyp đại trực tràngViêm loét đại tràng – trực tràng XH Ung thư, polyp đại trực tràngViêm loét đại tràng – trực tràng XH Ung thư, polyp đại trực tràngViêm loét đại tràng – trực tràng XH Ung thư đại trực tràngViêm loét đại tràng – trực tràng XH Máu & phân nhày trộn lẫn nhau, có thể giống như máu cá Cảm giác buốt mót (nếu tổn thương nằm thấp ở bóng trực tràng) Cần loại trừ K, đặc biệt ở Người > 40 -50 tuổi Triệu chứng mới khởi phát Sụt cân nhanh Đau bụng quặn cơn, sờ thấy khối u bụng trong cơn đau. Có tiền sử gia đình có người bị K ĐT – TT Ung thư đại trực tràngViêm loét đại tràng – trực tràng XH Ung thư đại trực tràngViêm loét đại tràng – trực tràng XH Các vấn đề cần giải quyết Có đúng là XHTH: CĐPB Trên / Dưới Mức độ Diễn tiến Nguyên nhân Bệnh lý phối hợp Nguyên tắc điều trị Hồi sức nội khoa Biện pháp chung Nằm đầu thấp Thở oxy 5l/ phút Ngưng ăn uống Bồi hoàn thể tích tuần hoàn Thuốc Nội soi điều trị: càng sớm càng tốt trong vòng 12 -24g Xét chỉ định ngoại khoa Bồi hoàn thể tích tuần hoàn (1) Biện pháp căn bản Thiết lập đường truyền càng sớm càng tốt Đường truyền lớn Có khi cần 2 đường truyền Bơm máu trực tiếp Bồi hoàn thể tích tuần hoàn (2) Dung dịch: Nên: sử dụng ngay dd đẳng trương có sẵn LR, Natri Clorua 9 o / oo > > Glucose 5% Không nên: Ưu trương Glucose 10% - 30% Máu: trong trường hợp XHTH nặng Bồi hoàn thể tích tuần hoàn (3) Tốc độ truyền dịch Thay đổi tùy trường hợp Nhằm mục đích: giữ vững sinh hiệu (không để mạch nhanh, huyết áp kẹp / tụt) Không nâng HA max lên cao quá 140mmHg  XH tái diễn. Thận trọng ở bệnh nhân suy tim, tăng huyết áp, suy thận mạn, thiếu máu mạn Chỉ định ngoại khoa XHTH không đáp ứng ĐT nội khoa Chảy máu tái phát sau khi đã điều trị cầm máu qua nội soi lần 2. Nhóm máu hiếm là 1 yếu tố cần lưu ý để cân nhắc Suy gan Ñònh nghóa suy gan Tình traïng roái loaïn chöùc naêng gan ñöôïc bieåu hieän döôùi hình thöùc hoäi chöùng suy giaûm chöùc naêng gan Phân loại suy gan Tính töø thôøi ñieåm xuaát hieän vaøng da Toái caáp: < 1 tuaàn Caáp:1 tuaàn < < 1 thaùng Baùn caáp: 1 – 3 thaùng Suy gan caáp Suy giaûm chöùc naêng gan tieán trieån nhanh daãn ñeán roái loaïn ñoâng maùu . Trong tröôøng hôïp xuaát hieän beänh naõo do gan thì ñöôïc goïi laø suy gan caáp möùc ñoä naëng. Hoäi chöùng suy teá baøo gan Baùng buïng Phuø chaân Sao maïch Vaøng da nieâm Xuaát huyeát da nieâm Beänh naõo do gan Thieáu maùu Vuù to nam giôùi Gaày oám, suït caân, suy kieät Thieáu maùu Aên khoâng ngon, aên khoù tieâu Sình buïng Tieâu chaûy / taùo boùn Nam: Vuù to nam giôùi, lieät döông Nöõ: Roái loaïn kinh nguyeät, khoâng coù khaû naêng coù thai Ngoä ñoäc Acetaminophen: 39% Thuoác / ñoäc chaát khaùc 13% Khoâng xaùc ñònh ng. nhaân: 17% Vieâm gan B: 7% Vieâm gan A: 4% Caùc ng. nhaân khaùc: 20% NGUYEÂN NHAÂN: SUY GAN TOÁI CAÁP NGUYEÂN NHAÂN: SUY GAN MAÏN Nhoùm nguyeân nhaân Nguyeân nhaân 1- Nhieãm truøng Vieâm gan B Vieâm gan C Vieâm gan D 2- Ñoäc chaát Röôïu 3- ÖÙ maät Xô gan öù maät nguyeân phaùt Xô gan öù maät thöù phaùt Vieâm ñöôøng maät xô hoùa 4- Töï mieãn Vieâm gan töï mieãn 5- Maïch maùu Xô gan tim HC Budd-Chiari Beänh taéc ngheõn TM 6- Chuyeån hoùa ÖÙ ñoàng (beänh Wilson) ÖÙ saét (hemochromatosis) Thieáu alpha 1 – antitrypsin Vieâm gan thoùai hoùa môõ khoâng do röôïu (NASH) 7- Voâ caên Caàn loïai tröø NASH, thuoác