Bài giảng Tiêu chảy

18‐Jul‐15 1 TS.BS Lê Thanh Toàn ĐHYD Tp HCM Mục tiêu 1. Định nghĩa tiêu chảy 2. Phân loại tiêu chảy 3. Xác định nguyên nhân gây tiêu chảy 4. Cách xử lý tiêu chảy 5. Phòng ngừa tiêu chảy 18‐Jul‐15 2 Những sự kiện nổi bật  Tiêu chảy là nguyên nhân gây tử vong đứng  hàng thứ 2 ở trẻ em dưới 5 tuổi  Có khoảng 760000 ca tử vong trẻ em dưới  5 tuổi do tiêu chảy hàng năm  Toàn cầu có khoảng 4.6 tỉ trường hợp bị  tiêu chảy hàng năm (WHO 2004)  Tiêu chảy là bệnh có thể phòng ngừa và  điều trị được 18‐Jul‐15 3 Tại sao tiêu chảy cấp thường gặp  ở nước ta?  Đông dân   Vệ sinh kém  Điều kiện khí hậu thuận lợi  Tăng HIV Định nghĩa   số lần đi tiêu trong một ngày (>3 lần),  trọng lượng phân, cụ thể : • Người lớn: đi tiêu > 200 g/ngày • Trẻ em: đi tiêu > 20 g/ngày • Tiêu ra chất lỏng trong phân  Cấp       : < 2 tuần  Kéo dài: < 4 tuần  Mạn     : > 4 tuần Soffer EE. Diarrhea. In: Andreoli TE, et al, eds. Cecil Essentials of Medicine. 5th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2001:316‐320. 18‐Jul‐15 4 Các dạng tiêu chảy Tiêu chảy Tiêu lỏng Dạng lỵ Tiêu chảy mạn Rota virus  E. Coli Cholera  Shigella Amoeba  Chưa rõ nguyên nhân Nguyên nhân 1. Nhiễm khuẩn,  2. Nhiễm virus 3. Ký sinh trùng,  4. Thuốc 5. Rối loạn đường ruột 18‐Jul‐15 5 Nhiễm khuẩn  Staphylococcus aureus – thịt đã qua xứ lí công nghệ và các loại bánh  làm bằng sữa.   Clostridium perfringens – các thực phẩm được hâm ấm.   Bacillus cereus – gạo và đậu, giá sống.   Salmonella – trứng gà, trứng vịt và gia cầm, sữa  Shigella – tiêu chảy ở các nhà giữa trẻ, các làng ở nông thôn.   E. coli – thịt chưa nấu chín; giá sống, nước trái cây chưa qua diệt  khuẩn, các loại nem chua, rau cải, và pho mai.  Campylobacter jejuni – nhà có nuôi gia cầm.   Yersinia enterocolitica – khi ăn thịt và sữa.   Vibrio parahaemolyticus – do ăn đồ biển sống, nhất là hàu.   Vibrio cholerae – vi trùng/khuẩn gây bệnh tả.  Nhiễm virus Rotavirus Adenovirus  Caliciviruses  Astrovirus Norwalk và Norwalk‐like  viruses 18‐Jul‐15 6 Ký sinh trùng  Giardia lamblia  Entamoeba histolytica  Cryptosporidium – qua thực phẩm, rau sống. Ký sinh trùng có thể sống trong nước nên nước cũng là nguồn lây lan. Thuốc Thuốc kháng sinh  Thuốc điều trị CHA Thuốc điều trị ĐTĐ Nhuận tràng  Antacids chứa magnesium.  18‐Jul‐15 7 Thuốc gây tiêu chảy Penicillin derivatives Thuốc hạ HA (methyldopa) Arcarbose Thuốc tim (digoxin,  quinidine) Cisapride Colchicine lactose H2 antagonists Thuốc sắt Laxatives Metformin Misoprostol NSAIDs Orlistat Prostaglandins Quinidine Salicylates Statins Theophylline Thyroxine Magnesium‐antacids Thực phẩm Rượu  Cà phê  Trà  Kẹo cao su, bạc hà 18‐Jul‐15 8 Tiêu chảy cấp Viêm dạ dày/viêm ruột non  •Khuẩn: Salmonella sp.,  Campylobacter jejuni, Shigella sp., E.  coli, St. aureus •Virus: rotavirus (50% trẻ em bị tiêu  chảy), norovirus •Chế độ ăn (ăn quá nhiều) •KS HC lâm sàng Tác nhân thường gặp Ghi chú Tiêu chảy nước cấp Enterotoxigenic Escherichia coli (ETEC) Nguyên nhân thường gặp Vibrio cholerae O1 or O139 Norovirus Nôn ói là triệu chứng thường gặp Campylobacter species Nontyphoidal Salmonella enterica Aeromonas species Enteroaggregative Escherichia coli (EAEC) Enterotoxigenic Bacteroides fragilis Tiêu chảy có máu cấp Shigella species Nguyên nhân thường gặp Campylobacter species Enteroinvasive Escherichia coli (EIEC) Enterohemorrhagic Escherichia coli (EHEC) Nontyphoidal Salmonella enterica Hiếm gặp Entamoeba histolytica Schistosoma mansoni Tác nhân gây tiêu chảy thường gặp  ở người lớn Courtesy of Regina C LaRocque, MD, MPH, and Mark Pietroni, MA, MBBChir, FRCP, DTM&H. 18‐Jul‐15 9 Nguyên nhân gây tiêu chảy mạn Chung • Chế độ ăn • Kháng sinh • Nhuận tràng • IBS • Không dung nạp lactose • Steatorrhoea (bệnh coeliac) Bệnh đường ruột Nhiễm trùng mạn (Giardia  lamblia Carcinoma ruột Bệnh viêm túi thừa Viêm đại tràng • Viêm loét đại tràng • Bệnh Crohn’s • Viêm đại tràng có màng giả Tiêu chảy ở những người bị táo bón mạn Ruột người đồng tính Biểu hiện lâm sàng  Tiêu chảy   Đau bụng  Sốt  Nôn ói (có thể)  Mệt, lừ đừ  Da khô  Khác  18‐Jul‐15 10 Đánh giá Dấu hiệu sinh tồn Có máu đàm trong phân Cấp/Mạn Yếu tố gây tiêu chảy Đau bụng Khối lượng phân Phân độ mất nước theo CDC/WHO Dấu hiệu Mất nước độ 13‐5% Mất nước độ 2 6‐9% Mất nước độ 3 ≥ 10% Toàn trạng* Bình thường Kích thích, vật vã Li bì, mệt lả, hôn mê Mắt Bình thường Trũng Rất trũng, khô Nước mắt Có Không Không Miệng, lưỡi Ướt Khô Rất khô Khát Bình thường Khát, uống háo hức Uống kém, không uống được Nếp véo da Mất nhanh Mất chậm  2” Chẩn đoán Không mất nước Có 2 dấu hiệu trở lên, ít nhất 1 dấu hiệu *: Mất nước nhẹ, trung bình Có 2 dấu hiệu trở lên, ít nhất 1 dấu hiệu: Mất nước nặng 18‐Jul‐15 11 Red flag khi tiêu chảy Sụt ký Kéo dài Sốt Du lịch Đau bụng dữ dội FH: ung thư ruột, bệnh Crohn Biến chứng của tiêu chảy cấp  Mất nước rối loạn tuần hoàn, rối loạn  điện giải  suy tuần hoàn 18‐Jul‐15 12 Chẩn đoán 1. Bệnh sử tỉ mỉ để xác định thời  gian xuất hiện triệu chứng  2. Tần suất và tính chất phân 3. Dấu hiệu mất nước (dấu véo da,  hạ HA tư thế) 4. Các dấu hiệu phúc mạc, sốt để xác  định tác nhân gây bệnh 18‐Jul‐15 13 Tiếp cận lâm sàng Bệnh sử • Tiêu chảy cấp  Có ăn gì trước đó 24g ?  Có ai đó bị giống bạn không?  Có đi du lịch thời gian gần đây không?  Đi cầu có máu nhầy gì hay không?  Có bị sốt không? Tiếp cận lâm sàng (tt) Bệnh sử • Tiêu chảy mạn  Có đi cầu ra máu hay nhầy không?  Có đi du lịch hay công tác không?  Có bị đau bụng không? Đau có giảm sau  đại tiện hay trung tiện không?   Có ai trong gđình bị tiêu chảy không?  Có phẩu thuật vùng bụng không?  Có đang uống thuốc gì không? 18‐Jul‐15 14 Bệnh sử (tt) Có sử dụng vit C không? Có uống bia rượu nhiều không? Có uống sữa không, kem, yoghurt? Có sụt cân không? Có đau bụng không? Có bị stress không Khác  Chẩn đoán dựa theo tính chất của phân Tính chất phân Nguyên nhân Lỏng không thành khuôn Rối loạn ở ruột non Lỏng với ít phân Rối loạn ở ruột già Nước, sủi bọt và nhiều lần Giardia lamblia Lỏng hoặc không thành khuôn, có nhầy ± máu Entamoeba histolytica Nhiều, phân sống Không hấp thu Nhỏ và dài IBS 18‐Jul‐15 15 Xét nghiệm  XN phân: soi, cấy  XN máu: Hb; MCV, WCC, ESR, Fe,ferritin,  folate, B12, ion đồ, TSH, HIV   Antibody tests (e.g. for coeliac disease)  XN huyết thanh tìm amoeba  Nội soi đại tràng  Chụp cản quang 18‐Jul‐15 16 Sinh lý bệnh Giảm hấp thu Kích thích bài tiết Tăng nhu động đường ruột Viêm đường ruột 18‐Jul‐15 17 Điều trị: 3 Ds Dehydration – bù dịch và điện giải Diet – cho ăn càng sớm càng tốt Drug – thuốc Nguyên tắc xử lý tiêu chảy cấp  Bù nước đường uống  Cho ăn/bú  Bổ sung kẽm   Chuyển viện khi không cải thiện  Kháng sinh (lỵ, thương hàn, tả)  Truyền TM saline (chỉ khi nghiêm trọng) 18‐Jul‐15 18 ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY CẤP TẠI NHÀ  Cho trẻ uống nhiều dịch theo công thức: • mlORZ= trọng lượng (kg) x 75ml 1. Cho trẻ ăn để phòng sdd 2. Bổ sung kẽm 10‐20mg/ngày  10‐14 ngày 3. Cho trẻ nhập viện khi có các dấu hiệu sau: • đi phân lỏng • nôn tái diễn • rất khát • sốt cao Bảng phân loại bệnh nhân để điều trị Loại Các triệu chứng chính Nơi điều trị Phương pháp điều trị I ₋ Tiêu chảy vài lần, phân ít, nhão ₋ Không nôn ₋ Mạch, HA ‐ bt, chưa có dấu hiệu mất nước Tại tuyến cơ sở (xã, phường hoặc tại nhà) ‐ Uống KS ‐ Uống dung dịch Oresol II ‐ Tiêu chảy nhiều ‐ Không nôn ‐Mất nước nhẹ ‐Mạch, HA ‐bt Tại trạm y tế xã, phường hoặc trung tâm y tế quận/huyện ‐ Uống KS ‐ Uống dung dịch Oresol ‐ Truyền dịch III ‐ Tiêu chảy nhiều ‐ Nôn dễ dàng ‐ Có triệu chứng mất nước vừa ‐ HA giảm nhẹ ‐Mạch nhanh, yếu ‐Mệt lả Tại trung tâm y tế quận/huyện hoặc tuyến tỉnh ‐Truyền dịch. Nếu mạch và huyết áp trở về bình thường, bài niệu tốt, còn tiêu chảy nhẹ cần duy trì bằng dung dịch uống (ORS) ‐ Uống KS IV ‐ Tiêu chảy và nôn nhiều gây nên mất nước nặng, thiểu niệu hoặc vô niệu ‐ Truỵ mạch: Huyết áp không đo được, mạch nhỏ khó bắt Bệnh viện tuyến tỉnh hoặc trung ương. ‐Truyền dịch với tốc độ nhanh ‐Theo dõi mạch, huyết áp, lượng nước tiểu, áp lực tĩnh mạch trung ương ‐ Uống KS 18‐Jul‐15 19 Cách pha chế ORZ tại nhà Bao gồm 3 thành phần: • 1 lít nước (nước gạo, nước trái cây) • 8 muỗn cà phê đường • 1 muỗn cà phê muối Kháng sinh điều trị 18‐Jul‐15 20 Khi nào cần điều trị KS  Có dấu hiệu và triệu chứng tiêu chảy do  khuẩn : sốt, tiểu chảy có máu, nhầy và có  máu ân trong phân hoặc leukocytes  Điều trị theo kinh nghiêm: fluoroquinolone  (cipro 500 mg 2 lần/ngày, norfloxacin  400mg 2 lần/ngày, or levofloxacin 500 mg)  từ 3‐5 ngày  Azithromycin (500 mg PO mỗi ngày trong 3  ngày và and erythromycin (500 mg PO 2 lần  trong 5 ngày) Điều trị triệu chứng  Loperamide chỉ sử dụng khi tiêu chảy  không kèm sốt và phân không có máu. Liều  khởi đầu 4mg, sau đó 2mg sau mỗi lần đại  tiện, không quá 16mg/ngày, dùng trong 2  ngày.  Probiotics ‐Men sống  Domperidon 18‐Jul‐15 21 Khi nào cần đi gặp bác sĩ  Tiêu chảy hơn 3 ngày  Kèm đau bụng hay đau ruột dữ dội  Nhiệt độ trên 38 độ C Có máu hoặc phân màu hắc ín  Dấu hiệu mất nước.  Tóm lại  Tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây  bệnh tật và tử vong • Đứng thứ 2 trong các nguyên nhân gây tử vong  ở trẻ em  Nguyên nhân có thể là do vi khuẩn, virus,  KST  Xử lý bao gồm cho ăn, bù dịch, kẽm và KS  khi cần thiết 18‐Jul‐15 22 Phòng ngừa tiêu chảy  Giữ gìn vệ sinh   Không nên ăn thức ăn sống  Uống nước đun sôi để nguội  Không nên hâm thức ăn nhiều lần  Không ăn thức ăn quá hạn sử dụng  Bảo quản thức ăn trong môi trường tủ lạnh  Tiêm ngừa