Bài giảng Thực hành lâm sàng - Minh họa lâm sàng hội chứng tràn dịch màng phổi

HỌC VIỆN QUÂN Y BỘ MÔN LAO VÀ BỆNH PHỔI BÀI GIẢNG THỰC HÀNH LÂM SÀNG SỐ:. MINH HỌA LÂM SÀNG HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ĐỐI TƯỢNG GIẢNG: DÀI HẠN Y V1 NGƯỜI BIÊN SOẠN: TS. NGUYỄN HUY LỰC Năm học 2009 - 2010 BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc KẾ HOẠCH BÀI GIẢNG 1. Phần thủ tục Bộ môn : Lao và bệnh phổi Môn học : Nội triệu chứng Đối tượng học viên : Dài hạn vòng I – năm thứ 3 Tên bài giảng : Minh hoạ lâm sàng hội chứng tàn dịch màng phổi Tên giảng viên : TS. Nguyễn Huy Lực Năm học : 2009 – 2010 Thời gian giảng : 80 phút 2. Các mục tiêu học tập 2.1. Vận dụng tốt được lý thuyết về HC tràn dịch màng phổi (các dấu hiệu cơ năng và toàn thân) để khai thác bệnh án 2.2. Làm được đúng 4 thao tác khám hô hấp để phát hiện được HC tràn dịch màng phổi, biết một số xét nghiệm cận lâm sàng. 2.3. Tổng hợp phương pháp luận để chẩn đoán được HC tràn dịch màng phổi. 3. Kỹ thuật tiến hành 3.1. Loại bài giảng: Minh hoạ lâm sàng 3.2. Phương pháp dạy học: Người bệnh tại buồng bệnh (có thể dùng bảng, phấn tại tiểu giảng đường) 3.3. Hình thức tổ chức dạy học:Hướng dẫn nhóm tại buồng bệnh hoặc tiểu giảng đường 3.4. Phương pháp giảng: Nêu vấn đề, đàm thoại, trực quan. 4. Nội dung bài giảng, phân bố thời gian 4.1. Tổ chức lớp học: ổn định trật tự, nắm quân số học tập 4.2. Nôi dung – phương pháp – thời gian Nội dung bài giảng Thời gian (phút) Những PPDH vận dụng Phương tiện Hoạt động của học sinh 1. Trình bày bệnh án 5 Diễn giảng Phấn, bảng Đọc BA 2. Nhận xét bệnh án, KL tóm tắt 15 Diễn giảng Nghe ghi - Đau ngực - KT, HK - Toàn thân 3. Khám bệnh nhân Trực quan Ống, nghe, bệnh nhân HS khám - Nhìn: lồng ngực giãn 8 nt - Sờ: rung thanh giảm 7 nt - Gõ: đục 8 nt - Nghe: RRRN giảm 7 Ghi 4. Kết luận sơ bộ 5 Diễn giảng 5. Minh hoạ triệu chữngQ: TDMP tự do 10 Trực quan Phim XQ Xem, ghi, vẽ - Mờ thuần nhất đáy phổi - Giãn gian sườn và đẩy tim, TT 6. Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán hội chứng 13 Diễn giảng Phấn, bảng Ghi HC TDMP: toàn thân, cơ năng, thực thể, Xquang, siêu âm Các nguyên nhân 7. Kết luận bài, nhận xét cho điểm 2 Diễn giảng Tổng thời gian 80 Bổ sung: ............. ............. ............. ............. Ngày.thángnăm 2010 DUYỆT CỦA CHỦ NHIỆM BỘ MÔN NGƯỜI SOẠN TS. Nguyễn Huy Lùc TS. Nguyễn Huy Lực BỆNH ÁN MẪU Bệnh nhân: Lê Tuấn D Tuổi: 35 Nghề nghiệp: Bộ đội Ngày vào viện: 20/12/1998 1. Phần hỏi bệnh 1.1. Lý do vào viện: Sốt ho, đau ngực 1.2. Bệnh sử: Trước khi vào viện 2 tuần bệnh nhân tự nhiên có cảm giác gai rét và sốt, sốt nóng liên tục cả ngày, nhiệt độ giao động 38 – 390C, 5 ngày sau sốt có giảm, nhưng buổi chiều sốt thường cao hơn buổi sáng và xuất hiện them ho, đau ngực, khó thở. Bệnh nhân ho khan, cứ mỗi khi thay đổi tư thế lại xuất hiện ho, ho khiến bệnh nhân đau ngực và khó thở tăng lên. Bệnh nhân có cảm giác đau tức âm ỉ ở trước ngực phải như có vật nặng đè nên và chỉ ngồi mới dễ chịu. Khó thở nhẹ thường xuyên, hít vào khó, lúc nào cũng cảm thấy ngột ngạt thiếu thông khí, đặc biệt khi nằm nghiêng trái, khó thở tăng lên rõ rệt. Mỗi khi thay đổi tư thế ho, đau ngực thường tăng lên. Ngoài các biểu hiện trên, bệnh nhân thấy người mệt mỏi, ăn kém, ngủ kém, ra mồ hôi trộm ban đêm, gầy sút cân, đại tiểu tiện vẫn bình thường. Bệnh nhân đã được y tế cơ quan điều trị thuốc trợ tim, Ampixilin 1 tuần nhưng sốt không hết hẳn, vẫn ho, tức ngực và khó thở nên bệnh nhân xin đi viện. Từ khi vào viện bệnh nhân đã được chọc hút dịch màng phổi, điều trị thuốc kháng lao, nâng đỡ cơ thể, bệnh nhân tiến triển tốt. Hiện tại bệnh nhân không sốt, đỗh còn tức ngực, đỡ khó thở. 1.3. Tiền sử - Bản thân: khoẻ mạnh - Gia đình: khoẻ mạnh 2. Phần khám bệnh 2.1. Toàn thân Thể trạng hơi gầy, cao 1,65m, nặng 49kg, da xanh, niêm mạc bình thường, không phù, không có ban xuất huyết, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy, tỉnh táo, tiếp xúc tốt. 2.2. Hô hấp - Nhìn: lồng ngực phải vồng hơn bên trái, các khoang gian sườn giãn và giảm cử động thở, khó thở vào, tần số 22 lần phút. - Sờ: rung thanh phổi phải giảm hơn bên trái, nhất là từ đuôi xương bả trở xuống. - Gõ: phổi phải gõ đục từ đuôi xương bả trở xuống, phổi trái bình thường - Nghe: rì rào phé nang giảm so với phổi trái, ngoài ra không thấy tiếng bệnh lý gì khác. 2.3. Tuần hoàn Mỏm tim đập ở liên sườn V ngoài đường giữa đòn trái, nghe tiếng T1, T2 bình thường, nhịp tim 92 lần/phút. Không thấy tiếng tim bệnh lý. Huyết áp 120/70mmHg. 2.4. Tiêu hoá Bụng mềm, không sờ thấy u cục, gan mấp mé bờ sườn mềm, bờ sắc, ấn tức nhẹ. Lách không sờ thấy, không có điểm đau khu trú. 2.5. Tiết niệu Hố thận 2 bên bình thường, chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính, các điểm niệu quản trên, giữa, hai bên ấn không đau. 2.6. Các cơ quan khác: sơ bộ trên lâm sàng khám chưa thấy gì đặc biệt 2.7. Xét nghiệm: Xét nghiệm máu: HC 4 triệu, HST 13 g/l, BC 6.500 (N 66%, L34%). Chọc dịch màng phổi: 800ml dịch vàng chanh, xét nghiệm dịch màng phổi: albumin 40g/l, rivanta (+), BC 400 cái/ml (N 8%, L 92%). Xquang: mờ thuần nhất đáy phổi phải, mất góc sườn hoành, bờ tim phải, vòm hoành phải. Ranh giới trên là đường cong lõm, giới hạn trên đến gian sườn II. Tim và trung thất bị đẩy sang trái. 3. Kết luận 3.1. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 35 tuổi, bộ đội, vào viện ngày 20/12/1998 vì sốt, ho, đau ngực. Bị bệnh 2 tuần trước khi vào viện với các biểu hiện: sốt tăng về chiều, đau ngực, ho khan liên quan đến tư thế, điều trị bằng kháng sinh Ampixilin không kết quả, cơ thể gầy sút. Khám phổi: có hội chứng 2 giảm 1/2 dưới phổi phải Xquang: mờ thuần nhất đáy phổi phải lên đến gian sườn II, mất góc sườn hoàn phải, đẩy tim vào trung thất. Chọc dịch màng phổi: có dịch màu vàng chanh. Xét nghiệm dịch màng phổi: albumin 40g/l, rivanta (+), công thức tế bào dịch màng phổi: L 92%. 3.2. Kết luận hội chứng * Bệnh nhân này có các dấu hiệu: Sốt Đau ngực khó thở, ho khan liên quan đến tư thế Khám phổi có hội chứng3 giảm Xquang: mờ thuần nhất đáy phổi, mất góc sườn hoành, đẩy tim vào trung thất. Chọc dịch màng phổi có dịch Kết luận: bệnh nhân có các hội chứng Hội chứng nhiễm trùng Hội chứng tràn dịch màng phổi (HC 3 giảm + dịch màng phổi) 3.3. Chẩn đoán: tràn dịch màng phổi thanh tơ mức độ vừa MINH HOẠ LÂM SÀNG HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI THANH TƠ MỨC ĐỘ VỪA Các bước tiến hành 1. Học sinh trình bày bệnh án lên bảng 2. Giáo viên minh hoạ triệu chứng cơ năng và toàn thân - Nhận xét sửa chữa bệnh án - Gạch dưới những triệu chứng chính - Nêu câu hỏi với những triệu chứng chưa rõ a. Khởi đầu: thường đột ngột, cũng có thể từ từ toàn thân b. Triệu chứng toàn thân: - Tuỳ thuộc nguyên nhân mà có sốt hay không sốt; bệnh nhân ăn ngủ kém, mệt mỏi gầy sút không có sốt. - Mạch nhanh - Có thể có hạch ngoại vi, ngón tay dùi trống thường gặp trong TDMP do ung thư trong lồng ngực c. Triệu chứng cơ năng: - Đau ngực: đau tức nặng hoặc âm ỉ bên tràn dịch. Ban đầu khi tràn dịch ít thì đau tăng khi nằm nghiêng về bên bệnh. Tràn dịch nhiều thì khó thở và đau tăng khi nằm nghiêng về bên lành. - Ho: thường ho khan, ho húng hắng hoặc thành cơn; ho thường xuất hiện khi thay đổi tư thế - Khó thở: khó thở vào là chính, cảm giác bị đè nén không hít được, do vậy khó thở nhanh, nông, nói kiểu hụt hơi. 3. Giáo viên minh hoạ những triệu chứng thực thể trên bệnh nhân a. Nhìn: * 1 – 2 học sinh khám và cho biết ý kiến Đặt câu hỏi: bên nào là bên bệnh lý * Giáo viên nhận xét và kết luận sau khi khám nhìn Bên tràn dịch lồng ngực giãn, khoang gian sườn giãn rộng và nằm ngang, giảm cử động thở. Các đồng chí có rút ra kết luận gì? Khó thở: Thở nhanh, nông (lần/phút) Lồng ngực giãn 1 bên Đó là bên bị bệnh Giảm cử động thở 1 bên b. Sờ: - 2 – 3 học sinh làm thao tác - Giáo viên nhận xét, làm lại thao tác và lưu ý học sinh Thứ tự sờ từng vị trí: Sau Bên Trước Cách đặt tay: Sờ rung thanh: làm mẫu cho học sinh về cách đặt tay và cách hướng dẫn bệnh nhân đểm 1, 2, 3. Sờ tìm điểm đau: ấn tại thành ngực nếu có phù nềm có thể là do tràn mủ màng phổi. * Kết luận: Gọi 1 học sinh rút ra kết luận Giáo viên tóm tắt lại: rung thanh giảm ở bên TDMP. c. Gõ: - 1 – 2 học sinh gõ, cho biết kết quả. - Giáo viên nhận xét, làm lại thao tác, cách đặt tay, cách gõ, gõ khu trú vùng TDMP. - Kết luận: TDMP gõ đục. Khi gõ thấy vùng đục là một đường cong có điểm thấp nhất là điểm sát cột sống, cao nhất ở vùng nách và đi vòng xuống thấp phía trước ngực. Đó là đường cong Damoiseau có nghĩa là TDMP thanh tơ mức độ vừa, nếu TDMP ít hoặc nhiều thì không có đường cong Damoiseau. Ngoài ra gõ có thể thấy điện đục tim, trung thất bị đẩy sang bên đối diện. + TDMP trái gõ mất tiếng vang của khoang Traube + TDMP phải: gan có thể bị đẩy xuống, sờ thấy bờ gan mềm không đau. d. Nghe: - 2 – 3 học sinh nghe, cho biết kết quả - Giáo viên nghe lại sau đó hướng dẫn cả tốp nghe: RRFN giảm và mất trong TDMP. Chú ý: ở giai đoạn đầu và khi dịch hấp thu có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi, thô ráp thường rõ ở vùng nách và vùng bên cạnh. - Tiếng thổi màng phổi, tiếng dê kêu. 4. Giáo viên kết luận các triệu chứng thực thể ở bệnh nhân TDMP - Rung thanh giảm - Gõ đục HC ba giảm - RRFN giảm 5. Giáo viên minh hoạ triệu chứng cận lâm sàng a. Xquang phổi: chụp; chỉ cho học sinh hình ảnh TDMP - Mờ đậm thuần nhất đáy phổi - Đẩy tim, trung thất sang bên đối diện - Mất góc sườn hoành, vòm hoành, bờ tim - Khoảng gian sườn giãn, xương sườn nằm ngang - Chiến Xquang cho bệnh nhân nghiêng người về một bên thấy mức dịch chuyển động theo. Kết luận: các hình ảnh Xquang cần nhớ có bệnh nhân tràn dịch màng phổi mức độ vừa là: . Mờ đậm thuần nhất ở đáy phổi . Mất góc sườn hoành . Đẩy tim và trung thất . Giãn khoang gian sườn b. Chọc dò màng phổi và xét nghiệm dịch màng phổi: sinh hoá; vi khuẩn; tế bào Sinh thiết màng phổi chẩn đoán mô bệnh c. Muốn xác định tràn dịch màng phổi cần siêu âm và chọc dò màng phổi 6. Tóm tắt kết luận: a. Giáo viên tóm tắt các điểm chính về triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực tế và xét nghiệm. * Qua khai thác bệnh sử, khám và các xét nghiệm bệnh nhân có những triệu chứng sau: - Toàn thân: sốt - Cơ năng: đau ngực, ho khan, khó thở liên quan đến thay đổi tư thế - Thực thể: khám phổi có hội chứng 3 giảm Chú ý: có thể thấy tiếng thổi màng phổi hoặc tiếng dê kêu; giai đoạn đầu của tràn dịch màng phổi và giai đoạn hấp thu gần hết dịch có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi. - Chọc thăm dò màng phổi: có dịch - Xquang: mờ thuần nhất đáy phổi, mất góc sườn hoành, đẩy tim và trung thất, giãn rộng các khoang gian sườn. Từ những triệu chứng này, chúng ta quy thành các hội chứng sau: . Hội chứng nhiễm trùng . Hội chứng tràn dịch màng phổi (HC 3 giảm + dịch màng phổi) * Chẩn đoán: - Trên lâm sàng chẩn đoán TDMP căn cứ chủ yếu vào hội chứng 3 giảm, muốn chẩn đoán xác định phải chọc hút màng phổi có dịch - Hiện nay không chọc hút màng phổi vẫn chẩn đoán được TDMP nhờ có siêu âm màng phổi. Trong điều kiện không có Xquang và không chọc hút dịch màng phổi có thể xác định được TDMP bằng cách khám thấy có hội chứng 3 giảm khi đổi tư thế xác định được TDMP bằng cách khám thấy có hội chứng 3 giảm khi đổi tư thế bệnh nhân (nằm nghiêng sang bên đối diên) b. Gọi một học sinh nếu tóm tắt những điểm cần nhớ trong HC TDMP sau đó giáo viên nói lại: Cần nhớ: * TDMP là một HC do nhiều nguyên nhân * Nhắc lại triệu chứng của HC TDMP * Hình ảnh XQ của TDMP * Chẩn đoán HC TDMP - Ở tuyến đơn vị không có XQ . Cơ năng . Thực thể: Nhìn, sờ, gõ, nghe ® HC3 giảm . Chọc dò - Ở tuyến bệnh viện có XQ, siêu âm Tóm lại: Để chẩn đoán xác định được HC TDMP phải làm: Siêu âm, hoặc chọc dò màng phổi có dịch C. Chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác cũng có HC3 giảm: * Dày dính màng phổi TDMP DDMP Toàn thân Cơ năng Số Đau ngực Khó thở Ho khan Không ± ± Không Thực thể HC 3 giảm HC 3 giảm Xquang Mờ thuần nhất Đẩy tim vào TT Giãn khoang gian sườn Mờ thuần nhất BT hoặc co kéo Hẹp gian sườn Siêu âm Có dịch Không có dịch Chọc dò Có dịch Không có dịch * Đông đặc co kéo (xơ phổi, xẹp phổi) - Có hội chứng 3 giảm - Lồng ngực lép, kéo tim trung thất, khoang gian sườn và khí quản, rốn phổi, vòm hoành. Thấy hình ảnh thuỳ phổi hoặc phân thuỳ phổi hình tam giác xơ hoặc xẹp. - Chọn dịch màng phổi: Không có * Đông đặc phổi diện rộng (viêm phổi tuỳ hoá) - HC nhiễm trùng - Đau chói ngực, ho đờm - Khám phổi có hội chứng 3 giảm - Xquang: Không thấy đẩy, không thấy kéo - Chọc hút dịch màng phổi: Không có * U lớn sát thành ngực - Có HC 3 giảm (vì khối u làm tăng bề dày thành ngực nên rung thanh không truyền ra được) - Xquang: Hình ảnh khối u lớn trên phim thẳng và nghiêng - Chọc hút dịch màng phổi: Không có - Phân loại theo màu sắc: + Vàng chanh: Lao, K, vi khuẩn, vi rút + Huyết thanh máu và máu: K, lao + Đục mủ: Vi khuẩn + Mủ sôcôla: amip - Phân loại theo tính chất dịch Dịch thấm Albumin < 30g/lit Rivalta: (-) LDH < 200 UI LDH MP/LDHHT < 0,6 Dịch tiết > 30 g/lít (+) > 200 UI > 0,6 7. Giải đáp, cho điểm 8. Câu hỏi ôn tập Hãy nêu các triệu chứng cơ năng, thực thế có giá trị để chẩn đoán hội chứng 3 giảm? Chẩn đoán xác định hội chứng tràn dịch màng phổi cần phải làm gì? 9. Tài liệu tham khảo Ngày tháng năm 2010 Người soạn TS. Nguyễn Huy Lực