Bài giảng: Lỵ amíp

LỴ AMÍP PGS. TS Nguyễn Đức Hiền MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau khi học xong bài này, người học phải có khả năng: 1. Chẩn đoán được bệnh lỵ amíp 2. Điều trị được bệnh lỵ amíp NỘI DUNG 1. Định nghĩa: Lỵ amíp là tình trạng nhiễm trùng ở ruột già do Entamoeba histolytica. Hầu hết ở dạng mang mầm bệnh không triệu chứng, một số biểu hiện ở dạng tiêu chảy nhẹ kéo dài, hoặc trầm trọng hơn là lỵ tối cấp. Biểu hiện lâm sàng ngoài ruột là màng bụng, màng phổi, màng ngoài tim. 2. Tác nhân gây bệnh 2.1. Hình thể: Trong cơ thể, Entamoeba histolytica tồn tại dưới 3 dạng : - Thể hoạt động ăn hồng cầu: lớn, đường kính 30-40mm, sống trong vách đại tràng, tăng trưởng tốt dưới điều kiện kỵ khí, có thêm các vi khuẩn khác, tìm thấy trong phân bệnh nhân lỵ cấp tính. Soi tươi thấy amíp di động nhanh theo chiều nhất định. Nguyên sinh chất ngoại vi có màu trắng trong, còn nội nguyên sinh chất chứa nhiều hạt nhỏ mịn và hồng cầu. Số hồng cầu này có kích thước không đồng đều vì mức độ tiêu hóa khác nhau. Sau khi nhuộm, nhân hiện rõ, có kích thước 5 - 6mm, nhiễm sắc thể ngoại vi đều đặn và một nhân thể ở trung tâm. - Thể không ăn hồng cầu: tìm thấy trong phân, ngoài giai đoạn cấp tính, kích thước 15-25mm, nhân giống như nhân của thể ăn hồng cầu: ngoại nguyên sinh chất không phân biệt rõ với nội nguyên sinh chất và không chứa hồng cầu. - Thể bào nang: + Không di động, nhỏ, kích thước 10-14mm, gặp trong phân của người mang trùng không triệu chứng hay bệnh nhẹ. Bào nang còn non có một nhân, đến khi trưởng thành có 4 nhân, có một màng đôi bảo vệ chúng chống lại các dịch tiêu hoá khi bị nuốt vào. + Bào nang sống rất lâu đó là thể chịu đựng của amíp trong những điều kiện không thuận lợi. Ở nơi khô ánh nắng mặt trời, bào nang sống được vài ngày. Ở 500C sống được 5 phút. Ở chỗ ẩm thấp trong bóng mát, trong nước bào nang có thể sống 1-4 tuần. + Bào nang có sức đề kháng với các hoá chất tương đối cao, do đó vấn đề diệt bào nang trong nước là vấn đề khó. Dùng Clo hay Iode đến mức có thể diệt được bào nang thì nước không thể uống được. 2.2. Sinh học: Amíp có 2 chu trình phát triển: 2.2.1. Ở người lành: Chu trình phát triển không gây bệnh, chỉ đảm bảo sự lây lan bệnh. Amíp sinh sản bằng phương thức phân đôi, sẽ hoá nang khi điều kiện sinh sống không thuận lợi và được thải ra ngoài. Một ký chủ mới ăn phải bào nang; đến ruột bào nang 4 nhân biến thành 8 nhân, từ đó biến thành 8 amíp. Chu trình tiếp tục cho đến khi có đủ điều kiện sinh bệnh thì amíp bắt đầu ăn hồng cầu. 2.2.2. Ở người bệnh: - Nhờ tác động của các enzyme tiêu protein, amíp xâm nhập vào niêm mạc ruột, gây tổn thương ở manh tràng, đại tràng lên, đại tràng sigma, ruột thừa. Sang thương đầu tiên là những lở loét nhỏ ở niêm mạc, phía trên hẹp, bên dưới mở rộng. Giữa các vết loét niêm mạc bình thường khác với tổn thương trong lỵ trực trùng (niêm mạc đỏ, xung huyết). Sau đó các vết loét ăn sâu vào niêm mạc gây chảy máu trầm trọng, một số trường hợp loét xuyên lớp cơ gây thủng ruột, áp - xe tại chỗ. - Ở manh tràng và đại tràng sigma nhiễm trùng mãn tính có thể dẫn đến việc thành lập các bướu amíp (amoebome). Amíp cũng có thể xâm nhập vào tuần hoàn cửa gây hoại tử tế bào gan, tạo thành ổ áp - xe. Hiếm khi áp - xe phổi, não hoặc lách. 3. Dịch tế học: 3.1. Sự phân phối Entamoeba histolyca trên thế giới. - Nhiễm trùng với E. histolyca có thể xảy ra khắp nơi trên thế giới, với tỉ lệ trung bình 10%. Ở Mỹ 1 -5%, các xứ nhiệt đới 25 - 40%. Ở Việt Nam tỉ lệ người lành mang mầm bệnh có nơi lên đến 25%. Theo thống kê gần đây ở TP. Hồ Chí Minh tỉ lệ trung bình là 8%. - Ngoài ra, trên người Việt Nam các loại vi trùng sẵn có là yếu tố phối hợp với amíp để gây biến chứng. Theo Blanc và Siguier, trong một nghiên cứu trước đây, cho thấy trên 2.000 người mắc bệnh amíp ở Việt Nam có đến 500 người có biến chứng gan (25%). - Ở phần lớn các nước phát triển bệnh amíp thường có hai nguồn gốc: nội địa và "nhập khẩu". Thường bệnh "nhập khẩu" do sự di dân hay do khách du lịch mang lại. 3.2. Tuổi mắc bệnh: Nhiều nhất 20 -30 tuổi. Trẻ dưới 5 tuổi ít mắc bệnh. 3.3. Tình hình kinh tế - xã hội và vệ sinh: - Amíp dễ hoành hành trong điều kiện sinh hoạt thấp kém ăn uống thiếu vệ sinh (ăn rau sống, uống nước lã), vệ sinh ngoại cảnh thấp, rác rến gần nhà tạo điều kiện cho ruồi phát triển nhiều và nhanh. 3.4. Phương thức lây bệnh. - Lây gián tiếp: qua thức ăn, nước uống, nước rửa rau quả, thú vật mang mầm bệnh (chó, mèo), côn trùng trung gian, trong đó ruồi là một trung gian truyền bệnh nguy hiểm. Các thí nghiệm của Frye và Meleney (1936) cho thấy 3/4 ruồi trong nhà người bệnh lỵ amíp có mang bào nang. - Lây trực tiếp: thường do tay bẩn, bào nang dính dưới móng tay, từ đó được đưa vào miệng qua thức ăn. Bệnh nhân có bệnh nặng ít gây nhiễm trùng hơn người mang trùng không triệu chứng vì thải ra nhiêù dưỡng bào hoạt động (dễ chết) trong phân. Do đó, dịch tễ học bệnh amíp phức tạp vì những người truyền bệnh quan trọng lại ít hoặc không có triệu chứng, vì vậy ít được sự quan tâm của các tổ chức y tế. - Ngoài ra bệnh amíp có thể lây qua hoạt động tình dục, và đây là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng ở những quần thể đồng tình luyến ái. 3.5. Yếu tố thuận lợi sinh bệnh: Một cá thể có thể mang mầm bệnh trong nhiều tháng, thậm chí nhiều năm mà không hề có triệu chứng lâm sàng. Amíp sẽ chuyển từ không gây bệnh thành thể gây bệnh dưới tác động của những yếu tố chưa hoàn toàn được biết rõ. Nhưng người ta biết được có 3 yếu tố sau, chắc chắn có ảnh hưởng đến quá trình này: - Chủng amíp : nhiều tác giả cho rằng chủng amíp ở vùng Đông Nam Á có độc tính cao hơn các chủng vùng Bắc Phi. Các chủng amíp nội địa vùng ôn đới thường không có độc lực. - Tạp khuẩn ruột, kết hợp: Vai trò của tạp khuẩn kết hợp được chứng minh bằng thử nghiệm của Westphal: 8 tháng sau khi nuốt bào nang amíp, ông vẫn không hề gì, nhưng để tiếp tục thử nghiệm, ông nuốt thêm một số vi trùng thì 20 ngày sau ông bị lỵ amíp thực sự. - Sức đề kháng của cơ thể: Dịch nhày của niêm mạc đại tràng bình thường chứa glyco protein, ngăn chặn sự kết dính của amíp trên tế bào niêm mạc. Khi có biến đổi ở niêm mạc đại tràng hoặc khi sức đề kháng cơ thể giảm; amíp sẽ ăn hồng cầu và gây bệnh. 4. Lâm sàng: Bệnh amíp là một bệnh đa dạng. Phần lớn người nhiễm amíp có ít hoặc không có triệu chứng. Khi có triệu chứng, bệnh biểu hiện ở nhiều thể: 4.1. Cấp tính: Triệu chứng thường gặp là hội chứng lỵ: đau bụng, mót rặn, tiêu phân nhày máu. - Đau bụng thường ở manh tràng (hố chậu phải, dễ lầm với viêm ruột thừa) dọc theo khung đại tràng (dễ lầm với loét dạ dày) và nhất là hố chậu trái do tổn thương đại tràng sigma. - Mót rặn: đau rát hậu môn kèm cảm giác đòi hỏi đại tiện một cách bức thiết. - Tiêu phân nhày máu, đôi khi xen kẽ với tiêu lỏng, số lượng không nhiều, nhưng đi đại tiện nhiều lần trong ngày. * Thể nhẹ : toàn trạng tốt, tiêu đàm máu ngày vài lần, phân có ít dưỡng bào. * Thể trung bình: mệt nhọc, tiêu đàm máu 5 -15 lần, phân có nhiều dưỡng bào, niêm mạc có nhiều vết loét điển hình. * Thể nặng: Toàn trạng suy nhược, mất nước, rối loạn điện giải, có thể truỵ tim mạch, bụng chướng, mót rặn, đi ngoài phân nhày máu 15 lần/ngày. Niêm mạc trực tràng tổn thương nặng, đầy vết loét xuất huyết. 4.2. Bán cấp: Ít khi mót rặn, đau bụng ít, tiêu chảy phân lỏng, ít nhày, đôi khi có táo bón, có thể diễn biến thành thể cấp. 4.3. Mạn tính: Sau một giai đoạn cấp tính hay bán cấp, bệnh trở thành mãn tính với nhiều đợt bệnh cách nhau. Không còn amíp ăn hồng cầu trong ruột, thậm chí không còn amíp. Vách ruột xơ chai, đầu tận cùng hệ thần kinh thực vật bị phá huỷ, chức năng đại tràng không còn bình thường nữa. Triệu chứng lâm sàng như viêm đại tràng mạn. Đau bụng liên tục hay từng cơn, có thể không khu trú hay tập trung ở khung đại tràng, manh tràng. Rối loạn tiêu hóa: Thường là tiêu chảy, đầy hơi, ăn không tiêu đối với một số thức ăn như sữa, chất bột. Bệnh nhân suy nhược, biếng ăn, sụt cân. 4.4. U amíp: Thường thấy ở manh tràng, đại tràng ngang, trực tràng, đại tràng sigma, có thể gây lồng ruột. Chẩn đoán khó, dễ lầm với các khối u thực sự của đại tràng. Điều trị đặc hiệu chống amíp có thể cho kết quả tốt. Ngoài các biểu hiện tại ruột, amíp còn có thể xâm nhập vào gan qua tĩnh mạch cửa gây áp-xe gan, thường ở thuỳ phải hơn là thuỳ trái. Ngoài ra, nhiễm trùng có thể lan đến phổi, màng ngoài tim hoặc di căn đến các vị trí xa hơn như hệ thần kinh trung ương. 5. Biến chứng: Thủng ruột: Thủng ruột dẫn đến viêm phúc mạc là biến chứng gây tử vong thường gặp nhất. Ở các thể trung bình hay thể nặng, niêm mạc và lớp dưới niêm mạc đại tràng bị phá huỷ nặng nề gây thủng ruột. Bệnh nhân đau bụng dữ dội, sốt cao, co cứng thành bụng. Cần xử trí ngoại khoa khẩn cấp. Xuất huyết tiêu hóa: Do tổn thương mạch máu, đôi khi trầm trọng, cần truyền máu ngay và dùng thuốc diệt amíp. Lồng ruột: Thường gặp nhất ở vùng manh tràng. Viêm loét đại tràng sau lỵ: Không tìm thấy amíp trong ruột nhưng phản ứng huyết thanh (+) với hiệu giá cao. Viêm ruột thừa do amíp: Các biến chứng hiếm: Nhiễm trùng tiền liệt tuyến, nhiễm trùng âm đạo, áp-xe não, áp xe lách. 6. Chẩn đoán: 6.1. Chẩn đoán xác định: Khai thác bệnh sử và tiền sử cẩn thận, lưu ý: Tiền sử đau bụng, đi ngoài phân nhày máu. Di chuyển đến vùng có bệnh lỵ amíp lưu hành. Có tiếp xúc với người đi ngoài phân nhày máu, đau bụng hoặc có nhiều người cùng mắc bệnh tương tự ở chung một tập thể hoặc quanh vùng cư ngụ. Xét nghiệm phân tìm amíp: Dưỡng bào amíp có thể tìm thấy trong phân tươi ngay sau khi đi ngoài, thường ở phần nhày máu dưới dạng hoạt động ăn hồng cầu. Nếu không tìm thấy, cần làm lại xét nghiệm nhiều lần. Đây là xét nghiệm dễ làm nhưng rất khó đánh giá. Những kỹ thuật viên thiếu kinh nghiệm có thể cho kết quả dương tính giả do lầm amíp với bạch cầu hoặc các loại amíp khác (Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni), đại thực bào ăn hồng cầu, hoặc âm tính giả do các chất che đậy ký sinh trùng (barium sulfate, bisthmuth, hợp chất kaolin), chất làm ly giải thể hoạt động (xà phòng) và kháng sinh làm giảm số lượng amíp trong phân (Tetracyclin, sulfonamide). Có thể tìm amíp trong mủ, chất tiết khi soi trực tràng, đại tràng sigma. Kết quả thu được: + Amíp ăn hồng cầu (E. histolytica histolytica) bệnh cấp. + Amíp không ăn hồng cầu: (E. histolytica minuta), thể bào nang, người lành mang mầm bệnh, người bệnh đã điều trị không đến nơi đến chốn. 6.1.3. Cấy amíp: Có thể nuôi amíp trong ống kính ở điều kiện yếm khí tương đối pH=6.5 -7, trong môi trường trứng đông hay huyết thanh ngựa đông và một ít tinh bột gạo pha dung dịch Ringer. Để có thể tăng trưởng amíp đòi hỏi kết hợp với một vi khuẩn như Clostridium perfringens hay một đơn bào như Trypanosoma cruzi. 6.1.4. Nội soi: Cần thực hiện khi khảo sát phân âm tính. Soi trực tràng và đại tràng sigma sẽ thấy niêm mạc viêm, rải rác có những ổ loét hình miệng núi lửa phủ một lớp nhày có chứa amíp ăn hồng cầu. Nếu gặp u amíp khó phân biệt với ung thư, có thể làm sinh thiết khảo sát giải phẫu bệnh. 6.1.5. X quang ruột già: Phát hiện thủng ruột, lồng ruột, hẹp lòng ruột già, u amíp. 6.1.6. Huyết thanh chẩn đoán: Nhạy cảm nhất là phản ứng ngưng kết gián tiếp cho tỉ lệ (-) > 80% trên bệnh nhân lỵ amíp và 96 - 100% trên bệnh nhân nhiễm amíp ngoài ruột. Phản ứng huyết thanh âm tính ở người mang bào nang không triệu chứng. Điều này chứng tỏ mô bị xâm nhập cần thiết cho việc tạo kháng thể. Ở vùng nhiễm amíp phổ biến, hiệu giá kháng thể cao ít có giá trị vì kháng thể cao trong nhiều năm tiếp theo sau giai đoạn nhiễm trùng cấp. 6.2. Chẩn đoán phân biệt. 6.2.1. Lỵ trực khuẩn: Lỵ amíp Lỵ trực khuẩn Dịch tễ học Lẻ tẻ, ít người mắc cùng lúc Lan rộng có thể thành dịch lớn Tiến triển Mạn tính Cấp tính Lâm sàng - Không sốt (trừ ở trẻ em có BC gan) - Phân nhày máu 5 - 15 lần/ngày - ít khi mất nước nặng - Sốt cao Nhiều lần hơn - Mất nước nặng, nhiễm trùng nặng. Biến chứng Dễ xảy ra Không có Cận lâm sàng Soi trực tiếp phân tươi Cấy phân Shigella (+) 6.2.2. Ung thư đại tràng: khó phân biệt với u amíp. Cần nội soi, sinh thiết, giải phẫu bệnh, điều trị thử với thuốc chống amíp. 6.2.3. Viêm loét đại tràng: Không đáp ứng với thuốc chống amíp. 6.2.4. Áp - xe gan do cần phân biệt áp - xe gan do vi khuẩn, đôi khi khó nếu áp - xe amíp bị bội nhiễm thêm vi khuẩn. 7. Điều trị: 7.1. Các loại thuốc. 7.1.1. Thuốc diệt amíp khuếch tán trong mô theo đường máu đến mô, diệt amíp ăn hồng cầu. - Emétine: + Alkaloid chiết suất từ cây Ipecac. Liều tối đa dùng cho mỗi đợt điều trị là 1cg/kg. Do thuốc thải trừ chậm nên cần tôn trọng khoảng thời gian giữa hai đợt điều trị là 45 ngày. + Tác dụng độc: gây buồn nôn, nôn, tiêu chảy, hạ huyết áp, đau vùng trước tim, bất thường điện tâm đồ (T đảo ngược, PR dài, QRS dãn rộng, thất nhịp); đôi khi có viêm dây thần kinh cảm giác, vận động. + Vì vậy, khi dùng émétine cần cho bệnh nhân nhập viện nghỉ ngơi, theo dõi các tác dụng bất lợi. Nếu xuất hiện các dấu hiệu tổn thương cơ tim phải ngừng thuốc ngay. - Déhydro - émétine: ít độc, thải trừ nhanh hơn émétine. Khoảng cách giữa hai đợt điều trị là 15 ngày. - Metronidazole tương đương tác dụng của déhydro - émétine, tập trung với nồng độ cao trong mô gan dùng điều trị hữu hiệu áp - xe gan do amíp. Thuốc xâm nhập qua hàng rào máu não tốt nên là thuốc chọn lựa để điều trị các trường hợp có tổn thương thần kinh trung ương. Một số thuốc cùng họ với metronidazole như secnidazole, nimorazole, tinidazole, ornidazole, đều có hiệu lực tương đương. Tác dụng phụ: nôn, ù tai, phát ban. Trên súc vật thí nghiệm métronidazole có thể gây ung thư, dị dạng bào thai. Trên người chưa có bằng chứng cụ thể nhưng cần thận trọng khi dùng métronidazole cho phụ nữ có thai. - Một số thuốc khác: amino 4 quinoléine (chloroquine phosphate), amodiaquine (flavoquine). 7.1.2. Thuốc diệt amíp trực tiếp trong lòng đại tràng: - Diloxanide furoate: hiệu quả tốt 80 - 85% các trường hợp, dung nạp tốt. - Các axyquinoléine: + Diiodohydroquinoléine (Direxiode). + Diiodohydroquin (Iodoquinol : hiệu quả 60 -70%). + Chloroiodoquine (Enterovioforme). - Métronidazole. - Dehydroémétine. - Thuốc khác: paromomycin, tétracycline (ngăn chặn tạp khuẩn ruột kết hợp nên tác dụng gián tiếp trên amíp), dẫn chất arsénic như Difetarsone, stovarsol hiện ít dùng. 7.2. Chỉ định điều trị : 7.2.1. Nhiễm trùng tại ruột a) Bào nang trong phân (ít hoặc không triệu chứng). Diloxanide furoate (Furamide): 500mg x 3 lần/ngày x 10 ngày. Hoặc: Iodoquinol: 650mg x 3 lần/ngày x 20 ngày. Hoặc: Paromomycin 8 - 12 mg/kg x 3 lần/ngày x 7 ngày. b. Dưỡng bào trong phân: - Bước 1: Thể nhẹ - trung bình. + Métronidazole (Flagyl): 750mg x 3 lần/ngày x 5 - 10ngày. Kết hợp với: Iodoquinol (liều như trên). + Hoặc: Diloxanide furoate (liều như trên). + Hoặc: Tétracycline 500mg x 4 lần/ngày x 5 ngày. - Bước 2: Thể nặng: + Điều trị như trên + kết hợp với: Dehydroétine 1mg/kg/ngày x 10 ngày (tĩnh mạch, £ 90 mg/ngày). Hoặc Emétime 1mg/ kg/ ngày x 10 ngày (£ 60 mg/ngày). 7.2.2. Nhiễm trùng ngoài ruột. Métronidazole: Liều như trên. Kết hợp với Iodoquinol. - Hoặc: Chloroquine phosphate 1g /ngày x 2ngày, sau đó : 500mg/ ngày x 4 tuần. - Dehydroémétine: như trên x 10 ngày, hoặc émétine như trên x 10 ngày. 8. Tiên lượng: - Bệnh amíp ruột thường đáp ứng hoàn toàn với điều trị bằng thuốc thích hợp. Tỉ lệ tái phát khá cao (35%) sau 1 lần điều trị. Cần xét nghiệm phân mỗi tuần/một lần trong sáu tuần đầu, mỗi tháng một lần trong 6 tháng và mỗi 6 tháng một lần trong 2 năm. - Tiên lượng thường tốt trừ khi có biến chứng viêm phúc mạc do thủng đại tràng hay vỡ áp - xe gan. 9. Phòng ngừa: 9.1. Tổng quát: Phụ thuộc vào trình độ kinh tế - xã hội, giáo dục, ý thức của nhân dân. - Xét nghiệm thăm dò: Điều trị người lành mang bào nang, đặc biệt ở nơi sống tập thể và người phục vụ ăn uống, cấp dưỡng, nuôi dạy trẻ. - Vệ sinh phân, rác, quản lý việc dùng phân trong nông nghiệp. - Xử lý tốt nước thải và nước uống. Clor và Iode ở nồng độ uống được thì không đủ diệt amíp, cần phối hợp lọc và uống nước chín. 9.2. Cá thể: Rửa tay sạch trước khi ăn, ăn chín, uống sôi, rửa sạch rau sống, thức ăn cần đậy kỹ tránh ruồi. Phòng bệnh cá thể bằng thuốc diệt amíp tuy có được đề cập đến nhưng không áp dụng vì khi dùng dài hạn có thể sinh tai biến và tác dụng không bảo đảm.