Bài giảng: Điều tra sự chết do quá trình điều trị

ĐIỀU TRA SỰ CHẾT DO QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ Phạm vi của chương: Xác định. Điều tra. Phân loại và khám nghiệm tử thi do - hoặc có quan hệ tới điều trị. Chẩn đoán và qui trình điều trị. 1. Mục tiêu của điều tra: Việc hỗ trợ cho điều tra trong việc trả lời câu hỏi “quá trình chẩn đoán hoặc nguyên do điều trị hoặc yếu tố góp phần nên cái chết của bệnh nhân ?” Từ khi tiến hành thường bị nghi ngờ trong phạm vi rộng của hành động có ái tính với hoạt động thần kinh như người kiểm tra về y học. 2. Phân loại quá trình điều trị có thể đã liên quan tới cái chết: Bộ khung hữu dụng cho việc xem xét sự liên quan tới chẩn đoán hoặc điều trị theo mô hình sau: - Chụp mạch vành, não, động mạch chủ. - Tiêm thuốc màu và thực nghiệm những nghiên cứu. Thí dụ: Chụp tĩnh mạch đài bể thận, làm tuỷ đồ, chụp CT Scanner. - Trích thủ tổ chức. Thí dụ: gan, thận, phổi, tuỵ, sau phúc mạc. - Quá trình nội soi. 3. Quá trình điều trị: - Ngoại khoa: những phức tạp trong quá trình điều trị như: Cắt bỏ túi mật, nong cổ tử cung, niệu đạo, nạo (thai), cắt bỏ tử cung, làm hậu môn nhân tạo, cắt bỏ phổi, phẫu thuật phồng động mạch chủ, cắt cụt chi, nối mạch máu, bắc cầu động mạch vành. - Tắc nghẽn – thí dụ: Tắc mạch phổi phức tạp sau phẫu thuật ngoại khoa, tắc mạch ối trong sản khoa. - Gây mê, tê toàn thể hoặc từng vùng (bao gồm tuỷ sống, ngoài màng cứng), sốt cao. - Quá trình điều trị: bao gồm truyền máu, uống thuốc, tạo hình mạch máu, huyết khối mạch vành, huyết khối độ 4. - Sốc điện. 4. Quá trình điều trị duy trì (hỗ trợ): - Mở thông khí quản. - Ngăn cản sự giãy giụa của bệnh nhân: trên giường hoặc trên ghế. - Cho ăn bằng sonde. - Quan sát để ngăn ngừa tự tử (bệnh nhân tâm thần, ung thư…) - Việc tìm hiểu về nguyên do bao gồm sự phát ngôn vể những câu hỏi lý do của cái chết trong quá trình điều trị, những yếu tố cần thiết sau: - Xác định nhanh chóng về cái chết. - Điều tra hoàn cảnh của cái chết. Điều này bao gồm: Tài liệu và xây dựng hiện trường khi cần thiết và có thể; Những câu hỏi của những nhân viên xuất hiện trong khi bệnh nhân bị hôn mê hoặc bị ngừng tim; những hồ sơ phân tích của y học; kiểm tra toàn diện và xét nghiệm những thiết bị nào đó được sử dụng cho bệnh nhân. Đặc biệt ý kiến trao đổi và nội dung những xét nghiệm khi còn sống. - Khám nghiệm Y pháp và những xét nghiệm phù hợp. 5. Xác định: Tai nạn, ngay cả những điều không ngờ, không dự đoán trước và/ hoặc không được nhìn thấy trước. Rủi ro trong điều trị: Sự ngẫu nhiên ngòai phạm vi của quá trình điều trị. Điều này được nhận thức rủi ro của cá biệt trong điều trị hoặc chăm sóc y tế. “Điều này có hàm ý thiên về sự giải thích sai như là hàm ý mang tính cẩu thả và cần phải tránh”. - Chết trước khi phẫu thuật: Chết xảy ra trong khoảng thời gian nào đó trong khi dùng thuốc trước khi phẫu thuật cho đến khi phát hiện do có thuốc mê. - Chết do gây mê: Chết xảy ra trong khi bệnh nhân bị ảnh hưởng do thuốc mê. Điều này bao gồm trước hoặc sau khi phẫu thuật. 6. Xác định trường hợp nhiều nạn nhân: Khi sự tiến hành của những nhân viên y tế được hiểu rằng việc bảo vệ tốt nhất chống lại sự đòi hỏi không có sự bao biện hoàn toàn về nghề nghiệp điều tra về cái chết, họ có thể báo cáo nhanh chóng toàn bộ những cái chết đó có thể liên quan tới việc chẩn đoán hoặc điều trị hoặc kiểm tra điều trị. Chắc chắn thẩm phán như Maryland (địa phương) yêu cầu giải thích về cái chết của bệnh nhân trong khi bệnh nhân được gây mê mà đã được gây mê mà đã được giám định y pháp xác định. Mặt khác không phải là đặc biệt về sự tiêm chích của họ của nhiều trường hợp, nhưng trong thực tế, toàn bộ yêu cầu của toà án bao gồm thể loại báo cáo về những cái chết bị nghi ngờ hoặc bản chất còn tiềm ẩn. Việc giám định phải sử dụng bằng moi cố gắng và cơ hội chắc chắn rằng những nhân viên y tế và những thực hiên bằng kiến thức rộng về luật pháp cho việc báo cáo về những trường hợp chết và cần phải có sự phối hợp. Sự phối hợp như vậy sẽ dễ dàng trong việc điều tra và đảm bảo chắc chắn rằng hồ sơ của bệnh nhân được sẵn sàng sử dụng để nghiên cứu. Người điều tra trở lại sẽ chụp toàn bộ hoặc phần phù hợp của hồ sơ. Sự chụp này sẽ được giữ cùng với hình thái bí mật trong công việc điều tra. Những nhân viên y tế sẽ được chỉ dẫn chuyển toàn bộ thiết bị và dụng cụ điều trị tại nơi điều trị mà bệnh nhân bị chết phù hợp với việc điều tra. Việc giữ gìn hiện trường khi bệnh nhân còn sống phù hợp với việc xác định cơ chế của cái chết. Thí dụ: bệnh nhân nữ còn trẻ bị chết, người đã phải chịu đựng một sự lựa chọn về quá trình điều trị phụ khoa, việc điều tra kể cả phòng mổ để xác định rằng dây nối oxy đã bị hỏng và hậu quả cô ta bị ngừng tim và chết. 7. Điều tra một trường hợp : Tái dựng hiện trường: Khi có thể, cái chết của nạn nhân sẽ được kiểm tra “tại hiện trường” nơi bệnh nhân bị chết, như vậy có điều kiện khoanh vùng tức thì vùng cần xác định và tài liệu. Tuy nhên trong nhiều trường hợp cố gắng tối đa để cứu sống bệnh nhân sẽ làm thay đổi hiện trường. Điều này không thể ngăn cản được điều tra để thu thập toàn bộ những thông tin có thể sử dụng được và cho phép có độ tin cậy để tái dựng lại hiện trường nạn nhân đã bị chết. 8. Những lời khai của nhân chứng: Việc xác định những nhân viên có mặt trong thời gian tai nạn trong cơn nguy kịch có giá trị được viết trên hồ sơ là những bước đi dễ dàng cho cuộc điều tra. Điều này không phải ngẫu nhiên về sự hiện diện của luật pháp trong việc cố gắng vượt qua những cản trở trong điều tra và cung cấp thông tin không chỉ cho người giám sát mà cho các nhà điều tra. Những thông tin gây nhiễu không thể chấp nhận được, điều này cần có sự chú ý của nhà chức trách địa phương, nếu chấp nhận được, điều này cần có sự chú ý của nhà chức trách địa phương, nếu thấy cần thiết. Thông tin đầu tiên từ nhân chứng là chủ yếu khi được phỏng vấn và các tài liệu đã được ghi chép về những điều kiện của bệnh nhân. Về tài liệu trạng thái lâm sàng của bệnh nhân, thông tin quan trọng từ phía gia đình sẽ là những bằng cứ quan trọng. Chúng có thể cung cấp về những thay đổi điều kiện của bệnh nhân trong những thay đổi khác nhau từ những biểu đồ được ghi nhận của bệnh viện. Chúng là những thông tin của gia đình như về những nguồn gốc tăng cảm ứng như đã dùng thuốc dãn cơ hoặc kháng sinh sốc thuốc. 9. Xem xét những hồ sơ của bệnh viện: Những hồ sơ y tế có thể phản ánh những vấn đề trầm trọng trong trường hợp của bệnh nhân như tụt huyết áp đột ngột khi làm kỹ thuật thông tim, đau do tiêm thuốc màu để chụp mạch máu, những vấn đề đông máu sau khi truyền máu không phù hợp, số lượng máu bị mất trong quá trình phẫu thuật ngoại khoa hoặc trường hợp đã được cảnh báo về nguy cơ tự tử của bệnh nhân. X-quang hoặc những nghiên cứu khác có thể để làm sáng tỏ về điều kiện lâm sàng của bệnh nhân trước khi tử vong, tất cả vấn đề trên cần phải xem xét lại bởi những người kiểm tra về y tế. 10. Những vấn đề bàn bạc đặc biệt: Trong một số trường hợp khi mà y học, ngoại khoa hoặc những tài liệu về gây mê gặp khó khăn “trong việc giải thích, giúp đỡ của các chuyên gia”, vấn đề trao đổi của thanh tra y tế đang tìm kiếm. Khi những câu hỏi đánh giá về kỹ thuật, trang thiết bị tăng lên, sự hỗ trợ của những tác nhân như những dụng cụ y tế và những báo cáo về kết quả của phòng xét nghiệm, những chế độ về dinh dưỡng, quản lý thuốc hoặc những tổ chức xã hội hoặc những hiệp hội quốc gia của thanh tra y tế. vv… Nếu đội ngũ cán bộ có chất lượng về nghiệp vụ là vị trí của địa phương kiểm tra về trang thiết bị và sai sót của nó, điều này phải thực hiện tức thì. Nếu không có những người như vậy, cần có sự điều động từ nơi khác đến để bổ sung. 11. Khám nghiệm: Khám nghiệm y pháp sẽ phục vụ cho tài liệu để chứng minh công tác điều trị, bao gồm những ống nghiệm, sonde, những vết trích rạch như là hậu quả không bình thường của quá trình điều trị. Những tài liệu đó cùng với những thay đổi về giải phẫu bệnh, độc chất và những kết quả vi thể, sẽ cho phép để củng cố hoặc biện luận của chẩn đoán, cũng như việc xác định những yếu tố, bao gồm những yếu tố khác dẫn tới tử vong. Việc khám nghiệm phải toàn diện và đặc biệt những công bố về các câu hỏi tăng lên bởi những khía cạnh trong quá trình điều trị. Việc kiểm tra tổ chức não sẽ là tài liệu để chứng minh sự nguy hiểm của thiếu oxy não, đó là hậu quả của sự tắc nghẽn được thông khí hoặc một vài điều khiện tự nhiên khác do ngừng tim. Cẩn thận các lớp cấu trúc ở vùng cổ, hệ mạch ở phía sâu là cần thiết để đánh giá về sự xuất hiện hoặc thiếu của chấn thương trong đường dẫn khí có thể đã xảy ra trong khi đặt nội khí quản để gây mê cho bệnh nhân hoặc từ nguyên nhân bên ngoài như khi nằm trên giường lò xo. Nếu những mạch lớn bị dãn và thoát mạch trong những trường hợp chẩn đoán hoặc quá trình điều trị cần thận trọng kiểm tra hiện tượng tắc mạch khí xuât hiện (trước khi khám nghiệm cần chụp X-quang ngực trái (kể cả phải) và cần kiểm tra màng ngoài tim xem có tắc mạch khí không? Điều này yêu cầu cho phép đo được lượng khí xuất hiện bằng dung cụ riêng. Nếu chứng minh sự tác hại đặc biệt của các phủ tạng thì cần phải xác định bằng việc khám nghiệm, chẳng hạn như những chấn thương thì cần phải chụp ảnh cho tài liệu. Tiêu chuẩn cho những mẫu xét nghiệm phủ tạng như những mảnh nhỏ tổ chức của những chấn thương, sẽ được kiểm tra bằng vi thể. Đánh giá sự hoạt động của tế bào có thể giúp chứng minh về thời gian thủng cuả dạ dầy hoặc ruột hoặc bắt đầu bị chấn thương chảy máu. Nếu bệnh nhân được truyền dịch, như truyền máu sẽ có khả năng xa hơn là không phù hợp. Chứng minh sự tác hại với cấu trúc cơ thể như chảy máu dưới phúc mạc do sinh thiết phức tạp ở gan, sau đó phải chụp ảnh. Trong việc khám nghiệm, nhà giải phẫu bệnh đã có cơ hội tái dựng điều tra chắc chắn khi xảy ra. Thí dụ khi người bệnh bị liệt, đã được đặt nội khí quản trong khi khám nghiệm và nó giống như đặt nhầm vào thực quản, cho phép xác định về cơ chế nó làm dãn và cản trở đường hô hấp. Qua đây thấy rằng yếu tố cơ học khi bơm và nó là thành phần chủ yếu của cơ chế gây nên chết. Nếu tác nhân của thuốc mê bị nghi ngờ đã là nguyên nhân trực tiếp gây chết, gián tiếp hoặc sử dụng quá mức, với số lượng sau cho mỗi loại gồm: Máu: 30cc Nước tiểu: 50cc (xét nghiệm về màu cơ) - Dịch kính nhiều. - Một thận. - 100gr gan. - 100 gr tổ chức não. - Một phổi – còn nguyên khí quản. - Dịch não tủy ( vùng tủy sống hoặc vùng đã gây mê ngoài màng cứng) Những mẫu xét nghiệm sẽ được gửi tới phòng xét nghiệm đôc chất có khả năng thực hiện về chất lượng của xét nghiệm để đánh giá toàn bộ những tác nhân của quá trình quy tụ, bao gồm những chất khác gây mê dễ bay hơi. Việc xử dụng dụng cụ đựng bằng thủy tinh, nếu những chất nghi ngờ dễ bị khếch tán qua túi bằng plastic. Nếu những xét nghiệm không thực hiện được tức thì, những mẫu này cần được bảo quản và lưu trữ trong điều kện thích hợp ở tủ lạnh cho đến khi xét nghiệm được thực hiện. 12. Xác định nguyên nhân và hình thái chết: Những kểt quả điều tra với sự phối hợp với những phát hiện qua khám nghiệm, cần phải có những nghiên cứu sau: Nguyên nhân chết: Sốc chảy máu – Suy hô hấp – Sốc thuốc, sốc truyền máu. Hình thái chết: + Tự nhiên: bệnh nặng – bệnh hiểm nghèo. + Không tự nhiên: thiếu sót trong điều trị Chảy máu trong ổ bụng, nó có thể do hậu quả có thai ngoài dạ con, ở dạng này là hình thái chết tự nhiên, tại vùng chảy máu trong ổ bụng, nó có thể là hậu quả của (vỡ) thủng tử cung và dụng cụ nạo thai đã gây nên tai nạn này. Thiếu oxy não, loạn nhịp tim xảy ra khi thực hiện trong gây mê và sẽ được xem xét như chết tự nhiên (do bệnh), trái lại thiếu oxy não gây hậu quả tắc nghẽn đường dẫn khí bị sai chỗ do ống đưa thức ăn ngoài dạ dày và được xem xét là tai nạn. Có chủ tâm sử dụng thuốc quá mức về số lượng thuốc (thí dụ: potassium hoặc digoxin) dễ giết người một cách tàn nhẫn hoặc những động cơ khác, sẽ là nguyên nhân chết, đây là dạng, hình thái của án mạng. Những thí dụ như vậy, phản ánh như thế nào cho nhà điều tra để xem xét về nguyên nhân chết trong ngữ cảnh xung quanh, những hoàn cảnh theo một quy trình đưa đến, phù hợp để xác định hình thái chết. 13. Những hoạt động xa hơn: Cung cấp tài liệu sao về phần kết luận của báo cáo cho gia đình và quá trình điều trị nếu luật pháp cho phép. Báo cáo về sai sót của máy móc trong điều trị là những tác nhân gây nên tử vong của bệnh nhân hoặc những phân đã được quan tâm, chú ý. 14. Những điểm mấu chốt: Không lưu giữ đồ vật của vị trí, giữa những yêu cầu của gia đình hoặc thầy thuốc. Điều này chủ yếu cần duy trì vị trí đồ vật nào đó không rõ ràng. Không sử dụng những gì đặc biệt và những lĩnh vực trao đổi của những chuyên gia mà nó không giống hoàn toàn của những người điều tra về y tế. Phản ứng đổ vỡ từ tài liệu ở hiện trường của người chết và bằng cách ấy cho phép sự thay đổi của hiện trường và trang thiết bị đã được thực hiện trên bệnh nhân. Không thể nhấn mạnh điều đã xảy ra và xem xét lại toàn bộ hồ sơ đã được yêu cầu về điều kiện của bệnh nhân đã được cung cấp cho thanh tra y tế. Đầu vào không được xem xét từ gia đình hoặc những phần khác trước khi nghiên cứu kết luận cuối cùng. Thông tin sơ bộ ban đầu trước khi báo cáo cuối cùng đã được thực hiện hoàn toàn. Không có mối liên quan và việc bảo quản những chất dịch phù hợp và những cơ quan để xét nghiệm độc chất. Những quy trình đặc biệt tớI việc xác định tắc mạch khí. Trọng lượng không chính xác (trong những dịch truyển quá nặng). Không thực hiện sau chết bằng chụp X. quang, trường hợp viêm phổi, tắc mạch khí, vị trí đặt ống sonde ăn ngoài dạ dày và những vùng đặt ống thăm dò ( thông tim). 15. Những câu hỏi dự đoán: Điều gì là nguyên nhân chết ? Điều gì là hình thái chết ? + Tự nhiên : do bệnh…. + Không tự nhiên: do sai sót trong điều trị Điều gì là điều kiện, hậu quả của chết, chẩn đoán về hình thái chết ? Công tác điều trị có phù hợp không ? Những điều kiện nào đã được xác định những va chạm với những thành viên khác trong gia đình? Những thuốc gì đã được điều trị không phù hợp? Thế nào? Việc điều trị bệnh nhân có phù hợp không ? Thế nào? Bệnh nhân có được chăm sóc phù hợp không? Tại sao không? NHỮNG HÌNH THỨC VI PHẠM THƯỜNG GẶP ĐỐI VỚI THÀY THUỐC VÀ NHÂN VIÊN Y TẾ Các sơ xuất: Thái độ cư xử. Tinh thần làm việc. Quan hệ giao dịch. Giờ giấc làm việc. Cách giải quyết công việc. Tác phong làm việc….. Những đức tính này không thể chế hoá hết được, đòi hỏi người cán bộ y tế phải tu dưỡng hàng ngày. Đó là những hành vi có lỗi khi phạm tội nó trở thành tình tiết tăng nặng hoặc giảm nhẹ hình phạt Các sai sót: Là những việc làm, những tình tiết, các bước của một thủ thuật chuyên môn nào đó đã được quy định khi thực hiện chưa được đầy đủ. Sai sót có thể không có lỗi nhưng nếu nghiêm trọng có thể là có tội. Những sai sót thường gặp: Ứng dụng lý thuyết chuyên môn nghiệp vụ. Phương pháp xứ lý trong công việc. Theo dõi, chẩn đoán bệnh và ra y lệnh. Ghi chép hồ sơ, bệnh án. Các tai biến trong điều trị: Tai biến là những trường hợp diễn biến xấu, bất ngờ không lường trước được sau khi có can thiệp điều trị. Những tai biến hay gặp: Hiện tượng tiêu sợi huyết, đông máu rải rác trong phẫu thuật. Dị ứng thuốc (ngứa mẩn) Ngừng tim trong gây mê. Tắc mạch trong phẫu thuật. Các thủ thuật trong chẩn đoán, điều trị. Truyền dịch, mạch máu…… Các sai phạm: Sai phạm là những hành vi cố ý hoặc lơ là, cẩu thả trong công việc gây thiệt hại sức khỏe nghiêm trọng hoặc làm bệnh nhân chết là phạm tội. Điều 6 bộ luật tố tụng hình sự ghi rõ: “ Công dân có quyền được pháp luật bảo vệ tính mạng, sức khỏa, tài sản, danh dự và nhân phẩm. Mọi hành vi xâm phạm tính mạng, sức khỏe, tài sản, danh dự và nhân phẩm của công dân đều bị xử lý theo pháp luật (2)” Những sai phạm thường gặp: Nhầm lẫn thuốc. Cắt nhầm bộ phận cơ thể. Vi phạm các quy định về chữa bệnh, chế thuốc, bán thuốc gây hậu quả nghiêm trọng (11). Cưỡng dâm (12). Vô ý làm chết người (15). Không cứu chữa nạn nhân (16) TAI BIẾN TRONG ĐIỀU TRỊ - Y PHAP TRONG NGHIỆP VỤ Y TẾ Tai biến trong điều trị: Ngoại khoa: 1.Chẩn đoán nhầm từ thủng mặt sau tá tràng thành viêm ruột thừa ( điều trị cắt ruột thừa) Cơ chế: Dịch thủng đi từ sau phúc mạc , đọng ở vùng HCP ….. , gây sốt, bạch cầu tăng cao 2.Bó bột giả ( cùng bệnh nhân) để bắt đến người khác ( tai nạn giao thông, đánh nhau…) 3.Mổ viêm ruột thừa , tốt - Truyền kháng sinh bị sốc chết, ăn vạ BV Xanh pôn 4.Phản ứng thuốc mê, vụ Bắc Mê – Hà Giang, điều trị trên 15 ngày (B nhi chết,không khám nghiệm,nhưng sở y tế vẫn kỷ luật BS ngoạI khoa…) - Vụ bóc mỡ bụng của ngành chết ngay khi gây mê 5.Phẫu thuật thẩm mỹ như nâng vú, bơm Silicon -chết (Cơ sở không có giấy phép) Sản khoa: 1.Tắc mạch ối: Vụ Hà nội Vụ Thái Nguyên Phú Yên ( bác sĩ lơ là…..) 2.Nạo thai: Ra giun đũa ( BV HảI Phòng) Nạo thai chui khi thai trên 4 tháng. 3.Bệnh tim mạch – Huyết áp và chửa đẻ Hẹp van 2 lá dễ phù phổi cấp Huyết áp cao dễ tai biến vỡ mạch não Nhi khoa: 1.Suy dinh dưỡng độ III: - Dễ chết đột ngột do đường huyết giảm…. - Tam tứ chứng Fallot - Viêm đường hô hấp cấp Bạch hầu … D) Nội: Tim mạch: - Kỹ thuật thông tim gây chết - Các thủ thuật điều trị mạch vành …