Bài giảng Chuyên đề: Siêu âm nhồi máu cơ tim

1 BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: SIÊU ÂM NHỒI MÁU CƠ TIM 2 MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau khi học xong chuyên đề “Siêu âm Nhồi máu cơ tim”, người học nắm được những kiến thức có liên quan như: Siêu âm tim trong chẩn đoán Nhồi máu cơ tim; Phát hiện các biến chứng cơ học của Nhồi máu cơ tim cấp; Siêu âm trong đánh giá tiên lượng bệnh. 3 NỘI DUNG Nhồi máu cơ tim là hiện tượng hoại tử một vùng cơ tim do nguyên nhân giảm hay ngừng cung cấp máu đột ngột của một hay nhiều nhánh động mạch vành gây ra. Bệnh khá phổ biến ở các nước phát triển và ngày càng có xu hướng gia tăng ở cả các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Đồng thời, Nhồi máu cơ tim cũng là một bệnh có tỷ lệ tử vong cao, ngoài ra nó còn là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tàn phế, làm giảm sức lao động của bệnh nhân và ảnh hưởng nặng nề đến nền kinh tế của các quốc gia. Theo tổ chức y tế thế giới năm 1971 chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp khi có 2 trong 3 dấu hiệu sau: - Lâm sàng: Cơn đau thắt ngực kiểu Nhồi máu cơ tim. - Điện tim: Có biến đổi trên điện tâm đồ theo kiểu Nhồi máu cơ tim. - Sinh hoá: Tăng các men tim đặc hiệu. Như vậy, để chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp không cần siêu âm tim. Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng có nhiều trường hợp không điển hình, nhiều bệnh nhân với các diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng, nên siêu âm tim vẫn cần thiết để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị. Hiện nay ở nhiều trung tâm tim mạch trên thế giới người ta tiến hành làm siêu âm tim thường qui cho tất cả bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp với 3 mục đích: - Để chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt. - Phát hiện các biến chứng, nhất là các biến chứng cơ học. - Đánh giá chức năng thất trái (chức năng tâm thu, tâm trương, chức năng co bóp từng vùng) để tiên lượng bệnh. 4 I. SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU CƠ TIM 1. Chẩn đoán xác định Trên thực nghiệm và cả qua theo dõi lâm sàng những trường hợp Nhồi máu cơ tim người ta nhận thấy khi một nhánh động mạch vành bị thiếu máu đột ngột và nghiêm trọng thì vùng cơ tim do nhánh đó chịu trách nhiệm nuôi dưỡng sẽ xuất hiện rối loạn vận động rất sớm, trước cả những thay đổi về điện tim và men tim, vì thế nó được sử dụng để chẩn đoán Nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, để đánh giá tình trạng vận động của từng vùng cơ tim, nhất là trong điều kiện làm bất động tại giường bệnh là một khó khăn và đòi hỏi có kinh nghiệm nhất định. Tuy vậy không phải tất cả Nhồi máu cơ tim đều có rối loạn vận động. Những nghiên cứu về vấn đề này hiện nay chưa thực sự thống nhất, nhưng nhìn chung các nghiên cứu cho thấy những tổn thương thuộc nhánh động mạch liên thất trước hầu hết đều có rối loạn vận động, các tổn thương nhánh động mạch vành phải và động mạch mũ tỷ lệ rối loạn vận động không phải 100%. Những Nhồi máu cơ tim không xuyên thành (không Q) chỉ có khoảng 80% có xuất hiện rối loạn vận động, trái lại những Nhồi máu cơ tim xuyên thành hầu hết đều có rối loạn vận động (theo Gibson là 96%, còn theo Carluccio E. là 100%). Mặc dù vậy có tác giả cho rằng ngay sau khi bị nhồi máu,100% bệnh nhân Nhồi máu cơ tim đều có rối loạn vận động, tuy nhiên sau đó do hiện tượng tự tái tưới máu trở lại (tự ly giải các cục máu đông, hoặc do tuần hoàn bàng hệ được thiết lập) mà những vùng này có thể vận động trở lại, do đó các nghiên cứu tại các thời điểm khám siêu âm khác nhau, tỷ lệ rối loạn vận động khác nhau. Những trường hợp âm tính giả hầu hết là do tổn thương ổ nhỏ, không xuyên thành, do các tế bào cơ tim ở các vùng xung quanh co bóp nên vùng nhồi máu bị che lấp vì thế chúng ta không quan sát thấy. Do đó có thể nói nếu bệnh nhân nghi ngờ bị Nhồi máu cơ tim cấp mà 5 siêu âm không thấy rối loạn vận động cũng không thể loại trừ hoàn toàn Nhồi máu cơ tim cấp. Tuy nhiên dấu hiệu âm tính này lại có giá trị tiên lượng tốt. Theo một số tác giả dấu hiệu vùng cơ tim không dày lên trong kỳ tâm thu, thậm chí mỏng đi khi tâm thu có ý nghĩa tốt hơn trong chẩn đoán xác định vùng nhồi máu, nhưng thực ra sự co bóp của cơ tim luôn đi kèm với tăng độ dày của nó trong kỳ tâm thu, nên có thể nói hai dấu hiệu này là 2 mặt của một vấn đề. Ngược lại không phải bất cứ trường hợp nào có rối loạn vận động cũng đều là Nhồi máu cơ tim cấp. Giảm vận động có thể gặp trong thiếu máu cơ tim cục bộ, không vận động có thể là Nhồi máu cơ tim cũ và vận động đảo ngược có thể gặp trong nghẽn nhánh trái, tăng áp lực trong thất phải, tràn dịch màng ngoài tim...Nhưng nếu kết hợp với lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán khác chúng ta có thể phân biệt được những trường hợp trên. Tổng hợp lại độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm tim trong chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp là 96% và 86%. 2. Chẩn đoán vị trí và diện tích ổ nhồi máu Chẩn đoán vị trí ổ nhồi máu hiện nay vẫn dựa vào điện tâm đồ. Tuy nhiên bằng siêu âm tim chúng ta cũng có thể xác định được vị trí ổ nhồi máu với những trường hợp có xuất hiện những vùng rối loạn vận động, tiêu chuẩn, cách thức đánh giá vị trí và mức độ rối loạn vận động thành dựa theo các tiêu chuẩn của hội siêu âm Mỹ. Nếu phân chia Nhồi máu cơ tim thành 3 nhóm là nhồi máu thành trước, thành dưới và nhồi máu kết hợp thì giữa siêu âm và điện tâm đồ có sự phù hợp khá cao về chẩn đoán vị trí ổ nhồi máu, trong đó nhồi máu thành trước có sự phù hợp cao nhất, bởi vì những nhồi máu vùng này thường có rối loạn vận động thành và dễ quan sát trên siêu âm. Để tránh bỏ sót những ổ nhồi máu nhỏ chúng ta cần quan sát tỷ mỷ các mặt cắt như 6 trục dài, trục ngắn cạnh ức trái ở các mức nền tim, giữa tim, mỏn tim. Các mặt cắt 4 buồng, 2 buồng, 3 buồng tim và các mặt cắt khác tuỳ theo từng bệnh nhân cụ thể. Trong chẩn đoán diện tích ổ nhồi máu, siêu âm có nhiều nét ưu việt hơn điện tim, vì chúng ta có thể quan sát được một cách trực tiếp vùng nhồi máu, đánh giá được mức độ rối loạn vận động của chúng, đồng thời có thể theo dõi được sự thay đổi về mặt diện tích của các vùng này, nếu chúng tăng lên thẻ hiện sự lan rộng ổ nhồi máu, giảm đi chứng tỏ có tái tưới máu trở lại của một số vùng, một biểu hiện của tiên lượng tốt... Người ta nhận thấy trong Nhồi máu cơ tim cấp nếu diện tích ổ nhồi máu trên 15% chức năng tâm thu thất trái giảm, trên 25% có biểu hiện suy tim trên lâm sàng và trên 40% là có shock tim. Chính vì vậy đánh giá diện tích ổ nhồi máu có ý nghĩa tiên lượng tốt. Trên siêu âm các thông số siêu âm như điểm vận động thành (Wall Motion Score WMS) và chỉ số vận động thành (Wall Motio Score Index WMSI) thể hiện lượng hoá về mặt diện tích và mức độ nặng của ổ nhồi máu. 3. Chẩn đoán phân biệt Trên thực tế lâm sàng nhiều trường hợp bệnh nhân có đau ngực cần chẩn đoán phân biệt với Nhồi máu cơ tim cấp như phình, tách thành động mạch chủ ngực, Prinzmetal, viêm cơ tim, đau dây thần kinh liên sườn, thậm chí một số bệnh lý tiêu hoá như viêm tụy cấp, loét hành tá tràng, viêm dạ dày cấp... cũng bị đưa vào hồi sức cấp cứu với chẩn đoán là Nhồi máu cơ tim cấp. Trong những trường hợp đó phình, tách thành động mạch chủ ngực là một cấp cứu mà siêu âm tim có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt. Siêu âm 2D qua thành ngực, đặc biệt là siêu âm với đầu dò thực quản có thể thấy các dấu hiệu dãn, phình động mạch. Thấy dải nội mạc vận động trong lòng động mạch, có thể xác định được chỗ xuát phát 7 điểm của chỗ tách thành động mạch, cũng như phân biệt được lòng giả và lòng thật của động mạch... Những dấu hiệu này không những có giá trị chẩn đoán mà còn có ý nghĩa tiên lượng và để quyết định điều trị ngoại khoa. II. PHÁT HIỆN CÁC BIẾN CHỨNG CƠ HỌC CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM Nhồi máu cơ tim cấp gây ra nhiều biến chứng khác nhau, trong đó một số biến chứng có tính chất cơ học như thủng vách liên thất, tràn dịch màng ngoài tim, phình thành thất... siêu âm tim là phương pháp chẩn đoán hàng đầu vì nó đơn giản và đạt độ chính xác cao. 1. Tràn dịch màng ngoài tim Thường xảy ra sớm, trong khoảng từ 2-4 ngày đầu tiên. Hay gặp trên những bệnh nhân bị nhồi máu thành trước, diện rộng và xuyên thành. Những bệnh nhân dùng thuốc chống đông và thuốc tiêu sợi huyết cũng có tỷ lệ gặp biến chứng này nhiều hơn là các bệnh nhân khác. Tràn dịch màng ngoài tim còn góp phần làm tăng thêm loạn nhịp tim, gây ra các đau ngực, nhất là khi có dấu hiệu viêm màng ngoài tim. Tuy nhiên ít khi gây ra dấu hiệu ép tim và phần lớn không cần phải chọc hút, do lượng dịch không nhiều nên thường tự hấp thu được. Siêu âm 2D qua thành ngực đánh giá được tương đối chính xác số lượng dịch, vị trí dịch, đồng thời cũng theo dõi được sự thay đổi theo thời gian trong quá trình điều trị. Trong Nhồi máu cơ tim cấp có thể viêm màng ngoài tim muộn gọi là hội chứng Dressler, do phản ứng miễn dịch thừng xảy ra 1-12 tuần sau nhồi máu. bao gồm sốt, đau ngực, viêm màng ngoài tim, màng phổi, có tràn dịch màng ngoài tim, tuy ít khi gây ra hội chứng ép tim. 8 2. Phình tim Biến chứng này cũng tương đối hay gặp trong Nhồi máu cơ tim cấp, với tỷ lệ khoảng 20%, thường xảy ra sớm trong tuần đầu tiên sau khi nhồi máu, tuy nhiên cũng có trường hợp xuất hiện muộn hơn trong những tuần tiếp theo. Vị trị thường gặp nhất là những nhồi máu vùng mỏn tim (85%), những nhồi máu diện rộng và xuyên thành, đây là hậu quả của dãn rộng ổ nhồi máu và quá trình tái cấu trúc sau nhồi máu. Phình tim thường kéo theo những biến chứng khác như suy tim do giảm chức năng tâm thu thất trái, tạo điều kiện cho hình thành huyết khối trong buồng tim và hay gây loạn nhịp thất nguy hiểm, do đó dễ gây tử vong hơn những bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim cấp nhưng không có biến chứng này (tỷ lệ tử vong tới 25% trong năm đầu tiên và 60% trong 3 năm đầu). Trên siêu âm hình ảnh phình tim bao gồm phần cổ túi phình là nơi tiếp giáp giữa thành thất bình thường với vùng tim bị phình, vùng này thành tim vẫn dày và vận động bình thường, tiếp theo là túi phình với đặc điểm thành mỏng, tăng sáng, do cấu tạo là các tổ chức xơ. Trên siêu âm 2D vùng này loe ra và vận động đảo ngược trong thì tâm thu. Hay gặp hiện tượng âm cuộn và huyết khối trong túi phình, do dòng máu chảy chậm. Phình vùng trước vách và mỏm tim trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim trước rộng. 9 3. Giả phình Là hiện tượng do thủng thành tự do thất trái, thường gặp trong nhồi máu thành sau dưới gây tràn máu màng ngoài tim, nhưng do huyết khối và dính của màng ngoài tim nên lượng tràn máu không nhiều và được khu trú lại, do vậy bệnh nhân có thể không chết ngay sau khi thủng, mặc dù đây vẫn là một biến chứng nặng của Nhồi máu cơ tim cấp với tỷ lệ tử cong cao. Tỷ lệ gặp trong Nhồi máu cơ tim khoảng từ 1-3%. Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật, nhưng đôi khi huyết khối và các tổ chức xơ cũng có thể tự lấp lỗ thủng. Trên siêu âm 2D có thể nhìn thấy một lỗ thủng hẹp, thông với buồng tim có bờ tương đối sắc nét nên dễ nhận biết trên các mặt cắt cạnh ức trái và 2, 3 buồng tim. Trong thì tâm thu túi giả phình giãn ra. Tỷ lệ đường kính cổ túi phình trên túi phình thường < 0,5. Siêu âm Doppler xung khi đặt cửa sổ trên cổ túi phình thu được một sóng dương 2 đỉnh liên quan tới nhĩ thu và thất thu, tốc độ đỉnh của các sóng này có thể bị ảnh hưởng của hô hấp. Trên siêu âm màu nhìn thấy dòng chảy qua cổ túi phình, dòng chảy thường hai chiều và có hiện tượng dòng máu cuộn, xoáy trong túi giả phình. Có thể thấy huyết khối trong túi phình. Nếu không điều trị phẫu thuật túi phình có thể tự lấp đầy hay vỡ ra biến thành tràn máu toàn bộ màng ngoài tim gây ép tim và bệnh nhân tử vong. 4. Huyết khối Huyết khối cũng là một biến chứng hay gặp trong Nhồi máu cơ tim cấp. Theo thống kê của các tác giả trên thế giới chiếm khoảng 20%, ở nước ta tỷ lệ này có thấp hơn. Huyết khối có thể hình thành sớm trong 48 giờ (khoảng 50%) và nói chung trong tuần đầu tiên (95%). Những Nhồi máu cơ tim thành trước dễ có biến chứng này hơn là nhồi máu thành dưới (tỷ lệ 40% so với 1%). Chính vì thế, vị trí của huyết khối thường ở những vùng sẹo nhồi máu 10 có phình tim, mất vận động hoặc vận động đảo ngược. Huyết khối là một biến chứng nặng của Nhồi máu cơ tim, nó có thể gây tắc mạch nghiêm trọng như mạch não, mạch chi... Vì thế cần phải điều trị bằng Heparin và các thuốc kháng Vitamin K. Siêu âm 2D có thể phát hiện tốt các huyết khối. Đó là các cấu trúc âm đặc bất thường trong buồng tim, thường ở các vị trí ổ nhồi máu, xuát hiện ít nhất trên 2 mặt cắt và liên tục trong toàn bộ chu chuyển tim. Đậm độ âm của huyết khối thường khác so với cơ tim. Những huyết khối mới thường không đậm âm bằng những huyết khối cũ. Người ta phân biệt 2 loại huyết khối là huyết khối thành với chân đế rộng, bề dày mỏng và không di động với những huyết khối có cuống với chân đế nhỏ, di động dưới tác dụng của dòng chảy. Huyết khối có thể tự thay đổi kích thước, hình dạng do quá trình tự ly giải hay do tác động của điều trị. Có thể chẩn đoán âm tính giả trong các trường hợp huyết khối có kích thước nhỏ (có khi chỉ 2mm), những bệnh nhân có cửa sổ siêu âm không tốt, những trường hợp huyết khối thành có chiều dày < 6mm và mật độ âm giống với cơ tim. Chẩn đoán dương tính giả do các hình ảnh nhiễu từ các tổ chức ngoài tim, hoặc do các cấu trúc bất thường trong tim. Ngoài ra cần chú ý huyết khối trong buồng tim còn có thể gặp trong bệnh cơ tim thể giãn, suy tim ứ trệ... Huyết khối vùng mỏm tim trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cũ 11 5. Thủng vách liên thất Thường xảy ra trên những bệnh nhân tuổi cao, có tiền sử tăng huyết áp, phụ nữ, những bệnh nhân nhồi máu diện rộng và có giãn rộng ổ nhồi máu. Tỷ lên gặp khoảng 1% trong tất cả Nhồi máu cơ tim nói chung, trong đó quá một nửa là do nhồi máu thành trước, thường xảy ra từ 2-7 ngày đầu tiên. Đây là một biến chứng nặng hay gây shock tim với tỷ lệ tử vong 100% nếu không được can thiệp điều trị kịp thời, kể cả ngay khi được phẫu thuật tỷ lệ tỷ vong cũng rất cao. Siêu âm 2D trong nhiều trường hợp có thể nhìn thấy lỗ thông, hay gặp nhất là ở vách liên thất sát mỏn tim (thường quan sát qua các mặt cắt trục ngắn, dài cạnh ức trái và các mặt cắt 4 buồng, 2 buồng tim). Tuy vậy cũng có một số trường hợp không nhìn rõ lỗ thông qua siêu âm 2D. Những trường hợp này siêu âm màu rất có ích phát hiện các lỗ thông. Siêu âm Doppler có thể thấy phổ tốc độ cao trong kỳ tâm thu, với chiều trái phải và ước tính áp lực động mạch phổi, tỷ lệ shunt. Ngoài ra một số dấu hiệu khác có thể gặp như: giãn thất phải, vách liên thất vận động đảo ngược, giãn nhĩ phải, giảm chức năng tâm thu thất trái. Cá biệt có trường hợp có nhiều lỗ thủng vách liên thất. 6. Hở van 2 lá Hở van 2 lá trong nhồi máu cơ tim cấp thường do giãn thất trái làm vòng van 2 lá giãn ra gây hở van 2 lá, mặt khác là do rối loạn chức năng của các cơ nhú và đôi khi do đứt dây chằng của van 2 lá. Thông thường những hở van 2 lá do Nhồi máu cơ tim cấp thường nhẹ, tuy nhiên cũng có khi hở đến độ 3-4 chủ yếu do đứt dây chằng gây ra. Những nhồi máu vùng sau dưới hay gây hở van 2 lá nhiều hơn, vì động mạch vành phải nuôi vùng này và cả cơ nhú sau giữa, nên khi bị tắc hay gây rối loạn chức năng của cơ nhú này hơn là cơ nhú trước ngoài. 12 Các dấu hiệu của hở van 2 lá có thể thấy một cách gián tiếp trên siêu âm TM và 2D như: giãn nhĩ trái, thất trái. Đánh giá mức độ hở bằng các chỉ số của siêu âm Doppler và siêu âm màu. Một số dấu hiệu trên siêu âm để chẩn đoán nguyên nhân hở van 2 lá: - Do giãn vòng van: Giãn thất trái với Dd, Ds tăng; tỷ lệ đường kính vòng van trên chiều dài lá van trước trên 1,3. - Do rối loạn chức năng cơ nhú: Đóng không hoàn toàn của các lá van 2 lá ở mức ngang vòng van 2 lá; cơ nhú có thể tăng âm hay có nốt canxi; vận động bất thường của cơ nhú trong chu chuyển tim thể hiện khi co cơ không đồng thời của các phần khác nhau trong một cơ nhú do có phần cơ bị thiếu máu co bóp chậm, cơ nhú bị thiếu máu co chậm hơn cơ được nuôi dưỡng bình thường. - Đứt cơ nhú hoặc dây chằng van 2 lá, thường xảy ra trong tuần đầu của Nhồi máu cơ tim cấp và chiếm khoảng 1% tổng số Nhồi máu cơ tim. Đây là một biến chứng nặng của Nhồi máu cơ tim cấp, nếu đứt cơ nhú hoàn toàn có thể gây tử vong ngay sau 1 giờ, kể cả khi được phẫu thuật thay van nhân tạo cơ may sống sót cũng chỉ từ 10-25%. Trên siêu âm TM và 2D chúng ta có thể chẩn đoán được các đứt cơ nhú và dây chằng tương đối dễ dàng, khi thấy một lá van 2 lá tung bay theo chu chuyển tim và bay cả vào nhĩ trái trong kỳ tâm thu. Trong lâm sàng đứt một phần cơ nhú thường gặp hơn là đứt toàn bộ. Trong những nguyên nhân gây hở van 2 lá thì nhồi máu thành trước hay có giãn vòng van, còn nhồi máu thành sau hay có rối loạn chức năng và đứt cơ nhú. 3. SIÊU ÂM TRONG ĐÁNH GIÁ TIÊN LƢỢNG BỆNH Ngoài vai trò chẩn đoán, phát hiện biến chứng, siêu âm còn có ý nghĩa trong tiên lượng bệnh. Nhiều chỉ số siêu âm có ý nghĩa tiên lượng bệnh, tuy 13 nhiên vai trò của chúng khác nhau và có thể chia thành 3 nhóm: Các chỉ số về kích thước các buồng tim, về chức năng tâm thu, tâm trương thất trái. 1. Các chỉ số về kích thƣớc và thể tích thất trái. Khi bị Nhồi máu cơ tim cấp nếu có giãn các buồng tim như thất trái, thất phải và cả các buồng tâm nhĩ đều là những dấu hiệu tiên lượng xấu. Tuy nhiên kích thước thất trái thường được đo đạc và nghiên cứu kỹ hơn vì nó liên quan trực tiếp hơn. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh các chỉ số đường kính thất trái cuối kỳ tâm trương, tâm thu (Dd, Ds); thể tích thất cuối kỳ tâm trương, tâm thu (EDV, ESV) đều có ý nghĩa tiên lượng cao. Trong nhồi máu cơ tim nếu các chỉ số này tăng lên càng nhiều tiên lượng càng xấu, đặc biệt là các chỉ số EDV và EVS. Theo Gadsboll những bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có EDVI > 90 ml/m2 và EVSI > 35 ml/m2 đều có tử vong cao hơn so với nhóm có các các chỉ số này thấp hơn. Chúng tôi cũng theo dõi tỷ lệ chết trong năm đầu tiên của hai nhóm bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp theo các tiêu chuẩn trên và nhận thấy nguy cơ tử vong cao gấp 2,83 và 2,88 lần so vói nhóm bệnh nhân còn lại. Sở dĩ tiên lượng của những bệnh nhân bị giãn thất trái xấu vì giãn thất trái liên quan mật thiết với suy tim trên lâm sàng và những bệnh nhân thường có giảm chức năng tâm thu thất trái đáng kể so với những bệnh nhân không bị giãn. Mặt khác, giãn thất trái nhiều còn gây ra nhiều rối loạn nhịp thất nguy hiểm. Ngoài yếu tố giãn thất trái, tăng khối lượng cơ thất trái cũng là một dấu hiệu tiên lượng không tốt tuy giá trị dự báo tử vong có thấp hơn so với các chỉ số về thể tích thất trái. Tăng khối lượng cơ thất trái chủ yếu liên quan đến tiền sử tăng huyết áp và một phần là do giãn thất trái gây nên. 14 2. Các chỉ số về chức năng tâm thu thất trái Siêu âm tim là phương pháp thông dụng nhất hiện nay trong đánh giá chức năng tâm thu thất trái. Trong Nhồi máu cơ tim cấp chức năng tâm thu thất trái bị thay đổi, tuy nhiên mức độ giảm còn tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố, nhưng hầu hết các tác giả đều thống nhất các thông số về chức năng tâm thu thất trái có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng bệnh, trong đó có một số thông số có giá trị cao như: E- IVS, FS%, EF%... trong đó EF% luôn được sử dụng nhiều nhất và có ý nghĩa nhất. Khi EF% thấp thường đi kèm với nguy cơ tử vong và các biến chứng tim mạch cao. Theo Gaetano Antonio Lanza những bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp có EF% < 40% tỷ lệ chết trong vòng 50 tháng sẽ cao hơn 4,35 lần những người có EF% > 40% và giá trị dự báo tử vong trong năm đầu tiên của EF% < 40% có độ nhạy 75%, độ đặc hiệu 68%. Nicolosi cũng nhận thấy những bệnh nhân sau Nhồi máu cơ tim cấp có EF% > 52% tỷ lệ chết trong năm đầu tiên chỉ là 1,7% và tỷ lệ suy tim ứ trệ 2,1%, trong khi đó ở nhóm EF% < 44% tỷ lệ này là 5,6% và 8,5%. Theo nghiên cứu của chúng tôi những bệnh nhân tử vong trong năm đầu có EF% trung bình là 35,5±7%, trong khi đó ở nhóm còn sống là 45±7%. Chức năng tâm thu thất trái giảm liên quan nhiều đến kích thước ổ nhồi máu và mức độ giãn thất trái, nhất là ESV. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy có tương quan nghịch rõ rệt giữa EF% với chỉ số vận động thành (WMSI) và ESV. Chính vì vậy, khi EF% giảm tiên lượng bệnh nhân xấu cũng là lẽ đương nhiên. Tuy nhiên, khi theo dõi bệnh nhân nếu thấy EF% thay đổi theo chiều hướng tăng lên, hoặc chỉ số tăng lên trong khi làm gắng sức thì cũng là một dấu hiệu tiên lượng tốt chứng tỏ có một số vùng cơ tim còn sống và có thể phục hồi khi được tái tưới máu trở lại. 15 3. Những chỉ số chức năng co bóp từng vùng thất trái Diện tích ổ hoại tử là yếu tố vô cùng quan trọng và có ảnh hưởng trực tiếp tới tiên lượng bệnh. Bằng siêu âm 2D chúng ta có thể đánh giá được tương đối chính xác vùng cơ tim bị nhồi máu qua chỉ số điểm vận động thành (WMS) và chỉ số vận động thành (WMSI), khi các chỉ số này càng cao chứng tỏ vùng cơ tim bị nhồi máu càng rộng. Theo Carluccio E. nhóm bệnh nhân NMCT có các tai biến tim mạch chỉ số WMSI là 1,67±0,15, trong khi đó những bệnh nhân không có tai biến tim mạch WMSI là 1,3±0,16. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm những bệnh nhân tử vong trong năm đầu tiên có WMSI 1,58±0,2, so với những bệnh nhân còn sống sau 1 năm có WMSI là 1,34±0,2. Ổ hoại tử rộng, thể hiện qua chỉ số vận động thành cao thường làm giảm nghiêm trọng chức năng tâm thu thất trái và những bệnh nhân này hay bị rối loạn chức năng tâm trương giai đoạn 3. Chính vì vậy, WMSI là một trong nhữn chỉ số siêu âm có ý nghĩa nhất trong tiên lượng bệnh. Nhưng chỉ số này cũng có thể thay đổi theo tiến triển tự nhiên hoặc dưới tác dụng của điều trị, đặc biệt là các phương pháp tái tưới máu hiện đại như nong vành, đặt gía đỡ, dùng thuốc tiêu sợi huyết... 4. Các chỉ số đánh giá chức năng tâm trƣơng thất trái Trong những năm gần đây nhiều nghiên cứu về chức năng tâm trương đã được công bố, trong đó có những công trình đánh giá vai trò của các biến đổi chức năng tâm trương trong Nhồi máu cơ tim cấp. Nếu phân chia rối loạn chức năng tâm trương thất trái thành 4 giai đoạn (giãn bất thường, giả bình thường, rối loạn kiểu hạn chế và giống như giai đoạn 3 nhưng điều trị không hồi phục), thì những bệnh nhân ở mức độ nặng hơn có nguy cơ tử vong cao hơn. Qua theo dõi bệnh nhân trong vòng một năm chúng tôi nhận thấy nếu khi bị Nhồi máu cơ tim cấp những bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm 16 trương giai đoạn 3-4 thì tỷ lệ tử vong tới 75% so với 25% của nhóm còn lại. Theo Juan C.Garcia tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện của nhóm Nhồi máu cơ tim có rối loạn chức năng tâm trương giai đoạn 3 là 32% so với 7% ở nhóm không có dấu hiệu này. Đồng thời, tác giả còn nhận thấy những bệnh nhân suy tâm trương giai đoạn 3 nếu sống sót sau giai đoạn cấp sẽ có tới 42% bị phát triển thành suy tim ứ trệ sau này, trong khi nhóm còn lại chỉ có 11%. Chính vì thế các thông số siêu âm đánh giá chức năng tâm trương thất trái có vai trò tiên lượng tốt như tỷ lệ VE/VA, DT, IVRT, trong đó đặc biệt là DT khi chỉ số này < 150ms khả năng tử vong cao gấp 2,4 lần những bệnh nhân có DT > 150ms. Tuy nhiên trong quá trình điều trị nếu bệnh nhân chuyển được về giai đoạn thấp hơn thì đó là một dấu hiệu tiên lượng tốt. 5. Nhồi máu thất phải Mặc dù khi nói đến Nhồi máu cơ tim thường được cho là đồng nghĩa với nhồi máu thất trái, tuy nhiên nhồi máu thất phải không phải là không xảy ra. Nó thường ít được đề cập tới do trên thực tế ít gặp hơn nhiều so với nhồi máu thất trái, nó lại rất hiếm khi xảy ra đơn độc mà thường kết hợp với nhồi máu thất trái nên dễ bị che lấp bởi các nhồi máu thất trái và cuối cùng là do chúng ta ít hiểu biết về vấn đề này nên nhiều khi còn bỏ sót chẩn đoán. Nhồi máu thất phải thường kết hợp với nhồi máu thành dưới do tắc động mạch vành phải. Có khoảng 24% nhồi máu sau dưới có lan sang thất phải. Chẩn đoán Nhồi máu cơ tim thất phải ngoài các dấu hiệu lâm sàng, điện tim (các đạo trình trước tim phải), siêu âm tim , phóng xạ và chụp động mạch vành có giá trị nhất định trong chẩn đoán nhồi máu thất phải. Trên siêu âm chúng ta có thể thấy một số dấu hiệu sau: - Các hình ảnh rối loạn vận động của thành tự do thất phải. Hình ảnh này có thể quan sát thấy qua các mặt cắt cơ bản và cả một số mặt cắt riêng 17 biệt để đánh giá thành bên và mặt hoành của thất phải, trong đó các mặt cắt dưới mũi ức 4 buồng và chếch sang phải, trục ngắn là rất cần thiết. Tuy vậy việc nhận định rối loạn vận động thất phải không dễ dàng như thất trái nên đôi khi phải nhờ các biện pháp kỹ thuật như Harmonic, siêu âm màu tổ chức (Color Tissue Doppler) để phân biệt. - Giãn thất phải. Khi tỷ lệ đường kính thất phải tâm trương / đường kính thất trái tâm trương > 0,6. - Giảm chức năng co bóp thất phải, có thể đánh giá qua tỷ lệ diện tích thất phải tâm thu / tâm trương qua các mặt cắt 4 buồng tim, hoặc giảm tốc độ co ngắn sợi cơ thất phải. - Hình ảnh phình thất phải cũng có thể gặp. - Đôi khi thấy huyết khối trong thất phải. - Hình ảnh vách liên thất không vận động hoặc vận động đảo ngược, ngoài ra các hình ảnh của nhồi máu vùng sau dưới thường thấy trong các nhồi máu thất phải. - Trên siêu âm màu và siêu âm Doppler thấy hở van 3 lá, dấu hiệu mở thông lỗ bầu dục với shunt phải - trái do áp lực tăng trong các buồng tim phải. Ngoài ra còn có thể thấy nhồi máu nhĩ phải qua siêu âm đầu dò thực quản. Như vậy, có thể nói siêu âm tim rất có giá trị trong chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp vì nó cung cấp nhiều thông tin quý báu cho các thầy thuốc lâm sàng trong quá trình theo dõi và điều trị bệnh nhân. Tuy nhiên việc thực hiện khám siêu âm tại chỗ như một xét nghiệm thường qui còn gặp nhiều khó khăn do công tác tổ chức, trang bị, nhưng đây là một việc cần thiết và nên thực hiện ở các cơ sở tim mạch. =====HẾT=====