Bài giảng Chuyên đề Cách sử dụng máu và các chế phẩm từ máu

CÁCH SỬ DỤNG MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU II/ BIẾN CHỨNG TRUYỀN MÁU III/ TRUYỀN MÁU CẤP CỨU IV/ TRUYỀN MÁU KHỐI LƯỢNG LỚN V/ KỸ THUẬT TRUYỀN MÁU I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 1. Máu  Máu toàn phần Ngành huyết học hiện đại đề nghị chỉ truyền cho BN thành phần của máu mà họ cần, nghĩa là nên dùng các chế phẩm từ máu. Do đó, máu toàn phần ít khi dùng, ngoại trừ lọc thay máu ở trẻ sơ sinh. Một đơn vị máu toàn phần chứa 435-500 ml máu và chất chống đông là CPDA-1 (citrate phosphate dextrose adenine). Máu toàn phần không còn là toàn phần ở thời điểm truyền vì 24 giờ sau khi lấy máu, tiểu cầu và một số yếu tố đông máu giảm. Sau 72 giờ, hầu như không còn tiểu cầu sống và mất hoạt tính của yếu tố VIII trong máu “toàn phần”. Máu toàn phần có ưu điểm là cùng lúc cung cấp thể tích và cải thiện khả năng chuyên chở oxygen. Tuy nhiên, điều này cũng có thể thực hiện bằng cách truyền hồng cầu lắng và dịch tinh thể. Bất lợi của máu toàn phần là chứa rất ít yếu tố đông máu, có lượng kali cao, H+, ammonia, BN nhận một lượng lớn kháng nguyên, và bị quá tải thể tích trước khi đạt mức dung tích hồng cầu mong muốn. I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 1. Máu  Máu tươi Máu tươi là máu vừa được lấy < 6 giờ, có Hct 35%, có các yếu tố đông máu và tiểu cầu. Một đơn vị máu tươi có hiệu quả cầm máu tốt như 10 đơn vị tiểu cầu. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng có máu tươi để dùng. I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 2. Các chế phẩm từ máu Một đơn vị máu vừa được lấy, máu sẽ được tách ra từng thành phần: hồng cầu, tiểu cầu, plasma, tủa đông. Kỹ thuật này cho phép sử dụng tối đa các thành phần của máu và cách lưu trữ thích hợp. I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 2. Các chế phẩm từ máu  Hồng cầu lắng Hồng cầu lắng được lấy ra từ máu toàn phần bằng cách rút bớt 80-90% plasma. Dung dịch bảo dưỡng chứa dextrose, adenine và mannitol cho phép dự trữ được 42 ngày. Hồng cầu lắng được giữ ở 4oC. Mỗi đơn vị hồng cầu lắng có thể tích 250 ml, có Hct 70%, sẽ làm tăng hemoglobine lên 1 g/dL hay 3% Hct. Sau khi truyền, có 70% hồng cầu sống sau 24 giờ và những hồng cầu này có đời sống sinh học bình thường. I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 2. Các chế phẩm từ máu  Hồng cầu lắng Hồng cầu lắng không chứa yếu tố đông máu, nên sau khi truyền nhanh khoảng 5 đơn vị hồng cầu lắng thì phải truyền plasma tươi đông lạnh. Ưu điểm của hồng cầu lắng so với máu toàn phần là giảm nguy cơ quá tải thể tích, giảm lượng citrate, ammonia và các acid hữu cơ, giảm nguy cơ bệnh miễn dịch (allo immunization) nhờ chứa ít kháng nguyên. Hồng cầu lắng làm tăng nhanh khả năng chuyên chở oxygen ở BN bị chảy máu cấp hay mãn. I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 2. Các chế phẩm từ máu  Hồng cầu lắng Chỉ định truyền hồng cầu lắng: - Chảy máu cấp trong chấn thương, xuất huyết tiêu hóa hay vỡ phình động mạch chủ bụng. Ở BN khỏe mạnh mất > 1500 ml máu (25-30% thể tích máu của người 70 kg) có thể được bù hoàn toàn bằng dịch tinh thể. Nếu mất hơn lượng này, cần truyền hồng cầu lắng để tăng khả năng chuyên chở oxygen và dịch tinh thể để bù thể tích tuần hoàn. I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 2. Các chế phẩm từ máu  Hồng cầu lắng Chỉ định truyền hồng cầu lắng: - Mất máu ngoại khoa: BN khỏe mạnh đi mổ thường không cần truyền máu cho đến khi Hb < 7 g/dL hay cuộc mổ mất máu nhiều. Mất máu trong lúc mổ 1500-2000 ml thường có thể chỉ cần bù bằng dịch tinh thể nếu trước mổ BN có huyết đồ bình thường. Phần lớn BN chỉ cần truyền hồng cầu lắng và dịch tinh thể nếu mất máu trên 2000 ml. I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 2. Các chế phẩm từ máu  Hồng cầu lắng Chỉ định truyền hồng cầu lắng: - Thiếu máu mạn tính cần truyền hồng cầu lắng nếu Hb < 7 g/dL hay nếu BN có triệu chứng hay bệnh lý tim phổi. Ngoài hồng cầu lắng, có các chế phẩm khác như hồng cầu nghèo bạch cầu, hồng cầu đông lạnh, hồng cầu rửa dành cho một số bệnh nhân đặc biệt. I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 2. Các chế phẩm từ máu  Hồng nghèo bạch cầu được lấy bớt 70-85 % bạch cầu bằng cách ly tâm, lọc hay chiếu tia cực tím. Chế phẩm này dành cho BN ghép cơ quan hay chuẩn bị ghép cơ quan để ngừa phản ứng miễn dịch chống bạch cầu và ở những bệnh nhân có tiền căn sốt sau truyền máu. I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 2. Các chế phẩm từ máu  Hồng đông lạnh được chuẩn bị bằng cách cho thêm chất bảo vệ hồng cầu khi đông lạnh (cryoprotective agent) và dự trữ hồng cầu trong vài năm ở nhiệt độ đông lạnh. Quá trình đông lạnh sẽ phá hủy các thành phần khác của máu ngoại trừ các tế bào lympho miễn dịch. Trước khi truyền, hồng cầu được rã đông, rửa để lấy đi 99,9 % plasma và các mảnh vụn tế bào. Qui trình này rất đắt tiền nhưng có thể cung cấp máu cho người có nhóm máu hiếm, hồng cầu có khả năng chuyển hóa cao và giảm nguy cơ tiếp xúc kháng nguyên cho BN ghép cơ quan. I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 2. Các chế phẩm từ máu  Hồng đông rửa được làm từ máu toàn phần hay hồng cầu lắng. Rửa hồng cầu bằng nước muối sinh lý, nhờ đó lấy hết plasma, một số bạch cầu và tiểu cầu. Hồng cầu rửa phải được truyền trong 24 giờ vì nguy cơ nhiễm vi khuẩn trong quá trình rửa. Hồng cầu rửa dùng cho BN bị phản ứng mẫn cảm với plasma (BN thiếu IgA), truyền máu cho trẻ sơ sinh hoặc BN bị tiểu máu do tán huyết ban đêm để tránh giai đoạn tán huyết. I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 2. Các chế phẩm từ máu Tiểu cầu Tiểu cầu được lấy từ máu toàn phần hay bằng cách lọc plasma. Tiểu cầu có thể giữ được trên 5 ngày ở 20-24oC và phải lắc liên tục, nhưng chất lượng tiểu cầu sẽ tốt nếu được dùng ngay. Khi truyền 6 đơn vị tiểu cầu đậm đặc hay 1 đơn vị tiểu cầu bằng cách lọc plasma sẽ có thể tích 250-300 ml chứa 4 x 1011 và sẽ làm tăng tiểu cầu từ 50.000-60.000/ml. Đếm tiểu cầu sau truyền tiểu cầu 1-24 giờ. Tiểu cầu được truyền có thể sống 3-5 ngày, ngoại trừ bị hội chứng tiêu thụ tiểu cầu hay bị trơ. I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 2. Các chế phẩm từ máu Tiểu cầu Nếu bị giảm tiểu cầu do tăng phá hủy tiểu cầu (do kháng thể chống tiểu cầu) hay do tiểu cầu bị rối loạn chức năng, truyền tiểu cầu sẽ ít hiệu quả. Nếu có thể được, nên truyền tiểu cầu đồng nhóm máu ABO để tránh truyền thụ động plasma không tương hợp ABO. Hiện tượng này rất quan trọng khi truyền máu cho BN cân nặng < 40 kg hay BN truyền nhiều tiểu cầu. Một số hồng cầu còn sót lại trong bịch tiểu cầu nên phụ nữ Rh âm trong độ tuổi sinh đẻ phải được truyền tiểu cầu Rh âm. I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 2. Các chế phẩm từ máu Tiểu cầu Tiểu cầu phải được truyền qua màng lọc 170 micron. Hai màng lọc 40 micron Pall SQ40S và Pall LRF10 được chuyên dùng để lấy hết bạch cầu khi truyền tiểu cầu. Dùng các màng lọc này có lợi là làm giảm phản ứng sốt hiện diện của hồng cầu và bạch cầu trong bịch tiểu cầu. I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 2. Các chế phẩm từ máu Tiểu cầu Chỉ định truyền tiểu cầu: - Giảm tiểu cầu < 20.000/ mm3 do suy tủy. - Giảm tiểu cầu do tiêu thụ. Tuần hoàn ngoài cơ thể, đông máu nội mạch lan tỏa, phẫu thuật chảy máu nhiều hơn một thể tích máu và tiểu cầu < 50.000. I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 2. Các chế phẩm từ máu Tiểu cầu Chỉ định truyền tiểu cầu: - Tiểu cầu trong khoảng 10.000-50.000/mm3 có nguy cơ chảy máu khi bị chấn thương hay làm thủ thuật xâm lấn, chảy máu tự nhiên hay sau thủ thuật, bệnh lý gan thận gây rối loạn chức năng tiểu cầu có thể bị chảy máu tự nhiên ở mức tiểu cầu này. I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 2. Các chế phẩm từ máu Tiểu cầu Chỉ định truyền tiểu cầu: Tiểu cầu đặc biệt được dành cho các bệnh nhân đặc biệt. Bệnh nhân không đáp ứng sau truyền tiểu cầu phải được truyền tiểu cầu đồng nhóm HLA. Bệnh nhân suy giảm miễn dịch truyền tiểu cầu được chiếu tia để ngừa bệnh miễn dịch xảy ra do nhiễm bạch cầu. I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 2. Các chế phẩm từ máu Huyết tương tươi đông lạnh - Huyết tương tươi đông lạnh là huyết tương được tách ra từ máu toàn phần và được đông lạnh trong vòng 6 giờ sau khi lấy và dự trữ ở -18o C. - Một đơn vị huyết tương tươi đông lạnh chứa 200ml và theo định nghĩa chứa 1 đơn vị yếu tố đông máu/ml và 1-2 mg fibrinogen/ml. I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 2. Các chế phẩm từ máu Huyết tương tươi đông lạnh - Truyền huyết tương tươi đông lạnh phải theo nguyên tắc nhóm máu tương ứng ABO. Liều bắt đầu 10-15 ml/kg hoặc 2-4 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh làm tăng yếu tố đông máu lên 30%. Để hóa giải nhanh tác dụng của thuốc kháng vitamine K, cần 5-8 ml / kg huyết tương tươi đông lạnh. Huyết tương tươi đông lạnh được truyền trong vòng 2 giờ sau khi rã đông và truyền qua màng lọc 170 micron. Sau khi truyền, đánh giá bệnh nhân về tình trạng chảy máu và chức năng đông máu. Huyết tương tươi đông lạnh không được chỉ định để tăng thể tích tuần hoàn. I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 2. Các chế phẩm từ máu Huyết tương tươi đông lạnh Chỉ định truyền huyết tương tươi đông lạnh: - Chảy máu cấp kèm giảm toàn bộ yếu tố đông máu. - Bệnh lý đông máu do tiêu thụ kèm giảm nặng các yếu tố đông máu. - Bệnh nhân có giảm một yếu tố đông máu bẩm sinh khi không có chế phẩm chuyên biệt để truyền (Bệnh nhân thiếu fibrinogen đơn thuần, yếu tố VIII hay yếu tố XIII thường được điều trị bằng tủa đông). I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 2. Các chế phẩm từ máu Huyết tương tươi đông lạnh Chỉ định truyền huyết tương tươi đông lạnh: - Bệnh nhân có ban xuất huyết do giảm tiểu cầu (thrombotic thromcytopenic purpura) trong khi phải thay huyết tương. - Bệnh nhân bị truyền máu khối lượng lớn và có triệu chứng của rối loạn và đang chảy máu. - Bệnh nhân thiếu antithrombine III (gây kháng heparine) khi không có antithrombine III đậm đặc để truyền. I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 2. Các chế phẩm từ máu Tủa đông (cryoprecipitate) - Tủa đông là thành phần protein kết tủa do lạnh lấy từ huyết tương tươi ở 1-60C, dự trữ đông lạnh trong vòng 1 năm. Một đơn vị tủa đông có thể tích là 15 ml và chứa 40 đơn vị yếu tố VIII, yếu tố XIII, lượng lớn yếu tố von Willebrand,150 mg fibrinogen và fibronectine. - Liều dùng thường dùng là 2-4 đơn vị /10 kg hay 10-20 túi mỗi lần. Khi truyền khối lượng lớn, nên dùng tủa đông theo nhóm máu ABO, trong vòng 6 giờ sau khi rã đông và qua màng lọc 170 micron. I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 2. Các chế phẩm từ máu Tủa đông (cryoprecipitate) Chỉ định truyền tủa đông: - BN có giảm fibrinogen. BN bị thiếu fibrinogen bẩm sinh hoặc đông máu nội mạch lan tỏa, có chỉ định truyền tủa đông khi fibrinogen < 100 mg/dL. Cho bệnh nhân cần phẫu thuật ngay sớm sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết, có giảm nặng fibrinigen. - Bệnh Von Willebrand và đang chảy máu, truyền tủa đông khi không có desmopressine (DDVAP) hoặc DDVAP không hiệu quả và không có yếu tố VIII đậm đặc có chứa yếu tố Von Willebrand. I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 2. Các chế phẩm từ máu Tủa đông (cryoprecipitate) Chỉ định truyền tủa đông: - Bệnh nhân bị hemophilia A khi không có yếu tố VIII đậm đặc đã diệt virus. - Dùng trong phẫu thuật như keo dán fibrine. - Thay thế fibronectine để tăng hiệu quả lành sẹo ở bệnh nhân bị chấn thương, phỏng nặng, nhiễm trùng. I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 2. Các chế phẩm từ máu Albumine Albumine chiếm 50% protein lưu hành và 75% áp lực keo của huyết tương. Sản phẩm albumine có nồng độ 5-25% trong nước muối sinh lý. Chế phẩm này đã được diệt virus bằng nhiệt ở 600 C trong 10 giờ và không có khả năng truyền bệnh do virus. I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 2. Các chế phẩm từ máu Albumine Chỉ định truyền tủa đông: - Duy trì áp lực keo. Nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy dung dịch keo không có lợi hơn dung dịch tinh thể trong điều trị sốc mất máu cấp. Sau khi truyền, albumine sẽ nhanh chóng phân phối vào khoang ngoại mạch, và đắt tiền. - Lọc huyết tương thể tích lớn ở Bn bị ascite nặng (large volume paracentesis). - Bn bị phỏng nặng. Nhiều trung tâm đã bỏ chỉ định này. I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 2. Các chế phẩm từ máu Immunoglobuline Immunoglobine miễn dịch IV (IV Ig) ngày càng được sử dụng nhiều trong nội khoa. Có vài biến chứng lây truyền virus viêm gan siêu vi C do dùng IV Ig được báo cáo. I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 2. Các chế phẩm từ máu Immunoglobuline Chỉ định dùng IV Ig: - Giảm miễn dịch nguyên phát hay thứ phát như giảm miễn dịch bẩm sinh, bạch cầu lympho mãn, ghép tủy, trẻ em nhiễm HIV và ngừa nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh thiếu tháng và nhiễm trùng ở Bn nằm Hồi Sức. - Bn bị rối loạn miễn dịch và phản ứng viêm như ban xuất huyết giảm tiểu cầu hay hội chứng Kawasaki. I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 2. Các chế phẩm từ máu Immunoglobuline Biến chứng có thể xảy ra khi truyền immunoglobuline là: - Phản ứng mẫn cảm có thể xảy ra ở Bn thiếu IgA. Bn cần truyền sản phẩm đã loại bỏ IgA. - Có phản ứng huyết thanh dương tính tạm thời do truyền thụ động kháng thể chống viêm gan siêu vi C và cytomegalovirus. I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 2. Các chế phẩm từ máu Antithrombine III (AT III) AT III là protein trong plasma có tính ức chế các yếu tố đông máu như thrombine hoạt hóa (yếu tố IIa) và yếu tố IXa, Xa, XIa, XIIa. Thiếu AT III có thể bẩm sinh hay mắc phải. Chế phẩm này được diệt virus HIV-1 bằng nhiệt ở 60O C trong 10 giờ. AT III được dùng rộng rãi cho Bn bị thiếu AT III bẩm sinh kèm tắc mạch cấp hay ngừa thuyên tắc mạch cho Bn. Hiện đang dùng thử nghiệm AT III để ngừa thuyên tắc mạch máu sau mổ, cấp cứu sản khoa, sốc hay đông máu nội mạch lan tỏa. I/ MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM TỪ MÁU 2. Các chế phẩm từ máu Các yếu tố đông máu khác. Bệnh thiếu yếu tố đông máu bẩm sinh thường sinh thường gặp nhất hemophilia A, hemophilia B, Von Willebrand. Chỉ định truyền các yếu tố đông máu trong các trường hợp khác khi có chảy máu cấp. II/ BIẾN CHỨNG TRUYỀN MÁU 1. Cấp tính  Phản ứng tán huyết cấp Tán huyết cấp sau truyền máu xảy ra do truyền nhầm nhóm máu ABO. Tán huyết xảy ra do hồng cầu không tương hợp bị hủy ngay tức khắc bởi kháng thể. II/ BIẾN CHỨNG TRUYỀN MÁU 1. Cấp tính  Phản ứng tán huyết cấp Triệu chứng: Bệnh nhân sốt, lạnh run, đau lưng, khó thở, đau ở nơi truyền máu. Nặng hơn, bệnh nhân bị tụt huyết áp, chảy máu, suy hô hấp, hoại tử ống thận cấp. Trường hợp nặng xảy ra khi bệnh nhân đang gây mê hay mất tri giác, không thể nói cho bác sĩ biết các triệu chứng khó chịu. II/ BIẾN CHỨNG TRUYỀN MÁU 1. Cấp tính  Phản ứng tán huyết cấp Xử trí: - Ngừng truyền máu. Gửi máu và chai máu đi xác định nhóm máu. Tăng lượng nước tiểu (ít nhất 100 ml/giờ) bằng cách truyền nước muối sinh lý và furosemide. Nâng đỡ tuần hoàn, nếu cần dùng thuốc co mạch. Xét nghiệm đánh giá tán huyết như tìm Hemoglobine tự do trong máu, trong nước tiểu, haptoglobine, bilirubine. Phản ứng Coomb trực tiếp và gián tiếp phải làm trước và sau khi truyền máu, công thức máu, creatinine, đông máu (PT, aPTT). II/ BIẾN CHỨNG TRUYỀN MÁU 1. Cấp tính  Phản ứng tán huyết cấp Xử trí: - Một phản ứng nhẹ và ít gặp là tán huyết xảy ra ở ngoài mạch máu (lá lách), thường xảy ra do không tương hợp yếu tố Rhesus. BN này thường không có triệu chứng và ít khi có tăng Hb tự do trong máu và Hb niệu. Xét nghiệm thấy phản ứng Coomb (-) trước mổ nay chuyển sang (+), tăng bilirubine gián tiếp và không đáp ứng với truyền máu (Hb và Hct không tăng như dự kiến). Không cần điều trị. II/ BIẾN CHỨNG TRUYỀN MÁU 1. Cấp tính  Sốt sau truyền máu Trong khi đang truyền máu hay vài giờ sau khi truyền bệnh nhân sốt và lạnh run. Nguyên nhân là do kháng nguyên - kháng thể trong huyết tương, tiểu cầu hay bạch cầu được truyền cho bệnh nhân kèm với hồng cầu. Trường hợp này thường gặp ở bệnh nhân truyền máu nhiều lần hay sản phụ có nhiều con. Phản ứng sốt không tán huyết thường nhẹ, nhưng cũng có thể nguy hiểm tính mạng nếu bệnh nhân có tình trạng tim phổi không tốt hay đang bệnh nặng. II/ BIẾN CHỨNG TRUYỀN MÁU 1. Cấp tính  Sốt sau truyền máu Xử trí: ngừng truyền máu. Trên lâm sàng, không thể phân biệt ngay từ đầu phản ứng sốt không tán huyết và phản ứng tán huyết. Loại trừ tán huyết bằng cách làm lại phản ứng chéo và Coomb. Loại trừ sốt do nhiễm trùng. BN có tiền căn sốt sau truyền máu có thể dùng acetaminophen, aspirine và meperidine trườc khi truyền để ngừa lạnh rung hay truyền máu đã loại bạch cầu. II/ BIẾN CHỨNG TRUYỀN MÁU 1. Cấp tính  Dị ứng Do dị ứng với protein trong huyết tương thường gặp ở bệnh nhân thiếu IgA. Triệu chứng điển hình: đỏ da, mề đay, ngứa, co thắt phế quản, rối loạn vận mạch và đôi khi sốc phản vệ. Dị ứng thường nhẹ. Độ nặng của phản ứng không tùy thuộc lượng máu truyền, có thể tiếp tục truyền máu. Khi phản ứng dị ứng xảy ra, tạm ngưng truyền máu, đánh giá tình trạng bệnh nhân và cho thuốc kháng histamine như diphenhydramine. Nếu bệnh nhân cải thiện với điều trị, tiếp tục truyền máu. Một số bác sĩ cho thuốc trước khi truyền máu cho bệnh nhân có tiền căn dị ứng khi truyền máu. II/ BIẾN CHỨNG TRUYỀN MÁU 2. Biến chứng muộn  Nhiễm trùng Từ khi HIV-1 được định danh vào giữa thập niên 80, có nhiều kỹ thuật tầm soát nhiễm HIV để bảo đảm an toàn truyền máu. Phần lớn máu truyền được lấy từ người hiến máu tự nguyện an toàn hơn là máu lấy từ người bán máu. Có 2 mức độ tầm soát ở người cho máu: (1) người cho máu trả lời bảng câu hỏi để loại trừ những đối tượng có nguy cơ cao lây nhiễm HIV; (2) Xét nghiệm máu để loại trừ HIV, viêm gan siêu vi B, C, giang mai, sốt rét. Một số chế phẩm từ máu được xử lý chất diệt virus. Nguy cơ nhiễm trùng khi truyền máu thay đổi tùy theo tỉ lệ bệnh nhiễm trùng của lấy máu. Đôi khi máu bị nhiễm trùng trong lúc chuẩn bị hay từ người cho đang bị bệnh nhiễm trùng. II/ BIẾN CHỨNG TRUYỀN MÁU 2. Biến chứng muộn  Phản ứng tán huyết muộn Xảy ra 7-10 ngày sau truyền máu do phản ứng kháng nguyên-kháng thể sau truyền máu. Xét nghiệm cho thấy hồng cầu giảm dần và test Coomb âm tính trước khi truyền máu trở nên dương tính. Bệnh nhân thường không có triệu chứng gì. II/ BIẾN CHỨNG TRUYỀN MÁU 2. Biến chứng muộn  Dư thể tích tuần hoàn Truyền hồng cầu lắng hay huyết tương làm tăng nhanh thể tích tuần hoàn. Người có chức năng tim mạch giới hạn, đặc biệt là trẻ em và người già có thể không chịu được sự gia tăng thể tích tuần hoàn này. Khi đó, bệnh nhân thấy đau đầu, thở nhanh, khám có triệu chứng suy tim ứ huyết. Điều trị: Giảm tốc độ truyền, cho lợi tiểu. Tốc độ truyền máu ở người lớn là 2-4 ml/kg/giờ. Nếu bệnh nhân có nguy cơ dư nước thì truyền chậm 1 ml/kg/giờ. II/ BIẾN CHỨNG TRUYỀN MÁU 2. Biến chứng muộn  Hạ thân nhiệt Hạ thân nhiệt xảy ra khi BN được truyền một số lượng lớn máu lạnh. Thường xảy ra khi truyền nhanh từ 3 đơn vị máu trở lên. Hồng cầu lắng dự trữ ở 40C, tiểu cầu ở 20-240 C, huyết tương tươi đông lạnh ở -180C. Máy sưởi ấm máu có thể dùng nhưng không được > 400C vì gây tán huyết. Cách đơn giản nhất để làm ấm máu là truyền máu cùng với nước muối sinh lý ấm (39-430C) để vừa làm ấm vừa pha loãng máu. II/ BIẾN CHỨNG TRUYỀN MÁU 2. Biến chứng muộn  Phù phổi không do tim Phù phổi không do tim được cho là do bất tương hợp của kháng thể bạch cầu được truyền vào. Phản ứng xảy ra sau 4 giờ truyền máu. Lâm sàng, bệnh nhân có suy hô hấp, sốt, lạnh run, tim nhanh. X quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa nhưng bóng tim không to. Không có triệu chứng của dư nước hay suy tim ứ huyết. Trong đa số trường hợp, thâm nhiễm phổi sẽ hết sau vài ngày và chỉ cần điều trị nâng đỡ. Tuy nhiên, phản ứng này sẽ rất nặng nếu bênh nhân đang bệnh nặng. II/ BIẾN CHỨNG TRUYỀN MÁU 2. Biến chứng muộn  Rối loạn điện giải Máu dự trữ có chứa citrate làm chất chống đông gây giảm calci máu. Nhưng giảm calci máu nặng ít khi xảy ra do quá liều citrate vì BN có chức năng gan bình thường sẽ chuyển hóa citrate thành bicarbonate. Ngay cả khi truyền máu nhiều, cũng ít khi phải bù calci. Giảm kali máu có thể xảy ra nếu truyền máu nhiều. Khi citrate được chuyển hóa thành bicarbonate sẽ làm kiềm máu và gây di chuyển kali vào tế bào. Tăng kali máu ít là vấn đề sau truyền máu mặc dù máu dự trữ có lượng kali cao, nhưng sẽ là vần đề cho BN suy thận hay sơ sinh. II/ BIẾN CHỨNG TRUYỀN MÁU 2. Biến chứng muộn  Rối loạn điện giải Máu dự trữ có chứa citrate làm chất chống đông gây giảm calci máu. Nhưng giảm calci máu nặng ít khi xảy ra do quá liều citrate vì BN có chức năng gan bình thường sẽ chuyển hóa citrate thành bicarbonate. Ngay cả khi truyền máu nhiều, cũng ít khi phải bù calci. Giảm kali máu có thể xảy ra nếu truyền máu nhiều. Khi citrate được chuyển hóa thành bicarbonate sẽ làm kiềm máu và gây di chuyển kali vào tế bào. Tăng kali máu ít là vấn đề sau truyền máu mặc dù máu dự trữ có lượng kali cao, nhưng sẽ là vần đề cho BN suy thận hay sơ sinh. III/ TRUYỀN MÁU CẤP TÍNH Trong tình huống cấp cứu, máu O Rh âm hay máu đồng nhóm nhưng chưa làm phản ứng chéo có thể cứu mạng BN nhưng có nguy cơ bị các phản ứng truyền máu nặng. Kỹ thuật này chỉ được làm giới hạn trong giai đoạn cấp cứu của điều trị sốc nặng do mất máu ồ ạt và không đáp ứng với truyền dịch tinh thể. Định nhóm máu ABO làm trong 10-15 phút sau khi nhận mẫu máu sẽ giúp tránh được phần lớn các biến chứng do truyền máu. Phản ứng chéo làm trong vòng 30-60 phút. Nếu không có máu cùng nhóm, dùng máu O Rh âm để truyền. Khi có máu cùng nhóm thì truyền ngay để hạn chế lượng plasma O được truyền vào (có chứa kháng thể anti-A và anti-B). Nên dùng máu Rh âm nếu không làm phản ứng chéo toàn phần được. Hồng cầu lắng là chế phẩm máu duy nhất được dùng để truyền máu khẩn. Plasma chứa rất nhiều kháng thể và không có vai trò trong chảy máu ồ ạt giai đoạn đầu. Ngay khi có hồng cầu lắng đồng nhóm đã làm phản ứng chéo, cần truyền ngay hồng cầu lắng này. Làm phản ứng chéo về sau sẽ càng khó khăn nếu truyền một lượng lớn máu không làm phản ứng chéo. IV/ TRUYỀN MÁU KHỐI LƯỢNG LỚN Theo định nghĩa truyền máu khối lượng lớn là truyền một lượng máu tương đương với thể tích máu của BN trong vòng 24 giờ. Biến chứng thường gặp là chảy máu, ngộ độc citrate và hạ thân nhiệt. Chảy máu là biến chứng thường gặp nhất do thiếu tiểu cầu và yếu tố đông máu. Giảm tiểu cầu không phải luôn luôn xảy ra vì sau khi thay hoàn toàn một thể tích máu, đa số BN vẫn có 35-40% tiểu cầu # 100.000/mm3. Chảy máu thường xảy ra khi giảm tiểu cầu kết hợp với rối loạn chức năng tiểu cầu do bệnh gan thận hay đông máu nội mạch lan tỏa và thiếu yếu tố đông máu. Thiếu yếu tố đông máu xảy ra khi truyền máu khồi lượng lớn vì máu dự trữ chứa ít yếu tố đông máu, đặc biệt là yếu tố V và VIII. Rối loạn đông máu càng nặng hơn khi có hạ thân nhiệt, sốc, nhiễm trùng, bệnh gan hay đông máu nội mạch lan tỏa. IV/ TRUYỀN MÁU KHỐI LƯỢNG LỚN Trong thực hành lâm sàng, việc truyền thường qui tiểu cầu và plasma tươi đông lạnh cho BN truyền máu khối lượng lớn là không an toàn, tốn kém và nguy hiểm. Truyền tiểu cầu khi có giảm tiểu cầu do ứ đọng hay chảy máu kéo dài. Truyền plasma tươi đông lạnh khi có bằng chứng rối loạn đông máu và chảy máu. Trong kỹ thuật truyền máu hiện đại, ít khi bị ngộ độc citrate trừ khi truyền máu toàn phần. BN nhận > 5 đơn vị máu toàn phần, trẻ sơ sinh hay BN bệnh gan có nguy cơ giảm calci máu. Đo ion calci trong máu. Đoạn QT không phải là chỉ số chính xác của giảm calci ở BN truyền máu khối lượng lớn. Nếu cần bù calcium, cho gluconate calcium 5-10 ml. Hạ thân nhiệt là nguy cơ tiềm tàng khi BN nhận trên > 3 đơn vị máu truyền nhanh. Khi truyền lượng máu lớn, cần sưởi ấm máu hoặc truyền máu kèm nước muối sinh lý ấm để ngừa hạ thân nhiệt do truyền máu. V/ KỸ THUẬT TRUYỀN MÁU 1. Định nhóm máu và phản ứng chéo Máu người cho và người nhận phải được định nhóm theo kháng nguyên trên bề mặt hồng cầu ABO và Rhesus, cũng như tìm các kháng thể bất thường. Phản ứng chéo được làm bằng cách trộn plasma của người nhận với hồng cầu người cho để xem có hiện tượng tán huyết xảy ra do hiện diện của kháng thể hay không. Trên bề mặt hồng cầu có thể có kháng nguyên A, kháng nguyên B hay AB hay không có kháng nguyên. Nếu trên hồng cầu không có kháng nguyên A hay B thì plasma có kháng thể chống kháng nguyên đó. Như vậy, người có nhóm máu B sẽ có kháng thể anti-A trong plasma. Người có nhóm máu O (hồng cầu không có kháng nguyên A và B) sẽ có kháng thể anti-A và anti-B. Người có nhóm máu AB, plasma sẽ không có kháng thể anti-A hay anti-B, nên có thể nhận máu của các nhóm máu khác. Nhóm máu O không có kháng nguyên A hay kháng nguyên B nên có thể cho máu cho các nhóm máu khác. V/ KỸ THUẬT TRUYỀN MÁU 1. Định nhóm máu và phản ứng chéo Kháng nguyên bề mặt Rhesus có thể có (Rhesus dương) hay không (Rhesus âm). Người Rhesus âm sẽ tạo kháng thể chống Rh khi tiếp xúc với máu có Rh dương. Hiện tượng này không quan trọng khi truyền máu lần đầu, nhưng lần truyền máu sau sẽ bị tán huyết do kháng thể lưu hành. Đây là vấn đề đặc biệt của người mang thai. Kháng thể anti-Rh là IgG và qua nhau tự do. Nếu mẹ Rh(-) có kháng thể chống Rh, kháng thể này truyền qua thai nhi. Nếu thai nhi có Rh(+), tán huyết ở thai nhi sẽ xảy ra. RHO-immune globuline, kháng thể chẹn Rh, ngừa BN Rh âm tạo kháng thể anti-Rh. RHO-immune globuline phải được truyền cho BN đã nhận máu Rh dương hay cho mẹ Rh âm khi sinh con Rh dương (vì có tiếp xúc máu mẹ - máu con khi sanh). Liều: 300 µg TB cho mỗi 15 ml máu Rh dương được truyền. V/ KỸ THUẬT TRUYỀN MÁU 2. An toàn truyền máu Truyền máu phải xác định rõ tên bneehj nhân, nhóm máu của bệnh nhân và nhóm máu của bịch máu truyền. Kiểm tra lần cuối cùng tại giường bệnh trước khi truyền: kiểm tra đồng thời máu bệnh nhân và máu sẽ truyền với huyết thanh anti-A, anti-B, và anti-AB trên một tấm kính. Các phản ứng của máu truyền và máu bệnh nhân phải giống hệt nhau (có ngưng kết hay không ngưng kết). Để thấy rõ hiện tượng ngưng kết, chỉ nên dùng một giọt máu nhỏ so với giọt huyết thanh. V/ KỸ THUẬT TRUYỀN MÁU 2. An toàn truyền máu Dùng kim lớn 16-14 G để ngừa tán huyết và cho phép truyền nhanh khi cần. Nước muối sinh lý là dịch tinh thể duy nhất tương hợp với hồng cầu lắng. Nếu cần truyền nhiều đơn vị hồng cầu lắng hay cần truyền nhanh, nên truyền kèm với dung dịch muối sinh lý ấm 390 C hay dùng máy sưởi ấm máu bằng điện. Máu sẽ bị tán huyết nếu sưởi ấm lên 400 C. Ngoại trừ trường hợp khẩn cấp, máu phải được truyền chậm trong 30 phút đầu tiên, là giai đoạn mà phần lớn các phản ứng sẽ xảy ra. BN không có bệnh lý tim mạch có thể truyền 1-2 đơn vị hồng cầu lắng trong 1-2 giờ. Những người có nguy cơ dư nước phải truyền chậm 1 đơn vị trong 3-4 giờ. Bộ lọc 170 micron được dùng để lọc mảnh vụn tiểu cầu, fibrine, bạch cầu. Truyền máu nhanh bằng cách dùng máy bơm máu bằng áp lực trên 300 mm Hg. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Marie B, Spielvogel C. Produits sanguins. Trong: Le livre de l’interne anesthésiologie. Médecine- Sciences. Flammarion 1998, chapitre 11: 182-201. 2. Bojar RM. Treatment of mediastinal treatment. Trong: manual of perioperative care in cardiac and thoracic surgery. Blackwell science, 1999: 164-168. 3. Rae MA. Transfusion therapy. Trong: Clinical Anesthesia procedure of the Massachusetts General Hospital. Lippincott-Raven, 2002: 543-547.