Bài giảng Chương 1: Chẩn đoán lâm sàng

g gian sườn có thể giúp thầy thuốc nghĩ tới bệnh zona. - Phù : có thể gặp trong một số bệnh như: tâm phế mạn, suy tim. Thường gặp là tình trạng phù mềm, ấn lõm . . Phù cục bộ, chỉ khu trú ở vùng ngực từ thắt lưng trở lên gọi là phù áo khoác là dấu hiệu của khối u trung thất trước chèn ép vào tĩnh mạch chủ trên gây ra. . Phù chỉ khu trú ở một bên, vùng đáy của lồng ngực thường gặp trong các bệnh lý viêm mủ màng phổi. . Phù toàn thân, tăng về chiều, phù mềm, ấn lõm thường gặp do các nguyên nhân toàn thân như viêm thận cấp tính, suy tim... - Khó thở tím tái, gặp trong bệnh khí phế thũng đa tuyến nang. - Tuần hoàn bàng hệ vùng ngực gặp trong u trung thất gây chèn ép. - Các móng và ngón tay, ngón chân: 35 Móng tay, móng chân khum như mặt kính đồng hồ, có khi cả đầu ngoán tay, ngón chân bè như dùi trống ở các mức độ khác nhau, thường gặp trong các bệnh viêm mủ mạn tính như: áp xe phổi, mủ màng phổi, bệnh tim bẩm sinh, hội chứng Pierre Mari...( một hội chứng có thể gặp trong ung thư phổi) - Hệ thống hạch bạch huyết : . Hạch thượng đòn to có thể do ung thư phổi hoặc một số loại ung thư khác như ung thư dạ dầy.....di căn lên hệ thống hạch thượng đòn . . Hạch hai bên cổ, dọc theo hai bờ ngoài của cơ ức đòn chũm hai bên to , gặp ở người trẻ, có thể là biểu hiện của tình trạng lao hạch, thường là lao thứ phát sau lao phổi. - Một khối phồng ở vùng lồng ngực đập theo nhịp tim có thể do một khối phồng động mạch chủ ngực hoặc do có một khối mủ nằm trên của một động mạch lớn gây ra. 3.3.2.Vẻ mặt: .Biểu hiện của tình trạng khó thở: cánh mũi phập phồng, mồm có thể há ra khi hít vào, các cơ trên mòng dưới móng, cơ ức- đòn – chũm co kéo, làm lõm hồ trên ức. Tình trạng này thường kèm với hoạt động quá mức của các hô hấp, gây co kéo các khoảng gian sườn, hõm dưới sụn ức hay mũi ức. . Bộ mặt V.A: Do tổ chức tân ở vòm hầu phì đại, nguyên nhân có thể là nhiễm khuẩn mạn tính, phần sau của mũi bị bịt lại một phần, buộc bệnh nhân phải thở bằng miệng, dần dần vòm khẩu cái biến dạng, khum lại. Quan sát ta thấy bộ mặt ngơ ngác, miệng thường xuyên hơi há, lỗ mũi hếch lên sang hai bên, hai gò má hẹp lại vì xương hàmtrên kém phát triển. Ngoài ra tai trẻ có thể nghễnh ngãng vì lỗ vòi Eustachi cũng có thể bị tổ chức tân bịt lại. 3.4. nhìn Là thao tác khám bằng mắt, có thể kết hợp trong khi khám toàn thân. Bảo bệnh nhân hít thở bình thường, rồi hít thở sâu để quan sát. Cần quan sát hình thái toàn bộ lồng ngực, quan sát nhịp thở, đo vòng lồng ngực, chú ý kết hợp với quan sát toàn thân. Thứ tự như sau: +Quan sát hình dáng lồng ngực: Cần quan sát, so sánh hai bên, đánh giá sự cân xứng của hai bên lồng ngực, phát hiện những bất thường của da, những vùng vồng lên ở thành ngực, khoang gian sườn , tình trạng di động theo nhịp thở của hai bên lông ngực. Cột sống thẳng, không gù, không vẹo. Đường kính ngang của lồng ngực bình thường lớn hơn đường kính trước sau (tỉ lệ: 1/2). - Lồng ngực biến dạng, gặp trong lưng gù bẩm sinh; lồng ngực hình ngực gà hoặc ngực lõm hình phễu gặp trong trẻ em còi xương. Hình ảnh lõm xương ức gây chèn ép tim trên phim chụp cắt lớp - Lồng ngực hình thùng gặp trong khí phế thũng đa tuyến nang: tăng đường kính trước sau, phần trên của lồng ngực giãn rộng bằng phần dưới. - Lồng ngực giãn một bên: trong tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi. 36 - Xẹp hoặc lép một bên lồng ngực trong dầy dính màng phổi, xơ phổi hoặc xẹp phổi. - Phù áo khoác: từ phần ngực trở lên, cổ và hai tay bị phù, vùng bị phù tương ứng với vùng khoác áo. Phù áo khoác kèm theo tuần hoàn bàng hệ ở ngực thưuờng gặp trong u trung thất gây chèn ép tĩnh mạch chủ trên. Tuần hoàn bàng hệ ở ngực + Quan sát phần mềm: chú ý nhìn hố trên đòn, các khoảng gian sườn, các nhóm cơ ở ngực: ở người gầy, các hố trên đòn và các khoảng gian sườn lõm xuống. Một số người ít luyện tập hoặc gầy mòn, các cơ gian sườn, cơ ngực trên và dưới gai xương bả, cơ cùng lưng, bị teo lại, nên có dáng lom khom, vai so ra phía trước, ngực lép, lưng cong, xương bả vai nhô ra như hai cánh. + Quan sát khung xương: chú ý hình thái chung và sự cân xứng của lồng ngực. - Lồng ngực còi xương có chuỗi hạt sườn, là nốt to ở chỗ tiếp xúc giữa xương sườn và sụn sườn, xương ức nhô ra phía trước, tạo nên hình mũi thuyền, hoặc ngược lại lõm vào trong như hình phễu. - Lưng gù bẩm sinh hay mắc phải ( do tai nạn, lao cột sống). - Lưng vẹo: cột sống cong theo chiều ngang, gây ra tình trạn gmất cân xứng của lồng ngực và vai: vai cao vai thấp. - Lồng ngực giãn nặng: giãn to về mọi phía, các khoảng gian sườn giãn, phồng làm lồng ngực có hình thùng. - Lồng ngực mất cân xứng do tổn thương các tạng ở trong: + Gĩan to một bên: tràn dịch, tràn khí màng phổi. + Xẹp một bên: Di chứng viêm màng phổi gây dày dình, xẹp phổi. - Lồng ngực phồng ở dưới do gan, lách to, cổ trướng. - Viêm cơ, u xương ức, xương sườn, cột sống: gây ra khối u ở một vùng trên lồng ngực. + Quan sát nhịp thở: . Đếm tần số thở: - Bình thường tần số thở là 16-18 lần/1 phút , nhịp đều, biên độ trung bình. Khi hít vào, cường độ hô hấp mạnh hơn nhưng thời gian ngắn hơn khi thở ra. Nhịp thở đều đặn giữa 2 thì hít vào và thở ra. Nếu thì thở nào kéo dài là khó thở thì đó 37 - Quan sát kiểu thở: bình thường nam giới thở kiểu hoành (kiểu bụng), nữ giới thở kiểu ngực. Nếu thấy thay đổi bất thường về nhịp thở: tần số, biên độ và kiểu thở trên lâm sàng gọi là khó thở. - Quan sát cử động thở: - Lồng ngực bên nào giảm cử động thở là gợi ý bên ấy bị tổn thương. - Lồng ngực bị cố định ở thì thở ra, gặp trong hen phế quản.. - Quan sát Kiểu thở: có ba loại kiểu thở: + Kiểu trên: gặp ở phụ nữ, do phần trên của lồng ngực hoạt động mạnh hơn. Hiện tượng này sẽ thể hiện rõ rệt nếu đeo nịt vú chặt, hạn chế cử động của cơ hoành. + Kiểu sườn: gặp chủ yếu ở thiêu niên, do xương sườn mềm dễ co giãn lồng ngực giãn nở theo chiều ngang rất rõ khi hô hấp. + Kiểu hoành: gặp ở trẻ em và nam giới đã trưởng thành: cơ hoành đóng vai trò chủ yếu trong hô hấp, xương sườn là thứ yếu. - Các kiểu trên thay đổi trong một số trường hợp bệnh lý: đau thần kinh gian sườn trên làm phụ nữ phải thở yếu bằng cơ hoành: trong tràn dịch màng phổi trên cơ hoành, nam giới bị thở chủ yếu bằng cơ gian sườn trên hoặc chỉ thở bằng phổi bên lành. - Khoảng gian sườn kém di động ở toàn bộ lồng ngực trong giãn phế nang, hoặc ở một bên ngực trong tổn thương khu trú: xẹp phổi, có nước, thở ở màng phổi. - Nếu có tắc ở đường hô hấp trên (thanh, khí quản), thở có tiếng khò khè và nhìn sẽ thấy co kéo trên và dưới ức: cơ chế của hiện tượng này là vì co chèn ép, trong thì hít vào, áp lực trong lồng ngực dưới tác dụng các cơ hô hấp càng trở nên âm tính, các phần mềm của thành ngực bị hút, tạo nên những khoảng lõm, co kéo lên xuống trong các thì hô hấp. - Một khoảng vồng to lên khi thở ra: là dấu hiệu của tràn mủ màng phổi thoát ra ngoài, hoặc hiếm gặp hơn, của thoát vị phổi. Nếu toàn bộ lồng ngực phồng to khi thở ra và chủ yếu ở khoảng trên đòn thì có thể là dấu hiệu của giãn phế nang. +. Quan sát các phần khác: Khí quản, cơ ức - đòn - chũm, hố trên đòn, hố trên ức, các khoảng liên sườn, các nhóm cơ thành ngực, tình trạng da của thành ngực (sẹo dò, sẹo mổ, phù nề ...) Các trường hợp bệnh lý: - Khí quản bị lệch vẹo: có thể do bị co kéo hoặc do bị chèn đẩy. - Cơ ức - đòn - chũm teo ở bên nào, có thể có tổn thương mạn tính ở phổi bên ấy. - Vùng liên sống bả bên nào hẹp, các khoảng liên sườn hẹp là bên ấy lồng ngực bị co kéo. - Vồng cao ở thành ngực có thể do u ở thành ngực hoặc mủ màng phổi dò ra da, hoặc phù nề tổ chức dưới da do viêm mủ màng phổi. - Khi khó thở có thể thấy rút lõm ở hố trên ức, các hố trên đòn và các khoảng liên sườn 3.5. Đo: Đo lồng ngực giúp cho thầy thuốc có thể đánh giá được chu vi, sự co giãn và tình trạng cân xứng hay không của lồng ngực. có thể đo lồng ngực bằng thước dây. Đo vòng ngực theo phương pháp Hirtz dựa vào 3 mốc. - Ngay dưới hố nách. - Trên đường ngang qua númvú. - Trên đường ngang đi giữa đỉnh góc bờ sườn, nền mũi ức và bờ dưới xương sườn 10. Đo ở thì hít vào và thở ra cố. Đối với phụ nữ nên đo ở đường qua hai hố nách. Có thể đo riêng rẽ hai bên lồng ngực bằng hai thước đo, lấy mõm gai các cột sống và đường giữa ngực làm mốc - Chỉ số hô hấp : là hiệu số của chu vi lồng ngực khi hít vào và thở ra. chỉ số này bình thường khoảng 6 -7 cm . - Chỉ số hô hấp thấp trong các trường hợp hạn chế hô hấp như: tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi, giãn phế nang.v.v 3.6. Sờ: Thao tác sờ rất quan trọng trong thăm khám cơ quan hô hấp. Sờ có thể giúp cho người thầy thuốc thăm dò hình thái và các động tác hô hấp, và chủ yếu là sự dẫn truyền của rung thanh qua xúc giác và các tiếng phụ bất thường (tiếng rên, cọ). 38 3.6.1. Thăm dò hình thái lồng ngực và động tác hô hấp: bàn tay áp hẳn vào thành ngực, lần lượt thăm dò toàn bộ lồng ngực: khung xương, các nhóm cơ, độ giãn nở các khoảng gian sườn trong khi thở. Có thể bổ sung thêm tài liệu cho giai đoạn nhìn: - Thay đổi các khung xương, các nhóm cơ. - Các khoảng liên sườn kèm hoặc không giãn nở trong tràn dịch, tràn khí ở màng phổi, xẹp phổi. - Các điểm đau của dây thần kinh gian sườn. - Lạo xạo của xương sườn gãy, đi cùng với điểm đau khu trú. - Dùng đầu ngón tay trỏ đặt vào hai bên khí quản, cạnh khớp ức - đòn hai bên, để tìm sự di lệch của khí quản. - Sờ mỏm tim, để đánh giá di lệch của trung thất. Nếu chỉ lệch khí quản là di lệch trung thất trên. Nếu chỉ thay đổi vị trí của mỏm tim có thể là di lệch ở trung thất dưới. - Dùng bàn tay áp hẳn vào thành ngực để sờ thăm dò khung xương, trương lực các cơ, các khoảng liên sườn, tìm các điểm đau khu trú, ấn tìm các u cục trên thành ngực và lép bép của tràn khí dưới da. - Sờ để đánh giá độ giãn lồng ngực tương ứng với từng thuỳ phổi: .Với thuỳ trên: đặt hai bàn tay sát ở vùng dưới đòn hai bên, sao cho hai ngón cái chạm vào nhau ở thì thở ra. Bảo bệnh nhân hít vào cố. Nhìn hai ngón cái di dộng xa nhau ra ta biết được độ giãn của lồng ngực. . Với thuỳ dưới: đặt hai bàn tay ở thành ngực phía sau hai bên, sao cho hai ngón cái chạm vào nhau ở hai bên cột sống, rồi bảo bệnh nhân hít vào cố. Bình thường độ giãn lồng ngực khoảng 3-5 cm. 3.6.2. Khám rung thanh: rung thanh xuất phát từ dây thanh âm, truyền ra thành ngực và cổ, rõ nhất ở thanh khí quản, vùng trên gai trong rồi tới hố dưới đòn, khoảng liên bả cột sống. Vùng sau và bên của lồng ngực, xương ức và hố trên gai. Cường độ rung thanh phụ thuộc vào cường độ rung của dây thanh âm và độ dày của thành ngực. ở người giá yếu, phụ nữ và trẻ con rung thanh kém hơn ở thanh niên khoẻ mạnh. Người béo có rung thanh ít hơn người gầy. + Cách tìm rung thanh: áp lòng bàn tay lên thành ngực ở các vị trí đối xứng và bảo vệ người đếm: “ một, hai, ba”. (đếm chậm và to) sẽ thấy cảm giác rung ở lòng bàn tay, đó là rung thanh của phổi. Phải đếm mẫu cho bệnh nhân bắt chước. Chú ý tìm rung thanh đối xứng và so sánh giữa hai bên phổi ở phía trước, phía bên và phía sau của lồng ngực. Nếu muốn rung mạnh và nếu muốn phân tích một cách tỷ mỉ rung thanh ở một vùng thì dùng cạnh bàn tay hoặc đều các ngòn tay, nhưng cũng đặt ở vị trí đối xứng mới có thể nhận xét được những thay đổi bệnh lý vì do những sự khác nhau về giải phẫu và sinh lý, người ta không thể quy định, những tiêu chuẩn cụ thể về mặt âm học đối với hô hấp chung cho tất cả mọi người. 3.6.3. Những thay đổi bệnh lý: - Rung thanh mất: nếu dây thanh âm không hoạt động được (suy nhược liệt dây thanh âm). Ngoài ra ta còn thầy những thay đổi sau đây: tăng, giảm, mất, trong các bệnh đường hô hấp. - Khi có tràn dịch + tràn khí màng phổi phối hợp, nên tìm dấu hiệu lắc Hippocrate (cho bệnh nhân ngồi, đặt ống nghe trên thành ngực, giữa vùng gõ đục và gõ vang; rồi dùng bàn tay kia cầm lấy vai bệnh nhân và lắc ở bên phổi bị bệnh sẽ nghe thấy tiếng óc ách của dịch và khí va trộn) và lắc Chauffard (nguyên lý cũng như vậy, nhưng cho bệnh nhân nằm nghiêng về bên lành). Khi lắc sẽ nghe tiếng óc ách rõ hơn, vì dịch và khí được va trộn với nhau ở diện tiếp xúc lớn hơn. - Rung thanh giảm: trong tràn dịch màng phổi, dầy dính màng phổi, tràn khí màng phổi... - Rung thanh tăng: trong các trường hợp đông đặc nhu mô phổi: viêm phổi, nhồi máu động mạch phổi,v.v 39 Nhưng cũng có trường hợp rung thanh tăng do mô phổi hoạt động bù, khi đó rì rào phế nang mạnh lên, và gõ cũng trong hơn, hiện tượng này có thể gặp ở phía trên ranh giới vùng có nước ở màng phổi. Người ta còn thấy rung thanh tăng ở vùng phổi lành hoạt động bù, lan sang vùng bệnh, có thể lan ở một bên phổi đối diện. cho nên trong một số trường hợp tràn dịch hoặc tràn khí ở màng phổi, lại có rung thanh ở bên bệnh. - Rung thanh không thay đổi: nếu tổn thương ở phổi không rộng lớn và ít ảnh hưởng tới tính chất dẫn truyền của nhu mô, thì không thấy rõ sự thay đổi của rung thanh: viêm phổi không điển hình, tràn dịch nhẹ ở màng phổi, v.v Do đó chúng ta cần phải kết hợp nhiều phương pháp trên lâm sàng để có chẩn đoán đúng. 3.7. Gõ: Nhằm đánh giá độ vang của phổi, một tổ chức rỗng, để biết sự thay đổi của nó trong các trường hợp bệnh lý. 3.7.1. Phuơng pháp gõ: có hai phương pháp: trực tiếp và gián tiếp. - Phương pháp gõ trực tiếp: là dùng các đầu ngón tay gấp khum, cong lại và sát vào nhau, hoặc lòng bàn tay mở rộng để gõ lên thành ngực của bệnh nhân. Phương pháp này cho biết một cách khái quát độ trong, đục của toàn bộ lồng ngực, nhưng làm cho người bệnh đau và cũng không xác định kỹ được các vùng tổn thương. - Phương pháp gõ gián tiếp: gõ qua trung gian một vật khác; trước kia người ta dùng một miếng gỗ, kim loại, ngà hoặc thuỷ tinh: hiện nay người ta dùng các ngòn tay bên kia để làm trung gian. Bàn tay trái, nhất là ngón giữa, áp chặt vào lồng ngực và trên các khoảng liên sườn. Ngón gõ của bàn tay phải, gặp cong lại, sao cho đốt thứ ba gõ thẳng góc với đốt giữa ngón trái. Chú ý khi gõ phải chuyển động cổ tay hoặc khắp bàn tay với ngón tay. Gõ nhẹ khi muốn thăm dò phần nông của phổi, gõ mạnh nếu tìm những thay đổi ở sâu. Phải gõ đều tay, nghĩa là với cùng một cường độ, và phải so sánh các vùng đối xứng. Gõ có thể phát hiện được vùng tổn thương tương đối rộng, ở nông, và xác định được tương đối chính xác vị trí của tổn thương. Nhiều khi bằng cách gõ có thể phát hiện được một khoảùng đục nhĩ, do một lớp nước mỏng ở màng phổi, mà Xquang lại không thấy. Phương pháp gõ 3.7.2. Đánh giá và phân tích kết quả : tính chất gõ trong hay đục phụ thuộc vào cấu trúc xủa lồng ngực, chiều dày của thành ngực, khả năng co giãn của nhu mô phổi và thể tích không khí trong phế nang. Tiếng gõ gồm có ba thành phần: Cường độ, âm độ, âm sắc. + Cường độ phụ thuộc vào biên độ dao động do gõ gây nên, và thay đổi theo: - Chiều dày của cơ và lớp da: cường độ lớn nhất ở vùng dưới đòn và nách, nhỏ nhất ở hố trên gai, trung bình ở đáy. - Thể tích và áp lực không khí trong phế nang. Hít vào gõ vang hơn khi thở ra. + ở phía trước: 40 Bên phải: Cường độ giảm từ trên xuống dưới, và từ liên sườn 6 hay 7 là vùng đục của gan. Bên trái: Cường độ cũng giảm từ trên xuống dưới, nhưng tới khoảng Traube lại tăng lên vì đây là vùng túi hơi dạ dày. Từ xương sườn 4, phía trong là khoảng đục của tim. + ở phía sau: cường độ lại tăng dần từ trên xuống dưới ở hai bên lồng ngực. Âm độ phụ thuộc vào tần số dao động do gõ gây nên: những tiếng cao có âm độ cao đều, khô, gọn. Những tiếng trầm có âm độ thấp đều êm và kéo dài. +Âm sắc: chỉ thấy biểu lộ rõ trong các trường hợp bệnh lý, ví dụ: hang to, tràn khí màng phổi, gây nên những hoà âm đặc biệt. - Thay đổi bệnh lý: có thể làm thay đổi riêng lẽ từng thành phần của tiếng gõ, nhưng trong đa số các trường hợp, cường độ, âm độ và âm sắc đều thay đổi. Thay đổi cường độ: cường độ tăng, gõ vang, cường độ giảm, gõ đục, đục ít hay hoàn toàn. + Cường độ tăng: trong các trường hợp tăng thể tích không khí trong phế nang: giãn phế nang, tràn khí màng phổi, hang phổi lớn ở nông, phổi hoạt động bù Trong giãn phế nang và tràn khí màng phổi, gõ vang, âm độ trầm. Nhưng nếu thể tích không khí tăng nhiều, âm độ lại cao nên dễ nghe nhầm với tiếng gõ đục. Trong tràn dịch màng phổi trung bình, tổ chưc phổi lành xung quanh hoạt động bù, gõ vang, gọi là triệu chứng Skoda. + Cường độ giảm: bình thường nếu thành ngực dày quá, gõ cũng đục. Trong trường hợp bệnh lý, tiếng gõ đục khi nhu mô phổi hoặc túi màng phổi tăng mật độ: viêm phổi, tràn dịch màng phổi Nói chung, trong viêm màng phổi có nước hoặc dày màng phổi, và viêm phổi trên một diện rộng gõ sẽ đục nhiều hơn là dòng đặc phổi ở một diện nhỏ Thay đổi âm độ: trong trường hợp bệnh lý, không phải lúc nào âm độ cũng thay đổi theo cường độ, nghĩa là khi âm độ cao thì cường độ giảm. Nhiều khi có hiện tượng ngược lại, ví dụ như trong tràn khí màng phổi có áp lực cao, âm độ cao có thể làm ta nhần tiếng vang ra tiếng đục. Thay đổi âm sắc: + Tiếng gõ vang hay vang kim loại: Nghe giống tiêng gõ lên vệt bằng kim khí, gặp trong hang lớn, đường kính trên 6cm, vách nhẵn, và trong tràn khí màng phổi. + Tiếng gõ bình nứt: nghe rè rè như tiếng gõ vào bình sứ bị nứt, gặp trong hang lớn ở nông, chỉ thông với phế quản bởi một khe nhỏ. Tiếng rè rè này chỉ thấy ở vùng dưới đòn, sau khi người bệnh hít mạnh vài cái. Vì nếu ta gõ nhiều, không khí còn lại trong hang sẽ ra khe phế quản ra hết và mất tiếng rè, nên chỉ sau khi hít lại, hang mới đủ căng để tiếp tục gây ra hiện tượng trên. 3.8.Nghe: Nghe là phương pháp cho ta nhiều tài liệu nhất trong khi khám thực thể ở phổi, có nhiều tổn thương mà chỉ có nghe phát hiện được: tiếng cọ màng phổi trong viêm phổi khô, tiếng rên phế quản trong viêm phế quản, mà không một phương pháp lâm sàng nào khác và cả Xquang nữa, có thể thấy được. 3.8.1. Phương pháp nghe: có hai phương pháp: nghe trực tiếp bằng tai áp trên lồng ngực và nghe dán tiếp bằng ống nghe. - Nghe trực tiếp: không tiện vì không nghe được ở những vùng khó áp tai như hố nách, hố trên đòn, và cũng vì tư thế không được thoải mái, nhất là đối với phụ nữ. - Nghe gián tiếp: dùng ống nghe. Có nhiều loại. Phần lớn đều làm chomột người nghe và có hai càng, cũng có loại có 4 càng, cho hai hoặc 4 người nghe. Thầy thuốc nghe tất cả các vùng đối xứng, không quên hố nách. Chú ý nghe: + Tính chất tiếng thở ơ hai thì hô hấp. + Các tiếng bất thường: rên, thổi, cọ + Sự thay đổi của các tiếng sau khi ho và nói. 41 3.8.2. Đánh giá và phân tích kết quả : - Hô hấp bình thường: trong động tác thở, khi hít vào, không khi qua thanh quản, khí quản, phế quản gốc, rồi tới các phế quản nhỏ, phân phối vào các phế nang. Không khí thoát ra ngoài theo trình tự ngược lại ở thì thở ra. - Không khí đi qua thanh khí quản và các phế quản lớn gây ra tiếng thở thanh khí quản, có cường độ mạnh, âm độ cao, nghe thất rõ ở vùng thanh quản, khí quản, vùng xương ức, cạnh ức, và khoảng liên bả cột sống. Tiếng thở thanh khí quản bắt nguồn từ thanh môn, một khoảng hẹp trên đường đi của không khí. - Không khí đi qua phế quản cuối, vùng có cơ Reisessen, rồi đi vào phế nang, tức là qua vùng tương đối hẹp rồi tới vùng rộng hơn, gây ra tiếng rì rào phế nang. Tiếng rì rào phế nang nghe êm dịu, âm độ cao, âm sắc như tiếng gió thổi nhẹ qua lá cây, và liên tục trong toàn bộ thì hô hấp. Trên lâm sàng vì áp lực, không khí vào phế nang trong thì hít vào lớn hơn khí thở ra nên ta nghe thì hít vào dài hơn thở ra, nhưng thực ra, phân tích trên phế đồ, ta thấy thì thở ra dài hơn hít vào 2-3 lần + Thay đổi bệnh lý: - Thay đổi về cường độ: + Trừ trường hợp người gầy, trẻ em, thành ngực mỏng, hoặc người vừa hoạt động mạnh, hồi hộp, tiếng thở mạnh, ta thấy cường độ thở lớn ở vùng phổi lành, hoạt động bù phổi tổn thương. Hiện tượng này kèm theo tăng rung thanh và gõ trong. + Tiếng thở yếu hoặc mất, gặp trong các trường hợp có ngăn trở hô hấp, vật lạ, nước, hơi ở màng phổi, viêm phổi, xơ phổi. Kết hợp với những thay đổi khác về lâm sàng, ta có nhiều hội chứng khác nhau (xem mục: các hội chứng). - Thay đổi về nhịp thở: có thể do sinh lý hoặc bệnh lý. + Thay đổi về tần số: thở nhanh, hồi hộp, hoạt động mạnh, viêm phổi đố, lao kê ở phổi, tràn dịch nhiều ở màng phổi + Thở chậm, thở không đều: gặp trong các trường hợp có rối loạn ở hành tuỷ như hôn mê do u rê huyết cao, do đái tháo đường. Ví dụ: + Nhịp thở Kussaul: người bệnh thở chậm: hít vào, nghỉ, thở ra, nghỉ rồi lại tiếp tục như trên. + Nhịp thở Cheyne – Stokes: thở tăng dần biên độ, nhịp đều rồi thở giảm dần cường độ, sau đó nghỉ ít hoặc nhiều. Rồi lại tiếp tục như trên . Thay đồi tỷ lệ hít vào và thở ra: thở ra dài hơn hít vào: hiện tượng a đảo ngược nhịp hô hấp, hiện tượng này gặp trong hen phế quản, giãn phế nang Tiếng thở không liên tục, ngắt quãng: thường xảy ra ở thì hít vào, do nhiều nguyên nhân: thần kinh, xúc cảm. Viêm dính màng phổi gây co kéo phổi trong khi hô hấp. Viêm phế quản, gây tắc không hoàn toàn các nhánh phế quản. - Thay đổi về âm độ: thường đi kèm với thay đổi về âm sắc. + âm độ thấp: tiếng thở trầm thô ráp. + âm độ cao: Gặp trong viêm phổi, nhưng nhu mô chưa đủ đông đặc để gây ra tiếng thổi. ở đây, cường độ thở cao, âm độ cao, và rì rào vào phế nang cũng mạnh. - Thay đổi về âm sắc: tiếng thở thô ráp gặp trong viêm phế quản hoặc các tổn thương khác như nhu mô phổi, viêm, lao Trong khi nghe các tiếng thở, ta có thể phát hiện được các tiếng bất thường do những thay đổi cơ thể bệnh ở bộ máy hô hấp: tiếng ran, tiếng cọ, tiếng thổi Kết hợp với các triệu chứng phối hợp khác khi thăm khám, các tiếng đó góp vào những hội chứng mà ta sẽ phân tích trong những mục sau. - Thay đổi tiếng ho và tiếng nói: cường độ, âm độ, âm sắc của tiếng ho và tiếng nói thay đổi theo các tổn thương ở đường hô hấp. Tiếng ho và tiếng nòi còn giúp cho chẩn đoán phân biệt một số bệnh lý ở phổi. Khi khám toàn thân, đã có thễ sơ bộ nhân xét các thay đổi bệnh lý ảnh hưởng lên tiếng ho và tiếng nói (xem mục: khám đường hô hấp trên). Tiếng nói: người bệnh phải nói khá to, phát những âm vang như: một,hai, ba, mỗi khi thầy thuốc đặt ống nghe lên thành ngực. Kết quả: 42 + Tiếng vang phế quản: phản ánh tình trạng đông đặc phổi. Thường gặp trong hội chứng đông đặc, và nghe khu trú ở vùng đông đặc. + Tiếng ngực: nghe đếm rõ như tiếng nói xuất phát từ ngực người bệnh. Hay gặp trong hội chứng hang, nhất là hang to và nông. + Tiếng ngực thầm: Tiếng đếm thầm nghe rõ như xuất phát từ ngực người bệnh. Hay gặp trong hội chứng hang. Nhưng tiếng ngực thầm còn gặp trong nhiều trường hợp khác: viêm phổi trong tràn khí màng phổi và cả các trường hợp đông đặc kèm tràn dịch màng phổi. Tiếng vò: tiếng nói vang lanh lảnh như tiếng kim khí, như tiếng nói trong vò. Gặp trong tràn khí màng phổi và hang rất to, nông. - Tiếng dê kêu: đi kèm tiếng thổi màng phổi, có âm độ cao, nghe rè rè hơi giống tiếng con dê kêu. Gặp trong tràn dịch nhẹ ở màng phổi, đôi khi cả trong viêm phổi tỳ hoá. Người ta cho rằng tiếng dê kêu là tiếng thanh khí quản: thay đổi âm sắc khi qua một lớp dịch mỏng. - Tiếng ho: tiếng ho cũng có giá trị tương tự tiếng nói. Người ta còn lợi dụng tiếng ho để chẩn đoán phân biệt tiếng rên bọt và tiếng cọ màng phổi sau khi ho, tiếng rên bọt mất đi, tiếng bịt vẫn còn. 4. Các hội chứng hô hấp 4.1. Hội chứng phế quản. Hội chứng phế quản sẩy ra khi lòng phế quản bị hẹp lại do viêm nhiễm, phù nề, co thắt hoặc bị chèn ép . 4.1.1. Triệu chứng lâm sàng: + Triệu chứng cơ năng: Tuỳ theo từng bệnh lý ở phế quản, mà có những triệu chứng cơ năng khác nhau. Có thể gặp một hoặc cả 4 triệu chứng: ho, khạc (đờm hoặc máu), khó thở đau ngực. Triệu chứng này có thể trội hơn triệu chứng kia. +Triệu chứng thực thể: - Trong các bệnh về phế quản, chủ yếu phát hiện bằng nghe phổi. Nhìn, sờ, gõ phổi có thể thấy bình thường hoặc thay đổi tuỳ từng bệnh lý của phế quản. - Lồng ngực có thể bình thường, nhưng khi có giãn phế nang trong một số bệnh (hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) thì gõ vang và lồng ngực biến dạng (hình thùng, hình phễu). - Nghe thấy các ran của phế quản là triệu chứng quyết định của hội chứng phế quản. Như vậy triệu chứng thực thể của hội chứng phế quản gồm các loại ran như sau: . Ran khô (ran rít, ran ngáy) là đặc trưng của hội chứng phế quản co thắt (hen phế quản, viêm phế quản). . Ran ẩm là đặc trưng của hội chứng phế quản ùn tắc. . Ran rít khu trú thường xuyên ở một vùng (Wheezing) là đặc trưng của hội chứng phế quản chít hẹp. Các tiếng bệnh lý trên phát hiện được khi nghe phổi, có vai trò quyết định để chẩn đoán hội chứng phế quản trên lâm sàng. Tuy nhiên, đặc điểm của các triệu chứng khi nghe thay đổi tuỳ theo nguyên nhân của hội chứng phế quản. Vì vậy, muốn chẩn đoán bệnh, còn phải dựa vào chụp phổi và các phương pháp cận lâm sàng khác. 4.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng: Tuỳ theo nguyên nhân bệnh lý, mà có biểu hiện khác nhau. + X quang phổi: X quang không phải là phương pháp chẩn đoán bệnh phế quản, nhưng dùng nó để phân biệt với các bệnh thuộc nhu mô phổi và màng phổi. X quang có thể bình thường hoặc có thể thấy hội chứng phế quản với các hình ảnh sau: - Hình ảnh dầy thành phế quản: các phế quản phân thuỳ (đường kính từ 3-7mm) dầy lên , nhìn thấy phế quản hình đường ray xe điện và hình nhẫn. - Hình ảnh mạng lưới mạch máu tăng đậm cả hai phổi. - Các hình ảnh trên phối hợp với nhau, kèm theo viêm phổi bội nhiễm, tạo nên hình ảnh phổi bẩn, gặp trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. 43 + Thăm dò chức năng hô hấp: Các bệnh lý phế quản, khi thăm dò thông khí phổi có thể gặp hội chứng rối loạn thông khí tắc nghẽn hồi phục (trong hen phế quản) hoặc không hồi phục (trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính). 4.1.3. Nguyên nhân của hội chứng phế quản: + Hen phế quản: - Lâm sàng: có tiền sử gia đình bị hen dị ứng; khó thở ra chậm, thành cơn, có tiếng rít. Cơn khó thở lúc nặng, lúc nhẹ. Cơn khó thở có thể tự cắt, hoặc sau dùng thuốc giãn cơ trơn phế quản. Cuối cơn khó thở thường ho, khạc đờm trắng, quánh và dính. - Khám phổi: . Trong cơn hen: lồng ngực giãn, rung thanh bình thường; gõ phổi vang;. nghe có ran rít, ran ngáy lan toả cả hai phổi. . Ngoài cơn hen: lồng ngực bình thường; sờ, gõ, nghe phổi bình thường. - X quang: có hình ảnh giãn phổi cấp (trong cơn hen phổi tăng sáng, cơ hoành hạ thấp, giãn khoảng gian sườn; ngoài cơn hen thì hình ảnh X quang phổi bình thường). - Xét nghiệm đờm có nhiều bạch cầu ái toan và tinh thể Charcot-Leyden. - Đo thông khí phổi: rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục. + Viêm phế quản: - Viêm phế quản cấp: xảy ra cấp tính, kéo dài 2-3 tuần; có sốt, ho, tức ngực, khạc đờm; nghe phổi có ran ẩm, ran rít, ran ngáy. Khi khỏi bệnh, phế quản hồi phục hoàn toàn không để lại di chứng gì. - Viêm phế quản mạn tính: là tình trạng tăng tiết nhầy ở cây khí - phế quản với biểu hiện: ho và khạc đờm mỗi năm ít nhất 3 tháng và ít nhất liên tiếp 2 năm; không phải do lao và các bệnh phổi khác. - Lâm sàng: diễn biến từng đợt, nặng về mùa rét. Đợt bùng phát có sốt, ho, khạc đờm - mủ, khó thở. Có thể có triệu chứng của suy tim phải. Nghe phổi có ran rít, ran ngáy, ran ẩm tập trung ở vùng nền phổi, rốn phổi. X quang: hình ảnh phổi bẩn. Có thể bị rối loạn thông khí tắc nghẽn hoặc rối loạn thông khí hỗn hợp không hồi phục. + Giãn phế quản: Có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải (sau lao phổi, ho gà). - Lâm sàng: bệnh nhân ho, khạc đờm hoặc ho ra máu. Đờm nhiều về buổi sáng, từ vài chục đến vài trăm mililít có thể trên 300 ml/24 giờ. Để trong cốc thuỷ tinh tạo thành 3 lớp: lớp trên cùng là bọt, lớp giữa là dịch nhầy, lớp dưới cùng là mủ. - Khám phổi: có ran ẩm, ran nổ cố định ở nền phổi. Trong đợt bội nhiễm, khám có thể thấy ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ. - Xquang: chụp phế quản cản quang và chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao giúp chẩn đoán xác định giãn phế quản: thấy có hình ống, hình túi, hình chùm nho. 1.4.4. Chít hẹp phế quản: - Nguyên nhân: do u chèn ép từ ngoài vào hoặc u trong lòng phế quản; còn do sự ứ trệ, tăng tiết dịch phế quản, hoặc dị vật... - Lâm sàng: khó thở, ho, đau ngực. Nếu phế quản tắc hoàn toàn, khám sẽ thấy hội chứng xẹp phổi: gõ đục, rung thanh mất, rì rào phế nang mất. Nếu chít hẹp không hoàn toàn nghe phổi có tiếng ran rít khu trú, cố định ở một vị trí trên lồng ngực hoặc gõ vang (hội chứng giãn phế nang chít hẹp). - X quang: tắc phế quản hoàn toàn có hình ảnh xẹp phổi. Chít hẹp không hoàn toàn có thể có hình ảnh khí cạm: hít vào thấy phổi bên lành sáng, khi thở ra thấy phổi bên bị bệnh tăng sáng. 4.2. Hội chứng đông đặc : - Đông đặc phổi là một tình trạng bệnh lý ở nhu mô phổi, có thể phát hiện được trên lâm sàng và Xquang, do nhiều nguyên nhân. - Bình thường nhu mô phổi xốp. Trong trường hợp bệnh lý, tỷ trọng của nhu mô phổi tăng lên mất tính chất xốp (nếu cắt nhu mô phổi bỏ vào nước thì nó bị chìm) do nhu mô phổi bị 44 viêm phù nề, xung huyết, tiết dịch hoặc nhu mô phổi bị xẹp lại. Hiện tượng này được thể hiện trên lâm sàng một số triệu chứng gọi là hội chứng đông đặc. 4.2.1. Hội chứng đông đặc điển hình: - Khám lâm sàng: sờ rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm, nghe có thể thấy tiếng thổi ống, tiếng ran nổ, ran ẩm thì gần như chắc chắn là có đông đặc phổi. Rung thanh tăng vì nhu mô phổi bị đông đặc, nên dẫn truyền tiếng rung của thanh âm xa hơn bình thường. Trường hợp thành ngực dầy, sờ khó phát hiện, có thể bổ sung bằng nghe tiếng nói (1 - 2 - 3) thấy vang hơn bình thường, gọi là tiếng vang phế quản. Gõ đục vì các phế nang chứa dịch viêm xuất tiết, còn ít không khí. Rì rào phế nang giảm và các phế nang viêm xuất tiết, nên luồng khí lưu thông bị hạn chế . - X quang: bóng mờ thuần nhất có giới hạn, khu trú rõ ở một thuỳ hoặc phân thuỳ phổi, có dấu hiệu phế quản hơi. - Nguyên nhân thường gặp là viêm phổi thuỳ do phế cầu khuẩn khuẩn hoặc thuỳ viêm lao. 4.2.2. Hội chứng đông đặc không điển hình: + Đông đặc một diện rộng: Khám phổi có hội chứng ba giảm. Gặp trong viêm phổi giai đoạn “tỳ hoá“ hoặc viêm phổi kèm theo phù màng phổi. + Đông đặc thể khu trú: Đông đặc ở gần rốn phổi, xa thành ngực, thường ít phát hiện được bằng khám lâm sàng, có thể nghe thấy ran nổ khu trú. Chẩn đoán dựa vào X quang phổi có đám mờ khu trú. Gặp trong lao phổi khu trú, viêm phổi vi rút, hội chứng Lửoeffler. + Đông đặc rải rác: - Lâm sàng: nghe có ran nổ rải rác hai phổi. - X quang có những nốt mờ rải rác hai phổi. + Đông đặc co kéo ( xẹp phổi): - Khám phổi: có hội chứng ba giảm kèm theo các biểu hiện co kéo khoảng gian sườn, ngực lép lại, giảm biên độ thở... - X quang: đám mờ khu trú hình tam giác ở phân thuỳ hoặc thuỳ phổi, kèm theo co kéo khí quản, trung thất, cơ hoành và các khoảng gian sườn. - Do xơ phổi hoặc xẹp phổi. 4.2.3. Nguyên nhân của hội chứng đông đặc: - Viêm phổi do vi khuẩn,vi rút, do lao và Mycoplasma pneumoniae, nấm phổi và ký sinh trùng. - áp xe phổi giai đoạn đầu. - Thuỳ viêm lao. - Xẹp phổi do ung thư, do dị vật. - Nhồi máu phổi. 4.3. Hội chứng hang Hội chứng hang gồm các triệu chứng lâm sàng được gây nên bởi sự có mặt của một hoặc nhiều hang trong nhu mô phổi. Hang là hậu quả của quá trình hoại tử nhu mô phổi, các chất hoại tử đó đã được thải ra ngoài theo đường phế quản. 4.3.1. Hội chứng hang điển hình: + Lâm sàng: có tiếng thổi hang kèm theo hội chứng đông đặc. Nếu có tam chứng Laennec thì hội chứng hang càng điển hình, gồm có: thổi hang, ran hang và tiếng ngực thầm (Pectoriloquy aphone). Tiếng thổi hang và ran hang đã được giải thích ở phần trên. Tiếng ngực thầm là tiếng nói thầm (đếm một, hai, ba), nghe thấy rõ hơn ở vùng có hang, do sự cộng hưởng của hang. + Điều kiện để nghe được tiếng thổi hang: - Hang phải thông với phế quản. - Có đông đặc xung quanh hang. - Đường kính hang đủ lớn (3 cm). - Hang không ở quá xa thành ngực. 45 Nếu thiếu 1 trong 4 điều kiện trên, sẽ khám thấy hội chứng hang không điển hình. + Chụp X quang phổi thấy tổ chức phổi bị thâm nhiễm hoặc xơ hoá, có hang đường kính  3 cm tương ứng với vùng nghe được tiếng thổi hang trên lâm sàng. 4.3.2. Hội chứng hang không điển hình: (không có tiếng thổi hang). Gặp trong một số trường hợp sau: - X quang có hang trong nhu mô phổi, nhưng lâm sàng không có tiếng thổi hang gọi là hội chứng hang câm. Do phế quản dẫn lưu không thông với hang. - Hang nhỏ, hoặc ở sâu trong nhu mô phổi hoặc không có tổn thương đông đặc ở quanh hang cũng không nghe được tiếng thổi hang, gọi là hội chứng hang tối thiểu. - Hang lớn ở sát thành ngực: triệu chứng giống hội chứng tràn khí màng phổi cục bộ, rung thanh mất, gõ vang trống, mất rì rào phế nang. 4.2.3. Hội chứng giả hang: - Lâm sàng nghe có tiếng thổi hang, nhưng Xquang không có hang trong nhu mô phổi, gặp trong trường hợp khí quản hoặc phế quản lớn bị co kéo. - Còn gặp hội chứng giả hang trong giãn phế quản: có hội chứng hang ở đáy phổi, là do phế quản giãn to. Xquang có một vùng phổi viêm, các phế quản giãn đã đóng vai trò như những hang ở nhu mô phổi, cần chụp X quang để phân biệt. 4.4. Hội chứng bình kim khí: Trong trường hợp hang lớn ở phổi (d  6 cm), thành trong hang nhẵn. Nghe thấy tiếng thổi bình (vò), tiếng lanh tanh kim khí, tiếng nói và tiếng ho có âm sắc kim khí. + Nguyên nhân: - Lao phổi phá huỷ. - áp xe phổi giai đoạn ộc mủ. - Ung thư phổi phá huỷ . 4. 5. Hội chứng tràn dịch màng phổi.: Là các tình trạng bệnh lý dẫn đến xuất hiện dịch trong khoang màng phổi và gây nên những biến đổi trên lâm sàng. 4.5.1. Lâm sàng: + Triệu chứng toàn thân: Thường sốt (còn dịch sẽ còn sốt), có thể kèm theo mệt mỏi, kém ăn, mất ngủ... + Triệu chứng cơ năng: - Đau ngực: đau kiểu tức nặng, tăng khi ho và hít sâu. Liên quan với thay đổi tư thế: khi mới bị bệnh hoặc tràn dịch ít thì bệnh nhân đau ngực tăng lên khi nằm nghiêng sang bên bị bệnh, về sau khi tràn dịch nhiều thì bệnh nhân đau tăng lên khi nằm nghiêng sang bên lành. - Khó thở cả 2 thì, nhưng khó thở hơn khi hít vào. Bệnh nhân nói như bị hụt hơi. Mức độ khó thở phụ thuộc vào mức độ tràn dịch và cũng liên quan đến thay đổi tư thế. - Ho: thường ho khan, xuất hiện khi thay đổi tư thế. Nếu có tổn thương nhu mô phổi kèm theo thì ho có đờm. + Triệu chứng thực thể: + Lồng ngực bên tràn dịch giãn vồng, hạn chế cử động thở. + Khám: sờ, gõ, nghe phổi thấy có ba triệu chứng cơ bản (hội chứng ba giảm): rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm . - Rung thanh giảm hoặc mất . - Gõ đục, kiểu đục như gõ trên gỗ. Tràn dịch màng phổi thanh tơ mức độ vừa thì gõ tìm thấy có đường cong Damoiseau (giới hạn trên của diện đục cao nhất ở nách và thấp nhất ở đáy phổi phía trước và phía sau). Ngoài ra gõ thấy diện đục của tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện. Tràn dịch màng phổi bên trái: gõ đục ở khoang Traube; tràn dịch màng phổi bên phải: khám thấy gan bị đẩy xuống thấp. - Nghe: rì rào phế nang giảm hoặc mất. Có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi hoặc tiếng thổi màng phổi, tiếng dê kêu, trong trường hợp tràn dịch màng phổi mức độ nhiều, phổi bị ép lại giống như hội chứng đông đặc . 46 4.5.2. Cận lâm sàng + X quang: Hình ảnh mờ đậm thuần nhất ở đáy phổi, mất góc sườn hoành, giãn khoảng gian sườn, đẩy tim và trung thất sang bên đối diện. Chiếu X quang phổi, cho bệnh nhân đứng nghiêng, thấy mức dịch chuyển dịch theo chiều nghiêng. Tuỳ theo các mức độ của tràn dịch màng phổi mà có những hình ảnh khác nhau: - Tràn dịch màng phổi mức độ ít: góc sườn hoành tù hoặc mức dịch ở dưới khoang gian sườn III. - Tràn dịch màng phổi mức độ vừa: mức dịch tương ứng với khoang gian sườn III, có đường cong Damoiseau. - Tràn dịch màng phổi mức độ nhiều: mức dịch ở liên sườn II trở lên. - Tràn dịch màng phổi khu trú: có thể khu trú trên vòm hoành, góc tâm hoành, rãnh liên thuỳ, trung thất hoặc thành ngực... thể này chủ yếu dựa vào Xquang để phát hiện. Có thể khám thấy có hội chứng 3 giảm khu trú ở các vùng đó. + Siêu âm: Rất có giá trị chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi (siêu âm có thể xác định tràn dịch màng phổi từ 5ml trở nên). + Chọc hút dịch màng phổi: Chọc hút khoang màng phổi để chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi. Chọc hút khoang màng phổi còn để lấy dịch xét nghiệm sinh hoá, tế bào, vi khuẩn, giúp xác định nguyên nhân. 4.5.3. Phân loại và nguyên nhân: + Theo tính chất của dịch màng phổi. - Dịch thấm: dịch trong khoang màng phổi trong vắt không mầu, phản ứng Rivalta (-) , protein < 30g/lít. Thường gặp trong: suy tim, xơ gan, viêm cầu thận mạn, hội chứng thận hư... - Dịch tiết: có thể là dịch màu vàng chanh, máu hoặc huyết thanh máu - mủ, màu sôcôla... phản ứng Rivalta (+), protein  30g/lít. Gặp trong: tràn dịch màng phổi do lao, do vi khuẩn, vi rút, ung thư, a míp, sán lá phổi, bệnh hệ thống... 4.6. Hội chứng tràn khí khoang màng phổi. Là hiện tượng xuất hiện khí trong khoang màng phổi, do nhiều nguyên nhân, gây nên những biến đổi trên lâm sàng. Tràn khí khoang màng phổi có 2 thể: tràn khí khoang màng phổi thể toàn bộ và tràn khí khoang màng phổi thể khư trú. Hội chứng tràn khí khoang màng phổi Toàn thể Khư trú Lâm sàng + Toàn thân: Phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ tràn khí, có thể có tình trạng sốc, suy hô hấp, truỵ tim mạch; hoặc có thể có sốt, mệt mỏi,... + Cơ năng: Đau ngực đột ngột, dữ dội (đau như xé ngực); ho khan; khó thở nhanh nông (tuỳ mức độ tràn khí màng phổi). + Thực thể: Lồng ngực bên tràn khí giãn, căng vồng, giảm cử động thở. + Triệu chứng toàn thân và cơ năng: Kín đáo, không có khó thở, chỉ có đau ngực nhẹ. + Triệu chứng thực thể: Có tam chứng Galliard khu trú nhưng khó phát hiện. 47 - Có tam chứng Gaillard: rung thanh giảm hoặc mất, gõ vang trống, nghe thấy mất rì rào phế nang. - Có thể có hội chứng bình kim khí (trong tràn khí màng phổi hở hoặc thể van). Tràn khí màng phổi bên phải thì gõ thấy vang ở vùng trước gan; nếu ở bên trái thì gõ thấy mất diện đục của tim. Cận lâm sàng + Đo áp lực khoang màng phổi: Dùng máy Kuss hoặc bơm tiêm thuỷ tinh để đo áp lực khoang màng phổi. Nếu dùng bơm tiêm, khi đâm kim vào khoang màng phổi, thấy nòng bơm tiêm đứng yên là tràn khí màng phổi mở (hở), áp lực trong khoang màng phổi bằng không. Nếu kéo nòng bơm tiêm ra thấy như bị hút vào là tràn dịch màng phổi đóng (kín), áp lực trong khoang màng phổi âm tính. Nếu nòng bơm tiêm bị đẩy ra là tràn dịch màng phổi thể van, do chỗ thủng ở nhu mô phổi có cơ chế như một cái van, làm cho khí bị nén dần vào khoang màng phổi, áp lực trong khoang màng phổi (+), phổi bị ép có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân. + X quang: X quang giúp xác định chẩn đoán và theo dõi tiến triển. Vùng tràn khí thấy quá sáng, không có vân phổi; phổi bị co lại phía rốn phổi; lồng ngực giãn rộng, tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện, cơ hoành hạ thấp. + Xquang: X quang là xét nghiệm chính giúp chẩn đoán tràn khí màng phổi cục bộ. Cần phải phân biệt với một hang lớn ở phổi: tràn khí màng phổi cục bộ thì góc tiếp xúc với thành ngực là một góc nhọn, còn của hang lớn ở phổi thì góc tiếp xúc với thành ngực là góc tù (dấu hiệu Bernou). Nguyên nhân - Do vỡ bóng khí thũng hoặc do phá huỷ nhu mô phổi, do lao, ung thư, vi khuẩn... - Ngoại khoa: chấn thương ngực, vết thương ngực hở. 4.7. Hội chứng tràn khí – tràn dịch khoang màng phổi. 4.7.1. Lâm sàng: + Cơ năng: giống như trong hội chứng tràn dịch màng phổi và tràn khí màng phổi. + Triệu chứng thực thể: - Phía trên khám thấy tam chứng Gaillard. - Phía dưới là hội chứng 3 giảm. - Lắc có tiếng óc ách (dấu hiệu lắc Hippocrat hoặc Chauffa). 4.7.2. Cận lâm sàng: + X quang: có hình mức khí - dịch ở khoang màng phổi. Khi chiếu X quang, lắc bệnh nhân có thể thấy mức dịch sóng sánh. 4.7.3. Nguyên nhân: - Do thủng phổi kèm chảy máu trong khoang màng phổi. 48 - Vỡ ổ áp xe vào khoang màng phổi. - Nhiễm khuẩn sau tràn dịch màng phổi thanh tơ. - Do chấn thương hoặc vết thương thấu phổi gây tràn khí và máu màng phổi. 4.8. Hội chứng trung thất Hội chứng trung thất là tập hợp các triệu chứng lâm sàng và X quang gây lên bởi các cơ quan trong trung thất bị chèn ép hoặc bị tổn thương. 4.8.1. Giải phẫu định khu trung thất: + Trung thất là một vùng nằm giữa lồng ngực. Giới hạn hai bên là phổi và màng phổi, trên là khe cổ ngực, dưới là cơ hoành, trước là xương ức và phía sau là cột sống lưng và rãnh sườn - cột sống. + Phân chia trung thất: - Trung thất trước: ở trước khí quản và tim. - Trung thất giữa được giới hạn bởi: phía trên tương ứng với mặt phẳng đi qua khí quản và phế quản gốc hai bên, phía dưới là tim. - Trung thất sau: ở sau khí quản và tim. Mỗi vùng lại được chia làm 3 tầng: trên, giữa và dưới. - Trung thất trên ở trên đường kẻ đi qua bờ dưới của đốt sống lưng IV, qua bờ trên của quai động mạch chủ tới cán xương ức. - Trung thất giữa: từ trung thất trên đến đường thắng đi qua phía dưới nơi phân chia của khí quản. - Trung thất dưới: từ trung thất giữa đến cơ hoành. Tuỳ theo bệnh lý ở từng vùng trung thất, mà có biểu hiện triệu chứng lâm sàng và Xquang khác nhau. 4.8.2. Lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng của hội chứng trung thất là biểu hiện triệu chứng của các cơ quan trong trung thất bị chèn ép. + Chèn ép khí - phế quản: - Khó thở vào, có tiếng rít, tăng khi nằm ngửa hoặc nằm nghiêng. - Ho: ho khan, khàn và oang oảng, được ví như tiếng “chó sủa“ (Aboyante); có thể ho ra máu (do u xâm lấn phá huỷ mạch máu khí - phế quản). - Đau ngực sau xương ức. + Chèn ép mạch máu: - Hội chứng tĩnh mạch chủ trên: nhức đầu, chóng mặt, tím mặt (tăng khi gắng sức); phù ở mặt, cổ và ngực (phù áo khoác); tuần hoàn bàng hệ ở trước ngực; tăng áp lực tĩnh mạch chi trên. - Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới: Tuần hoàn bàng hệ ở nửa dưới ngực và bụng; gan to; phù chi dưới. - Chèn ép động mạch dưới đòn: Mạch và huyết áp không đều ở 2 tay. - Chèn ép động mạch phổi: khó thở khi gắng sức, nghe có tiếng thổi tâm thu ở liên sườn II bên trái. + Chèn ép thực quản: - Khó nuốt, nuốt đau, nuốt nghẹn. - Đau ngực ở phía sau, lan sang 2 bên và lên trên. + Chèn ép thần kinh: - Nói khàn, mất giọng hoặc giọng đôi: chèn ép dây thần kinh quặt ngược trái. - Nấc, đau vùng cơ hoành, khó thở do liệt dây thần kinh hoành. - Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: hội chứng Claude - Bernard - Horner: đồng tử co, sụp mi, hẹp khe mi, đỏ nửa mặt . - Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: hội chứng Pancoast -Tobias: đau vai, chi trên, đau mặt trong cánh tay và cẳng tay; teo cơ mô út. - Chèn ép thần kinh phế-vị: rối loạn hô hấp, chảy nước dãi, rối loạn nhịp tim. - Chèn ép ống ngực gây tràn dịch dưỡng chấp khoang màng phổi phải. 49 4.8.3. Lâm sàng: + X quang: - Chiếu X quang:phát hiện liệt cơ hoành, cơ hoành nâng cao ở thì hít vào. - Chụp X quang lồng ngực thẳng và nghiêng: phát hiện và định vị u trung thất. Đặc điểm của u trung thất là một bóng mờ dạng tròn, đậm độ thuần nhất. Trên phim thẳng thấy trung thất rộng ra, phần lấn vào nhu mô phổi bờ rõ, liên tục, không nhìn thấy phần giới hạn trong của khối u. - Chụp thực quản có uống barit: phát hiện u chèn ép thực quản. - Chụp cắt lớp vi tính: Cho phép xác định chính xác vị trí và tỷ trọng khối u giúp chẩn đoán căn nguyên. Khi phối hợp với bơm thuốc cản quang vào tĩnh mạch, có thể giúp chẩn đoán phân biệt giữa kén nước với u mạch máu và xác định sự thay đổi tỷ trọng của khối Chương 2. Các phương pháp thăm dò, chẩn đoán cận lâm sàng 1. MỘT SỐ XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY Các xét nghiệm thường quy cần phải làm để phục vụ cho chẩn đoán và điều trị đối với các bệnh nhân bị các bệnh phổi- màng phổi là: xét nghiệm máu, các xét nghiệm về các chỉ tiêu nước tiểu, xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán bệnh giang mai, xét nghiệm tốc độ máu 50 lắng thường giúp cho ta trong việc nghiên cứu chẩn đoán các thương tổn ở phổi bởi vì giá trị của nó, đặc biệt là khi tốc độ máu lắng được đo vào đúng lúc bệnh nhân nghỉ ngơi sẽ có ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá diễn biến của một tổn thương viêm mãn tính như tổn thương lao ở phổi. 2. CHẨN ĐOÁN VI THỂ TẾ BÀO HỌC Việc nghiên cứu những biến đổi của tế bào nhằm hiện sớm ung thư và phục vụ cho việc chẩn đoán các bệnh phổi- màng phổi đã được tiến hành từ lâu. Có thể nghiên cứu các tế bào bong được lấy từ dịch màng phổi, từ đờm của bệnh nhân hoặc các tế bào có được nhờ chọc hút các tổ chức bệnh lý của phổi, màng phổi bằng kim nhỏ (Fine Needle Apiration Cytology = F.N.A.C). 2.1. Chẩn đoán vi thể tế bào học các tế bào bong Từ năm 1838, Donne đã có ý định đi tìm những tế bào bất thường trong sữa non. Năm 1843, Walsche đã làm các xét nghiệm phân tích đờm để tìm các tế bào bong. Năm 1858 Lancereaux cho rằng có thể chẩn đoán ung thư phổi bằng phương pháp tế bào. Đến năm 1860, Bell và cộng sự đã khẳng định: có thể chẩn đoán ung thư vòm bụng bằng phương pháp này. Tiếp theo, có rất nhiều các tác giả khác lần lượt công bố giá trị của phương pháp dựa vào những biến đổi về mặt vi thể của các tế bào bong để chẩn đoán một số bệnh như: ung thư cổ tử cung (Dickinson, 1869; Papanicolaou, 1928); ung thư bàng quang (Sanders, 1869) vào những năm 1880 và 1882, Erhlich đã hoàn chỉnh kỹ thuật cố định về tế bào bong bằng nhiệt. Đối với các bệnh lý của phổi, màng phổi, các tế bào bong có thể được lấy từ đờm của bệnh nhân, từ dịch phế quản lấy được trong quá trình soi phế quản hoặc từ dịch màng phổi đã được ly tâm. Kỹ thuật chẩn đoán vi thể tế bào học dựa trên các tế bào bong đối với các bệnh phổi-màng phổi được tiến hành như sau 2.2. Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào bằng bằng chọc hút kim nhỏ (Fine Needle Apiration Cytology = F.N.A.C) Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ (Fine Needle Apiration Cytology = F.N.A.C) đã được Ward (1912) sử dụng để chẩn đoán các u lympho bằng cách chọc hút các hạch lớn bằng kim nhỏ. Năm 1926, Martin và Ellis ở bệnh viện Memorial-New York đã công bố kết quả chọc hút trên 1400 tổn thương ác tính của hạch, u xương, u phổi, tuyến giáp, và u vú. Năm 1952, Saphir nghiên cứu phương pháp này để chẩn đoán các tổn thương vú trong thời kỳ chửa đẻ và rút ra kết luận: phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học chọc hút bằng kim nhỏ cho phép phân biệt nhanh ung thư vú với các bệnh vú lành tính khác. Năm 1956, Godwin cho rằng: với các khối u ở sâu thì chẩn đoán tế bào học chọc hút bằng kim nhỏ dễ dàng hơn phương pháp sinh thiết bằng ngoại khoa. Từ năm 1950 trở lại đây, ngày càng có nhiều tác giả công bố những công trình nghiên cứu có giá trị của F.N.A.C. Các tác giả đều nhất trí cho rằng: F.N.A.C là phương pháp chẩn đoán đơn giản, vô hại, ít tổn thương, ít tốn kém và cho kết quả chẩn đoán đơn giản, vô hại, ít tổn thương, ít tốn kém và cho kết quả chẩn đoán nhanh chóng. Chẩn đoán vi thể tế bào học dựa trên sự so sánh, nghiên cứu các hình thái đặc biệt của các tế bào ở cạnh nhau, trên sự đánh giá cách xếp đặt tế bào, trên mối quan hệ giữa chúng và tổ chức đệm, đánh giá tế bào học căn bản dựa vào các hình thái đặc biệt được xác định ở riêng rẽ từng tế bào. Khi chẩn đoán vi thể tế bào học, phải đánh giá các tế bào trong tổng thể các đặc điểm hình thái của nhân và báo tương. Giá trị của phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học phụ thuộc chủ yếu vào chất lượng và kinh nghiệm của nhà tế bào học. Kết quả chẩn đoán xác định tuỳ thuộc vào từng tác giả, giao động từ 86-98%. Vào những năm 40, theo thống kê của Graham và Meigs, tỷ lệ dương tính giả của một số tác giả dao động từ 0,04-1,7% và tỷ lệ âm tính giả (theo thống kê của Guyner) dao động từ 9,2-12,8%. Các nghiên cứu của nhiều tác giả trong những năm gần đây chủ yếu nhằm mục đích nâng cao chất lượng và giảm tỷ lệ chẩn đoán sai của phương pháp này. Dowlatshahi K và cộng sự đã tiến hành chọc hút tế bào bằng kim nhỏ kết hợp với thiết bị định vị điện quang. 51 Nhờ những dụng cụ xét nghiệm ngày càng phong phú về chất lượng và nhờ kinh nghiệm của các nhà tế bào học ngày càng được tích luỹ, củng cố mà những nhầm lẫn về "dương tính giả" đã giảm nhiều và tiến tới không còn nữa. Các nghiên cứu chẩn đoán vi thể tế bào học tức thì cũng là một hướng nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn. Ưu thế hơn hẳn của phương pháp này so với phương pháp chẩn đoán tế bào học chọc hút bằng kim nhỏ ở chỗ: người ta có thể lấy được nhiều tế bào trên một diện rộng hơn nhờ phương pháp áp, miết hoặc phết một mảnh tổ chức hoặc hạch vừa được cắt ra ngay trong quá trình mổ lên một số lam kính. Nhờ cải tiến phương pháp nhuộm và cố định tiêu bản, Ostrovtvev L.D và CS chỉ mất tối đa khoảng 6-10 phút đã có kết quả chẩn đoán tế bào học. Phương pháp F.N.A.C không chỉ có ý nghĩa trong chẩn đoán mà còn có ý nghĩa đối với việc tiên lượng bệnh. Nhờ phương pháp hoá miễn dịch tế bào để phân tích các chất hút được bằng kim nhỏ, nhiều tác giả đã nghiên cứu các thụ cảm thể với Oestrogen và Progesteron có trên bề mặt của các tế bào tuyến vú. Nhờ các tiến bộ của khoa học kỹ thuật, nhiều tác giả đã đi sâu nghiên cứu giá trị của phiến đồ tế bào lấy được nhờ chọc hút bằng kim nhỏ. Họ đã dùng máy tính điện tử để đo kích thước, đo tỷ lệ loại đơn bội, lưỡng bội và phas nhằm giúp cho quá trình chẩn đoán phân biệt và tiên lượng. Phương pháp này được gọi là phương pháp đo ảnh tế bào. Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ Thủ thuật chọc hút các tổn thương của phổi, màng phổi là một thủ thuật đơn giản, cho phép phẫu thuật viên có thể lấy được mô tổ chức để làm xét nghiệm tìm nguồn gốc tế bào mà không cần phải mở ngực. Kỹ thuật chọc hút tế bào tổ chức phổi bằng kim nhỏ được mô tả trong hình minh hoạ.