Bài giảng Chấn thương sọ não

Chấn thương sọ nãoMarc HermierService de RadiologieHôpital Neurologique - LyonMục đích của Chẩn đoán hình ảnh Điều trị cấp cứu Tăng áp lực nội sọ, thoát vị não Chẩn đoán các cấp cứu ngoại khoa Máu tụ ngoài màng cứng Máu tụ dưới màng cứng cấp tính đơn thuần Chẩn đoán phân biệt Dị dạng mạch não vỡ Tiên lượngBiến chứng Mạch máu Nhiễm trùngHướng sử trí điện quang với giai đoạn sớm Chụp sọ thẳng nghiêng không có tác dụng CT không tiêm, nếu mất ý thức, dùng kháng VTM K, aspirin Chụp lại CT sau 24 giờ, nếu :CT ban đầu thực hiện trước 3 giờ sau chấn thương Không cải thiện hoặc lâm sàng nặng lên Tăng áp lực nội sọ www.anaes.frKiểm tra điện quang cột sống đối với tất cả các chấn thương sọ não nặng Bản lề cổ chẩm và cổ - lồng ngực Tốt nhất là dùng CT xoắn ốc IRM : Không nhiều vai trò trong trường hợp quá sớm Bilan mạch máu, nếu nghi ngờ tổn thương mạch máu Hướng sử trí điện quang với giai đoạn sớm www.anaes.frScanner đa dãyChẩn đoán phân biệtPhương pháp ScannerIRMDopplerChụp mạchChỉ định Tất cả các trường hợp rối loạn ý thức Tất cả các trường hợp thiếu hụt thần kinh Tăng áp lực nội sọ Nghi ngờ vỡ xương sọ Nặng lên thứ phát Kỹ thuật CT sọ não không tiêm Cửa sổ xương và cửa sổ nu mô Bilan đầu tiên :Tầng sọ Xương đá Cột sống cổ CT sọ não Bất thường trong 90% các ca Bất thường: không thuận lợi Nếu bình thường lúc đầu: xuất hiên tổn thương thứ phát có ý nghĩa trường hợp Groupe I(Nguy cơ thấp)Groupe II(nguy cơ trung bình)Groupe III(nguy cơ cao)Bệnh nhân không triệu chứng Đau đầu Sensations ébrieusesTụ máu, rách, đụng dập, contusion ou abrasion du scalpKhông thấy dấu hiệu nhóm groupes II et IIIThay đổi ý thức ở thời điểm tai nạn hoặc ngay sau đó Đau đầu từ từ Ngộ độc (rượu, thuốc phiện) Bệnh sử ít tin cậy về hoàn cảnh tai nạn Cơn co giạt sau chấn thương Nôn Amnésie post TCĐa chấn thương Tổn thương mặt nặng Dấu hiệu vỡ nền sọ Khả năng vỡ do áp lực hoặc vết thương thấu Trẻ em dưới hai tuổi hoặc nghi ngờ bị ngược đãi Suy sụp ý thức (loại trừ nguyên nhân ngộ độc, chuyển hoá hoặc co giạt động kinh ) Dấu hiệu thần kinh khu trú Vết thuơng thấu Lõm xương Embarrure probableGROUPE IGROUPE IIGROUPE IIIGiám sát tại nhàBệnh việnDấu hiệu nặng ?khôngcóCTNăng lên chỉ địnhTổn thương xươngTổn thương xươngDấu hiệu trực tiếp: vỡ xương, trait de fracture, enfoncementDấu hiệu gián tiếp: Khí nội sọ Tổn thương xươngLún xương mở Lún xương kín, ép: độ dày trên 5 mm, hiệu ứng chèn ép với di chuyển đường giữa >5mm =ngoại khoaMàng não OsMàng cứngMàng nhệnMàng nuôiKhoang ngoài màng cứng Khoang dưới màng cứngKhoang dưới nhệnTụ máu ngoài màng cứng (HED)Thấu kính lồi, tăng tỷ trọng, đồng nhất với hiệu ứng khối, giới hạn bởi đường dính màng não vào xương Hình thái ít điển hình:Đồng nhất ,giảm tỷ trọng: thiếu máuHỗn hợp tỷ trọng với vùng giảm tỷ trọng: chảy máu cấp Rohen JW Yokochi C Giải phẫu ngườiNguồn gốc động mạch (90%)Áp lực cao Vỡ tầng thái dương Fracture de l’écaille temporale Rách động mạch màng não giữa Atlas định khu và giải phẫu ứng dụng E PernkopfTụ máu ngoài màng cứngTụ máu ngoài màng cứng HED: cấp cứu ngoại khoa thần kinh Tụ máu ngoài màng cứng:thấu kính lồi, giới hạn bờ đướng bám J0 J1Tụ máu dưới màng cứng (HSD)Tụ dịch tăng tỷ trọng hình liềm Hiếm khi đơn độc (đụng dập và tổn thương sợi trục lan toả)Giữa màng cứng và màng nhện Đứt tĩnh mạch vỏ não đổ vào xoang tĩnh mạch Đường vỡ ít gặp Nguồn gốc:Tăng tốc - giảm tốcVỡ cầu tĩnh mạchĐối diện tổn thươngHSDTụ máu dưới màng cứngTụ máu dưới màng cứng Tú máu dưới màng cứng bán cấp, đồng tỷ trọng Đụng dập nãoĐụng dập não Tổn thương sợi trục Giảm tốc (khác biệt về tỷ trọng chất xám - chất trắng)Vùng nối CX/CT, thể trai, cuống não, cuống tiểu não Đa ổ Không thấy trên CT IRM : giảm tín hiệu EGT2*Tổn thương sợi trục lan toả Tổn thương thân não Phù nãoMất phân biệt CX/CT Xoá não thất Xoá rãnh cuộn não Xoá các bể não Phù não Chảy máu màng não 26-53%Ưu thế ở vùng vòm sọ Kết hợp với tổn thương khác khá thường gặp Chảy máu màng não Tổn thương thân não Chảy máu DuretThoát vị Dưới lièm đại não Thái dương Trung tâm Hạnh nhân Thoát vị não Thoát vị dưới liềm đại não Giãn não thất bên đối diệnĐM viền trai Thoát vị dưới liềm đại não Di chuyển của thuỳ quanh trai dưới bờ tự do của liềm đại não Lệhc cấu trúc đường giữa Giãn não thất đối bên bời tắc nghẽn lỗ Monro Thoát vị thái dương Xoá bể não Đè đầy cuống não Động mạch não sau Thoát vị thái dương Thoát vị qua khe giữa lều tiểu não và cuống đại não Xoá bể não một bên Giãn ĐT 1 bên Thiếu máu (động mạch não sau) Ép cống sylvius với giãn não thất Thoát vị hạnh nhân Tổn thương hố sau Lấp đầy lỗ chẩm ĐM: PICAThoát vị trung tâm Xoá bể não quanh cuống đại não Động mạch não sau Thoát vị trung tâm Di chuyển của trung não Xoá bể não quanh cuống não giãn đồng từ 1 hoặc 2 bên Thiếu máu vùng ĐM não sau Ép cống não gaâ giãn não thất Phù não lan toả Xuất hiẹn trong vòng 48 h đầu Xoá rãnh cuộn não Mất bể đáy Não thất nhỏ Dấu hiệu TALNS Xoá bể não Xoá não thất ba Xoá não thất bên Di lệch đường giữa Chấn thương xuyên thấu Lõm xương với rách màng cứng Vết thương với vũ khí nóng Biến chứng nhiễm trùng Chụp bể não Tụ mủ dưới màng cứng Tổn thương mạch máu Có thể bù trừ vài tuần sau chấn thương Bóc tách Huyết khối tĩnh mạch Angio-IRM ou angioscannerThông động mạch cảnh – xoang hang trực tiếp Rò động tĩnh mạch màng cứng Nghi ngờ trên CT: chụp mạch, nút mạch Thông động mạch cảnh xoang hang Lồi mắt theo nhịp đập của tim, phù kết mạc, giảm vận động nhãn cầu, tiếng thổi ở mắt Chẩn đoán: IRM-AngioRM hoặc Angio-scanner- Tăng thể tích xoang hang Giãn tĩnh mạch mắt 1 bên. Nút mạchFCC FCCThiếu máu não 15% trường hợpNguồn gốc động mạch : Chèn epó trực tiếp động mạch (máu tụ, thoát vị) Bóc tách động mạch Co thắt khi chảy máu màng não Nguồn gốc tĩnh mạch:Huyết khối tĩnh mạch nãoBiến chứng thiếu máu não Thiếu máu do thoát vị Giảm cung lượng máu não Bóc tách vùng cổ SÂ Doppler có hạn chế IRM+++PerspectivesPerfusion Đánh giá hồi phục hay không có khả năng hồi phục trên diffusionIIIIIITiên lượngTuổiThang điểm GlasgowKích thước đồng tử Tái hoạt động đồng tử Tiên lượng Phân loại MarshallChảy máu màng nãoTổn thương sợi trục lan toả Tổn thương thân não Lệch cấu trúc đường giữa >5 mm Xoá bể não Tụ máu đa ổ Phân loại MarshallThương tổn lan toả I CT bình thườngThương tổn lan toả II Bể não bình thường Cấu trúc đường giữa 25 ccThương tổn lan toả III Bể não bị chèn ép hay không thấy (œdème) Cấu trúc đường giữa 25 ccThương tổ lan toả IV Cấu trúc đương giữa> 5 mm (engagement) Không có khối> 25 ccKhối lấy bỏ được Tất cả tổn thương lấy bỏ bằng ngoại khoa Khối không lấy bỏ được khối > 25 cc không lấy bỏDiffuse injuryFréquenceMortalitéI Normal7-12%9,6%II Citernes présentesLigne médiane 5 mm2-4,2%56,2%Masse évacuée37-48%Masse non évacuée4,4-4,8%Tiên lượng - bể não Tiến triển %bể não Không thuận lợi Thuận lợiBình thường 12 19 Xoá 1 phần 10 11 Xoá toàn bộ 57 2Tiên lượng - bể não Tử vong Xoá toàn bộ: 77% Xoá 1 phần: 39%Bình thường: 22%Tiên lượng - bể não Tương quan với TALNS Tương quan với hoạt động của đòng tử Tương quan với thang điểm Glasgow 5 mmGroupe 3 > 1 mm Grade 3 > 5 mm + hiệu ứng khốiGroupe 4 HIV Grade 4 > 5 mm + hiệu ứng khốiTiên lượng – chảy máu màng não Tương quan với tháng điểm G ban đầu Dự báo tiến triển lâm sàng > 1 mm dự báo biến chứng thiếu máu Tử vong X 2Di chuyển cấu trúc đường giữa Indicateur d’HTIC> 5 mm tiên lượng kém Tổn thương rộng ra các vùng khác Hay gặp ở bn hôn mê 78% tiến triển không thuận lợi Tiên lượng tương quan với thể tích, số lượng và đặc điểm 1 hay 2 bên Tử vong do TMDMC >TMNMC Tử vong cao lên nếu tu máu thấu kính lồi kết hợp tổn thương nhu mô não IRMChỉ địnhBóc táchTổn thương thiếu máu Tổn thương thân não Tổn thương sợi trục lan toả