Bài giảng: Chấn thương do vật tày trên cơ thể

hết có sự khác nhau với chấn thương của tim hoặc những mạch máu lớn. Quả tim được bảo vệ phía trước bởi xương ức và xương sườn, nó được chặn lại ở bên trong bởi bao tim, động mạch chủ, động mạch phổi và tĩnh mạch chủ. Phần trước hoặc mặt trước của tim được hình thành chủ yếu tâm thất phải và hẹp hơn là tâm thất trái. Những chấn thương của tim nguyên nhân trầm trọng do lực mạnh trực tiếp vào phần trước của ngực. Những chấn thương tự nhiên phụ thuộc vào sự trầm trọng của tác động mạnh trực tiếp vào vị trí bị tác động mạnh, sự tác động này vào tim khi tim đang đẩy máu, tác động này do đè ấn hoặc đập vào vùng tim giữa xương ức và cột sống. Chấn thương của tim thường liên quan với chấn thương của cấu trúc các cơ quan khác trong lồng ngực. Thương tích do vật tày vào vùng ngực thường nguyên nhân do tai nạn giao thông. Thường lái xe hay gặp những chấn thương này, khi bị tai nạn, Vô lăng đập vào vùng ngực, còn người ngồi cạnh lái xe thì ngực bị đập vào thiết bị trong cabin. Túi khí và dây an toàn chằng qua vai, nó có tác dụng tốt, hoặc che chắn để phòng ngừa hoặc chỉ chấn thương tối thiểu. Tại vị trí bị lực tác động mạnh vào vùng ngực, có thể là nguyên nhân gây nên đụng dập của phần trước thành ngực của tâm thất hoặc bên trong thành của tâm thất. Chảy máu có thể xảy ra do hệ thống dẫn truyền gây hậu quả rối loạn nhịp tim. Gây nên tình trạng xấu, ở những vùng máu chảy ra màu đỏ tối. Nhưng đây không phải là nhồi máu cơ tim cấp tính. Nếu vị trí bị tác động mạnh vào ngực của lái xe , quả tim nằm giữa cột sống ngực và gây đụng dập theo hường trước sau của ngực, gây hậu quả tổn thương tâm thất hoặc bên trong thành của tâm thất thì có thể là hậu quả nhồi máu cơ tim cấp. Sự đụng dập thành sau của tim, nó không gây rối loạn mà có màu xám đen của sau chết, sự thay đổi thường thấy trên bề mặt phía sau của tâm thất. Nghiên cứu vi thể của những nơi đụng dập trước chết nó liên quan tới chảy máu khe kẽ vị trí bị đụng dập và chấn thương những sợi cơ tim. Với những tế bào bị chấn thương, có sự thay đổi trên điện tim (EKG) và tế bào giải phóng các Enzymes (như Troponin)Chấn thương tim không gặp nhiều , nó có sự khác nhau như những chấn thương do thầy thuốc gây nên trong hồi sức cấp cứu CPR, gây chấn thương bên trong của tim, đặc biệt là bệnh nhân được cấp cứu trong thời gian dài. Cơ tim bị đụng dập ít thường tốt mà không có di chứng nào hoặc những chấn thương vẫn còn. Hiếm gặp gây biến chứng hoại tử với chấn thương dập – rách màng ngoài tim vài ngày sau chấn thương. Nó có thể vẫn hồi phục với tình trạng xơ hoá của đụng dập cơ tim và hiếm sự hình thành bị phồng dãn. Kille và cộng sự đã báo cáo một trường hợp sau chấn thương giả phòng buồng thất trái. Họ đã thu gom được trên 12 trường hợp từ tham khảo qua y văn ( Nghiên cứu khoa học). Những phức tạp của rối loạn nhịp tim, suy tim và tắc mạch. Rách, vỡ tim xảy ra chủ yếu khi sự va đập với lực rất mạnh vào phía trước của ngực. Chúng có thể gây tổn thương một hay nhiều vùng của tim đó là tâm nhĩ bên trong vách tâm nhĩ, các nhú của cơ tim, dây chằng - cột cơ hoặc van tim. Rách - vỡ tim thường hiếm xảy ra như là chấn thương riêng (F:5.1; T:121). Đa số thường kèm những chấn thương trầm trọng khác ở vùng ngực. Như vậy suy tim sẽ xảy ra nhanh chóng, bất cứ khi nào, van tim, dây chằng, cột cơ hoặc những nhú của cơ tim đã bị rách. Bolooki và cộng sự đã báo cáo hai trường hợp bị chấn thương vách tâm thất hậu quả sau chấn thương trầm trọng tại vùng ngực, họ đã chú ý thấy rằng nguyên nhân của chấn thương do vật tày vào vùng ngực và chấn thương trực tiếp tác động vùng tim nhiều hơn do tác động bởi truyền lực vào tim (trừ khi xe đâm - đổ…). Năm 1971 Símon đã mô tả hội chứng “ Cằm – xương ức – Tim”. Hội chứng này được hiểu rằng con người nhảy dù đã được bảo vệ bằng các dụng cụ bảo hiểm, khi này việc sử dụng không thể đầy đủ hoặc phần chưa tốt của dù. Gây chấn thương tim, chấn thương phức tạp ở tâm nhĩ và gây rách cơ tim do có sự liên quan tới đè ép xương ức do bị tác dộng cùng vùng cằm và rách da vùng cằm. Một trong những tác giả (DJD) cho rằng triệu chứng của cá thể giống như khi chấn thương ngã cầu thang, chấn thương trầm trọng tới vùng cổ. Những chấn thương vùng cằm, áp lực nén ép hoặc gãy xương ức, tim vùng tuỷ cổ kèm với chấn thương cả dây chằng. Trong một số trường hợp, chấn thương của vật tày vào vùng ngực gây gãy xương sườn và đầu gãy chọc thủng cơ tim. Nếu rách màng tim mà máu không chảy được ra ngoài, hậu quả nạn nhân sẽ bị chết nhanh chóng do tim bị chèn ép (Tampronade). Với số lượng máu chỉ cần 150ml có thể gây chết. Hậu quả tăng lên do sự nén – ép bên ngoài của cơ tim do máu ( Tampronade) gây ảnh hưởng máu đến cơ tim phải và sinh ra rối loạn về sự co bóp của tâm thất. Nếu màng ngoài tim bị rách, máu chảy tới khoang màng phổi. Đôi khi hiếm xảy ra của chấn thương do vật tày trực tiếp tới phía trước ngực tác động tới mạch vành, hầu như không có sự thay đổi của nhánh động mạch vành trước trái ở hệ thống mạch bị xơ vữa thì dề bị chấn thương. Chấn thương động mạch vành có thể sinh ra tắc mạch từ trong lòng ống do huyết khối, chảy máu từ vùng xơ vữa, rách nội mạc hoặc từ chấn thương gây nên phồng động mạch. Nguyên nhân này gợi ý cho chẩn đoán huyết khối sau chấn thương động mạch vành. Việc chứng minh hỗ trợ cho việc chẩn đoán này: . Chấn thương thành ngực và hoặc tim (gãy xương ức hoặc xương sườn)?. nặng gây nên huyết khối động mạch vành hoặc gây chấn thương vùng kế cận của cơ tim gây nên huyết khối động mạch vành. . Nếu rách không hoàn toàn của thành mạch vành, gây huyết khối, đặc biệt nếu còn sống trên 8 đến 12 giờ và gây triệu chứng nhồi máu cơ tim. . Sự phát hiện tuổi của nhồi máu cơ tim, khi quan sát trên vi thể và nó sẽ không thay đổi với thời gian bên trong về bằng cớ chấn thương và chết. Thêm nữa việc nghiên cứu qua điện tâm đồ và enzyme quyết định sự tòn tại của chảy máu bên trong do chấn thương mà xét nghiệm đã hỗ trợ cho lý thuyết của chấn thương mạch vành. Điều không thể quên được về sự chấn thương phức tạp, tuy nhiên sau khi chấn thương, huyết khối có thể xảy ra, nhưng gây sốc thứ phát vì sự ứ trệ trong lòng mạch của máu, những yếu tố đó cho phép nhận định về thông tim huyết khối của nạn nhân với xơ vữa động mạch vành. Động mạch chủ Quả tim được treo lơ lửng trong túi bao quanh bởi động mạch chủ, động mạch phổi và tĩnh mạch chủ trên. Một lực mạnh tác động, đè ấn phía trước vùng ngực và tác động mạnh vào vùng tim có thể đủ kéo vào động mạch chủ gây rách theo lực ngang. Tĩnh mạch chủ trên và động mạch phổi hiếm bị rách. Rách động mạch chủ phần lớn xảy ra khi tai nạn giao thông, hiếm xảy ra khi ngã. Trong tai nạn ôtô xảy ra rách động mạch chủ và tim và sự tác động bên cạnh. Trong thực tế, toàn bộ những trường hợp rách động mạch chủ ngực, nó truyền lực ngang tức khắc đến khoảng cách ở gốc của động mạch dưới đòn trái. (F.5.2.T.123). Cung động mạch chủ được bám chắc bởi hệ mạch lớn tăng lên ở phần cung mạch chủ đó là vùng không tên ở bên phải, bên trái là động mạch cảnh chung và động mạch dưới đòn và dây chănbgf động mạch chủ ( nó liên quan tới động mạch cung động mạch chủ). Rách một phần hoặc rách hoàn toàn của quai đến động mạch chủ xảy ra hầu hết ở cùng một vị trí, khoảng cách từ gốc đến động mạch dưới đòn ở phần gặp nhau của cung động mạch chủ và quai đến của động mạch vành. Cơ chế chính xác của chấn thương không được biết. Trong sự liên quan vị trí không đổi của vùng rách động mạch chủ phần cố định của quai đến động mạch chủ ở phần dưới eo động mạch này, phần cố định của cung động mạch chủ bởi những mạch máu và sự liên quan không thay đổi của vùng rách động mạch chủ với chấn thương như chấn thương đụng dập với ôtô, nó gợi ý sự dừng lại bất ngờ của cơ thể với hậu quả bị đập ngực và cơ sở cấu trúc của vùng trung thất, nơi có tim và những mạch máu lớn bị va đập – rung lắc từ phía sau của thành ngực tới động mạch chủ ngực. Dây chằng ép động mạch và quai đến của động mạch chủ, ở tại điểm cố định đủ để rách quai động mạch chủ tức thì ở phần dưới gốc của động mạch dưới đòn trái. Hiếm gặp chảy máu quanh động mạch chủ do rách động mạch này và dẫn đến phồng động mạch chủ. Chảy máu quanh vùng tổn thương, nó ứ trêh vùng xung quanh, được tổ chức phần mềm vùng trung thất khống chế và tạo nên tổ chức xơ hoá thành động mạch và trở thành phồng động mạch chủ. Thành bên ngoài động mạch này trở nên dính vào vùng trung thất..v.v..như nhánh khí phế quản, gắn kết với nhau ở vùng tổn thương thành động mạch. Cuối cùng thì phồng động mạch này tiếp tục phát triển tới nội mô của lòng động mạch. Nơi phồng động mạch này trở nên suy yếu chủ yếu tổ chức xơ, làm giảm tính đàn hồi và khối phồng ngày càng to mà không thể tránh được. Vỡ rạn của phần đến của cung động mạch chủ xảy ra khi có lực tác động đè ép mạnh vào vùng tim và phần bên trong màng ngoài tim (bao tim) của vùng quai đến của động mạch chủ, nó xảy ra đột ngột ở trong tim và áp lực trong lòng động mạch gây hậu quả truyền lực làm rách động mạch chủ tức thì ở phần đỉnh của quai động mạch chủ vùng phía trên van động mạch này.(F.5.4.T.124). Điều thường xảy ra ở chu vi của động mạch chủ. Chết xảy ra nhanh chóng do chảy máu trầm trọng. Những chấn thương có liên quan tới gãy xương sườn trên và xương ức. Sự dẫn truyền rách - vỡ động mạch chủ do chấn thương, hiếm gặp can thiệp phẫu thuật vùng chấn thương của động mạch chủ. Kể cả phẫu thuật vùng khối phồng của quai đến và cung động mạch chủ. Với sự liên quan phẫu thuật khối phồng động mạch chủ, Papadopoulis và cộng sự đã báo cáo trường hợp ở 50 tuổi bị cao huyết áp đã bị chấn thương do vô lăng ôtô gây chấn thương ngực đã 4 năm và đã điều trị tại bệnh viện vì đau đột ngột vùng thấp sau ngực trái một cách dữ dội. Cơn đau nhanh chóng giảm xuống, nhưng bệnh nhân đi tập tễnh một cách khó khăn. Khi chụp động mạch chủ ngay vùng thắt lưng, biểu hiện giãn động mạch chủ và bị tắc hoàn toàn vùng động mạch chậu trái. Can thiệp của ngoại khoa đã mổ vùng phồng của phần đến động mạch tại vùng ngực đã được tìm thấy, với vùng chấn thương từ trước tới động mạch dưới đòn trái. Trong thực tế, lòng của động mạch chủ ngực rất hẹp. Qua y văn, tháng 10 -1975, các tác giả đã thực hiện 138 trường hợp bị chấn thương gây phồng động mạch mạn tính của động mạch chủ ngực. Chấn thương dập quai đến của động mạch chủ, không gây rối loạn liên quan tới vỡ tự nhiên (đột ngột), với dạng u có hoại tử ở phần giữa, hiện tượng này thường xảy ra. Sự nguy hiểm này có thể giống nhau ở mỗi trường hợp. Tuy nhiên sự thiếu của chấn thương và quan sát những dạng u này trên vi thể về sự hoại tử vùng giữa sẽ khác nhau ở dạng không có chấn thương trước đó. Sau đó bị vỡ - rạn thứ phát (nguyên phát). Trong trường hợp chấn thương gây rách động mạch chủ, toàn thể những bệnh có sẵn cũng là nguyên nhân gây vỡ đột ngột hoặc hình thái phồng động mạch này…xơ vữa, giang mai hoặc dạng u có hoại tử ở giữa và phải tìm thấy. Tác nhân vỡ này có thể sau khi bị chấn thương thứ phát của phồng động mạch chủ này. Heggveit và cộng sự đã báo cáo hai trường hợp bị phồng động mạch xảy ra sau chấn thương do vật tày vì tai nạn giao thông. Trong số đó nạn nhân bị chấn thương vùng ngực tại bên phải xương ức. Sự tác động này gián tiếp gây chấn thương động mạch này và phát triển thành phồng động mạch. Chấn thương dập - vỡ động mạch chủ bụng hoặc là một phần hoặc là hoàn toàn, nó không phải là đặc điểm chung, xong không thiếu. Phần lớn không phải toàn bộ chấn thương do nguyên nhân của tai nạn giao thông. Rách vỡ động mạch chủ thường có liên quan tới gãy, trật khớp trên cơ sở của cột sống phía sau. Cơ hoành Chấn thương rách vỡ cơ hoành phần lớn do nguyên nhân trầm trọng bởi vật tày tác động gấy chấn thương phần thấp phía trước ngực. Thường liên quan tới chấn thương gãy xương sườn và chấn thương ngực bụng. Với bạo lực do bị đè ép mạnh vùng thấp tại trước ngực sẽ là nguyên nhân xảy ra quá mức và tạo nên sự giằng xé cơ hoành, và cuối cùng cơ hoành bị rách với lực mạnh đè ấn làm chuyển dịch các tạng vùng bụng và tác động với áp lục mạnh đủ để xé rách cơ hoành. Lực va đập nghiêm trọng ở phía dưới trước ngực và trên bụng có thể tạo nên áp lực mạnh, gây rách và thoát vị nửa cơ hoành, gây nên hiện tượng chảy máu vùng cơ hoành bị rách. Ảnh hưởng đủ lớn đủ để những tạng bị ép trực tiếp rách trong khoang bụng dẫn đến rách khoang bụng. Chấn thương rách cơ hoành thường gặp nhiều ở bên trái. Điều này nhờ có sự bảo vệ đủ mạnh phần cơ hoành bên phải bởi gan. Rách bên trái cơ hoành gây thoát vị cho phép các tạng như dạ dày, ruột, mạc nối hoặc lách gây thoát vị tới khoang màng phổi bên trái. Phổi bên trái cũng bị đè ép và tim bị thay đổi dich sang bên phải. Thoát vị xảy ra nguyên nhân do sự khác nhau vị trí khoang bị đè ấn của bụng và áp lực âm tính của khoang ngực. Sự xuất hiện của gan nằm vùng hạ sườn phải nó như cái nút để chặn không có thoát vị ngực tại vùng này. Hiếm phần của gan có thể đi qua vì bản thân gan to, dày nó chặn tại vùng này khi bị rách, tương tự như chặn lại vùng rách có thể gây thoát vị. Phổi Tràn khí màng phổi có thể do bệnh tự nhiên, quá trình về y tế hoặc chấn thương. Hiện tượng tràn khí màng phổi có thể xảy ra do vỡ bóng khí (hay phế nang – kén khí). Tràn dịch màng phổi do thầy thuốc, thường nguyên nhân do ép tim ngoài lồng ngực trong cấp cứu, đặt ống thăm dò vùng dưới đòn và đặt máy hô hấp hỗ trợ. Như vậy trong 168 trường hợp tràn khí màng phổi, 54 trường hợp xảy ra trong khi hoặc ngay lập tức ép tim ngoài lồng ngực (49 ở vị trí phổi trái và 5 ở phổi phải). Trong đó có sự liên quan với xương sườn gãy cùng bên ở 43 bệnh nhân. Trong 54 bệnh nhân, 45 trường hợp phải tiêm thuốc vào tim vùng bên trái của ngực. Trong số có những trường hợp tràn dịch màng phổi mà không rõ nguyên nhân. Trong 51 bệnh nhân đã xảy ra tràn khí màng phổi do đặt ống trợ hô hấp ở tĩnh mạch dưới đòn. Thêm nữa, 61 bệnh nhân tiến triển tràn khí màng phổi do máy hô hấp hỗ trợ và 2 bệnh nhân phải mở khí quản. Năm 1982 Newman và cộng sự đã chú ý về sự gia tăng của tràn khí màng phổi do ống trợ hô hấp vùng tĩnh mạch dưới đòn và truyền chất dinh dưỡng qua tĩnh mạch này. Chấn thương dập vỡ dập khí phế quản trong ngực thường do hậu quả trầm trọng do lực đè ép gây chấn thương ngực. phần lớn gây dập vỡ nhánh khí phế quản bên trong tới 2,5cm của vùng cựa khí quản, đặc biệt trong phần chính của phế quản. Những trường hợp chấn thương phối hợp khí phế quản thường xảy ra. Xấp xỉ 30% nạn nhân đã bị gãy phần trước của xương sườn 2 và 3. Winter và Baum đã quan sát về cơ chế khác nhau đã gợi nên những dạng chấn thương gồm: . Lực đè ép vào phế quản chính có nề phản hồi của cột sống. . Sự đè ép trực tiếp vào xương ức có sự pảhn hồi của thanh môn khi đóng. . Áp lực tăng ỷtong lòng ống phế quản đột ngột trong thì thở ra, gây pảhn hồi dóng nắp thanh môn, gây ảnh hưởng nổ. . Với lực xé mạnh, nó cắt qua vùng rốn phổi. . Hai phổi được cố định treo lủng lẳng chuyển về phía trước gây phản hồi liên quan tới sự cố định và chuyển gần với phế quản. Phần lớn một số cơ chế về nguyên nhân với một hoặc một số yếu tố phối hợp tạo nên chấn thương khí - phế quản. Ở trẻ em, thiếu niên và người trưởng thành, chấn thương trầm trọng vùng ngực có thể là nguyên nhân phản xạ của bộ khung lồng ngực, tại điểm đè ấn mà không có chấn thương xương ức, xương sườn và xương - sụn. Phổi bình thường do cấu trúc của nó đàn hồi và có khả năng chống lại lực đè ép mà không chấn thương. Tuy nhiên, một lực mạnh, đột ngột ập đến vùng ngực có thể đủ thành nguyên nhân gây đụng dập phổi thứ phát vào độ cong của xương sườn. Ở trẻ con thường không thấy sự khác biệt tương ứng về chảy máu dưới màng phổi với chiều ngang tác động của xương sườn. Tại vị trí, sự tác động quá mạnh vào ngực gây áp lực nén khí trong các phế nang làm không khí rò rỉ thoát ra ngoài qua đường dập vỡ phế nang. Nêú không khí được chặn lại trong phế nang, do hiện tượng tắc nghẽn(kén khí), bên trong phế nang áp lực của không khí sẽ tăng lên cho đến mức giới hạn của sự đàn hồi của phế nang, khi phế nang vỡ gây hậu quả chảy máu trong phế nang. Tác giả Osborn quy cho sự đụng dập của mặt sau phổi như là hiện tượng đụng dập Contrecoup (phản hồi). Ông đã phát hiện thấy sự tổn thương của chúng hầu như không thay đổi tại vị trí tương ứng với độ chếch của xương sườn. Ông suy ra rằng, tại khoang ngực là một thể loại cấu trúc, khi bị đè ép từ phía trước, bên cạnh, phía sau cột sống đều ở dạng cố định. Vì vậy gây nên chấn thương Contrecoup thứ phát. Nếu các phế nang vùng dưới bị………..gián tiếp do xương sườn, thì lực truyền này từ phía ………phía trước.., nguyên nhângây nên đụng dập phía sau phổi, trong đó có các phế nang. Hậu quả phổi bị đụng dập thì nhanh chóng được sẹo hoá. Nhìn chung sự cải thiện (tiến triển) xảy ra trong 48 giờ và hoàn toàn trong vài ngày. Sự gãy xương sườn phức tạp một đoạn hoặc hai đoạn gây nên hiện tượng “đập” mạnh vào vùng ngực tạo nên hô hấp đảo ngược. Trong những trường hợp như vậy, gây ảnh hưởng thì hít vào, hậu quả do sự suy yếu của cơ hoành liên quan tới sự hoạt động của các cơ quan bên trong do bị chấn thương thành ngực, gây ảnh hưởng ít nhiều đến sự thay đổi của thông khí. Sự hô hấp tăng lên không khí tạo nên áp lực âm tính ở màng phổi bị thay đổi, nó là nguyên nhân gây đảo chiều suy hô hấp đảo ngược kể cả thành ngực. Điều này đủ làm giảm sự thông khí ở phổi nguyên nhân do chấn thương tới nhu mô phổi và nhanh chóng dẫn tới thiếu oxy. Nếu bộ hành bị xe đè qua hoặc bị xe ôtô va đập ở phần thấp của xe hoặc bị ngã, hậu quả chấn thương phổi gồm dập vỡ phổi. Phần lớn những trường hợp này xảy ra khi thanh môn đóng và bị tác động đè ép mạnh vào vùng ngực. Áp lực khí bên trong phế nang và bên trong phế quản bị bẹp xuống bởi vì nó không có khả năng thoát khí theo đường bình thường và chấn thương tạo nên túi khí. Khi khí trong hai cơ quan này bị đè ấn tăng lên, nó là nguyên nhân làm dãn các phế nang, cuối cùng các phần này bị vỡ, gây hậu quả vỡ và chảy máu, có thể gây nên tràn khí màng phổi. Ở người trưởng thành, những áp lực mạnh đập vào phía trước của vùng ngực có thể gây gãy xương sườn, sụn sườn và xương ức. Càng lực mạnh tác động phía sau lưng sẽ đưa đầu gãy xương sườn , cột sống có thể vào tới khoang ngực. Còn ở trẻ con, thiếu niên và thanh niên trẻ do khung xương phản xạ, đàn hồi của khung xương sườn sẽ có thể không bị gãy. Khi do lực tác động xoay vào vùng ngực có thể gây gãy các xương sườn, xương ức, sụn sườn phức tạp, trong đó kể cả xương ức, gây chấn thương phức tạp ở phổi. Những phần rách của phổi xảy ra khi có lực đập mạnh, gây áp lực vào trong khoang ngực, các cơ quan trong ngực và tổ chức phổi bị co lại (thu nhỏ). Rách bên trong của phổi có thể nhỏ hoặc đơn độc hoặc lớn ở phía dưới trong màng phổi. Thông thường gãy đơn thuần của xương sườn, có thể không đụng dập hoặc rách màng phổi. Tuy nhiên nếu tác động lực mạnh vào vùng ngực đủ chuyển phần dưới của đầu xương sườn gãy, chúng có thể chọc thủng hoặc rách màng phổi và phổi. Khi kiểm tra trên tử thi, thấy đầu dưới của xương sườn gãy, có thể không chứng minh được nguyên nhân của đầu gãy xương sườn chọc vào màng phổi và phổi. Chấn thương phức tạp của phổi: Chảy máu khoang ngực thường do chấn thương phổi. Chảy máu vùng khoang màng phổi thường không có ý nghĩa nếu rách nhỏ, bởi vì do tính chất đàn hồi của tổ chức phổi và áp lực đè ép gây rách bởi chảy máu rộng trong khoang ngực. Những chảy máu rộng trong khoang màng phổi xảy ra nếu rách rộng và kèm theo những mạch máu lớn. Chảy máu khoang ngực có thể gia tăng do rách của tổ chức ở trung thất, cơ hoành và động mạch vú trong hoặc những động mạch liên sườn do gẫy xương ức hoặc xương sườn. Chấn thương ngực có thể quá mức gây rách màng phổi bị dính cũ, tạo nên chảy máu khoang màng phổi. Số lượng máu phụ thuộc vào mức độ phân bố mạch máu vùng màng phổi. Trong điều trị hoặc chẩn đoán chọc dò màng phổi, có thể gây chảy hoặc rách động mạch liên sườn, nó là nguyên nhân gây chảy máu vào trong khoang màng phổi. Chọc thủng động mạch phổi bởi ống thông Swan – Ganz có thể xảy ra gây hậu quả chảy máu khoang ngực. Chấn thương rách của phổi chảy máu tới khoang màng phổi, điều này không quan trọng nếu rách nhỏ, bởi vì nhu mô phổi tự co lại vì có tính đàn hồi và sự nguy hiểm khi rách rộng, gây chảy máu trong khoang ngực. Chảy máu lớn trong khoang màng phổi, nếu bị rách lớn và kèm theo chấn thương mạch máu lớn. Chảy máu trong khoang ngực dữ dội do chảy máu từ những chỗ rách của tổ chức ở trung thất, cơ hoành, động mạch vú trong hoặc những động mạch liên sườn do gãy xương ức và xương sườn. Chấn thương do vật tày vùng ngực có thể quá mạnh và gây rách cả vùng dính màng phổi cũ, tạo nên chảy máu trong khoang màng phổi. Chấn thương rách của phổi gây hậu quả rò rỉ khí vào khoang màng phổi và tạo nên tràn khí màng phổi. Khi tràn khí thì nó liên quan tới chảy máu trong khoang màng phổi, nó được gọi là tràn máu – khí khoang màng phổi. Chú ý khi tràn khí màng phổi có thể phát triển khi chấn thương rách sâu tới phổi và phế quản lớn trầm trọng. Với mỗi thì hít vào, không khí vào đường phế quản thoát ra vào khoang màng phổi. Trong thì thở ra, bờ mép rách của phế quản hoạt động như cái van không cho không khí từ ngoài vào từ khoang màng phổi tới phế quản. Với mỗi thì hít vào, thể tích của áp lực khí tăng dần cho đến khi gây áp lực cao đủ để hôn mê cho phổi, trung thất và tim. Khi khám nghiệm, xẹp phổi do áp lực khí ở khoang màng phổi, cơ hoành, sự thay đổi vị trí tim trong trung thất. Khi chấn thương rách phổi, kèm theo tĩnh mạch phổi và những phế quản kề bên, không khí tồn tại trong phế quản có thể vào tĩnh mạch phổi và nó chuyển sang buồng thất trái và gây hậu quả tắc mạch ở tim và ở não. Nếu máu trong khoang màng phổi chưa được chuyển, máu sẽ bị hỏng và chuyển màu từ đỏ sang nâu, cuối cùng sắc tố chuyển thành màu nâu Chocolate đọng lại và thành dịch nâu đục. Máu nằm trong khoang màng phổi có thể bị loãng ra bởi vãng huyết thanh. Rách phổi tràn khí màng phổi và dịch huyết thanh loãng, nó có thể gây tổn thương tiếp do nhiễm trùng và sinh ra viêm phổi, apxe phổi, viêm màng phổi và viêm mủ màng phổi. Khi chẩn đoán cần sinh thiết của màng phổi hoặc màng phổi hoặc chẩn đoán hoặc điều trị bằng dẫn lưu màng phổi, có thể kết thúc bằng cái chết đột ngột trong khi chọc kim vào khoang màng phổi với không phải do nguyên nhân về giải phẫu học khi khám nghiệm. Cơ chế chính xác của dấu vết chưa xác định được. Chấn thương vùng bụng do vật tày: Những cơ quan trong bụng có thể bị chấn thương khác nhau do vật tày tác động, nguyên nhân có thể do cẩu thả và bị tác động đè ép vào thành bụng, sự tác động qua da, cân, mạc và cơ, tạo nên sự truyền lực vào khoang bụng. Nếu nạn nhân đề phòng trước hiện tượng lực tác động và cơ bụng được nén lực, điều này sẽ làm giảm được lực khi tác động và làm giảm khả năng chấn thương các cơ quan bên trong nội tạng. Cũng như điều kiện khi đang đấu quyền anh khi bị đấm vào bụng, vì có sự chuẩn bị trước nên sự chịu đựng tốt và không bị chấn thương các tạng trong ổ bụng. Thể loại chấn thương vùng bụng, sự chịu đựng hoặc cyhấn thương phụ thuộc vào các cơ quan bị tác động. các cơ quan mềm, các tạng đặc, các mạch máu gan và lách có thể bị xé rách hoặc bị va đập; gây phù nề cơ quan như dạ dày hoặc ruột sẽ bị thủng do áp lực tăng nhanh trong lòng ống, tạo nên lực tác động mạnh, sự chấn thương trầm trọng, nó liên quan tới kích cỡ của vật tày và lực tác động, cơ quan chấn thương và điều kiện thời gian rác động. Nó không thể tác động quá mạnh mà thiếu chấn thương bên trong ( Xưng nề hoặc bầm dập) tới thành bụng không bị chấn thương, ngay cả chấn thương rộng gây nên một hoặc nhiều cơ quan bị chấn thương.(F.5.6;T.131). Sự thiếu chấn thương bên ngoài có thể góp phần tạo nên thiếu sự cẩu thả, dễ bỏ sót và áp lực vào thành bụng đã được bảo vệ, che chắn bởi quần áo. Nếu nạn nhân đã bị chấn thương và kêu đau vùng bụng, nhưng không thấy dấu hiệu chấn thương vùng thành bụng, việc cấp cứu ngoại khoa cần chú ý và khẩn trương để khám xem có chấn thương bên trong ổư bụng và sau đó có biện pháp mổ cấp cứu. Đây là một thực tế đặc biệt của những nạn nhân bị nhiễm độc và những cá nhân có liều lượng cao của thuốc an thần, họ biểu hiện vô cảm với cảm giác đau và kể cả những dấu hiệu viêm phúc mạc bị che lấp. Ví dụ ở một nạn nhân nam giới 21 tuổi, sau khi bị tai nạn giao thông được cấp cứu tại bệnh viện do đau vùng bụng bên trái. Những dấu hiệu của phản ứng sống bình thường, kiểm tra trên nạn nhân chủ yếu âm tính, loại trừ vùng nhạy cảm, đau xung quanh rốn. Bụng của nạn nhân bè và mềm. Nghiên cứu qua XQ bằng tư thế nằm và đứng, không thấy hình ảnh bất thường. Các cơ quan ruột không thấy chướng hơi. Gan, lách, thận và các cơ quan khác không thấy có hình ảnh bất thường. Như vậy không chứng minh dựoc hơi và dịch bất thường trong ổư bụng. Khoảng 28 giờ sau, nạn nhân đến cấp cứu ở bệnh viện khác và đã chết. Khi khám nghiệm thấy có 200ml dịch mủ do viêm phúc mạc trong ổ bụng. Cách tá tràng 50cm có một vùng rách 2 x 2cm tại hỗng tràng, gây viêm phúc mạc trong khoang bụng. Vùng mạc treo ruột bị bầm dập 3 x 5cm và gây huyết khối mới ở phần cao của tĩnh mạch mạc treo ruột. Chấn thương vùng bụng có thể trong bệnh cảnh chung, kèm theo chấn thương bụng có thể toàn thể, ví dụ nạn nhân có thể bị tai nạn giao thông hoặc chấn thương do bị đá vào bụng. đa số trong án mạng gây hậu quả tác động do vật tày, gây chấn thương vùng bụng. Có thể trong điều tra về hoàn cảnh xung quanh cái chết của nạn nhân do án mạng hoặc do tai nạn tự nhiên. Trong nhiều trường hợp nạn nhân được cấp cứu vì bệnh tim, phổi có thể chấn thương mức độ nặng do thầy thuốc gây ra, trong đó có các cơ quan vùng bụng. Hậu quả do bóp tim ngoài lồng ngực bị sai chỗ, tác giả đã thấy bị rách gan, nơi điểm nền ở phía sau là cột sống. Trong khoang bụng chấn thương vài trăm mililite máu ở một số trường hợp, sau kết quả khám nghiệm. Năm 1983 Ducatman và cộng sự đá mô tả 3 trường hợp chết vì chảy máu trực tràng do dùng bao cao su (đồng tính). Toàn bộ đặc điểm rõ ràng không phải chảy máu do chấn thương tự nhiên từ bao trực tràng, thường xảy ra sau khi điều trị dùng thuốc chống đông. Nó có thể góp phần tạo nên nguyên nhân gây tử vong. Gan: Gan nằm tại vị trí góc trên - phải của khoang bụng. Nó có một phần được bảo vệ bởi phần dưới của khung sườn và vùng mũi xương ức. Nó là phần cứng nhất chắn phần trên và thường bị chấn thương do vật tày khi bị tác động vào vùng này. Khi vị trí này bị chấn thương trầm trọng tại cùng góc trên phải của vùng bụng, thường gây rách vỡ các tạng, trong đó có gan. Song đối với tạng khác tại vùng này ít gặp hơn với gan. Sự gãy của xương sườn kế cận có thể hoặc không xuất hiện, nó phụ thuộc vào tuổi của cá nhân và mức độ cốt hoá của xương sườn. Gan bị chấn thương bởi vì nó có kích thước lớn, về vị trí giải phẫu ở phần trên của ổ bụng, nó dễ bị chấn thương vì nó là tổ chức không rắn chắc. Bệnh gan có từ trước như gan thoái hoá mỡ hoặc viêm gan nó có thể dễ bị vỡ và sau đó dễ bị chấn thương hơn. Thêm nữa khi gan bị thoái hoá mỡ thường dẫn tới suy yếu chức năng đông máu. Chấn thương của gan có thể được phân chia như bị rách vỏ bao gan có hai dạng, dạng thứ nhất nhu mô bị dập vỡ, không chảy máu ra ngoài gan được gọi là chảy máu dưới vỏ hay trong bao, trường hợp này bao gan còn nguyên vẹn. Thuỳ gan phải thường bị chấn thương gấp 5 lần so với thuỳ trái, sự đụng dập này thường xảy ra trên bề mặt gan phải do lồi cao hơn so với bên trái. Nơi vị trí chấn thương trầm trọng thường ở mặt trước của gan do lực tác động trực tiếp và có sự va đập phản hồi (tương hỗ) của mặt trước cột sống nằm ở phía sau, nó gây rách bao gan tại nơi nối giữa thuỳ phải và thuỳ trái của gan. Sự khác nhau này do sự rách phía đối diện (contrecoup) của gan, xảy ra ở phía sau, bề mặt về bên gan phải, nơi do tác động phản hồi của cột sống. Cùng vị trí do lực tác động, nó tạo nên hậu quả rách bao gan, nếu do bạo lực với lực đủ mạnh trực tiếp ở phía trước của gan, có thể đè nén vào gan, không những giống như trực tiếp ở phía sau mà còn bị rách gan trực tiếp ở nhu mô bên trong, tạo nên chấn thương gan dưới bao. Chấn thương do vật tày vào phía trước của gan có thể lột mất phần dính của bao gan do phần tác động trực tiếp gây chấn thương nhu mô, hậu quả gây chảy máu dưới bao. Mặt khác, sự chảy máu này ngấm vào trong nhu mô và được thay thế bằng tổ chức xơ dày và liên quan tới bao gan hoặc nó có thể tiếp tục chảy máu trong bao và có thể sinh ra lực chèn ép vào vùng tổn thương và gây hậu quả chết do viêm phúc mạc. Chảy máu do chấn thương rách vỡ dưới bao có thể xảy ra trong ngày sau khi bị va đập. Nếu lực va đập trực tiếp phía trước của gan, nó có thể rách phần dưới của gan, vùng mà lực tác động xuống phía dưới và phía sau, nơi ở phần vòm của gan bị rách, thủng của mặt trên. Sự rách phức tạp trên bề mặt bao gan, cơ hoành, bề mặt thuỳ gan phải thường xảy ra trong tai nạn giao thông do đầu xe cơ giới. Nếu lực tác động thẳng phía trước của gan, dọc bờ mép phía trước, nó có thể rách cả hai phần lõm và phần lồi trên bề mặt. Với lực va đập mạnh, nghiêm trọng ở phía trước của gan, có thể xảy ra nghiêm trọng trong tai nạn xe cộ hoặc những cú đá bằng chân mạnh vào vùng bụng, nó có thể đứt rời hoàn toàn thuỳ trái của gan. Khi sự va đập này giữa phía trước của thành bụng và cột sống ở phía sau. Thêm nữa, những chấn thương gan tự nhiên, nó có thể gây chấn thương tĩnh mạch cửa, động mạch gan và tĩnh mạch chủ dưới. Những tự chấn thương tách biệt với tốc độ rất nhanh, từ khi ngoại lực tác động đến khi chúng bị chấn thương, sẽ sinh ra những chấn thương rộng trong gan. Có thể trong những nghiên cứu thực nghiệm, người ta cố gắng xác định những năng lượng cần thiết để sinh ra chấn thương của gan. Họ thấy rằng năng lượng trong khoảng 27 - 34 Ft Lb đã gây rách vỏ của bao gan, sự chảy máu trong gan, gây nguy hiểm cho hệ mạch máu. Bên trong và những đường mật trong gan. Nếu năng lượng tăng lên tới 106 – 134 Ft Lb thì gây rạn nứt nhu mô gan, đôi khi gây dập vỡ đường mật nhỏ hoặc động mạch gan. Tuy không dập vỡ các mạch chính hoặc những nhánh đường mật. Khi năng lượng tăng lên tới 285 – 360 ft – lb là nguyên nhân gây dập vỡ rộng tổ chức gan (lb = 0,453Kg), chấn thương dập vỡ những nhánh phụ của động mạch gan , tĩnh mạch cửa và những đường dẫn mật, tuy nhiên chủ yếu số khác vẫn tồn tại. Người ta đã chú ý trong toàn bộ những chấn thương gan, nó chỉ là cơ sở ban đầu – còn hậu quả về sau, bên cạnh còn có những chấn thương do xoa bóp tim ngoài lồng ngực, sinh thiết gan, những nghiên cứu chụp mạch gan và những chất sinh hoá là tác nhân gây tổn thương động mạch gan. Tác giả đã chú ý nhiều trường hợp sinh thiết gan, họ thực hiện hàng giờ trên bệnh nhân, gây chảy máu lớn trong ổ bụng. Chảy máu gan gây viêm phúc mạc có thể do khối u gan bị vỡ. Chấn thương do vật tày, đôi khi có thể làm vỡ túi mật. Chấn thương vỡ mật thường dập vỡ gan thành khối lớn. Bên cạnh vỡ túi mật gặp nhiều ở trẻ con và thanh niên, bởi vì ngực của họ đàn hồi tốt sau khi vật tày tác động. Mật bị rò rỉ vào trong ổư bụng sẽ là nguyên nhân viêm phúc mạc do sinh hoá ( viêm phúc mạc mật). Tuỵ Tuỵ nằm sau phúc mạc, nó được che phủ phía trước bởi thành bụng. Nó bao gồm đầu, cổ, thân và đuôi, với phần đầu được cố định, phía dưới vùng cong của tá tràng. Vùng cổ và thân ở gần tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ, phần thân Tuỵ nằm phía trước tương ứng với đốt sống thắt lưng 2. Phần đuôi Tuỵ chạy ngang phần trên hố thận trái, phần tận cùng của dạ dày, lách, nó tiếp xúc với đại tràng trái. Khi chấn thương do vật tày vào vùng Tuỵ thường hiếm , bởi vì nó nằm ở phía sau và có khoảng cách nhất định với thành bụng ở phía trước. Nếu chấn thương trầm trọng vùng thượng vị của bụng và Tụy bị chấn thương, thường do tác động đúng vị trí Tuỵ nằm vùng ngang đốt sống L2. Đụng dập và rách có thể xảy ra tại vùng này. Khi Tuỵ bị rách sự liên quan của chấn thương tới ống dẫn Tuỵ, với ít dịch Tuỵ vào khoang bụng và chất dịch sinh hoá này gây viêm phúc mạc. Chấn thương Tuỵ có thể gây hậu quả gây giả nang, hoặc bên ngoài hoặc bên trong Tuỵ. Trong nang ngoài Tuỵ, máu và dịch Tuỵ dồn lại xung quanh Tuỵ, phía dưới bị viêm phúc mạc tạo thành như chảy máu ngoài Tuỵ. Tạo nên dịch trong nang có cảm giác như dịch sạch. Thành của nang được cấu trúc dạng biểu mô, nhưng chứa đầy Hemosidrin của đại thực bào và Hemosidrin lắng đọng với tổ chức liên kết xơ của thành nang. Trong nang Tuỵ có chứa máu, hậu quả hình thành do chảy máu Tuỵ. Sự co bóp của khối u hoặc nang Tuỵ bẩm sinh dễ nhận định cấu trúc dạng biểu mô. Phần lớn những nang giả của Tuỵ không do nguyên nhân chấn thương mà có nguyên nhân khác ở Tuỵ do viêm. Lách: Lách nằm ở ¼ trên bên trái của ổ bụng, kéo dài tới dạ dày và nằm giữa vùng đáy vị của dạ dày và cơ hoành. Nó không bị chấn thương nhiều như gan bởi vì nó nằm ở phía trên trái nên được bảo vệ tốt. Sự biểu hiện dập vỡ lách ít liên quan tới chấn thương nào đó (ở phương tây). Nhưng ở Việt Nam hay gặp do tai nạn giao thông .v.v.Mặt khác nó dễ vỡ khi có bệnh gây lách to, tổ chức mềm, mủn nên dễ bị vỡ.Trong dạng bệnh hay gặp trong các bệnh nhiễm trùng như sốt rét, bệnh máu như bạch cầu cấp, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân v.v.Như vậy, lách bị vỡ do chấn thương ở Việt Nam gặp nhiều các dạng mà ngoại khoa thường gặp. Chấn thương vỡ lách do thầy thuốc trong xoa bóp tim ngoài lồng ngực có gặp nhưng hiếm. Nếu có thì lách vỡ bất thường và có thể vỡ rộng. Chấn thương trầm trọng tại góc trên của bụng có thể sinh ra rách hoặc vỡ toác của lách. Chấn thương lách trầm trọng phụ thuộc vào lực tác động tại vị trí nhất định của lách. Mức độ chấn thương lách có thể từ nhẹ hoặc nặng do bị rách dưới vỏ bao lách hoặc vỡ nát. Trong một số trường hợp bị lực tác động mạnh vào vùng lách, đủ để gây rách, vỡ lách nhưng không chấn thương bao - vỏ. Nếu gây chấn thương bên trong, máu tiếp tục chảy, hình thành máu chảy trong bao. Điều này có thể tồn tại trong một thời gian và hậu quả nằm trong vùng nguy hiểm. Nếu máu tiếp tục chảy, làm áp lực dưới bao tăng lên và làm rách bao lách và hậu quả chảy máu trong ổ bụng. Sự vỡ bao lách có thể xảy ra hàng giờ hoặc nhiều ngày sau chấn thương. Nó có thể là nguyên nhân gây nên áp lực tăng dần cho một chấn thương khác, thậm chí chỉ lực tác động nhỏ cũng gây võ - chảy máu. Trên vi thể thấy rằng tổn thương chảy máu nằm ở vùng vỡ dưới vỏ. Trong giai đoạn chảy máu dưới bao - vỏ, nó phát triển và đến giai đoạn sau là vỡ mà không có triệu chứng hoặc phàn nàn bụng đau không rõ ràng. Cơ quan dạ dày - ruột: Chấn thương thực quản thứ phát rất hiếm và ít được y pháp - giải phẫu bệnh quan tâm, bởi vì hậu quả của nó hiếm khi gây chết. Khả năng được quan tâm nhiều nhất là sự đau đớn hoặc sự phân huỷ thực quản - dạ dày sau chết. (tự tiêu phần thấp của thực quản và dạ dày). Hiện tượng này đôi khi thấy ở những bệnh nhân suy nhược hoặc ở những cá nhân bị hôn mê trong thời gian dài (sống thực vật). Trong khi đoạn thấp của thực quản kéo theo dạ dày, đó thường trên nguyên tắc dẫn truyền. Tổ chức có thể màu xám trắng hoặc màu đen, xuất hiện và dễ bị mủn - vỡ. Trên vi thể không thấy có dấu hiệu viêm. Hiện tượng này xảy ra ngay sau khi chết mà không có dấu hiệu về lâm sàng. Hiện tượng bị nôn sau khi do bạo lực có thể bị rách thực quản, kể cả thủng tại vùng thấp, nơi tiếp nối với dạ dày. Rách thường đơn độc trong số những chấn thương, rách dài, ngắn, rách có thể ở bên cạnh hoặc phía thành sau. Nó có thể rách bề mặt, kèm theo tới lớp tuyến và có thể rách hoàn toàn tạo nên lỗ thủng. Rách của vùng thực quản, phần lớn gặp do nghiện rượu đã lên (dãn tĩnh mạch thực quản). Khi bị đánh vào vùng này và gây nôn (hội chứng Mallory – Weiss). Bình thường khi nôn do co thắt môn vị và ở vùng thấp và phản xạ co thắt thực quản ở vùng cao ảnh hưởng tới sự co thắt của cơ dạ dày. Đó là điều tất nhiên, khi bị tác động do bạo lực gây nôn, nếu phản xạ co thắt vùng thực quản bị yếu thì có sự hỗ trợ của cơ dạ dày có sự bổ sung của cơ thành bụng, sẽ đẩy chất chứa dạ dày tới thực quản. Bạo lực đủ gây nên nguyên nhân làm tăng lên nhanh chóng áp lực của thực quản. Vùng vỡ của thực quản là điểm yếu của phía thành sau – bên. Điều này có thể là hậu quả phù nề trung thất, tràn dịch màng phổi hai bên, tràn dịch – khí màng phổi hoặc chảy máu lớn, gồm đoạn cuối cùng là hội chứng Mallory – Weiss. Dập vỡ các phủ tạng trong ổ bụng, thí dụ như dạ dày hoặc ruột, nó thường không phổ biến, bởi vì nó có sự rung động của cá nhân trong khu vực này (nín thở - lên gân để căng dạ dày), như vậy chúng có thể giúp chống đỡ toàn bộ trọng lực tác động vào vùng bụng. Khi khả năng dập vỡ có thể xảy ra, nạn nhân bị chết thường do bị viêm phúc mạc, hậu quả do tràn chất chứa trong ruột ra khoang bụng – phúc mạc. dạ dày nằm ở ¼ trên trái của vùng bụng, kéo dài tới vùng thượng vị và vùng rốn. Phần lớn hậu quả của dạ dày là phần đáy và phần thân, chúng được bảo vệ bởi các xương sườn. Những chấn thương của dạ dày, trong thực tế toàn bộ nguyên nhân bởi vật tày tác động vào vùng thượng vị hoặc góc trên trái của bụng, ví dụ như đánh hoặc đạn bắn. Tác động này vào vùng dạ dày giữa phần thành trước bụng và phía sau là cột sống. Chấn thương trầm trọng phụ thuộc, nó có thể đụng dập hoặc gây thủng của thành dạ dày. Khi chấn thương, dạ dày có thể chấn thương đơn độc. Nhiều hơn có thể xảy ra hoặc liên quan với chấn thương ở cơ quan khác trong bụng. Chấn thương có thể gây thủng dạ dày tức thì hoặc đụng dập điểm nào đó và quá trình gây hoại tử và thường do dịch tiêu hoá tác động, trong đó có acid của dạ dày. Phần lớn các trường hợp vỡ - thủng dạ dày, trong đó dạ dày căng to do chứa thức ăn hoặc dịch. Sự căng to của dạ dày thì sẽ có nhiều khả năng bị tổn thương, khi bị vật tày tác động trong vùng này. Sự tác động phần thành trước của bụng, nó ép dạ dày giữa thành bụng và cột sống, làm tăng áp lực đột ngột vào dạ dày, nó truyền lực toàn bộ vào dạ dày. Nếu môn vị đóng mở và buồng tim đã bị dãn, áp lực được thay thế bằng chất chứa dạ dày tới ruột và tới thực quản và dạ dày đã được bảo vệ từ chấn thương được giảm bớt. Nếu chất cvhứa dạ dày không được tiêu hoá thì áp lực sẽ tăng lên bên trong dạ dày, ép mạnh vào thành dạ dày, gây hậu quả thủng - vỡ. Thủng - vỡ có thể xảy ra ở phần trước của dạ dày, điều này trong thực tế hay gặp. Nó thường rách thủng hình tròn với bờ mép nham nhở, chảy máu. Thêm nữa, nguyên nhân của sự tác động mạnh gây thủng, dạ dày có thể thủng trong khi kiểm tra nội soi hoặc sinh thiết hoặc cho ăn thức ăn bằng sonde. Có 3 cơ chế gây thủng ruột: Áp lực mạnh giữa phía trước bụng và phía sau là cột sống bị vỡ xương chậu tại điểm nào đó do áp lực tăng lên trong lòng ống.( thường thủng vùng góc Streitz hgoặc góc hồi manh tràng). Ngay tức thì, đầu xa của dạ dày là tá tràng. Nó được đặt vào vị trí vùng rốn. bắt đầu từ môn vị, nó được phân chia thành 4 phần: Phần trên (đoạn I), phần xuống (đoạn II), phần ngang (đoạn III), phần lên (đoạn IV). Khoảng 1/3 đầu trên, bao quanh đầu tuỵ, đoạn IV (phần lên) vượt qua phần cột sống lưng từ đốt thứ 4 tới đốt sống thắt lưng II, nơi gần vùng hỗng tràng. Ở phần lên của tá tràng (đoạn IV) và góc tá hỗng tràng được cố định bởi dây chằng của Streitz. Sự chấn thương trầm trọng do vật tày vào vùng bụng có thể chấn thương tá tràng với phần lớn trong hình thái chung của vị trí chấn thương tại vùng phụ cận của góc Streitz. Phần cố định tại đầu xa của tá tràng, là áp lực tạo nên từ phần trước của thành bụng với phần sau là cột sống thắt lưng. Chấn thương có thể từ đụng dập tới thủng và cắt ngang. Sự đụng dập có thể gây hậu quả tới thủng, nếu chấn thương trầm trọng có thể làm mất trương lực của thành ruột do chảy máu. Trong nhiều trường hợp thủng tá tràng có thể xảy ra hàng giờ hoặc nhiều ngày sau khi chấn thương. Nếu tá tràng bị sưng nề tại thời điểm bị tác động, nó có thể dập vỡ tại góc tá hỗng tràng. Điểm dập vỡ thường nhỏ, hình tròn với bờ mép nham nhở, chảy máu. Phần hỗng tràng với thành ruột nhỏ và nó nằm ở vị trí vùng rốn và bên trái vùng xương chậu, trong khi hồi tràng chủ yếu nằm ở vùng rốn, hạ vị nằm ở bên phải xương chậu và khu vực của xương chậu. Phần cuối của hồi tràng thường nằm ở phần xương chậu về bên phải của khung chậu. Nơi nó mở tới manh tràng (qua van Bôhanh). Hỗng tràng và hồi tràng là bộ phận ở phía trước của thành bụng bởi sự uốn cuộn của phúc mạc, mạc treo, nó cho phép sự chuyển động tự do của hỗng tràng và hồi tràng. Mạch máu và thần kinh chạy qua mạc treo ruột. Khi tác động tăng lên gây chấn thương của hỗng và hồi tràng trong sự so sánh dạ dày, tá tràng với chấn thương, hỗng tràng thường nhiều hơn là hồi tràng. Phần lớn sự tác động mạnh vào vùng bụng, ruột non, bị tác động giữa phía trước là thành bụng và phía sau là cột sống hoặc xương chậu. Hậu quả của chấn thương đụng dập, thủng hoặc đứt ngang, nó phụ thuộc vào sự trầm trọng của vật tày tác động tại vùng nào đó của bụng. Sự đụng dập nghiêm trọng, có thể tạo nên quá trình chậm để gây thủng sau vài giờ hoặc nhiều ngày sau khi bị chấn thương. Chấn thương gây đứt nagng hỗng tràng thường xảy ra ở đầu xa, ở phần cố định của góc Treitz, nơi mà hỗng tràng là bộ phận vững chắc từ phần trước của thành bụng. Việc đứt ngang hệ thống ruột non, thường có liên quan tới chấn thương mạc treo. Dập vỡ tự nhiên ở ruột non có thể xảy ra do nhồi máu thứ phát tới nghẽn mạch, tắc mạch, bệnhu viêm loét khac nhau của hệ niêm dịch và huyết khối của hệ mạch mạc treo. Vơí chấn thương nghiêm trọng do vật tày vào vùng bụng và chấn thương các phủ tạng, mạc treo của ruột non thường bị đụng dập hoặc rách. Nó có thể đơn độc hoặc rách phức tạp. Mạc treo có nguy cơ rách thường đa số bởi rách kiểu tiếp tuyến với vùng bụng, theo kiểu co kéo trên vùng màng. Chết có thể xảy ra duy nhất do chấn thương mạc treo, nếu nó bị rách một mạch máu lớn nằm trong hệ mạch của mạc treo. Ruột già khác ruột non do đường kính lòng ruột lớn hơn, nhiều vị trí cố định và ít bị chấn thương. Đoạn giữa hoặc đại tràng ngang dễ bị chấn thương, bởi vì nó liên quan tới cột sống ở phía sau và nó nằm ở phía giữa khoang bụng. Sự va đập nghiêm trọng vào phía trước là thành bụng, phía sau là cột sống. Hậu quả chấn thương phụ thuộc vào mức độ trầm trọng tác động của vật tày có thể theo thứ tự đụng dập tới rách và đứt ngang. Vỡ đại tràng có thể xảy ra do vật bị đâm vào, tay hoặc dùng súc vật kích thích trước khi hoạt động sinh dục. Vỡ đại tràng có thể do thày thuốc khi soi trực tràng, đại tràng sigma hoặc thụt đại tràng ở vùng cao. Đôi khi bơm thụt Barium sẽ gây nên hậu quả thủng đại tràng. Thận: Thận nằm phần sau của bụng, bên cạnh cột sống và phía sau phúc mạc.Thận phải thường nằm thấp hơn so vơi thận trái. Phần sau trên của thận phải nằm tương ứng với xương sườn 12; thận trái thường nằm tương ứng với xương sườn 11 và xương sườn 12. mặt trước của thận phải tiếp xúc với tuyến thượng thận, gan và góc đại tràng phải. Mặt trước của thận trái tiếp xúc với thượng thận trái, dạ dày, lách, hỗng tràng, đại tràng, phần giữa và tuỵ Vỡ tự nhiên của thận bình thường không xảy ra. Chấn thương do tác động của vật tày tới vùng thận thường hiếm. Người ta thường thấy xảy ra khi tai nạn xe máy hoặc ngã cao khi mà do vật tày lớn tác động gây chấn thương ở vùng bụng. Vật tày tác động mạnh vào cạnh sườn có thể đập vào thận giữa bụng và cột sống. Đa số chấn thương chung của thận là đụng dập. Đụng dập một bên chiếm phần lớn của chấn thương, tới thận bị rách, ngang phía dưới vỏ với lượng máu chảy tối thiểu. Chấn thương tạo nên rách lớn của thận, trong thực tế ít gặp và có liên quan tới chấn thương lớn ở các vùng khác ở bụng. Bàng quang: Ở người trưởng thành, khi bàng quang rỗng nó nằm gọn trong vùng khung chậu, phía sau là xương chậu. Khi căng, bàng quang có thể có xu hướng tới khoang bụng. Ở trẻ em, mặt trước của bàng quang nó nằm ở phần thấp 2/3 của bụng, giữa xương chậu và rốn. Khi ở tuổi dậy thì, nó bắt đầu chuyển xuống phía dưới của xương chậu. Vỡ thủng bàng quang do thầy thuốc có thể xảy ra do dụng cụ chẩn đoán hoặc mục đích của điều trị. Nhiều chấn thương trầm trọng vùng xương chậu và phần thấp của bụng có thể là nguyên nhân gây vỡ bàng quang. Mức độ thể loại chấn thương đó xảy ra thường phụ thuộc vào thể tích của nước tiểu trong bàng quang. Có hai dạng chấn thương vỡ: Ngoài phúc mạc (khoang bụng) và trong ổ bụng. Xảy ra ở ngoài ổ bụng khi bàng quang rỗng hoặc chứa rất ít nước tiểu. Vỡ ngoài ổ bụng khi bàng quang nằm bên trong của khung chậu và được bảo vệ vững chắc bởi xương chậu. Rách bàng quang tại đây có liên quan tới gãy vỡ xương chậu. Điều này xảy ra khi vật tày tác động mạnh phần thấp của bụng (tiểu khung) một cách trực tiếp. Vỡ bàng quang trong ổ bụng xảy ra khi bàng quang căng phồng do chứa nước tiểu. Tại thời điểm này, cú đá mạnh, chọc mạnh hoặc tác động mạnh của vật tày vào phần của bụng có thể tạo nên áp lực của phía sau dội lại từ xương cùng tới bàng quang, làm tăng áp lực bên trong lòng của bàng quang và gây dập vỡ và nước tiểu chảy vào khoang bụng. Cơ quan sinh dục trong: Chấn thương xảy ra khi tử cung không có thai thì vô cùng hiếm. Khi xảy ra, chúng thường liên quan rộng tới gãy vỡ xương chậu. Chấn thương do vật tày ở những tử cung có thai thường xảy ra do tai nạn xe cộ, xe đổ và bị va đập với ý nghĩa của một số ít trường hợp. Rau thai có thể bị bong ra từ tử cung, gây chảy máu và dẫn tới thai nhi bị chết. Sự bong tách rau thai chỉ xảy ra tức thì khi bị chấn thương, mà không xảy ra trong nhiều giờ khi bị chấn thương. Điều này có thể xảy ra do sự bong, tách nhỏ tại bờ mép của bánh rau thai, việc chảy máu phát triển phần bám của bánh rau và làm cho thai nhi bị chết. Trong sự thiếu chấn thương trực tiếp nào đó, nguyên nhân làm cho bánh rau bị bong, tách, với sự mứo mó do xô đẩy vào tử cung có thể xảy ra do lực tác động mạnh. Sau khi thai bị chết, cuộc đẻ (Sảy thai) bắt đầu xảy ra trong 48 giờ, nhưng cũng có thể chậm tới vài tuần. Trong thời gian này, thai phụ có thể phát triển bị cục máu đông rải rác trong mạch vùng tử cung. Với xương chậu bị vỡ, không những gây rau rthai bị bong tách mà trực tiếp gây chết thai nhi, thí dụ như xương sọ thai nhi bị vỡ hoặc gây chấn thương phủ tạng của thai nhi. Chấn thương do vật tày vào chân tay: Những chấn thương có thể được giới hạn ở vùng da, tổ chức dưới da hoặc rộng trong lớp cơ, mạch máu, thần kinh, xương và khớp. Phần chấn thương xương đã được mô tả chương 4. Chấn thương gây bong, tróc của chi dưới,thường thường thấy trong tai nạn xe cộ với bộ hành. Nếu bánh xe ôtô đè qua chân, nó có thể đè dưới áp lực tiếp tuyến trên da và tổ chức dưới da, nó gây lóc tổ chức cơ ở phía dưới. Nó sớm tạo nên cái túi và sớm bị máu lấp đầy và tổ chức dưới da cũng nát, tạo nên một khối lớn, phẳng của vùng da (F.5.7). Túi máu này được sinh ra ở phía sau hoặc bên cạnh (ngoài), hoặc vùng đùi của nạn nhân bộ hành bị va đập phần trước của xe và gây bong tróc da đùi và tổ chức dưới da, cơ và tạo nên túi máu. Chấn thương phức tạp do vật tày vào chân tay Sốc nguyên nhân do tác động nghiêm trọng, chấn thương phần mềm và hoặc kết hợp với gãy - vỡ xương. Chảy máu xảy ra ở những chấn thương bị cắt cụt chi, phối hợp với gãy - vỡ xương và những mạch máu lớn, chấn thương rách phần mềm phức tạp hoặc những thương tích mất tổ chức của da và tổ chức dưới da và những tổ chức nằm ở phần dưới với tổn thương rách nhiều mạch máu nhỏ. Huyết khối ở mạch máu và chết do tắc mạch phổi. Những tĩnh mạch có thể bị chấn thương trực tiếp do rách vỡ của chi dưới với hậu quả huyết khối. Huyết khối có thể thứ phát do hiện tượng ứ trệ trong một đoạn dài bất động của chi dưới khi nạn nhân phải nằm cố định ở trên giường do bị gãy chi dưới. Chấn thương có thể do va đập mạnh khác hơn là bị gãy vỡ chi dưới hoặc do chấn thương trực tiếp vào tĩnh mạch hoặc hiện tượng do áp lực chảy máu bị ứ trệ và gây hậu quả chân bị phù nề. Tắc mạch mỡ: tắc mạch mỡ trên cơ sở chấn thương về mặt cơ học, nó rung động mỡ từ vùng bị chấn thương của cơ thể. Điều này xảy ra nhanh chóng, thường trong thời gian vài giây sau chấn thương. Một cú đánh vào vùng tim đủ để vận chuyển mỡ vào phổi và thậm chí cả hệ thống tuần hoàn. Với lý do này, mỡ có thể được phát hiện thấy khi chết dường như nhanh chóng - hầu như chết đột ngột, với số lượng mỡ thường nhỏ. Số lượng mỡ trong những trường hợp chấn thương còn sống sót tới 24 giờ. Ở người già có xu hướng khối mỡ lơn gây tắc mạch. Trên vi thể của tổ chức phổi biểu hiện mỡ trong lòng mạch máu với những giọt nhỏ như là mỡ tự do trong phế nang. Ngoài phổi, hiện tượng tắc mạch mỡ thường thấy ở thận hơn ở não. Vi thể về tổ chức não thể hiện đúng xuất huyết (chảy máu nhỏ) với những giọt mỡ nhỏ bên trong lòng mao mạch. Nhiễm trùng: Phối hợp với gãy vỡ thường gây ô nhiễm với vi trùng mang đến vết thương và tổ chức bị chấn thương mất khả năng bảo vệ. Nó phụ thuộc vào khả năng gây bệnh của vi trùng ngay lập tức và cả sự chú ý của ngoại khoa, sự làm sạch của vết thương, nhiễm trùng có thể bị giới hạn trên da hoặc tổ chức phần mềm hoặc tới xương (viêm xương). Sự phối hợp của vi trùng ái khí và kỵ khí có thể là nguyên nhân của hoại thử sinh hơi của chân, thiếu máu huyết tán, hư thận, urê huyết và nhiễm trùng huyết. Những chấn thương bị bẩn với đất cát đôi khi bị nhiễm vi trùng uốn ván. Hội chứng va đập: Những chấn thương va đập của chi. Toàn bộ những vấn đề này là những chấn thương hoặc thiếu máu cơ cục bộ, hoại tử ở những người bị chấn thương mà tổ chức còn dính vào cơ thể phần nào hoặc gãy vỡ do ngã cao. Nguyên nhân này gây giải phóng Myoglobin (sắc tố cơ), gây hoại tử cấp dạng hình ống. Những ảnh hưởng của chấn thương trên những người có bệnh từ trước. Điều này có thể thấy ở người say rượu cấp, urê huyết ở những bệnh nhân bị bệnh thận mạn, ở bệnh nhân bị bệnh tim nặng, sốc trong khi bị bệnh nguy hiểm ở não. Chấn thương chi trên xảy ra có liên quan tới tai nạn xe cộ, ngã hoặc tác động mạnh. Trong trường hợp án mạng, với chi trên cần được xem xét kỹ do chức năng tự vệ và tấn công khi bị chấn thương. Bàn tay, ngón, móng tay, cánh tay, sẽ phải kiểm tra cẩn thận như sây sát, đụng dập và rách da. Gãy hoặc bong móng tay trong trường hợp nạn nhân bị cưỡng dâm, điều này biểu hiện rằng nạn nhân có sự chống trả để tự vệ. Gãy ngón tay, cẳng tay mà nạn nhân chịu đựng khi chống trả bị vật tày tác động mạnh dập nát , sây sát và rách da vùng khuỷu tay có thể chứng minh kẻ tội phạm dùng hung khí tấn công nạn nhân. Chấn thương có thể thiếu ở trên tay, tuy nhiên không thể loại trừ khả năng bị tấn công ngay từ đầu. Những chấn thương phía sau của tay, có thể biểu hiện nạn nhân đã chống đỡ dơ tay về phía trước ( khi đối phương định nện vào đầu nạn nhân).