Bài giảng Cấp cứu bỏng

CẤP CỨU BỎNG ĐẠI CƯƠNG • Định nghĩa: Bỏng là thương tổn xảy ra khi có sự tiếp xúc giữa mô với một nguồn năng lượng như nhiệt, hoá chất, dòng điện hay tia xạ trong một thời gian đủ gây thương tổn. ĐẠI CƯƠNG TÁC NHÂN GÂY BỎNG Do löa 33% Do níc s«i 30% Do tiÕp xóc vËt nãng 15% Do ho¸ chÊt 10% Do ®iÖn 5% Do ma s¸t 1% Do tia x¹ 1% ĐẠI CƯƠNG TÁC NHÂN GÂY BỎNG 1. Bỏng do nhiệt: gặp nhiều nhất. Có 2 loại: – Nhiệt khô: • Lửa, tia lửa điện, kim loại nóng chảy. – Nhiệt ướt: • Nước sôi, thức ăn nóng, dầu mỡ sôi (1800oC) • Hơi nước nóng ( > 90oC - 92oC). ĐẠI CƯƠNG TÁC NHÂN GÂY BỎNG 1. Bỏng do nhiệt: – Liên quan giữa nhiệt độ và mức độ tổn thương: • < 43oC : Không thấy tổn thương mô. • 47oC : Hoại tử các tế bào biểu mô. • 50 - 60oC : TB da tổn thương không hồi phục. • 60 -70oC : Mô tế bào bị hoại tử. ĐẠI CƯƠNG TÁC NHÂN GÂY BỎNG Liên quan giữa nhiệt độ và thời gian tiếp xúc: – Để gây bỏng sâu toàn bộ lớp da: • 68oC: chỉ cần 1 sec tiếp xúc • 60oC: cần 5 sec. • 54oC: cần 30 sec • 50oC: cần 5min. ĐẠI CƯƠNG TÁC NHÂN GÂY BỎNG 2. Báng do ho¸ chÊt: Acid vµ baz¬ m¹nh 3. Báng ®iÖn 4. Báng do c¸c tia vËt lý: - Tia hång ngo¹i, tö ngo¹i. - Tia phãng x¹ (Tia X). 5. Ng/n phèi hîp: V«i ®ang t«i: báng do nhiÖt vµ kiÒm. ĐẠI CƯƠNG TÁC NHÂN GÂY BỎNG Đối với các thương tổn do hoá chất và do dòng điện gây nên, nhìn bên ngoài có vẻ nhẹ, nhưng theo thời gian, tổn thương sẽ ngày một tiến triển sâu hơn và dễ đi kèm với các vết thương ẩn trong nội tạng CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG Phân loại 5 độ (Lê Thế Trung 1964) hay 4 độ (Hiệp hội Bỏng quốc tế): 1. Độ I : (Epidermal burn): • Chỉ tổn thương lớp nông của thượng bì • Biểu hiện xung huyết, nề đỏ mà không tạo các bọng nước. CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG Lâm sàng: • Da khô, đỏ, nề, rát nóng. • Sau 4-5 ngày khỏi, bong tróc một lớp mỏng của da • Không cần tính diện tích bỏng • VD điển hình của tổn thương loại này là bỏng nắng. CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG 2. Bỏng độ II: bỏng biểu bì: (superficial dermal burn) Tổ chức học:  Tổn thương qua lớp thượng bì (epidermis) vào tới trung bì (dermis).  Nốt phỏng: dịch tiết tách lớp trung bì và thượng bì. CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG 2. Bỏng độ II: bỏng biểu bì: (superficial dernal burn) – Lâm sàng: • Nền da viêm cấp (đỏ, nề, đau rát). • Nốt phỏng: dịch trong, vàng nhạt, ướt, thấm dịch tiết. • Sau 3-4 ngày: Phản ứng viêm giảm nốt phỏng xẹp bớt. • 8-13 ngày: khỏi, không để lại sẹo. CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG 3. Bỏng độ III: Bỏng trung bì (sub- dermal burn): 3.1. Bỏng độ III nông: Tổ chức học:  Tổn thương toàn bộ: • Lớp biểu bì. • Phần trung bì nông.  Các phần phụ da, tuyến còn nguyên. CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG 3.1. Bỏng độ III nông (tiếp) : Lâm sàng: – Nốt phỏng: dịch mầu hồng. – Cảm giác đau ít hơn độ II. – Thời gian khỏi khoảng 15-30 ngày. CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG 3.2. Bỏng độ III sâu: Tổ chức học:  Bỏng trung bì sâu.  Chỉ còn phần sâu của tuyến mồ hôi CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG Lâm sàng:  Có thể thấy các phỏng nước: • Vòm dày. • Đáy tím sẫm hoặc trắng bệch.  Cảm giác đau giảm. •Bỏng độ III sâu (tiếp): CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG Diến biến:  12-14 ngày: • Hoại tử tự rụng. • Lớp tổ chức hạt hình thành.  30-45 ngày: • Vết bỏng khỏi. • Sẹo mềm, nhạt màu. • Bỏng độ III sâu (tiếp): CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG 4. Bỏng độ IV: bỏng toàn bộ lớp da. Tổ chức học:  Tổn thương toàn bộ: biểu bì, trung bì, hạ bì.  Các tổ chức biểu mô da đều bị huỷ hoại.  Lâm sàng: hoại tử khô và hoại tử ướt. CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG 4. Bỏng độ IV (tiếp): Hoại tử ướt: • Da trắng bệch, đỏ xám. • Gồ cao hơn da lành. • Sờ cảm giác ướt, mềm. • Xung quanh: nề, xung huyết rộng. • Mất cảm giác đau. • Viêm mủ sớm ngày thứ 8- 14. • Dưới da hoại tử ướt: – Lớp mỡ, dịch mủ xám đục. – Hoại tử rụng để lộ nền CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG Hoại tử khô: • Tổ chức học: – Phần da hoại tử mất kiến trúc. – Các tổ chức tạo thành một thể đông đặc. – Sợi keo dính thành dải. CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG Hoại tử khô: • Lâm sàng: – Da chắc, khô màu đen, vàng xỉn – Lõm so với da lành. – Sờ khô, cứng, thô ráp. – Xung quanh: viền da màu đỏ, nề. – Lưới mao mạch tắc, đông vón. – Mất cảm giác đau. – Khô đét, hoại tử rụng cả khối. CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG 5. Bỏng độ V:  Tổ chức học: – Tổn thương toàn bộ lớp da. – Tổ chức dưới da: cân, gân, cơ, xương, mạch máu, thần kinh, tạng. CHẨN ĐOÁN DIỆN TÍCH BỎNG 1. ở người lớn: Công thức số 9 của Wallace: – Chi trên = 9% – Đùi = 9% – Cẳng + bàn chân = 9% – Thân trước = 18% – Thân sau = 18% – Chi dưới = 18% CHẨN ĐOÁN DIỆN TÍCH BỎNG 2. Tính diện tích bỏng ở trẻ em (Theo Lê Thế Trung) Vïng Tuæi 1 tuæi 5 tuæi 10 tuæi 15 tuæi §Çu mÆt 17 (-4) 13 (-3) 10 (-2) 8 Hai ®ïi (-4) 13 (+3) 16 (+2) 18 (+1) 19 Hai c¼ng ch©n (-3) 10 (+1) 11 (+1) 12 (+1) 13 VẾT BỎNG Ở VỊ TRÍ ĐẶC BIỆT • Bỏng hô hấp: – Thương tổn bỏng ở đường thở và phổi do hít phải khí nóng và khí độc. Có tình trạng bỏng hô hấp hay không và mức độ ra sao có ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ TV • Bỏng TSM, sinh dục: Dễ gây nhiễm khuẩn do phân – Cần đặt sonde tiểu sớm, – Hậu môn nhân tạo sớm nếu tổn thương rộng và sâu. • Bỏng sâu quanh một chi thể, thân: – HC khoang và mất chức năng lâu dài VẾT BỎNG Ở VỊ TRÍ ĐẶC BIỆT  Hoàn cảnh bỏng:  Cháy trong môi trường kín  BN có biểu hiện:  Giọng nói khàn, ho, tiếng rít  Khó nuốt các chất tiết  Khạc đờm như muội than  Khám thực thể:  Bỏng quanh miệng, mặt, mũi và cháy tóc  Tình trạng SHH ↑ Bỏng đường hô hấp: VẾT BỎNG Ở VỊ TRÍ ĐẶC BIỆT Nhanh chóng chuyển BN tới cơ sở chuyên khoa có khả năng hỗ trợ hô hấp (TKNT)  Cân nhắc đặt NKQ sớm Bỏng đường hô hấp: ĐÁNH GIÁ TỔNG HỢP ĐỘ NẶNG CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG • Chỉ số bỏng(Burn Index - BI): BI = Diện tích bỏng độ 3(%)+ Diện tích bỏng độ 2(%)/ 2  Nếu BI + tuổi > 100 khả năng sống sót ít.  Zawacki cộng thêm có hay không bỏng đường hô hấp: Z-value TỬ VONG DO BỎNG LIÊN QUAN Tö vong xÈy ra sím T¾c nghÏn ®êng dÉn khÝ Suy h« hÊp Shock Tö vong xÈy ra muén Suy thËn Sepsis Suy ®a t¹ng CÁC ƯU TIÊN TRONG XỬ TRÍ CẤP CỨU BỆNH NHÂN BỎNG A Airway §êng thë th«ng tho¸ng B Breathing CÇn c¶nh gi¸c báng ®êng thë vµ SHH cÊp tiÕn triÓn C Circulation TuÇn hoµn: sèc D Disability Héi chøng khoang E Expose patient DiÖn tÝch báng Tr¸nh h¹ th©n nhiÖt, ñ Êm F Fluid resuscitation TruyÒn dÞch XỬ TRÍ CẤP CỨU TẠI HIỆN TRƯỜNG – Nhanh chóng loại trừ tác nhân gây bỏng: – Khẩn cấp hạ nhiệt độ vùng bỏng: • Kỹ thuật: – Cắt bỏ quần áo bị cháy. – Lấy bỏ tác nhân gây bỏng còn bám dính. – Ngâm rửa vùng bỏng vào nước sạch lạnh, trong 20-30 min (liệu pháp chườm mát tại vị trí vết thương). – Rửa sạch dị vật. XỬ TRÍ CẤP CỨU TẠI HIỆN TRƯỜNG • Liệu pháp chườm mát có tác dụng: – Hạ nhiệt độ dưới da bị bỏng. – Giảm đau ( với các vết thương < 10% diện tích). – Giảm phù nề, giảm nốt phồng. – Giảm độ sâu của bỏng. • Chú ý: – Mùa lạnh và bỏng rộng >10 % diện tích thời gian ngâm lạnh ngắn hơn do có thể gây hạ thân nhiệt. – Sau 30 phút mới ngâm lạnh sẽ không có tác dụng. XỬ TRÍ CẤP CỨU TẠI HIỆN TRƯỜNG Bảo vệ vết bỏng:  Xịt thuốc: Panthenol, Sulfadiazine bạc, dầu cá.  Bỏng hoá chất dùng chất trung hoà.  Băng vùng bỏng vô khuẩn. XỬ TRÍ CẤP CỨU TẠI HIỆN TRƯỜNG  Đặt đường truyền TM, bắt đầu tiến hành bù dịch – Mất dịch tuần hoàn xẩy ra ngay sau khi bị bỏng nặng – Bồi phụ dịch ngăn xuất hiện tình trạng sốc và duy trì tưới máu thoả đáng cho các mô – Dịch được khuyên dùng cho BN bỏng là Ringer lactat 20ml/kg/ h XỬ TRÍ CẤP CỨU TẠI HIỆN TRƯỜNG  Kiểm soát chấn thương đi kèm:  CT cột sống cổ: cố định cổ.  CT cột sống : ván cứng.  Gãy xương: cố định xương. VẬN CHUYỂN BỆNH NHÂN BỎNG – Phương tiện: cáng, ôto, máy bay. – Đảm bảo đường truyền TM chắc chắn. – Oxi mũi, NKQ nếu SHH, HM. – Đặt thông đái: Bỏng sinh dục. – Đặt sonde dạ dày nếu VC máy bay. – Giảm đau, an thần nếu đau nhiều. – Theo dõi BN trong khi VC: • ý thức, hô hấp, M, HA. • Nước tiểu đảm bảo > 2ml/kg/h. – Đảm bảo tốt các cố định chấn thương. XỬ TRÍ TẠI CƠ SỞ CHUYÊN KHOA Xử trí vết thương cục bộ: – Thay băng: - Gây mê: Bỏng rộng phải gây mê để thay băng. - Giảm đau: bỏng hẹp. + Dolacgan. + Pipolfen. XỬ TRÍ TẠI CƠ SỞ CHUYÊN KHOA Xử lý vết thương bỏng: a. Thay băng: - Nguyên tắc thay băng: + Đảm bảo vô khuẩn. + Buồng vô khuẩn. + Nhân viên. + Dụng cụ, phương tiện vô khuẩn. + Người bệnh: . Làm sạch phần không bỏng. . Cởi bỏ quần áo bẩn. XỬ TRÍ TẠI CƠ SỞ CHUYÊN KHOA Rửa vết thương theo nguyên tắc: + Từ vùng sạch đến vùng bẩn. + Thứ tự: đầu, mặt, cổ, tứ chi, bàn chân, TSM sau cùng. + Da lành quanh vết bỏng: . Rửa sạch . . Bôi cồn Iod 1% hoặc cồn 70o. + Tại vùng bỏng: . Rửa bằng natriclorua 0,9%. . Lấy bỏ vật dị vật. . Cắt bỏ vòm nốt phỏng. . Lấy bỏ phần da hỏng. . Rửa lại bằng NaCl 0,9%, thấm khô. XỬ TRÍ TẠI CƠ SỞ CHUYÊN KHOA - Thuốc điều trị tại chỗ: + Bôi thuốc tạo màng đối với bỏng độ II, III sớm chưa NK. + Tránh bôi vùng mặt, khớp, TSM. - Vết bỏng muộn đã nhiễm khuẩn: + Đắp gạc kháng sinh. + Đắp thuốc tại chỗ: Silver sulphadiazin, Biafin, Maduxin... XỬ TRÍ TẠI CƠ SỞ CHUYÊN KHOA • Đối với tổn thương từ độ III trở lên: nhanh chóng cắt bỏ da bỏng, cấy da mới. Nếu có thể nên cấy da tự thân hay cấy da ngoại thân đông lạnh (nếu vết thương trên phạm vi rộng). XỬ TRÍ TẠI CƠ SỞ CHUYÊN KHOA • Trường hợp vết bỏng ở toàn bộ lồng ngực → thường cắt mở cơ ngực bên hoặc ngực trước để giảm trương lực, tránh cản trở vận động thở. HỒI SỨC BỆNH NHÂN BỎNG  Từ khi bắt đầu bị bỏng tới vài ngày sau là giai đoạn tình trạng tuần hoàn biến động rất lớn đi kèm theo với biến động thể dịch → BN dễ bị sốc giảm thể tích.  Để vượt qua thời kỳ sốc này cần truyền dịch nhiều → Nhiều công thức truyền dịch được đề xuất  Công thức chỉ để tham khảo, còn khi áp dụng phải cân nhắc thêm yếu tố dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu.  Nếu có RL chức năng thận hoặc tim cần theo dõi CVP hay đặt catheter Swan-Ganz + đo bilan lượng nước trong ngày và biến động trọng lượng cơ thể. KIỂM SOÁT THỂ DỊCH VÀ TUẦN HOÀN: • Các dung dịch muối và điện giải rất cần thiết trong điều trị cấp cứu 24h đầu cho BN bỏng ( đặc biệt là Ringer Lactat) • Đích điều trị: Duy trì HA tâm thu 90-100 mmHg • 1/2 Lượng dịch cần truyền trong 24h đầu được cho trong vòng 8h đầu, lượng dịch còn lại được dùng trong vòng 16h tiếp theo • 24h đầu được tính từ thời điểm bắt đầu bị bỏng . KIỂM SOÁT THỂ DỊCH VÀ TUẦN HOÀN Theo dõi trong khi bù dịch: • Duy trì thể tích nước tiểu • NL: 30-70 ml/h • TE: 20-50 ml/h • Trẻ bú mẹ: 10-20ml/h. • Theo dõi và duy trì K+ 3.5-5.0 mEq/L. • Duy trì CVP trong khoảng 12 cm nước KIỂM SOÁT THỂ DỊCH VÀ TUẦN HOÀN HỒI SỨC BỆNH NHÂN BỎNG • Để cứu BN bỏng diện tích rộng, cần truyền dinh dưỡng triệt để. Công thức hướng dẫn cung cấp calory của Currieri: – Người lớn: [25kcal x Trọng lượng (Kg)] + [40kcal x diện tích bỏng (%)] – Trẻ em: [60kcal x trọng lượng cơ thể (kg)] + [35 kcal x diện tích bỏng (%)] • Cung cấp năng lượng bằng nuôi dưỡng qua xông dạ dày và có thể dùng chế độ ăn giầu năng lượng KIỂM SOÁT DINH DƯỠNG HỒI SỨC BỆNH NHÂN BỎNG – BN bị bỏng diện tích lớn hoặc bỏng đường thở nặng rất dễ bị nhiễm khuẩn. – Phần lớn các BN tử vong do bị nhiễm khuẩn vết thương, hoặc nhiễm khuẩn hô hấp dẫn tới nhiễm khuẩn huyết. – Cần có các biện pháp chống nhiễm khuẩn bệnh viện triệt để . KIỂM SOÁT TÌ NH TRẠNG NHIỄM KHUẨN KIỂM SOÁT TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN • BN cần nằm trong phòng riêng, tốt nhất là môi trường được kiểm soát dòng khí và được lọc khí • Rửa tay trước và sau khi chăm sóc hay tiếp xúc với BN • áp dụng triệt để các kỹ thuật vô khuẩn khi tiến hành thay băng, làm thủ thuật • Định kỳ sàng lọc vi khuẩn ở vết thương, mũi, họng, hậu môn và sinh dục của BN • Cách ly các BN bị nhiễm khuẩn KIỂM SOÁT TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN  Cắt lọc sớm các vết thương bỏng sâu  Dùng mỡ KS tại chỗ, nếu có chỉ định để làm giảm tình trạng phát triển tại chỗ của VK do có ít hay không có dòng máu tới vết bỏng nặng vì vậy KS dùng đường toàn thân sẽ ít có khả năng tới vết thương  Tuyệt đối chú ý áp dụng biện pháp vô khuẩn khi chăm sóc ống NKQ và hút đờm dãi  Rút ngắn t/g đặt catheter TM trung tâm . CÁC THUỐC KHÁC • Thuốc an thần và giảm đau: – Nên chọn dùng thuốc giảm đau đường TM do: • Chức năng đường tiêu hoá của BN thường bị chậm hay suy giảm do tình trạng sốc hay liệt ruột • Dùng được tiêm bắp thường không được hấp thu tốt • Tiêm SAT thường quy cho tất cả các BN bỏng do BN có nguy cơ cao bị nhiễm vi khuẩn yếm khi vết thương bỏng TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1 - Akio Kimura- Vết thương do nhiệt - Bài giảng chấn thương- 2002. 2 - William W. Monafo, M.D. - Initial Management of Burn - NEJM; 1996.1581 - 1586. 3 - Nguyễn gia Tiến - Cấp cứu bệnh nhân bỏng- Bài giảng 2002. 4 - Vũ văn Đính , Nguyễn văn Chi . Cấp cứu bỏng - Cẩm nang cấp cứu. Nhà xuất bản y học 2001; 491 - 493.