Bài giảng: Cai thở máy

CAI THỞ MÁY Mặc dù vai trò của thở máy trong điều trị suy hô hấp nặng đã quá rõ ràng nhưng vẫn có thể xảy ra những nguy cơ không thể lường hết được và những tác dụng không mong muốn. Vì vậy một trong những nguyên tắc chung của thở máy là cố gắng giảm tối đa thời gian thở máy và rút ống nội khí quản (NKQ) sớm nhất có thể được. Xác định đúng thời gian bắt đầu cai máy, sử dụng tiêu chuẩn và phương pháp cai máy nào cho phù hợp là hết sức quan trọng và không phải dễ dàng. I SINH LÝ BỆNH CAI THỞ MÁY 1. 1. Điều kiện cai máy thành công Điều kiện quan trọng nhất để cai thở máy thành công là khả năng co cơ hô hấp của bệnh nhân phải đủ mạnh để có khả năng sinh công bằng hoặc lơn hơn công hô hấp tạo ra được nhịp thở tự nhiên. Nếu không thì sau một thời gian ngắn cố gằng thở tự nhiên, cơ hô hấp của bệnh nhân sẽ yếu đi và gây suy hô hấp trở lại. Vì vậy, để ngăn ngừa yếu cơ hô hấp trong cai thở máy, thầy thuốc phải xác định được xem liệu lực co cơ hô hấp của bệnh nhân có đủ mạnh để tạo ra được công hô hấp cho nhịp thở tự nhiên hay không? 1. 2. Xác định công hô hấp Để xác định công hô hấp của bệnh nhân cần dựa vào các yếu tố sau: 1.2.1. Các yếu tố phụ thuộc bệnh nhân - Độ giãn nở của phổi (Compliance -C) Độ giãn nở của phổi được tính bằng công thức sau: C = ΔV / ΔPtp Trong đó: + ΔV là chênh lệch thể tích phổi trước và sau khi giãn nở nhờ luồng khí vào phổi và tính bằng: Vphổi cuối thì hít vào trừ đi Vphổi cuối thì thở ra (Vt) + ΔPtp là chênh lệch áp lực khí ở ngoài đường hô hấp hay áp lực khí quyển khi bệnh nhân thở tự nhiên trừ đi áp lực trong phế nang hay áp lực trong màng phổi. Vì độ giãn nở của phổi tăng lên khi thể tích phổi tăng đến một giới hạn nhất định do đó nếu áp dụng PEEP sẽ làm tăng độ đàn hồi của phổi do không khí vào được các vùng phổi kém thông khí trước đó. Tuy vậy nếu áp dụng PEEP quá cao sẽ làm cho các phế nang phồng quá mức, khi đó độ giãn nở của phổi lại giảm xuống. Như vậy PEEP phù hợp có nghĩa là làm tăng dung tích cặn chức năng (FRC) lên tối đa nhưng không làm phồng phổi qúa mức. Khi có các nguyên nhân làm giảm độ giãn nở của phổi như tràn dịch, tràn khí màng phổi, xẹp phổi, phù phổi, viêm phổi hoặc chướng bụng thì cần phải điều trị các nguyên nhân trên trước khi tiến hành cai máy.3;12;15 - Sức kháng đường hô hấp (Resistanse - R) R = Ptp/f Trong các bệnh lí làm sức kháng đường hô hấp tăng lên, chẳng hạn như trong hen phế quản, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tình (COPD) thì công hô hấp của bệnh nhân cũng tăng thêm. Vì vậy trước khi cai máy cần cho thuốc giãn phế quản và hút đờm dãi để làm giảm sức kháng đường hô hấp xuống. Cũng cần phải điều chỉnh máy thở sao cho tỷ lệ I/E hợp lí, thường là thời gian thở ra E phải dài hơn nhiều so với thời gian thở vào I và tần số thở không được quá cao.19;21 - Sử dụng oxygen (VO2 ) và sản sinh carbon dioxide (VCO2 ) Trong những hoàn cảnh đặc biệt làm cho sử dụng oxygen và sản sinh carbon dioxide tăng lên, chẳng hạn như khi bệnh nhân sốt, hay gặp trong các bệnh nhiễm trùng thì cần phải điều trị sốt và nhiễm trùng trước khi tiến hành cai máy. - PEEPi (áp lực cuối thì thở ra nội tại) - Mức độ tỉnh táo của bệnh nhân - Cảm giác đau và các stress tác động đến bệnh nhân 1.2.2. Các yếu tố phụ thuộc hệ thống máy thở và nội khí quản - Cỡ ống nội khí quản hay canuyn - Ngưỡng Triger - Hệ thống dòng đòi hỏi - Tốc độ dòng khí - Mức độ đồng thì giữa bệnh nhân và máy thở 1.2.3. Trung tâm hô hấp Bệnh nhân chỉ có thể thở tự nhiên được khi trung tâm hô hấp giữ được chức năng điều khiển co cơ hô hấp để phát ra nhịp thở và lực co cơ hô hấp đủ mạnh. Sự phát lệnh của trung tâm hô hấp để sinh ra nhịp thở không được quá nhanh hoặc quá chậm. Do vậy nếu bệnh nhân cần sử dụng các thuốc giảm đau và an thần thì phải tính toán liều lượng thích hợp sao cho không ảnh hưởng đến khả năng phát lệnh của trung tâm hô hấp. Các yếu tố có thể ảnh hưởng tới trung tâm hô hấp như: rối loạn thăng bằng kiềm toan, rối loạn điện giải, các bệnh của hệ thần kinh trung ương, tăng áp lực nội sọ, chẹn thần kinh – cơ. Do đó cần phải điều chỉnh và xử trí các rối loạn trên trước khi tiến hành cai thở máy.18 1.2.4. Cơ hô hấp Sức mạnh và khả năng chịu đựng của cơ hô hấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau. Một trong những yếu tố đó là sự phồng phổi quá mức. Khi phổi bị phồng quá mức sẽ đẩy cơ hoành nằm ngang và cơ học hô hấp sẽ bị ảnh hưởng do mất cân xứng giữa tỷ lệ lực co cơ và chiều dài cơ. Vì vậy cần phải giải quyết phồng phổi quá mức trước khi cai thở máy. Để cơ hô hấp co có hiệu quả thì nó phải được cung cấp đủ oxygen. Ở người bình thường, cơ hô hấp chỉ cần tiêu thụ khoảng 1-3% oxygen của cơ thể nhưng có thể tăng lên tới 50% ở người cai thở máy. Cung cấp oxygen cho cơ hô hấp, đặc biệt là cơ hoành phụ thuộc vào dòng máu tới cơ hoành. Dòng máu tới cơ hoành lại phụ thuộc vào lưu lượng tim. Do vậy chỉ có thể tiến hành cai thở máy khi bệnh nhân có huyết động và chức năng tim ổn định16;18;20 II. CHIẾN LUỢC CAI MÁY THỞ 2.1. Mục tiêu và ý nghĩa của các trường hợp khó cai thở máy. Thông thường những bệnh nhân thở máy trong thời gian ngắn sẽ không gặp khó khăn gì đáng kể khi cai thở máy nhưng với những bệnh nhân phải thở máy dài ngày thì cai thở máy gặp rất nhiều khó khăn, đặc biệt là ở các bệnh nhân có tổn thương phổi nghiêm trọng. Nếu đột ngột ngừng thở máy thông khí áp lực dương để chuyển sang thở tự nhiên qua ống chữ T không có hỗ trợ có thể làm cho áp lực âm trong lồng ngực thay đổi đột ngột, dẫn đến rối loạn huyết động, làm tăng hậu nạp (afterload) và gánh nặng cho cơ hô hấp có thể gây suy tim trái mất bù và mệt cơ hô hấp. Điều đó càng làm khó thêm quá trình cai thở máy20. Yếu tố stress tâm sinh lý cũng là một cản trở cho cai thở máy, đặc biệt hay xảy ra ở những bệnh nhân đã có lần cai thở máy thất bại. Một nghiên cứu đa trung tâm còn cho thấy nếu cai máy thành công thì tử vong sẽ giảm và ngược mại cai máy thất bại sẽ tăng tỷ lệ tử vong (2,6% so với 27%)6. Để cai thở máy nhanh và thành công cần phải xác định được 3 mục tiêu: Xác định thời điểm bắt đầu tiến hành cho bệnh nhân cai máy Lựa chọn tiêu chuẩn cai máy phù hợp Sử dụng kỹ thuật cai máy thích hợp 2.2. Khi nào bắt đầu cai máy Nhìn chung cai máy bắt đầu đặt ra ngay sau khi không còn lý do gì để lưu giữ ống nội khí quản (NKQ) và thở máy nữa1;2;15. Xác định thời điểm này không khó đối với các bệnh nhân suy hô hấp cấp tính nhưng lại rất khó đối với các bệnh nhân phải thở máy dài ngày. Khi bệnh nhân có nhịp thở tự nhiên cũng không phải là lý do chính để ngừng thông khí nhân tạo vì hiện nay đã có nhiều mode thở hiện đại được áp dụng. Vì thế thời điểm bắt đầu cai máy tốt nhất là khi có thể giảm dần các thông số thông khí nhân tạo xâm nhập đó là: - Giảm FiO2 hoặc giảm I/E mà không ảnh hưởng đến tình trạng trao đổi khí. - Có thể sử dụng các cách khác như giảm PEEP17 Tuy nhiên nếu ta đã sử dụng các phương thức thở máy cho phép bệnh nhân vẫn duy trì nhịp thở tự nhiên thì rất khó xác định thời điểm này.4;7;13 Theo nghĩa hẹp thì thời điểm bắt đầu cai máy được tính từ lúc thầy thuốc quyết định rút dần sự hỗ trợ của máy để cho bệnh nhân được tự thở nhiều hơn và sử dụng công hô hấp nhiều hơn. Để chọn được thời điểm này một cách tốt nhất thì cần phải xác định xem liệu bệnh nhân có sử dụng được cơ hô hấp của mình để tự thở mà không cần sự hỗ trợ của máy được chưa?16 2.3 Các thông số tiên đoán cai máy thành công Có nhiều thông số khác nhau để xác định thời điểm cai máy thở. Các tiêu chuẩn dùng để tiên đoán cai máy thành công dựa vào 3 lĩnh vực là: Tim mạch, hô hấp và streess tâm lý 2.3.1. Thông số cai máy ở trẻ lớn và người lớn PaO2 /FiO2 > 150-200 PEEP 5-8cmH2O FiO2 < 50% pH > 7,25 Tần số thở <30-38 lần/phút Vt 4-6ml/kg Thông khí/phút 10-15L/phút Áp lực âm thì hít vào – 20 đến – 30 cmH2O Huyết động ổn định Không quá kích thích hoặc lo lắng, sợ sệt Tuy nhiên tiêu chuẩn này cũng có bất lợi vì chỉ đánh giá trong thời gian ngắn nên độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán thành công không cao trong những trường hợp thở máy dài ngày13;15;21;23. Do đó nếu áp dụng các tiêu chuẩn này để cai máy trong điều kiện hiện nay khi mà các thầy thuốc đang sử dụng các mode thở hiện đại thì có thể làm cho thời gian cai máy kéo dài không cần thiết. 2.3.2. Thông số cai máy ở trẻ nhỏ FiO2 < 0,6 PEEP < 8cmH2O Tổng tần số thở của bệnh nhân và máy < 1,5 lần tần số thở theo tuổi Vt > 4ml/kg f/Vt < 11 pH > 7,35 SpO2 bình thường Lực hít vào tối đa - 20cmH2O Thở tự nhiên trong 2 giờ liên tục Cho thở tự nhiên hoàn toàn khi áp lực hỗ trợ và PEEP bằng 5cmH2O Mặc dù với các tiêu chuẩn khách quan trên tương đối chặt chẽ nhưng một số nghiên cứu vẫn cho thấy nó không có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong tiên đoán cai thở máy thành công10;11;13;18;24 2.3.3. Các chỉ số Oxygen hoá máu - Tỉ số PaO2 /FiO2 - Chênh lệch Oxygen giữa phế nang với động mạch (AaDO2) - Tỉ số Oxygen giữa động mạch với phế nang (PaO2 /PAO2) Cách tính AaDO2 = Phân áp oxygen phế nang – Phân áp oxygen động mạch hay = PAO2 – PaO2 PAO2 được ước tính theo công thức sau: (PB –PH2O) x FiO2 – PaCO2 PAO2 = R Trong đó: - PB là áp lực khí ở xung quanh - PH2O áp lực hơi nước ở phổi tại nhiệt độ cơ thể là 370C là 47mmHg - R là thương số hô hấp = 0,8 ở bệnh nhân có chế độ ăn và chuyển hoá bình thường. Các chỉ số này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhưng các tỷ số PaO2 /PAO2 và Pimax không được tính toán và đo lường thường quy trong thực hành lâm sàng nên chỉ số CROP hiếm khi được áp dụng C x Pimax x (PaO2/ PAO2) CROP = R Tuy vậy nếu tính toán được thì giá trị của CROP = 13 thì thường cai máy thành công23;24 2.3.4. Kiểu thở Nguyên nhân thường gặp gây thất bại trong cai máy là do yếu tố mệt cơ hô hấp và được biểu hiện ra lâm sàng qua kiểu thở. Kiểu thở này rất có giá trị trong tiên đoán cai máy có thành công hay không? Nghiên cứu của một số tác giả cho thấy nếu tỷ số f/Vt (f là tần số thở, VT là thể tích lưu thông tính bằng lít) hay còn gọi là chỉ số đo lường kiểu thở nhanh nông (RSBI- Rapid shalow breathing index) là chỉ số tốt trong tiên đoán cai máy thành công cụ thể là: Nếu f/Vt >105 thì có 95% trường hợp cai máy thất bại và nếu f/Vt <100 thì hầu hết các trường hợp cai máy thành công 5;20 2.3.5. Công hô hấp và sử dụng oxygen Theo quan điểm sinh lý bệnh của quá trình cai máy thì công hô hấp có liên quan tới tỉ lệ cai máy thành công. Tuy nhiên trên thực tế rất khó đo công hô hấp một cách trực tiếp mà phải đo gián tiếp qua tăng tiêu thụ oxygen ở thời điểm thở tự nhiên. Sự chênh lệch VO2 giữa thở tự nhiên với thông khí kiểm soát tương ứng với tăng tiêu thụ oxygen của cơ hô hấp (đang hoat động) và phù hợp với công hô hấp ở thì hít vào hay tiêu tốn oxygen cho hô hấp. Chênh lệch VO2 có thể xác định được bằng cách đo nhiệt lượng gián tiếp. Tuy nhiên, giá trị của chỉ số này trong thực hành cai thở máy vẫn đang được tranh luận, nhưng nếu bệnh nhân có tăng tiêu thụ oxygen quá mức trong thở tự nhiên thì cai máy ít thành công16;20 2.3.6. Áp lực bít đường hô hấp (P.O1) Một tiêu chuẩn khác nữa dùng để cai máy là áp lực bít đường hô hấp (PO1). PO1 là áp lực âm được tạo ra trong 100 msec (mili giây) đầu tiên ở thì hít vào trong hệ thống kín. Bởi vì tại thời điểm này không có dòng khí trong hệ hô hấp nên PO1 không phụ thuộc vào độ giãn nở hoặc sức kháng của phổi Áp lực âm của đường hô hấp tỉ lệ với khả năng khởi động nhịp thở vì vậy PO1 được xem như là thông số trực tiếp tác động đến khả năng khởi động hô hấp. Ở người bình thường thông số này vào khoảng 1-2 cmH2O. Trong suy hô hấp thì PO1 tăng lên nhiều và sẽ giảm dần song song với tình trạng cải thiện hô hấp. Vì lẽ đó, PO1 thấp được coi là thông số tốt cho cai thở máy. Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu thì giới hạn trên tốt nhất để cai thở máy của PO1 dao động trong khoảng từ 3-6 cm H2O. Cần chú ý rằng nếu có sự khởi động hô hấp ở áp lực cao thì ngoài việc do chức năng hô hấp kém còn có thể do bệnh nhân chống máy, do được đặt ống NKQ, do đau hoặc do các kích thích tâm lý. Vì vậy cần dựa vào xu thế thay đổi PO1 để quyết định cai thở máy tốt hơn là chỉ dựa vào thông số PO1 tuyệt đối. Mặc dù PO1 được dùng trong nhiều nghiên cứu khoa học nhưng nó vẫn chưa được áp dụng trong thực tế lâm sàng bởi vì khó đo và tốn kém. Tuy nhiên với những máy thở thế hệ mới hiện đại thì việc đo PO1 cũng không còn khó khăn nữa22;23 2.4. Kỹ thuật cai máy 2.4.1. Sử dụng các qui trình và tiêu chuẩn cai máy Một điều đáng quan tâm là vẫn có khoảng 20% bệnh nhân mặc dù thoả mãn tất cả các tiêu chuẩn cai máy khác nhau nhưng vẫn bị kiệt sức trong quá trình cho bệnh nhân thở tự nhiên 4;7;8 . Những bệnh nhân này sau đó được phân loại là khó cai máy và khó rút ống NKQ. Tuy nhiên cũng có một thực tế là nhiều bệnh nhân bị tai biến tụt ống NKQ nhưng cũng không cần đặt lại 20. Điều đó chứng tỏ rằng đã có một số lớn bệnh nhân bị kéo dài thời gian thông khí nhân tạo một cách không cần thiết. Vì vậy có thể kết luận rằng tất cả các thông số mô tả ở trên cũng chưa phải là quy trình chuẩn trong thực hành lâm sàng cho phép xác định đúng thời điểm bắt đầu cai máy. Ely và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 300 bệnh nhân trong giai đoạn cai máy để thăm dò hiệu quả của việc thử cho thở tự nhiên hàng ngày trong quá trình cai. Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm. Nhóm I cai theo chỉ định chủ quan của bác sỹ và nhóm II cai theo thử nghiệm cho thở tự nhiên hàng ngày. Kết quả là nhóm II tốt hơn nhóm I 4. Esteban và cộng sự so sánh hai nhóm bệnh nhân thở qua ống chữ T và thở tự nhiên có hỗ trợ áp lực 7 mbar thì tỷ lệ cai máy thành công ở nhóm hỗ trợ áp lực cao hơn một chút, nhưng không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ phải đặt ống NKQ lại ở cả 2 nhóm.8 Nghiên cứu của Kollef và cộng sự cũng cho thấy ở nhóm thực hiện cai máy theo một quy trình chặt chẽ thì tỷ lệ thành công nhanh và cao hơn nhóm cai theo chỉ định chủ quan của bác sỹ 15 Ống NKQ cũng là một trong những nguyên nhân làm tăng thêm công hô hấp cho bệnh nhân khi thở tự nhiên vì vậy trong thử nghiệm thở ống chữ T thì công hô hấp tăng thêm ở bệnh nhân được đặt ống NKQ sẽ cao hơn bệnh nhân đã rút ống NKQ. Do vậy người ta nghi ngờ rằng liệu thử nghiệm thở ống chữ T có phù hợp để đo lường khả năng thở tự nhiên của bệnh nhân hay không? Bệnh nhân có khả năng thở tự nhiên được nhưng cũng sẽ có nguy cơ kiệt sức do có ống nội khí quản vì phải tăng thêm công hô hấp do đặt ống nội khí quản sẽ không thành công với thử nghiệm thở ống chữ T. Tuy vậy, sau khi rút ống NKQ thì công hô hấp tăng thêm do đặt ống NKQ không còn nữa và bệnh nhân lại có đủ khả năng thở tự nhiên. Điều đó có nghĩa là ở một số bệnh nhân chưa rút ống NKQ thì công hô hấp tăng thêm khi đo được cũng không đánh giá đúng công hô hấp cần thiết thực sự của bệnh nhân6;8;9;26 2.4.2. Bù đắp công hô hấp tăng thêm Một vài nghiên cứu chứng minh rằng hỗ trợ áp lực thấp ở thì hít vào có thể bù đắp được công hô hấp tăng thêm do hệ thống thở13;25. Mức áp lực cần hỗ trợ phụ thuộc vào bệnh chính của bệnh nhân. Với những bệnh nhân mà phổi không bị tổn thương thì áp lực hỗ trợ chỉ cần trong khoảng từ 4-8 mbar nhưng đối với bệnh nhân ARDS hoặc COPD thì áp lực này có thể lên tới 10-12mbar4;20. Việc chọn đặt mức hỗ trợ áp lực bao nhiêu cho từng bệnh nhân cụ thể là rất khó vì sức kháng của ống NKQ và công hô hấp tăng thêm phụ thuộc vào dòng khí không tuân theo quy tắc tuyến tính. Ngoài ra áp lực này còn phụ thuộc cả vào dòng khí thở ra tự nhiên và dòng khí này lại luôn thay đổi. Cần phải chú ý đến điều này để có thể thay đổi áp lực hỗ trợ sao cho phù hợp với tình trạng của từng bệnh nhân cụ thể. Với cách này ta có thể bù lại công hô hấp tăng thêm ở tất cả các kiểu thở khác nhau13;25. Vì công hô hấp tăng thêm được bù lại bởi áp lực hỗ trợ thở vào nên bệnh nhân có thể thở như là đã rút ống NKQ16 2.5. Kỹ thuật thông khí ở bệnh nhân khó cai máy 2.5.1. Kết hợp hỗ trợ thông khí toàn bộ với thở qua ống chữ T ngắt quãng Phương pháp truyền thống là cho bệnh nhân ngừng thở máy và cho thở qua ống chữ T ngắt quãng. Trong thực hành còn được gọi là chiếc mũi nhân tạo (artificial nose) dùng để làm giàu oxygen khí thở vào. Một cách khác nữa là sử dụng hệ thống ống dài (kiểu bít tất), nó không chỉ có tác dụng làm giàu oxygen mà còn làm ẩm và ấm khí thở vào giống như kiểu CPAP. Thời gian thở qua ống chữ T có thể thay đổi và cũng có thể thực hiện một vài lần tuỳ từng bệnh nhân3;8;9 Như vậy quá trình cai máy là quá trình xen kẽ giữa những lần thở tự nhiên có hỗ trợ thông khí kiểm soát với các lần thở tự nhiên qua ống chữ T 6;8;9 2.5.2. Hỗ trợ thông khí một phần Thuận lợi của phương pháp này là có thể phòng được kiệt sức của cơ hô hấp và giảm ảnh hưởng tối đa của thông khí xâm nhập tới huyết động, chức năng thận và chức năng ống tiêu hoá. Điều đó làm cho bệnh nhân ít phải dùng thuốc an thần hoặc giãn cơ do vậy phương pháp này ngày càng được sử dụng rộng rãi không chỉ trong cai thở máy mà còn trong các giai đoạn khác nhau của suy hô hấp6; 13;25 2.5.3. Lựa chọn các kiểu thông khí nhân tạo trong cai thở máy Hiện nay các kiểu thở tự nhiên có hỗ trợ như SIMV và PSV đã được nghiên cứu trong cai thở máy. Nghiên cứu đa trung tâm tại Pháp, Bronchard và cộng sự cho thấy khi bệnh nhân được thở hỗ trợ áp áp lực ở mức 8 mbar thì tỷ lệ cai thở máy thành công cao hơn ở bệnh nhân thở SIMV hoặc là thở qua ống chữ T 2. Tuy nhiên Esteban và cộng sự nghiên cứu tại Tây ban nha lại thấy kết quả ngược lại rằng thở qua ống chữ T hàng ngày hoặc vài lần trong ngày thì cai thở máy thành công hơn là thở PSV hoặc SIMV 5. Sự khác biệt này có thể giải thích là do có sự khác nhau về tiêu chuẩn và phương pháp lựa chọn cai thở máy. Chẳng hạn như trong nghiên cứu của Bronchard và cộng sự tiêu chuẩn là tần số thở <35 lần /1 phút ,và hỗ trợ áp lực ở 8 mbar cho tất cả các kiểu thở hỗ trợ còn theo tiêu chuẩn của Esteban thì tần số thở là <25 lần /1 phút trong thở PSV và <35 lần /1 phút ở các kiểu thở khác và chỉ cho phép rút ống NKQ khi áp lực hỗ trợ ở mức 5mbar 2;5. Theo Lynn D. Martin và cs thích dùng SIMV trong quá trình cai máy ở trẻ em. Cụ thể là đối với trẻ nhỏ nên giảm dần tần số của SIMV từ 2-4 nhịp/phút một lần15. Những kết quả trái ngược nhau như trên gợi ý rằng: Không có phương pháp nào là tôí ưu cho những bệnh nhân khó cai máy Sử dụng chiến lược thích hợp tuỳ thuộc từng nhóm bệnh nhân sẽ cho kết quả khả quan hơn trong cai máy Gần đây người ta còn đưa thêm các phương pháp BIPAP, PAV (proportional assist ventilation) và ATC (automatic tube compensation) vào cai máy, nhưng những nghiên cứu so sánh vẫn chưa đủ để xác định xem liệu các phương pháp này có tốt hơn không, mặc dù về mặt sinh lý bệnh học thì các phương pháp này tỏ ra ưu việt hơn 11;18; 21;26 III. KẾT LUẬN Các kiến thức về sinh lý bệnh giúp ta chọn lựa được chiến lược cai thở máy phù hợp với từng bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân khó cai máy. Mục đích quan trọng hàng đầu là phải xác định được công hô hấp cần thiết đủ cho thông khí của bệnh nhân. Để xác định thời điểm cai máy phù hợp cần cho bệnh nhân thở tự nhiên qua ống chữ T hoặc thở tự nhiên có hỗ trợ áp lực. Sử dụng các thông số mang tính khách quan khi có thể được. Tuy nhiên không nên cứng nhắc vì không có một thông số nào thực sự hoàn hảo cả. Phối hợp theo dõi chặt chẽ lâm sàng với các thông số khách quan sẽ giúp cho cai máy thành công. Sử dụng các phương pháp thở máy hiện đại như PSV, SIMV, BIPAP, PAV và ATC cũng giúp cho quá trình cai máy hiệu quả hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Đạt Anh. Cai thở máy. Những vấn đề cơ bản trong thông khí nhân tạo. (Dịch từ tiếng Anh). Nhà xuất bản Y học 2009, tr 142-159 Vũ văn Đính và cs. Cai thở máy. Hồi sức cấp cứu toàn tập. Nhà xuất bản Y học, 2003, Tr 557-559 Boles JM, Bion J, Connor A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056 Brochard L, Rauss A, Benito S, et al.: Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994, 150:896-903. Chatila W, Jacob B, Guaglionone D, Manthous CA: The unassisted respiratory rate-tidal volume ratio accurately predicts weaning outcome. Am J Med 1996, 101:61-67. Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, et al.: Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med 1996, 335:1864-1869. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, et al.: A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N Engl J Med 1995, 332:345-350. Esteban A, Alía I, Gordo F, et al.: Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T-tube or pressure support ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1997, 156:459-465. Esteban A, Alía I, Tobin MJ, et al.: Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1999, 159:512-518. Farias JA, Alía I, Esteban A, Golubicki AN, Olazarri FA. Weaning from mechanical ventilation in pediatric intensive care patients. Intensive Care Med. 1998 Oct; 24(10):1070-5 Farias JA, Alía I, Retta A, Olazarri F, Fernández A, Esteban A, Palacios K, Di Nunzio L, Fernández G, Bordón A, Berrondo C, Sheehan G. An evaluation of extubation failure predictors in mechanically ventilated infants and children. Intensive Care Med. 2002 Jun; 28(6):752-7. Epub 2002 May 9 Inmaculada Alía and Andrés Esteban. Weaning from mechanical ventilation. Critical Care 2000, 4:72-80doi:10.1186/cc660 Jiang JS, Kao SJ, Wang SN: Effect of early application of biphasic airway pressure on the outcome of extubation in ventilator weaning. Respirology 1999, 4:161-165. Khan N, Brown A, Venkataraman ST. Predictors of extubation success and failure in mechanically ventilated infants and children. : Crit Care Med. 1996 Sep; 24(9):1568-79 Kollef MH, Shapiro SD, Silver P, St John RE, Prentice D, Sauer S, Ahrens TS, Shannon W, Baker-Clinkscale D. A randomized, controlled trial of protocol-directed versus physician-directed weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med. 1997 Apr; 25(4):567-74 Levy MM, Miyasaki A, Langston D: Work of breathing as a weaning parameter in mechanically ventilated patients. Chest 1995, 108:1018-1020. Lynn D. Martin et al. Principles and Practice of Respiratory Support and Mechanical Ventilation. Handbook of Pediatric intensive care. Third Edition. Edited by Mark C. Rogers and Mark A. Helfaer, 1999,p149-197 Miriam Santschi et al. Acceptable respiratory physiologic limits for children during weaning from mechanical ventilation. Intensive Care Med, 2007; 33: 319-325 Newth CJ, Venkataraman S, Willson DF, Meert KL, Harrison R, Dean JM, Pollack M, Zimmerman J, Anand KJ, Carcillo JA, Nicholson CE. Weaning and extubation readiness in pediatric patients. Pediatr Crit Care Med. 2009 Jan; 10(1):1-11 Ralf Kuhlen, Eva Jurgens, Martin Max. Weaning from mechanical ventilation. New forms of assisted spontaneous breathing. Edited by Ralf Kuhlen, Josef Guttmann and Rolf Rossaint, 2001, p135-160 Randolph AG, Wypij D, Venkataraman ST, Hanson JH, Gedeit RG, Meert KL, Luckett PM, Forbes P, Lilley M, Thompson J, Cheifetz IM, Hibberd P, Wetzel R, Cox PN, Arnold JH; Effect of mechanical ventilator weaning protocols on respiratory outcomes in infants and children: a randomized controlled trial. JAMA. 2002 Nov 27; 288(20):2561-8 Sassoon CSH, Mahutte CK: Airway occlusion pressure and breathing pattern as predictors of weaning outcome. Am Rev Respir Dis 1993, 148:860-866 Stawicki S.P. ICU CORNER - Mechanical ventilation: Weaning and extubation. OPUS 12 Scientist 2007 Vol. 1, No. 2 p13-16 Theresa Ryan Schultz, H. Marc Watzman, R. Lin, R. Hales, S. Durning, L. Napoli, L. Corbley, T. Dominquez, R. I. Godinez. The Children's Hospital of Philadelphia, Philadelphia, PA. MECHANICAL VENTILATION WEANING PROTOCOLS IN CHILDREN: A PILOT STUDY. 1999 OPEN FORUM Abstracts Tütüncü AS, Cakar N, Camci E, et al.: Comparison of pressure- and flow-triggered pressure-support ventilation on weaning parameters in patients recovering from acute respiratory failure. Crit Care Med 1997, 25:756-760. Vallverdú I, Calaf N, Subirana M, et al.: Clinical characteristics, respiratory functional parameters, and outcome of a two-hour T-piece trial in patients weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158:1855-1862.