Bài giảng: Bệnh uốn ván

BỆNH UỐN VÁN Ths Nguyễn Thị Tường Vân MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau khi học xong bài này, người học phải có khả năng: 1. Chẩn đoán được bệnh uốn ván 2. Trình bày được cách điều trị bệnh uốn ván 3. Trình bày được cách phòng bệnh uốn ván NỘI DUNG I- ĐẠI CƯƠNG Bệnh uốn ván là bệnh nhiễm trùng-nhiễm độc toàn thân do trực khuẩn Clostridium tetani gây nên. Nha bào uốn ván xâm nhập vào cơ thể qua vết thương, tại vết thương trong điều kiện kỵ khí nó chuyển thành thể hoạt động sinh sôi và phát triển tiết ra ngoại độc tố (Tetanospasmin). Ngoại độc tố uốn ván tác động vào thần kinh cơ gây nên biểu hiện lâm sàng của bệnh là cứng hàm, co cứng cơ liên tục, các cơn giật cứng toàn thân và nhiều biến chứng khác rất dễ gây tử vong. Bệnh uốn ván là một bệnh nặng thường gặp ở nước ta. Tỷ lệ mắc bệnh chung trong cả nước là 1,87/100.000 dân/năm, tỷ lệ tử vong chung trong cả nước là 0,24/100.000 dân/năm (Theo báo cáo thống kê của Viện VSDT Hà Nội - 1990). Tại Viện Y học Lâm sàng Các bệnh Nhiệt đới hàng năm có khoảng 110-130 trường hợp nhập viện điều trị. Tỷ lệ tử vong khoảng 25%. Trong 10 năm từ 1985-1994 có 982 bệnh nhân, tử vong 227 bệnh nhân chiếm tỷ lệ là 23,1%. II- TÁC NHÂN GÂY BỆNH - Clostridium tetani (còn gọi là trực khuẩn Nicolaier) là trực khuẩn kỵ khí, Gram (+), sinh nha bào và gây bệnh bằng ngoại độc tố. Clotridium tetani có 2 dạng: + Dạng nha bào có vỏ bọc dày sống nhiều năm trong đất, bụi, phân của người và động vật, chịu được nhiệt và đề kháng cao với ngoại cảnh và các chất sát trùng thông thường. + Dạng hoạt động: Phát triển và nhân lên tại vết thương trong điều kiện kỵ khí và tiết ra ngoại độc tố. - Có 2 ngoại độc tố: + Tetanospasmin quyết định tính gây độc và hướng thần kinh gây nên các triệu chứng lâm sàng đặc trưng của bệnh uốn ván. + Tetanolysin: Gây độc tế bào, tổn thương màng tế bào, độc với tim, tan máu và hoại tử. Vai trò của độc tố này trong sinh bệnh học của bệnh uốn ván còn chưa rõ. III- DỊCH TỄ HỌC: 3.1- Nguồn bệnh: Nha bào uốn ván có trong đất, bụi, phân ở ngoại cảnh. 3.2- Đường lây: Qua các vết thương ở da và niêm mạc. Các vết thương có thể nhỏ như gai đâm, đinh đâm, xước da, dập móng, ngoáy tai, xỉa răng, bấm lỗ tai,… đến các vết thương to, rộng nhiều ngóc ngách gặp trong lao động, tai nạn giao thông, gãy xương hở, bỏng sâu,… thậm chí có thể gặp sau đẻ có sót rau, kiểm soát tử cung, nạo thai, sau mổ đường tiêu hoá, cắt trĩ, cắt rốn với các dụng cụ bị nhiễm bẩn. Nhiều trường hợp không thấy đường vào do vết thương miệng bịt kín, khâu kín nhiều tổ chức hoại tử, dập nát thiếu máu, còn dị vật, có vi khuẩn sinh mủ khác kèm theo tạo thuận lợi cho trực khuẩn uốn ván phát triển và gây bệnh. 3.3- Khối cảm thụ: - Bệnh uốn ván không có miễn dịch tự nhiên nên tất cả những người chưa được tiêm vaccin phòng uốn ván đều có thể bị bệnh. - Sau khi mắc bệnh uốn ván không để lại miễn dịch nhưng sau khi tiêm vaccin giải độc tố uốn ván (Anatoxin) có miễn dịch tương đối bền vững trong vòng 5 năm. - Bệnh hay gặp ở người nghèo, vùng nông thôn miền núi điều kiện vệ sinh và bảo hộ lao động kém, không có điều kiện tiêm phòng vaccin và SAT khi bị thương. IV- SINH BỆNH HỌC: - Các biểu hiện của bệnh uốn ván là do ngoại độc tố hướng thần kinh (tetanospasmin) của vi khuẩn gây nên. - Độc tố uốn ván từ vết thương xâm nhập lên thần kinh trung ương bằng 2 con đường: Đường thần kinh hướng tâm và đường máu. - Độc tố gắn vào các tế bào thần kinh ở các trung tâm vận động, tổ chức lưới, cầu não, hành não và tuỷ sống rồi chuyển qua các sinap tới tận cùng bản vận động của thần kinh-cơ, ngăn cản giải phóng ra các chất hoá học trung gian thuộc hệ GABA (Gamma Amino Butyric Acid) và Glycine có tác dụng ức chế hoạt động của nơ-ron thần kinh vận động Alpha ở sừng tuỷ sống. - Các neuron vận động alpha không kiểm soát được sẽ gây nên co cứng cơ và các cơn co giật cứng. Cũng như vậy, do mất đi sự ức chế mà các neuron giao cảm tiền hạch hoạt động tăng lên làm tăng nồng độ Catecholamin trong máu dẫn đến các triệu chứng cường giao cảm và rối loạn thần kinh thực vật. - Độc tố uốn ván từ vết thương vào máu và lan rộng tới các tận cùng thần kinh. Người ta cho rằng thời gian di chuyển trong nội bào của độc tố là tương đương, do đó dây thần kinh ngắn sẽ bị ảnh hưởng trước và dây thần kinh dài sẽ bị ảnh hưởng sau. Điều này giải thích các triệu chứng co cứng cơ xuất hiện kế tiếp nhau đầu tiên là cơ nhai sau đó đến các cơ đầu mặt cổ, cơ thân mình và chi. V- LÂM SÀNG: 5.1- Mô tả thể uốn ván toàn thể: 5.1.1- Thời kỳ ủ bệnh: - Tính từ lúc bị thương đến khi xuất hiện mỏi hàm. Thời gian này từ 7 đến 12 ngày. - Thời gian ủ bệnh càng ngắn thì bệnh càng nặng. 5.1.2- Thời kỳ khởi phát: - Tính từ lúc mỏi hàm đến khi co cứng toàn thân. Thời kỳ này kéo dài từ 1-7 ngày. Thời gian khởi phát càng ngắn bệnh càng nặng. - Triệu chứng khởi đầu là cứng hàm: Lúc đầu mỏi hàm, khó nhai, khó há miệng tăng dần và liên tục. Khi dùng đè lưỡi ấn hàm xuống thì hàm càng cắn chặt hơn (dấu hiệu trismus). Dấu hiệu cứng hàm gặp ở tất cả các bệnh nhân. - Co cứng các cơ khác: + Co cứng các cơ mặt làm cho khi cười mặt bệnh nhân bị nhăn, co cứng cơ gáy làm cho cổ bị cứng và ngửa dần, 2 cơ ức đòn chũm nổi rõ. + Co cứng cơ lưng làm cho tư thế bệnh nhân uốn cong. Co cứng cơ bụng làm cho 2 cơ thẳng trước gồ lên và sờ vào bụng thấy cứng. + Co cứng cơ ngực, cơ liên sườn làm cho lồng ngực hạn chế di động. + Co cứng cơ chi trên tạo nên tư thế gấp tay. Co cứng chi dưới tạo tư thế duỗi. + Khi kích thích, các cơn co cứng tăng lên làm cho bệnh nhân rất đau. 5.1.3- Thời kỳ toàn phát: Kéo dài từ 1 đến 3 tuần. Với các biểu hiện: 5.1.3.1- Co cứng cơ toàn thân liên tục, tăng lên khi kích thích, bệnh nhân rất đau, co cứng điển hình làm cho người bệnh nhân ưỡn cong. - Co thắt thanh quản gây ngạt thở dẫn đến ngừng tim. - Rối loại phản xạ nuốt gây khó nuốt, dễ bị ứ sặc, ứ đọng đờm rãi. - Giảm phản xạ ho khạc, khạc yếu gây ứ đọng đờm rãi. - Co thắt các cơ vòng gây bí đái, bí ỉa. 5.1.3.2- Con giật cứng toàn thân: Cơn giật cứng toàn thân trên nền co cứng cơ xuất hiện tự nhiên, tăng lên khi kích thích. Trong cơn co giật bệnh nhân vẫn tỉnh. Cơn giật có thể kéo dài vài giây đến vài phút hoặc hơn. Trong cơn giật bệnh nhân rất dễ bị co thắt thanh quản, co cứng cơ hô hấp dẫn đến giảm thông khí, thiếu ô-xy gây ngạt, tím tái,… 5.1.3.3- Các triệu chứng khác: Rối loạn thần kinh thực vật gặp trong các thể rất nặng: Tình trạng nhiễm độc toàn thân, da xanh tái. Sốt cao 39-400C, có khi hơn 400C. Nhịp tim nhanh, huyết áp hạ và có khi ngừng tim. Thở nhanh, tím, suy hô hấp. Tăng tiết đờm rãi, vã mồ hôi. Xuất huyết dạ dày (dịch nâu đen qua ống sonde dạ dày) do stress. Bụng chướng căng. 5.1.4- Thời kỳ lui bệnh: - Các cơn giật thưa dần rồi hết giật. - Tình trạng co cứng toàn thân còn kéo dài nhưng mức độ giảm dần. - Miệng há rộng dần ra. - Phản xạ nuốt trở lại. - Thời kỳ này kéo dài vài tuần đến hàng tháng tuỳ theo mức độ bệnh. 5.2- Các biến chứng: 5.2.1- Hô hấp: - Co thắt thanh quản gây ngạt, ngừng thở, ngừng tim, sặc, trào ngược dịch dạ dày vào phổi. - Ứ đọng đờm dãi do tăng tiết, do không nuốt được và phản xạ ho khạc yếu. - Suy hô hấp do cơn giật kéo dài, co cứng cơ hô hấp gây chẹn ngực giảm thông khí, tắc nghẽn đờm dãi, nhược cơ hô hấp gây suy kiệt, viêm phế quản phổi do bội nhiễm vi khuẩn, đặc biệt là vi khuẩn Gram (-) đường ruột và trực khuẩn mủ xanh. 5.2.2- Tim mạch: - Nhịp tim nhanh, cơn nhịp nhanh do giật, sốt cao, rối loạn thần kinh thực vật và suy hô hấp. - Truỵ mạch, hạ huyết áp do thiếu o-xy cơ tim, rối loạn thần kinh thực vật, do độc tố uốn ván và do tác dụng phụ của thuốc an thần. - Ngừng tim đột ngột do ngạt, thiếu o-xy do suy hô hấp, do độc tố. 5.2.3- Tiêu hoá: - Chướng bụng do rối loạn hấp thu, bí ỉa. - Viêm, xuất huyết dạ dày do stress. 5.2.4- Các biến chứng khác: a- Bội nhiễm do vi khuẩn: - Viêm phế quản phổi do nhiễm trùng bệnh viện. Ở những bệnh nhân mở khí quản và thở máy thường do trực khuẩn mủ xanh, trực khuẩn đường ruột Gram (-) và tụ cầu. - Viêm nhiễm khuẩn vết mở khí quản. - Viêm nhiễm chỗ tiêm và truyền tĩnh mạch lâu. - Nhiễm trùng đường tiết niệu do đặt sonde tiểu. - Loét các chỗ tỳ đè: Xương cùng cụt, 2 vai, 2 gót chân và da đầu. - Nhiễm khuẩn huyết. - Viêm loét giác mạc, viêm xoang, rách hoại tử lưỡi do cắn phải, gãy răng. b- Rối loạn thăng bằng nước và điện giải: - Kiệt nước do vã mồ hôi, ăn không đủ, thừa nước do truyền quá nhiều. - Hạ Natri và Kali máu. c- Suy thận: Do độc tố, do tiêu cơ vân, các loại thuốc gây độc thận và do rối loạn nước và điện giải. d- Suy dinh dưỡng: Gày đét hoặc phù thũng, giảm Protid máu, do tiêu huỷ nhiều Calo mà ăn không đủ. e- Cứng khớp. f- Rối loạn tri giác do thiếu ô-xy kéo dài. 5.3- Tiên lượng: Phụ thuộc vào nhiều yếu tố. 5.3.1- Dựa vào hoàn cảnh xảy ra uốn ván: Bệnh uốn ván được coi là nặng khi : - Người cao tuổi (> 50 tuổi) và trẻ em < 5 tuổi đặc biệt là trẻ sơ sinh (uốn ván rốn) và người già. - Cơ địa: Béo phì, nghiện rượu, nghiện ma tuý, các bệnh có sẵn như viêm phế quản mạn tính, tăng huyết áp, suy thận, suy tim, đái tháo đường, xơ gan, phụ nữ có thai,... - Tình trạng vết thương: Do tiêm, sau đẻ, sau mổ, gãy xương hở, vết thương giập nát, nhiều ngóc ngách có dị vật,… 5.3.2- Dựa vào lâm sàng: *Mollaret chia uốn ván làm 3 độ dựa vào triệu chứng, tiến triển và đáp ứng điều trị: - Độ I: Chỉ có cứng hàm và cứng gáy đơn thuần. - Độ II: Tiến triển nhanh, xuất hiện cơn co cứng toàn thân, cần phải kiểm soát bằng thuốc an thần và mở khí quản. - Độ III: Thể nguy kịch, tiến triển nhanh, xuất hiện cơn co giật kịch phát, rối loạn thần kinh thực vật. Cơn giật khó kiểm soát bằng các thuốc an thần. Đòi hỏi phải mổ khí quản, có thể phải dùng thuốc giãn cơ và thông khí nhân tạo. * Tại Hội nghị Quốc tế về uốn ván lần thứ IV tổ chức ở Dakar (Sénegan)-1975, Vakil B.J. đưa ra tiêu chuẩn tiên lượng gồm 6 chỉ tiêu với mức điểm từ 0-6 điểm: Yếu tố tiên lượng Điểm 1 Điểm 0 Thời kỳ ủ bệnh < 7 ngày ³ 7 ngày Thời kỳ khởi phát < 2 ngày ³ 2 ngày Đường vào Rốn, tử cung, sau bỏng, gãy xương hở, sau phẫu thuật, sau tiêm bắp Các đường vào khác, hoặc không rõ đường vào Cơn giật Có Không Sốt > 380C £ 3804 Mạch Người lớn Trẻ sơ sinh > 120 lần/phút > 150 lần/phút £ 120 lần/phút £ 150 lần/phút Theo thang điểm trên, nếu tổng số điểm ở mức: - 0 và 1 điểm: Không có tử vong. - 2 điểm: Tử vong 4%. - 3 điểm: Tử vong 16% (gấp 4 lần 2 điểm). - ³ 4 điểm: Tử vong ³ 64% (gấp 4 lần 3 điểm). * Theo chúng tôi, phân độ uốn ván dựa vào 3 mức độ: Yếu tố tiên lượng Độ I (nhẹ và vừa) Độ II (nặng) Độ III (rất nặng) Thời gian ủ bệnh > 12 ngày 7-12 ngày < 7 ngày Thời gian khởi phát > 5 ngày 2-5 ngày < 48 giờ Cơn co giật toàn thân Tác dụng của thuốc an thần Không hoặc rất nhẹ Seduxen tác dụng tốt Ngắn và thưa Seduxen liều cao Nặng và mau Mở khí quản và thông khí nhân tạo Mạch Huyết áp < 100 lần/phút Bình thường 100-140 lần/phút Bình thường > 140 lần/phút Hạ Xuất huyết dạ dày (Dịch nâu đen) Không Không hoặc có ít Không kèm chướng bụng Nhiều và kèm chướng bụng 5.4- Tỷ lệ tử vong: Uốn ván là một bệnh nặng và tỷ lệ tử vong còn cao khoảng 20-35%. Uốn ván rốn tỷ lệ tử vong rất cao (> 90%). Tỷ lệ tử vong phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó có vai trò của trang thiết bị của cơ sở điều trị, mở khí quản, máy thở, chế độ săn sóc và nuôi dưỡng, điều kiện kinh tế gia đình,... 5.5- Các thể lâm sàng khác: 5.1.1- Thể lâm sàng theo tiến triển: - Uốn ván tối cấp: Thời gian ủ bệnh và nung bệnh rất ngắn, nhiễm độc, co giật mạnh liên tục dẫn đến suy hô hấp, truỵ mạch,... Tiến triển nhanh và tử vong trong vài ngày. - Thể cấp tính. - Thể bán cấp và kéo dài: Thời gian ủ bệnh dài, co cứng cơ phân bố không đều, diễn biến kéo dài. Thường lành tính. - Uốn ván tái phát: Hiếm gặp. 5.5.2- Thể lâm sàng theo định khu: - Uốn ván toàn thân. - Uốn ván cục bộ. - Uốn ván khu trú các chi: Thường ở bệnh nhân đã được tiêm SAT khi bị thương, chỉ co cứng ở chi bị thương, rất đau. - Uốn ván đầu: Vết thương ở vùng đầu mặt, liệt dây VII ngoại vi bên bị thương, cứng khít hàm, khó nuốt, hay bị co thắt thanh quản. Co cứng cơ và co giật có thể lan ra toàn thân. 5.5.3- Thể lâm sàng theo hoàn cảnh xảy ra uốn ván: - Uốn ván rốn: Do cắt rốn không vô trùng, tỷ lệ tử vong rất cao. Có thể loại trừ uốn ván sơ sinh bằng cách tiêm phòng cho mẹ và thực hiện vô khuẩn trong khi đẻ. - Uốn ván nội tạng: Vết thương ở khu vực nội tạng, diễn biến nguy kịch và tử vong cao. - Uốn ván sau đẻ, sau nạo phá thai. - Uốn ván sau mổ, cắt trĩ, phẫu thuật ở ruột,... - Uốn ván sau tiêm thường rất nặng. - Uốn ván không rõ đường vào. VI- CHẨN ĐOÁN: 6.1- Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán uốn ván chỉ dựa vào các biểu hiện lâm sàng bao gồm: - Cứng hàm: Là dấu hiệu sớm nhất và gặp ở hầu hết các bệnh nhân. Cứng hàm tăng dần và tăng khi kích thích. - Co cứng cơ toàn thân: Co cứng các cơ theo trình tự: mặt, gáy, cổ, lưng, bụng, chi và ngực, đặc biệt là cơ bụng, co cứng tăng khi kích thích. - Cơn co giật cứng: Xuất hiện trên nền co cứng cơ. Cơn giật tăng khi kích thích, trong cơn giật bệnh nhân vẫn tỉnh. - Thường tìm thấy vết thương nghi là đường vào. 6.2- Chẩn đoán phân biệt: 6.2.1- Khi chỉ có dấu hiệu cứng hàm: Cần phân biệt với: - Viêm tấy Amidal. - Tai biến do răng khôn mọc lệch. - Viêm khớp thái dương hàm. - Sai khớp thái dương hàm. Các bệnh này thường có đau một bên, có thể nổi hạch phản ứng, vẫn cố há mở miệng được, không có co cứng cơ khác. 6.2.2- Khi có cơn giật cứng: - Viêm màng não: không có cứng hàm, có thay đổi dịch não tuỷ. - Ngộ độc Strychnin: Co cứng cơ toàn thân cùng một lúc, không qua giai đoạn cứng hàm, có tiền sử dùng Strychnin hay hạt mã tiền. - Cơn tétani do hạ Canxi huyết: Co cứng ở đầu chi, có khi có cơn co thắt, không cứng hàm. Khám thấy dấu hiệu Schvostek và Trouseau, xét nghiệm có Canxi máu hạ, điều trị thử có kết quả tốt tức thì. - Cơn Hysteria: Dùng liệu pháp tâm lý. VII- ĐIỀU TRỊ: 7.1- Khống chế cơn giật và giảm co cứng cơ: 7.1.1- Nguyên tắc: - Dùng liều lượng thuốc ít nhất mà khống chế được cơn giật để tránh quá liều gây ngộ độc. - Ưu tiên dùng loại thuốc ít độc, ít gây nghiện. - Không có liều thuốc an thần chung cho mọi bệnh nhân mà phải tuỳ theo mức độ nặng nhẹ của bệnh nhân để điều chỉnh hàng ngày, hàng giờ cho phù hợp. - Chia rải đều liều thuốc cho trong cả ngày theo giờ để làm nền, và chỉ định tiêm thêm nếu cần thiết. 7.1.2- Cách dùng cụ thể: - Thuốc nền: + Hay dùng nhất là Diazepam (Seduxen, Valium). Liều từ 2-7 mg/kg/24h, chia đều mỗi 1, hoặc 2, hoặc 4 giờ: Trong trường hợp nhẹ: Dùng đường uống hoà tan bơm qua sonde dạ dày. Trong trường hợp nặng: Dùng tiêm tĩnh mạch, mỗi lần 1-2 ống, hoặc kết hợp cả uống và cả tiêm. - Thuốc làm mềm cơ: Mydocalm 50 mg x 4 viên/ngày. - Thuốc kết hợp: Được dùng xen kẽ khi có cơn giật mạnh, kéo dài liên tục: Hỗn hợp Coctailytique: Aminazin 0,025 g x 1 ống. Pipolphen 0,05 g x 1 ống (hoặc Dimedrol 0,01 g). Dolargan 0,10 g x 1 ống. Trộn lẫn, tiêm bắp mỗi lần tiêm từ nửa liều đến cả liều. Không quá 3 liều/ngày và không dùng kéo dài quá 1 tuần. Không dùng cho trẻ em và phụ nữ có thai. Dùng Coctailytic khi có cơn giật mạnh có nguy cơ co thắt thanh quản, trước khi đặt sonde dạ dày và khi mổ khí quản, khi dùng Seduxen tiêm mà ít có hiệu quả. - Thuốc giãn cơ (Flaxedil, Ardual: ống 4 mg) Dùng khi Seduxen kém tác dụng, không khống chế được cơn giật. Khi dùng thuốc giãn cơ, phải dùng liều tối thiểu và cần phải hô hấp hỗ trợ. Cách dùng: Pha 2-3 ống vào chai Glucose 5%, lắp vào ven chính. Khi bệnh nhân giật thì cho chảy nhanh đến khi hết giật. - Thiopental: Chỉ định và cách dùng như đối với thuốc giãn cơ. * Chú ý: Khi dùng thuốc giãn cơ và Thiopental cần phải theo dõi thường xuyên và thông khí nhân tạo khi cần thiết. 7.2- Đảm bảo thông khí chống suy hô hấp: 7.2.1- Mở khí quản: Là biện pháp quan trọng để đề phòng ngạt và do co thắt thanh quản, hút đờm dãi và thông khí nhân tạo khi cần thiết. Mở khí quản đã làm giảm tỷ lệ tử vong đáng kể trong bệnh uốn ván. - Chỉ định mở khí quản trong bệnh uốn ván: + Có nguy cơ đe doạ ngạt do co thắt thanh quản. + Ứ đọng nhiềm đờm dãi trong phổi. - Điều kiện để rút canule: + Bệnh uốn ván đã thuyên giảm: Hết giật, giảm cơn co cứng, ho khạc tốt, nuốt được. + Không có nhiễm trùng ở phế quản-phổi, ít đờm dãi. 7.2.2- Thông khí nhân tạo: - Được chỉ định khi bệnh nhân không tự đảm bảo được thông khí tự nhiên: Thở yếu, chẹn ngực, suy hô hấp, tím, độ bão hoàn ô-xy giảm < 90%. - Bóp bóng ambu có ô-xy. - Thở máy. 7.2.3- Các biện pháp hỗ trợ hô hấp khác: - Thở ô-xy qua lỗ mở khí quản. - Hút đờm dãi thường xuyên tránh tắc đờm. - Dùng các thuốc làm loãng đờm: Mucomyst, a-chymotrypsin,... - Chăm sóc thay băng vết mổ khí quản,... 7.3- Trợ tim mạch: - Sẵn sàng cấp cứu ngừng tuần hoàn (chuẩn bị sẵn bóng anbu, thuốc Adrenalin, bơm kim tiêm dài, ô-xy, dung dịch Bicarbonate,...). - Hạ nhịp tim: Khống chế cơn giật, đảm bảo thông khí, hạ nhiệt độ. Nếu cơn nhịp nhanh và huyết áp tăng có thể cho Propranolon 40mg mỗi lần 1/2-1 viên. - Nâng huyết áp, bù đủ dịch. - Truyền Dopamin liều 8-10 mg/kg/phút. 7.4- Chống xuất huyết tiêu hoá: - Tháo sonde dạ dày cho dịch nâu đen chảy ra hết và nhịn ăn 1 vài ngày. - Dùng các thuốc giảm tiết acid như: + Cimetidine: 200 mg x 4 ống, hoặc: + Zantac 50 mg x 4 ống, hoặc: + Losec 40 mg x 1 ống. Tiêm hoặc truyền tĩnh mạch. 7.5- Xử trí vết thương và kháng sinh diệt vi khuẩn uốn ván: - Mở rộng vết thương, nặn mủ, cắt lọc tổ chức hoại tử, phá bỏ các ngóc ngách, lấy bỏ dị vật. - Rửa vết thương bằng ô-xy già và nhỏ dung dịch sát trùng Betadine, Dalibon,... - Khi bị uốn ván sau đẻ phải nạo hút rau hoặc cắt tử cung. *Chú ý: Trước khi xử trí vết thương phải tiêm huyết thanh kháng độc tố uốn ván và thuốc an thần. - Kháng sinh: + Penicillin 2-4 triệu đơn vị/ngày x 7 ngày. Tiêm tĩnh mạch chậm. + Các kháng sinh khác thay thế: Erythromycine, Metronidazol, Clindamycine,... 7.6- Trung hoà độc tố uốn ván: - Mục đích làm trung hoà các độc tố tự do còn đang lưu hành trong máu và các độc tố tiếp tục sản xuất ra từ vết thương. - Huyết thanh kháng độc tố uốn ván (SAT-Serum Anti Tetanique) được chiết xuất từ huyết thanh ngựa, không có tác dụng với độc tố đã gắn vào tổ chức thần kinh. Tỷ lệ bệnh nhân có độc tố tự do lưu hành trong máu là 19,0% (Đ.D.Cường và CS-1997 tại Viện YHLSCBNĐ). - Liều SAT thường dùng là từ 6000-9000 đơn vị (4-6 ống). Tiêm bắp 1 liều duy nhất. Cần phải thử phản ứng trước khi tiêm để phòng sốc phản vệ. Khi cần thiết thì tiêm theo phương pháp giải mẫn cảm của Besredka, hoặc dùng Globulin miễn dịch chống uốn ván của người (TIG-H: Tetanus Imuno Globulin - Human): Liều 500 đơn vị, tiêm bắp 1 lần. Loại này sử dụng an toàn, ít phản ứng nhưng đắt tiền. - Giải độc tố uốn ván (AT - Anatoxin Tetanus) để tạo miễn dịch chủ động cho bệnh nhân. Tiêm ở 1 chi khác xa nơi tiêm SAT. 7.7- Chống bội nhiễm - Điều kiện buồng bệnh sạch, thoáng. - Rửa tay, đi găng khi hút đờm. - Thay sonde hút, chai ngâm, tráng sonde,... - Dùng kháng sinh điều trị khi bệnh nhân có biểu hiện viêm phế quản-phổi: Sốt cao, đờm nhiều có màu vàng, hôi. Cần dùng các kháng sinh có tác dụng với trực khuẩn mủ xanh và trực khuẩn Gram âm. 7.8- Cân bằng nước và điện giải: - Truyền dịch đẳng trương (Glucose 5%, Natriclorua 0,9%, Ringer lactate) để bù nước 2-2,5 lít/ngày và để dẫn thuốc, duy trì ven. Tốt nhất là đặt catheter tĩnh mạch trung ương để giữ ven và tránh viêm tắc tĩnh mạch do tiêm ven ngoại biên nhiều. - Bù điện giải (đặc biệt Kali) dựa vào điện giải đồ. 7.9- Dinh dưỡng và chăm sóc hộ lý: 7.9.1- Dinh dưỡng: - Đặt sonde dạ dày cho ăn qua sonde (trước khi đặt phải tiêm thuốc an thần, giải thích cho bệnh nhân, thao tác nhẹ nhàng thuần thục). - Đảm bảo dinh dưỡng 3000 kCalo/ngày bằng các loại thức ăn qua sonde như sáp nghiền, cháo lọc, sữa bột dinh dưỡng như Ensure, Isocal,... 7.9.2- Đặt sonde bàng quang dẫn lưu nước tiểu khi có bí đái. 7.9.3- Vệ sinh chăm sóc: - Để bệnh nhân ở nơi buồng riêng, yên tĩnh tránh các kích thích như tiếng động, ánh sáng, hạn chế các khám xét khi không cần thiết, nên tiêm thuốc bằng đường tĩnh mạch hơn là tiêm bắp nếu có thể. - Rửa, nhỏ thuốc tra mắt thường xuyên. - Rửa mặt, lau miệng. - Rửa và lau khô da, vệ sinh đại tiểu tiện. - Cắt tóc, gội đầu. - Chống loét: Kê chỗ tỳ đè, trở mình để chống loét xương cùng cụt, vai, gót chân, đầu. Nằm đệm nước, khí lưu thông. - Khi đã hết giật và co cứng thì tập luyện tránh cứng khớp. VIII- PHÒNG BỆNH 8.1- Phòng bệnh chủ động: Tiêm vaccin giải độc tố uốn ván (Anatoxin Tetanus - AT). Tiêm 3 mũi, mỗi mũi cách nhau 1 tháng. Sau đó cứ 10 năm tiêm nhắc lại 1 mũi. Hiện nay ở nước ta trong chương trình tiêm chủng mở rộng đã tiêm phòng cho trẻ em và phụ nữ có thai. Các đối tượng khác nên tự nguyện tiêm phòng. 8.2- Phòng bệnh thụ động sau khi bị thương: Cắt lọc sạch vết thương, rửa ô-xy già và thuốc sát trùng. Dùng kháng sinh penicillin. Tiêm SAT 1500 đơn vị (1 ống). Phải tiêm kèm AT để có miễn dịch chủ động.