Ảnh hưởng của gabapentin trước mổ lên kiểm soát đau sau mổ thay khớp háng toàn bộ

46 TCNCYH 93 (1) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ðịa chỉ liên hệ: Nguyễn Toàn Thắng – Bộ môn Gây mê Hồi sức, Trường ðại học Y Hà Nội. Email: thanggmhs@gmail.com Ngày nhận: 23/12/2014 Ngày ñược chấp thuận: 18/5/2015 ẢNH HƯỞNG CỦA GABAPENTIN TRƯỚC MỔ LÊN KIỂM SOÁT ðAU SAU MỔ THAY KHỚP HÁNG TOÀN BỘ Nguyễn Toàn Thắng¹², Nguyễn ðăng Xứng3, Nguyễn Quốc Anh¹² ¹Trường ñại học Y Hà Nội,²Bệnh viện Bạch Mai 3Bệnh viện tỉnh Thái Bình Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù ñôi có ñối chứng nhằm ñánh giá ảnh hưởng của uống gabapentin trước mổ lên kiểm soát ñau sau mổ thay khớp háng. Bệnh nhân ñược chia ngẫu nhiên vào hai nhóm theo thuốc dùng trước mổ: nhóm I (n = 30, placebo) và nhóm II (n = 30, 600 mg gabapentin). Sau mổ giảm ñau PCA morphin ñược dùng ở cả hai nhóm. Các ñặc ñiểm bệnh nhân, gây mê, phẫu thuật, ñiểm ñau sau mổ, tiêu thụ morphin và các tác dụng không mong muốn ñược ghi nhận trong 48 giờ. Kết quả không có khác b iệt ý nghĩa về các ñặc ñiểm liên quan ñến bệnh nhân, gây mê và phẫu thuật. ðiểm VAS trung bình khi nghỉ ở nhóm II thấp hơn so với nhóm I (p < 0,05) trong ngày ñầu. ðiểm VAS khi vận ñộng tương ñương nhau giữa hai nhóm (p > 0,05). Thời gian ñến khi yêu cầu liều giảm ñau ñầu tiên, tiêu thụ morphin trong 24 và 48 giờ ñầu ở nhóm I và II tương ứng là; 176,3 ± 29,0; 194,6 ± 22,5 phút (p < 0,05), 28,2 ± 10,6; 34,5 ± 12,6 mg (p < 0,05) và 67,7 ± 21,3; 58,6 ± 22,5 mg (p > 0,05). Tỷ lệ các tác dụng không mong muốn tương ñương nhau giữa hai nhóm. Kết luận; 600 mg gabapentin trước mổ làm giảm ñiểm ñau khi nghỉ và tiêu thụ morphin trong 24 giờ ñầu trong khi không làm thay ñổi tỷ lệ các tác dụng không mong muốn của morphin sau mổ. Từ khóa: gabapentin, giảm ñau sau mổ, thay khớp háng I. ðẶT VẤN ðỀ Tỷ lệ thay khớp háng toàn bộ có xu hướng tăng dần và là một trong những phẫu thuật chỉnh hình phổ biến nhất ở các nước phát triển. Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 250.000 bệnh nhân ñược thay khớp háng [1; 2]. ðây là phẫu thuật có mức ñộ ñau nhiều ở giai ñoạn sớm sau mổ, ñặc biệt trong ngày ñầu tiên. ðau ñớn làm cản trở quá trình hồi phục chung cũng như hoạt ñộng lý liệu pháp nhằm phục hồi chức năng khớp. Ngoài ra, ñau gây lo lắng sợ hãi ñối với bệnh nhân, làm kéo dài thời gian nằm viện. ðau cấp t ính không ñược kiểm soát tốt cũng là một trong những yếu tố nguy cơ gây ñau mạn tính sau phẫu thuật. Do ñó kiểm soát hiệu quả ñau cấp sau mổ có vai t rò hết sức quan trọng ñối với quá trình hồi phục sớm cũng như lâu dài của bệnh nhân [3]. Nhiều phương pháp ñã ñược áp dụng thành công cho giảm ñau sau thay khớp như; gây tê tủy sống, ngoài màng cứng, tiêm thấm vết mổ, sử dụng các opioid, thuốc chống viêm giảm ñau không steroid...[3]. Cho ñến nay các opioid vẫn ñược coi là “tiêu chuẩn vàng” trong kiểm soát ñau cấp tính. Tuy nhiên, bên cạnh hiệu quả giảm ñau tốt opioid có thể gây các biến chứng nguy hiểm nhưng hiếm gặp như suy thở hoặc không ñe dọa ngay ñến tính mạng nhưng hay gặp hơn và gây lo lắng khó chịu cho bệnh nhân như nôn, buồn nôn, ngứa, an thần sâu, bí ñái. Do ñó việc tìm kiếm các phương pháp hoặc thuốc thay thế hoặc giảm bớt nhu cầu opioid mà vẫn ñảm bảo tác dụng giảm ñau và an toàn cho người bệnh luôn là mong muốn của các bác sĩ giảm ñau. TCNCYH 93 (1) - 2015 47 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2015 Gabapentinoids (gabapentin và pre- gabalin), là nhóm thuốc ñược sử dụng phổ biến trong ñiều trị ñộng kinh và giảm ñau mạn tính liên quan ñến cơ chế thần kinh, cũng ñược xác ñịnh có tác dụng trong giảm ñau cấp cũng như giảm ñau mạn tính sau mổ. Gabap- entin có tác dụng làm giảm hiện tượng tăng kích thích do tổn thương ở các neuron sừng sau tủy, từ ñó giảm nhạy cảm hóa trung tâm. Ở sau sinap gabapentin gắn với tiểu ñơn vị alpha 2-delta của kênh canxi phụ thuộc ñiện thế ở neuron sừng sau tủy, làm giảm canxi ñi vào các tận cùng thần kinh do ñó giảm giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh [4]. Các tổng kết ña nghiên cứu gần ñây cho thấy vai trò của gabapentin trong giảm ñau cấp tính sau một số loại phẫu thuật khi phối hợp với các thuốc khác ở cả trước (với vai trò dự phòng ñau) và sau mổ với liều thay ñổi từ 300 - 1200 mg. Cụ thể là thuốc có tác dụng cải thiện hiệu quả giảm ñau, giảm tiêu thụ opioid và ảnh hưởng chưa rõ ràng ñến các tác dụng không mong muốn [5; 6]. Trong khi ở nước ta chưa có nhiều nghiên cứu về vai trò dự phòng ñau sau mổ của gabapentin, nhất là với phẫu thuật thay khớp háng. Do ñó nghiên cứu này ñược thực hiện nhằm mục tiêu: ñánh giá ảnh hưởng của liều 600 mg gabapentin trước mổ ñến hiệu quả giảm ñau, tiêu thụ giảm ñau cũng như tác dụng không mong muốn khi ñiều trị ñau sau mổ thay khớp háng bằng morphin qua giảm ñau do bệnh nhân kiểm soát ñường tĩnh mạch (PCA: intravenous patient controlled analgesia). II. ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. ðối tượng Tiêu chu+n ch-n b/nh nhân: các bệnh nhân ñược chỉ ñịnh mổ thay khớp háng có chuẩn bị. ðộ tuổi từ 18 - 75. Phân loại sức khỏe theo ASA (American Society of Anesthe- siologists) từ I-III. Không có chống chỉ ñịnh với gây tê tủy sống và gabapentin. ðã ñược giải thích và ñồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chu+n lo3i tr6: những bệnh nhân có bệnh kèm theo nặng (ASA IV), rối loạn về tâm thần kinh, tai biến phẫu thuật hay phải chuyển phương pháp vô cảm, tiền sử ñau mạn tính và/hoặc sử dụng opioid kéo dài (ñiều trị hoặc nghiện). Thời gian mổ kéo dài trên 120 phút. Có dị ứng với các thuốc sử dụng trong nghiên cứu. 2. Phương pháp Thi8t k8 nghiên c;u Tiến cứu lâm sàng, ngẫu nhiên, mù ñôi có ñối chứng với cỡ mẫu tiện lợi n = 60 bệnh nhân. ð=a ñi@m và thDi gian nghiên c;u Nghiên cứu thực hiện tại khoa Ngoại và khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2 ñến tháng 8 năm 2012. Các bGHc ti8n hành Tại khoa Ngoại, tất cả các bệnh nhân ñều ñược thăm khám gây mê trước mổ và chuẩn bị phẫu thuật như thường quy, ñược giải thích rõ về nghiên cứu cũng như cách ñánh giá ñau dùng thang ñiểm VAS (Visual Analog Scale) và phương pháp giảm ñau do bệnh nhân kiểm soát (PCA). Bác sĩ gây mê thứ nhất tiến hành rút thăm ngẫu nhiên bệnh nhân vào 2 nhóm: - Nhóm I (nhóm chứng): bệnh nhân ñược uống 2 viên vitamine 3B (có hình dạng tương tự Neurotine - Việt Nam) trước khi lên phòng mổ 2 giờ. - Nhóm II (nhóm can thiệp): bệnh nhân ñược uống 2 viên gabapentin (Neurotine, Pfizer) hàm lượng 300 mg trước khi lên phòng mổ 2 giờ [7; 8]. 48 TCNCYH 93 (1) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC X Tại khoa Gây mê Hồi sức, bác sĩ gây mê thứ hai (không biết bệnh nhân thuộc nhóm nào) là người gây tê tủy sống và thu thập các số liệu liên quan ñến giảm ñau sau mổ: gây tê tủy sống sử dụng kim 25 G, vị trí chọc L2 - 3 hoặc L3 - 4, kết hợp 6 - 8 mg bupivacaine và 0,05 mg fentanyl. Sau mổ bệnh nhân ñược chuyển tới phòng hồi tỉnh; tiến hành lắp PCA (nồng ñộ morphin 1mg/1ml, với cài ñặt; bolus 1ml, thời gian khóa 8 phút, giới hạn liều t rên 4 giờ 20 ml, không sử dụng liều duy trì liên tục). Các bệnh nhân ñều ñược thở ôxy 3 lít/phút và theo dõi liên tục bằng monitor ña thông số. Nôn ñược ñiều trị bằng ondansetron 4 mg. Thở chậm < 10 lần/phút, ngừng thở hoặc an thần sâu ñược ñiều trị bằng naloxone tĩnh mạch và hỗ trợ thông khí với ôxy. Các tiêu chu+n ñánh giá: Các ñặc ñiểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu; tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, phân loại sức khỏe theo ASA, nghề nghiệp, nguyên nhân thay khớp háng, tiền sử liên quan. Các ñặc ñiểm liên quan ñến gây mê, phẫu thuật; vị trí gây tê, liều thuốc, thời gian phẫu thuật, chiều dài ñường rạch da, thay ñổi huyết ñộng và hô hấp. ðặc ñiểm liên quan ñến ñau sau mổ và các tác dụng không mong muốn; thời gian cho ñến khi cần dùng liều giảm ñau ñầu tiên, ñiểm VAS khi nằm yên và vận ñộng (co chân bên mổ) theo thang ñiểm từ 0 - 10, lượng morphin PCA, thay ñổi hô hấp tuần hoàn, an thần (theo Ramsay), nôn, buồn nôn, ngứa, hoa mắt chóng mặtở các thời ñiểm H0 ñến H48 tương ứng với 0,2, 6, 12, 24 và 48 giờ sau mổ. 3. Xử lí số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 22.0, so sánh các giá trị trung bình, tỷ lệ phần trăm kiểm ñịnh bằng các thuật toán t - test, chi - square. Khác biệt ñược coi là có ý nghĩa thống kê, p < 0,05. 4. ðạo ñức nghiên cứu Nghiên cứu nhằm mục ñích giảm nhẹ ñau ñớn sau mổ, bệnh nhân có quyền từ chối hoặc ngừng tham gia nghiên cứu ở bất cứ thời ñiểm nào. Tất cả các bệnh nhân ñều ñược giảm ñau sau mổ bằng morphin PCA. ðề cương nghiên cứu ñã ñược thông qua bởi Hội ñồng chấm ñề cương cao học Trường ðại học Y Hà Nội. Các số liệu nghiên cứu ñược thu thập và xử lí trung thực. Các ñặc ñiểm Nhóm I (n = 30) Nhóm II (n = 30) p Tuổi (năm) Giới (nữ/nam) Cân nặng (kg) ASA Nghề nghiệp Nông dân Công nhân Hưu trí, ở nhà Khác 51,1 ± 14,3 14/16 54,4 ± 6,3 2,23 ± 0,56 14 (23,3%) 6 (10%) 8 (13,3%) 2 (3,3%) 49,8 ± 15,7 15/15 55,8 ± 7,9 2,07 ± 0,58 9 (15%) 6 (10%) 14 (23.3%) 1 (1,7%) > 0,05 III. KẾT QUẢ 1. ðặc ñiểm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 1. ðặc ñiểm liên quan ñến bệnh nhân ( ± SD, n, % trong cả hai nhóm) TCNCYH 93 (1) - 2015 49 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2015 X Các ñặc ñiểm Nhóm I (n = 30) Nhóm II (n = 30) p Tiền sử liên quan Say tàu xe Hút thuốc lá, lào Có PONV Nguyên nhân thay khớp Viêm, thoái hóa Chấn thương 3 (5%) 3 (5%) 4 (6,8%) 24 (40%) 6 (10%) 1 (1,7%) 2 (3,4%) 2 (3,4%) 27 (45%) 3 (5%) > 0,05 Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về các ñặc ñiểm liên quan ñến bệnh nhân giữa nhóm I và II (p > 0,05). Bảng 2. ðặc ñiểm liên quan ñến gây mê, phẫu thuật ( ± SD, n, % cả hai nhóm) Các ñặc ñiểm Nhóm I (n1 = 30) Nhóm II (n2 = 30) p Liều bupivacaine trung bình (mg) 6,83 ± 0,79 6,67 ± 0,88 p > 0,05 Vị trí tê tủy sống L2 - 3 Khác 28 (46,7%) 2 (3,3%) 26 (43,3%) 4 (6,7%) Thời gian phẫu thuật (phút) 72,3 ± 12,1 69,9 ± 10,7 ðộ dài vết mổ (cm) 7,0 ± 0,9 7,2 ± 1,0 Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về các ñặc ñiểm liên quan ñến gây mê và phẫu thuật giữa nhóm I và II (p > 0,05). 2. Hiệu quả giảm ñau sau mổ Bảng 3. Tiêu thụ morphin cộng dồn (mg) và ñiểm VAS khi nằm yên Thời ñiểm Tiêu thụ morphin ðiểm VAS khi nằm yên ðiểm VAS khi ñộng p Nhóm I Nhóm II Nhóm I Nhóm II Nhóm I Nhóm II H0 2,77 ± 0,54 2,40 ± 0,56 < 0,05 H2 2,03 ± 0,9 1,5 ± 0,93 3,17 ± 0,69 288 ± 066 H4 4,4 ± 1,6 3,6 ± 1,3 2,93 ± 0,91 2,47 ± 0,77 p* > 0,05 H6 7,0 ± 2,4 6,2 ± 1,6 3,07 ± 0,78 2,63 ± 0,67 5,1 ± 0,8* 5,1 ± 0,8* H12 18,4 ± 7,1 14,3 ± 5,9 3,23 ± 0,89 2,73 ± 0,69 5,2 ± 0,9* 5,4 ± 0,7* H18 26,4 ± 9,4 21,1 ± 8,0 3,01 ± 0,87 2,56 ± 0,56 5,4 ± 0,9* 5,6 ± 0,8* H24 34,5 ± 12,6 28,2 ±10.6 3,13 ± 0,77 2,67 ± 0,71 5,7 ± 0,7* 5,7 ± 0,7* 50 TCNCYH 93 (1) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Thời ñiểm Tiêu thụ morphin ðiểm VAS khi nằm yên ðiểm VAS khi ñộng p Nhóm I Nhóm II Nhóm I Nhóm II Nhóm I Nhóm II H36 52,1 ± 17,6 47,6 ± 17,1 3,27 ± 0,74 3,00 ± 0,69 > 0,05 H42 59,8 18,9 52,8 ± 19,6 3,10 ± 0,71 2,97 ± 0,89 H48 67,7 ± 21,3 58,6 ± 22,5 2,81 ± 0,71 2,93 ± 0,78 5,1 ± 0,9 5,2 ± 0,8 > 0,05 Biểu ñồ 1. Tiêu thụ morphin cộng dồn trong 48 giờ sau mổ (mg) Tiêu thụ morphin cộng dồn tại các thời ñiểm trong 24 giờ ñầu sau mổ ở nhóm II thấp hơn so với ở nhóm I (p < 0,05). Thời gian trung bình cho ñến khi yêu cầu bổ xung giảm ñau ở nhóm I và II tương ứng là; 176,3 ± 29,0 và 194,6 ± 22,5 phút (p < 0,05). 3. Tác dụng không mong muốn ðiểm an thần trung bình tại các thời ñiểm tương ñương nhau giữa 2 nhóm (p > 0,05). Không gặp bệnh nhân có ñiểm Ramsay 5 hoặc 6 (bảng 4). 2 7 58,6 52,8 47,6 28,2 21,1 14,3 6,23,61,5 67,7 59,8 52,1 34,5 26,4 18,4 4,4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 H2 H4 H6 H12 H18 H24 H36 H42 H48 Thời ñiểm sau mổ (giờ), * p < 0,05 Ti êu th ụ m or ph in e cộ ng d ồn (m g) Nhóm II Nhóm I Tiêu thụ morphin và ñiểm VAS trung bình khi nằm yên tại các thời ñiểm trong 24 giờ ñầu sau mổ ở nhóm II thấp hơn so với ở nhóm I (p < 0,05). Không có khác biệt giữa 2 nhóm về các chỉ số này ở ngày thứ 2. ðiểm VAS trung bình khi vận ñộng tương ñương nhau giữa 2 nhóm (p > 0,05). TCNCYH 93 (1) - 2015 51 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2015 Bảng 4. ðiểm an thần trung bình (theo thang ñiểm Ramsay) Thời ñiểm Nhóm I ( ± SD) Nhóm II ( ± SD) p H0 2,0 ± 0,69 2,3 ± 0,75 > 0,05 H2 2,63 ± 0,80 2,53 ± 0,81 H6 2,93 ± 0,82 2,80 ± 0,76 H12 3,10 ± 0,75 3,23 ± 0,77 H24 2,43 ± 0,62 2,47 ± 0,68 H36 3,10 ± 0,75 3,23 ± 0,77 H48 2,07 ± 0,69 2,03 ± 0,75 Nhóm Bảng 5. Các tác dụng không mong muốn (n, % trong mỗi nhóm) Tác dụng không mong muốn Nhóm I Nhóm II p Buồn nôn và nôn trước mổ 0 1 (3,3%) > 0,05 Nôn và buồn nôn sau mổ 4 (13,3%) 6 (20%) Ngứa 3 (10%) 1 (3,3%) Hoa mắt chóng mặt 2 (6,7%) 3 (10%) Thở chậm < 10 lần/phút 0 0 Không có khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ buồn nôn, nôn, ngứa hoa mắt chóng mặt. Không gặp tần số thở dưới 10 lần/phút hay ngừng PCA do tác dụng không mong muốn. X X IV. BÀN LUẬN Giảm ñau ña phương thức (multimodal analgesia) là xu hướng ñược áp dụng phổ biến hiện nay t rong kiểm soát ñau nói chung và ñau sau mổ nói riêng. Các can thiệp giảm ñau có thể bắt ñầu từ giai ñoạn trước, trong và duy t rì liên tục sau mổ với các thuốc và biện pháp giảm ñau nhắm ñến các vị trí khác nhau của quá t rình dẫn truyền và cảm thụ ñau. Khái niệm giảm ñau dự phòng (preventive analgesia) dựa trên lý luận là tác ñộng vào các thành tố của cảm thụ ñau ở thời ñiểm trước khi có các kích thích gây ñau từ ñó làm giảm ngưỡng ñau và hiện tượng tăng ñau, do ñó cải thiện kiểm soát ñau [2; 3]. Có nhiều thuốc và biện pháp giảm ñau ñã ñược sử dụng cho mục ñích dự phòng như; ketamine, magie sulfat, các kỹ thuật gây tê Trong ñó, các thuốc chống ñộng kinh (như 52 TCNCYH 93 (1) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC gabapentin, pregabalin) ñã cho thấy có tác dụng cải thiện hiệu quả giảm ñau của các opioid cũng như biện pháp gây tê sau các phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, phẫu thuật bụng, phẫu thuật thần kinh. ðối với phẫu thuật thay khớp háng ñể tạo thuận lợi cho nhu cầu vận ñộng sớm sau mổ, giảm ñau hiệu quả là một trong những yêu cầu tiên quyết. ` ðặc ñiểm chung của hai nhóm bệnh nhân: Kết quả trình bày ở bảng 1 và 2 cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm về các ñặc ñiểm liên quan ñến bệnh nhân, gây mê cũng như phẫu thuật. ðây là những yếu tố có thể ảnh hưởng ñến mức ñộ và cảm nhận ñau sau mổ cũng như khả năng dung nạp với các tác dụng không mong muốn của giảm ñau. Sự ñồng nhất giữa hai nhóm về các ñặc ñiểm t rên giúp cho việc so sánh về hiệu quả giảm ñau và các tác dụng không mong muốn giữa hai nhóm bệnh nhân ñược chính xác và khách quan hơn. Hiệu quả giảm ñau và tiêu thụ morphin sau mổ: Kéo dài thời gian cho ñến khi yêu cầu liều giảm ñau ñầu tiên là một trong những tác dụng ñã ñược xác nhận của gabapentin trong các nghiên cứu trước ñây. Kết quả của chúng tôi cho thấy nhóm sử dụng gabapentin có thời gian cho ñến khi yêu cầu bổ xung giảm ñau lần ñầu dài hơn so với nhóm chứng (placebo) với các giá trị tương ứng là: 176,3 ± 29,0 và 194,6 ± 22,5 phút (p < 0,05). ðiều này cũng phù hợp với kết quả của Grover [7] khi sử dụng liều 600 mg gabapentin trong mổ cắt tuyến vú toàn bộ và nạo vét hạch cũng như ña số nghiên cứu trong phân t ích của Ho và Gan [5] khi sử dụng liều thuốc từ 300 - 1200 mg. Tuy nhiên, nghiên cứu của Mahoori khi sử dụng 400 mg gabapentin trong mổ thoát vị không cho thấy khác biệt về thời gian này giữa các nhóm [8]. ðiểm VAS trung bình khi nằm yên và vận ñộng ñược trình bày ở bảng 3 cho thấy hiệu quả giảm ñau tốt ở giai ñoạn sau mổ, nhóm sử dụng gabapentin có ñiểm VAS trung bình khi nằm yên thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (p < 0,05). Không có khác biệt về ñiểm ñau khi nằm yên (trong 24 giờ tiếp theo) cũng như khi vận ñộng (trong 48 giờ) giữa hai nhóm (p > 0,05). Kết quả này phù hợp với công bố của Bang và cộng sự khi sử dụng 300 mg gabapentin trong mổ nội soi khớp vai [9], Nguyễn Bá Tuân khi sử dụng 900 mg gabapentin trong các phẫu thuật ổ bụng [10]. Tổng kết của Seib và cộng sự bao gồm 8 nghiên cứu ngẫu nhiên có ñối chứng cũng xác nhận gabapentin với các liều thay ñổi từ 300- 1200 mg làm giảm ñáng kể (p < 0,05) ñiểm ñau khi nghỉ ngơi và vận ñộng với mức giảm tương ứng là 11,9 (95% CI: 8.4 - 15.5) và 11 (95% CI: 6,7 - 15,3) trên thang ñiểm VAS 100 mm so với nhóm chứng. ðặc biệt VAS khi nghỉ giảm sâu ở thời ñiểm 12-18 giờ sau mổ (15,9; 95% CI: 7,1 - 24,7) (với 95% CI là khoảng tin cậy 95%) [6]. Giá trị này là 13,18 (95% CI; 6,68 - 19,68) ở thời ñiểm 24 giờ khi phân tích kết hợp 4 nghiên cứu ngẫu nhiên có ñối chứng sử dụng liều gabapentin từ 300 - 900 của Ho và Gan [5]. Các tổng kết ña nghiên cứu về hiệu quả của gabapentin trước mổ ñều xác nhận tác dụng làm giảm tiêu thụ các thuốc giảm ñau sau mổ [2; 5; 6]. Kết quả ở bảng 3 và biểu ñồ 1 cho thấy lượng morphin tiêu thụ cộng dồn khi dùng qua máy PCA tại các thời ñiểm ñánh giá trong 24 giờ ñầu sau mổ ở nhóm dùng gabapentin thấp hơn ñáng kể so với nhóm chứng (p > 0,05), tuy nhiên sự khác biệt này không tồn tại ở các thời ñiểm từ 24 - 48 giờ. Gabapentin làm giảm tiêu thụ morphin trong ngày ñầu sau mổ (28,2 ± 10,6 mg so với 34,5 ± 12,6 mg ở nhóm chứng, p < 0,05, bảng TCNCYH 93 (1) - 2015 53 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2015 3) trong khi tác dụng này không tồn tại ở ngày thứ 2. Kết quả này phù hợp với công bố từ các tổng kết nhiều nghiên cứu của Ho (giảm 15,98 mg morphine; 95% CI: 8,5 - 23,45) [5] và Seib (giảm 13,7 mg morphine; 95% CI: 8,9 – 18,5) [6] trong 24 giờ sau mổ. Tuy nhiên, mức ñộ giảm tiêu thụ trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các kết quả trên (liều dùng thấp có thể là yếu tố liên quan). Giảm tiêu thụ morphine cũng ñược xác ñịnh trong nghiên cứu của Nguyễn Bá Tuân (60,2 ± 21,8 mg so với 83,3 ± 19,2 mg, trong 48 giờ, p < 0,05) Mahoori và Bang [8; 9; 9]. Trong khi ñó một số nghiên cứu t rong các tổng kết của Ho và Seib không cho thấy tác dụng này. Tác dụng không mong muốn: Mặc dù rất hiếm gặp nhưng suy hô hấp luôn là biến chứng ñáng sợ nhất khi dùng morphine.Tuy nhiên, chúng tôi không gặp bệnh nhân thở chậm < 10 lần/phút, ngừng thở hoặc từ chối tiếp tục PCA do các tác dụng không mong muốn của phương pháp giảm ñau. ðối với gabapentin, tác dụng không mong muốn hay gặp nhất là ngủ gà (an thần sâu) và hoa mắt chóng mặt. ðiểm an thần trung bình (theo Ramsay) trong nghiên cứu ñều dưới 4, không có khác biệt về giá trị này giữa hai nhóm tại các thời ñiểm ñánh giá trong 48 giờ sau mổ, không có trường hợp an thần quá mức (Ramsay 5,6) (bảng 4). Kết quả ở bảng 5 cho thấy tỉ lệ các Tác dụng không mong muốn (trừ ngứa) như buồn nôn và nôn trước và sau mổ và hoa mắt chóng mặt ở nhóm gabapentin cao hơn nhóm chứng, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả này tương tự kết luận của Seib (gồm 8 nghiên cứu dùng gabapentin trước mổ) [6], Bang [9] và Grover [7]. Trong khi Nguyễn Bá Tuân xác nhận gabapentin làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ nôn, buồn nôn và bí ñái (18,8 % và 6,2 % so với 40,6 % và 21,9 %, p < 0,05) [10]. Nghiên cứu của Ho và cộng sự cho thấy gabapentin làm tăng nguy cơ an thần (OR 3,86; 95% CI: 2,50 – 5,94) nhưng làm giảm các tác dụng không mong muốn liên quan ñến opioid như nôn (OR 0,58; 95% CI: 0,39 – 0,86) và ngứa (OR 0,27; 95% CI: 0,10 – 0,74) [5]. (OR: tỷ suất chênh). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có thể dùng gabapentin trước mổ như một thành phần của giảm ñau ña phương thức trong mổ thay khớp háng. Tuy nhiên, cần nghiên cứu thêm với cỡ mẫu lớn hơn ñể xác nhận kết quả này ñồng thời tìm kiếm mối liên quan giữa liều thuốc và hiệu quả. V. KẾT LUẬN Nghiên cứu trên 60 bệnh nhân thay khớp háng toàn bộ dưới gây tê tủy sống ñược chia làm hai nhóm có hoặc không sử dụng 600 mg gabapentin trước mổ kết hợp với giảm ñau PCA sau mổ bằng morphin cho thấy: gabap- entin có tác dụng kéo dài thời gian giảm ñau sau mổ của gây tê tủy sống, giảm ñiểm ñau khi nghỉ ngơi và giảm tiêu thụ morphin trong 24 giờ ñầu sau mổ. Trong khi thuốc không làm thay ñổi có ý nghĩa về ñiểm ñau khi vận ñộng cũng như tỉ lệ các tác dụng không mong muốn liên quan ñến morphine. Lời cám ơn Chúng tôi xin gửi lời cám ơn chân thành ñến nhân viên khoa Ngoại, khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện Bạch Mai và ñặc biệt là các bệnh nhân về sự giúp ñỡ và hợp tác của họ trong quá trình thực hiện nghiên cứu này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Neuman MD, Rosenbaum PR, Ludwig JM et al (2014). Anesthesia technique, mortality, and length of stay after hip fracture surgery. JAMA, 311(24), 2508 - 2517. 54 TCNCYH 93 (1) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2. Sundar, S., M. Martell, and L.B. Goldstein (2012). Postoperative Pain Relief After Knee and Hip Replacement: A Review. Practical Pain Management, 12(11). 3. Asokumar Buvanendran, B.S.W, Craig J. Della Valle (2012). A Multimodal Approach to Pain Management in Total Joint Arthroplasty, in Insall & Scott Surgery of the Knee, e367-e372. 4. Chang, C.Y., Challa, C.K., Shah, Janki et al (2014). Gabapentin in Acute Postoperative Pain Management. BioMed Research International, Article ID 631756, 7. 5. Ho, K.Y., Gan, T.J., Habib, A.S (2006). Gabapentin and postoperative pain systematic review of randomized controlled trials. Pain, 126(1-3); 91 - 101. 6. Seib, R.K. and J.E. Paul (2006). Preoperative gabapentin for postoperative analgesia: a meta-analysis. Can J Anaesth, 53 (5); 461 - 469. 7. Grover, V.K., Mathew, P.J., Yaddanapudi, S et al (2009). A single dose of preoperative gabapentin for pain reduction and requirement of morphine after total mastectomy and axillary dissection: randomized placebo-controlled double-blind trial. J Postgrad Med, 55(4); 257 - 560. 8. Mahoori, A., Noroozinia, H., Hasani, E et al (2014). The effect of pre-operative administration of gabapentin on post-operative pain relief after herniorrhaphy. Saudi J Anaesth, 8(2); 220 - 223. 9. Bang, S.R., Yu, S.K., Kim, T.H. (2010). Can gabapentin help reduce postoperative pain in arthroscopic rotator cuff repair? A prospective, randomized, double- blind study. Arthroscopy, 26(9); S106 - 11. 10. Nguyễn Bá Tuân (2011). Nghiên cứu tác dụng dự phòng ñau sau mổ của Gabapentin trên bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng tại bệnh viện Việt ðức. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường ðại học Y Hà Nội. Summary EFFECT OF PREOPERATIVE GABAPENTIN ON THE PAIN MANAGEMENT AFTER TOTAL HIP REPLACEMENT This randomized, double-blinded, placebo-controlled study was conducted to evaluate the effect of orally preoperative 600 mg of gabapentin on postoperative pain control in patients under- going total hip replacement. Patients were randomly divided into 2 groups according to the drug used before surgery: group I (n = 30, placebo) and group II (n = 30, 600 mg of gabapentin). Patient controlled analgesia by morphine was used to reduce postoperative pain in 2 groups. The visual analog scale (VAS) score, morphine consumption and adverse effects were recorded dur- ing 48 hours postoperatively. There were no significant difference in the patient, anesthesia and surgery related characteristics between 2 groups (p > 0.05). The mean VAS scores at rest were significantly lower in group II than in group I (p < 0.05), but mean VAS scores on movement were comparable. The median time to first analgesic was significantly longer (176.3 ± 29.0 vs 194.6 ± 22.5 mins, p < 0.05) in the gabapentin group than in the placebo group. The consumption of mor- phine in the first day was lower in group II (28.2 ± 10.6 vs 34.5 ± 12.6 mg, p < 0.05), but there is no difference between 2 groups on the second day (67.7 ± 21.3 vs 58.6 ± 22.5 mg, p > 0.05). The TCNCYH 93 (1) - 2015 55 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2015 incidences of side effects were similar in 2 groups. Conclusions: preoperative 600 mg gabapentin decreased pain scores and morphine consumption in the first 24 hours after total hip replacement without affecting the morphine related adverse effects. Keywords: gabapentin, postoperative analgesia, total hip replacement