Ðánh giá kết quả dẫn lưu tràn máu, tràn khí khoang màng phổi trong bệnh cảnh đa chấn thương tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên, giai đoạn 2010 đến 2014

TCNCYH 93 (1) - 2015 87 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2015 ðÁNH GIÁ KẾT QUẢ DẪN LƯU TRÀN MÁU, TRÀN KHÍ KHOANG MÀNG PHỔI TRONG BỆNH CẢNH ðA CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN ðA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN, GIAI ðOẠN 2010 ðẾN 2014 Âu Văn Thảo1, Lô Quang Nhật2 1Trung tâm y tế huyện Chợ Mới, Bắc Kạn, 2Trường ðại học Y Dược Thái Nguyên Nghiên cứu nhằm ñánh giá kết quả phẫu thuật ñiều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi trong bệnh cảnh ña chấn thương. ðối tượng gồm 82 bệnh nhân có tràn máu khoang màng phổi, tràn khí khoang màng phổi hay cả tràn máu - tràn khí khoang màng phổi, ở một hoặc cả hai bên phổi trong bệnh cảnh ña chấn thương ñược ñiều trị tại bệnh viện ða khoa Trung ương Thái Nguyên trong thời gian 4 năm từ tháng 3/2010 ñến 3/2014. Kết quả cho thấy tuổi trung bình là 39,4 ± 1,5 tuổi; tỷ lệ nam/nữ: 9,2/1. Nguyên nhân tai nạn giao thông có 44 bệnh nhân chiếm 53,7%, tai nạn sinh hoạt chiếm 26,8%; các trường hợp ñến viện có tình trạng sốc (65,9%); dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu một bên chiếm 98,8%, dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu 2 bên là 1,2%. Mở ngực sau dẫn lưu 4 trường hợp (4,9%). Kết quả tốt ñạt 78%, trung bình ñạt 17,1%, kém ñạt 4,9%. Dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu là phẫu thuật chủ yếu ñể ñiều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi trong bệnh cảnh ña chấn thương. Từ khóa: tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi, ña chấn thương ðịa chỉ liên hệ: Âu Văn Thảo, Trung tâm y tế Chợ mới, Bắc Kạn Email: auvanthao2010@gmail.com Ngày nhận: 25/1/2015 Ngày ñược chấp thuận: 18/5/2015 I. ðẶT VẤN ðỀ Ngày nay với sự phát triển của xã hội, sự gia tăng nhanh chóng của các phương tiện giao thông, trong khi ñó các ñường xá, cơ sở hạ tầng chưa ñược ñầu tư kịp thời, ý thức tham gia giao thông của người người dân còn hạn chế nên các trường hợp tai nạn giao thông ngày càng nhiều [1]. Do vậy, những năm gần ñây số trường hợp nạn nhân có tràn máu tràn khí khoang màng phổi ngày càng nhiều và thường tổn thương phối hợp với các chấn thương khác gây nên bệnh cảnh ña chấn thương rất nặng, nhiều trường hợp tử vong hay ñể lại các di chứng nặng nề về sau, tạo nên gánh nặng cho gia ñình và xã hội. Chẩn ñoán các trường hợp tràn máu - tràn khí khoang màng phổi thường dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và chụp X - quang lồng ngực thông thường [1 - 4]. ðiều trị các trường hợp tràn máu, tràn khí khoang màng phổi mức ñộ nhiều thường phải ñặt dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu và ñem lại kết quả tốt [2; 5]. Khoa Tim mạch Lồng ngực của Bệnh viện ða khoa Trung ương Thái Nguyên ñã tiếp nhận và ñiều trị nhiều trường hợp tràn máu - tràn khí khoang màng phổi trong bệnh cảnh ña chấn thương. Tuy nhiên, các nghiên cứu về ñề tài này còn ít, chưa hệ thống, vì vậy, ñể ñánh giá kết quả phẫu thuật ñiều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi bằng dẫn lưu màng phổi tối thiểu trong bệnh cảnh ña chấn thương tại bệnh viện ða khoa Trung ương Thái Nguyên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài với mục tiêu: ðánh giá kết quả phẫu thuật ñiều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi trong bệnh cảnh ña chấn thương. 88 TCNCYH 93 (1) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC II. ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. ðối tượng ðối tượng nghiên cứu bao gồm 82 bệnh nhân có tràn máu khoang màng phổi, tràn khí khoang màng phổi hay cả tràn máu - tràn khí khoang màng phổi, ở một hoặc cả hai bên phổi trong bệnh cảnh ña chấn thương ñược ñiều t rị tại bệnh viện ða khoa Trung ương Thái Nguyên trong thời gian 4 năm từ tháng 3/2010 ñến 3/2014. 2. Phương pháp: Nghiên cứu ñược tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang. Các chỉ tiêu nghiên cứu: tuổi, giới, nguyên nhân chấn thương, chẩn ñoán tổn thương, số lượng dịch dẫn lưu, số ngày dẫn lưu, kết quả phẫu thuật dẫn lưu ðánh giá k)t qu- sau ph1u thu2t + Kết quả tốt: Bệnh nhân hết ñau ngực hoặc còn ñau nhẹ, hết khó thở, rì rào phế nang bình thường hết dịch, hết khí hay hình ảnh phim x-quang còn mờ nhẹ góc sườn hoành bên tổn thương + Kết quả trung bình: rì rào phế nang phổi giảm rõ ở một hay hai bên phổi. Phải xoay chỉnh lại dẫn lưu hoặc chọc hút màng phổi bổ sung do còn dịch còn khí, sau khi xử trí ñạt kết quả tốt, phải mở ngực lấy máu cục. + Kết quả kém: viêm mủ màng phổi, hay tử vong. ðạo ñức nghiên cứu: Thông tin riêng của bệnh nhân về bệnh tật ñược bảo mật và chỉ ñược sử dụng cho mục ñích nghiên cứu. ðược sự ñồng ý của bệnh nhân và gia ñình khi phẫu thuật. III. KẾT QUẢ Bảng1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính Nhóm tuổi Nam Nữ % Dưới 20 tuổi 6 1 8,5 Từ 20 - 40 tuổi 28 4 39 Từ 41 - 60 tuổi 37 2 47,6 Trên 60 tuổi 3 1 4,9 Tổng cộng 74 8 100 Tỷ lệ nam gặp nhiều hơn nữ (nam chiếm 90,2%, nữ chiếm 9,8%). Tỷ lệ nam/nữ: 9,2/1; nhóm tuổi gặp nhiều nhất là nhóm tuổi từ 41 - 60 tuổi (chiếm 47,6%), tiếp ñến nhóm tuổi từ 20 - 40 tuổi chiếm 39% và nhóm tuổi trên 60 gặp ít nhất 4,9%. Tỷ lệ nam/nữ là 9,25/1, tuổi trung bình là 39,4 ± 1,5 tuổi. TCNCYH 93 (1) - 2015 89 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2015 Bảng 2. Nguyên nhân chấn thương Nguyên nhân n % Tai nạn giao thông 44 53,7 Tai nạn sinh hoạt 22 26,8 Tai nạn lao ñộng 16 19,3 Tổng cộng 82 100,0 Nguyên nhân tai nạn giao thông có 44 bệnh nhân chiếm 53,7%, tai nạn sinh hoạt chiếm 26,8%, tai nạn lao ñộng gặp ít nhất chiếm 19,3%. Tình trạng bệnh nhân khi ñến viện: Không sốc gặp 28 bệnh nhân chiếm 34,1%; sốc nhẹ 41 bệnh nhân (50%) và 13 bệnh nhân có sốc vừa chiếm 65,9%, không gặp trường hợp nào sốc nặng. Các trường hợp tràn máu, tràn khí khoang màng phổi trong bệnh cảnh ña chấn thương, thường gặp kèm theo tổn thương phối hợp ở một cơ quan có 71 trường hợp, chiếm 86,6%. Tổn thương từ phối hợp từ 2 cơ quan trở lên ít gặp hơn có 11 trường hợp, chiếm tỷ lệ 13,4%. Bảng 3. Chẩn ñoán trước phẫu thuật Chẩn ñoán n % Tràn máu, tràn khí khoang màng phổi hai bên 1 1,2 Tràn khí khoang màng phổi 2 2,4 Tràn máu khoang màng phổi 22 26,8 Tràn máu, tràn khí khoang màng phổi một bên 57 69,5 Tổng số 82 100,0 22 trường hợp tràn máu khoang màng phổi một bên chiếm 26,8%, có 57 trường hợp có tràn máu và tràn khí khoang màng phổi chiếm 69,5%. 2 trường hợp tràn khí khoang màng phổi một bên hay tràn máu, tràn khí 2 bên gặp ít hơn. - Dẫn lưu khoang màng phổi một bên chiếm 98,8% (trong ñó có 3 trường hợp ñã dẫn lưu ở tuyến dưới (huyện), nhưng khi vào viện phải dẫn lưu lại). Dẫn lưu cả 2 bên chỉ có 1 trường hợp (1,2%). - Mở ngực: Có 4 bệnh nhân phải mở ngực sau dẫn lưu khoang màng phổi do máu cục khoang màng phổi chiếm 4,9%. 90 TCNCYH 93 (1) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 4. Số lượng dịch qua sonde trong ñợt ñiều trị Số lượng dịch n % Dưới 500 ml 54 65,9 500 - 1000 ml 23 28 Trên 1000 - 1500 ml 5 6,1 Trên 1500 ml 0 0 Tổng cộng 82 100 Số lượng dịch dưới 500ml có 54 t rường hợp, chiếm 65,9%. Số lượng dịch từ 500 - 1000ml có 23 trường hợp, chiếm 28%. Có 18 trường hợp chiếm 22% dẫn lưu trong thời gian 48 ñến 72 giờ. 64 bệnh nhân rút dẫn lưu trên 72 giờ chiếm 78%. Bảng 5. Kết quả ñiều trị phẫu thuật Kết quả n % Tốt 64 78,0 Trung bình 14 17,1 Kém 4 4,9 Tổng cộng 82 100,0 ðiều trị ñạt kết quả tốt có 64 trường hợp chiếm 78%, ñạt trung bình có 14 trường hợp chiếm 17,1%, ñạt kết quả kém có 4 trường hợp chiếm 4,9%. Các biến chứng sau dẫn lưu: xẹp phổi 14 bệnh nhân (17,1%); 4 bệnh nhân máu cục màng phổi (4,9%); không có biến chứng 64 bệnh nhân (78%). IV. BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu ở cho thấy tràn máu, tràn khí do ña chấn thương có thể gặp ở mọi lứa tuổi (6 tuổi ñến 77 tuổi), trong ñó tỷ lệ gặp ở nhóm tuổi từ 20 - 60 rất cao (86,6%), ñây là tuổi lao ñộng chính. Phân bố tuổi t rong nghiên cứu này cao hơn so với các nghiên cứu của tác giả Phạm Ngọc Sâm có tỷ lệ là 74% [1]. Theo Nguyễn Hữu Ước năm 2004 - 2006 [2] thì tuổi trung bình là 34,9 ± 15,3. Theo Nguyễn Huy Sơn thì tuổi trung bình t rong nhóm tiến cứu tại bệnh viện Việt ðức là 34,8 ± 13,2 tuổi [3]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Trường Giang (2006) có tỷ lệ 77,4% [6]. Tỷ lệ nam/nữ là (9,25/1) (bảng 1), còn theo tác giả Phạm Ngọc Sâm tỷ lệ này xấp xỉ 4/1, theo tác giả Nguyễn Hữu Ước [2] là 6,4/1 và Ngô Gia Khánh [4] là 5,5/1. Theo chúng tôi, nguyên nhân gây sự chênh lệch giới tính này là do nam giới tham gia giao thông nhiều hơn so với nữ giới. Theo nghiên cứu này, nguyên nhân chấn thương do tai nạn giao thông chiếm 53,7% (bảng 2). Theo Ngô Gia Khánh tỷ lệ này là TCNCYH 93 (1) - 2015 91 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2015 71,15% [4], theo tác giả Vi Hồng ðức là 78% [7]. Như vậy, tai nạn giao thông vẫn là yếu tố chính gây nên ña chấn thương có tràn máu, tràn khí khoang màng phổi. Kết quả nghiên cứu cho thấy hầu hết các trường hợp ña chấn thương có tràn máu, tràn khi khoang màng phổi ñến viện trong tình trạng sốc nhẹ và sốc vừa, chiếm 65,9%. Không có trường hợp nào sốc nặng, tỷ lệ này theo kết quả nghiên cứu của Phạm Ngọc Sâm là 22% [1]. Ngô Gia Khánh thấy tỷ lệ bệnh nhân nhập viện trong tình trạng sốc chỉ chiếm 11,54% [4]. Do bệnh nhân trong bệnh cảnh ña chấn thương có biểu hiện tràn máu, tràn khí khoang màng phổi phối hợp với các tổn thương khác, tại một cơ quan chiếm 86,6%, hai cơ quan trở lên có 11 trường hợp, chiếm 13,4%. Trong nghiên cứu này, tràn máu tràn tràn khí khoang màng phổi một bên có 57 trường hợp, chiếm 69,5% (bảng 3). Theo nghiên cứu của Phạm Ngọc Xâm chấn thương ngực kín có tràn máu, tràn khí khoang màng phổi hai bên ñơn thuần là 26%, thể ña chấn thương là 74% [1]. Theo tác giả Nguyễn Trường Giang [6], trong nhóm bệnh ña chấn thương có chấn thương ngực thì có ñến 25% là tràn máu tràn khí khoang màng phổi hai bên. Dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu một bên, chiếm 98,8%. Dẫn lưu màng phổi tối thiểu là kỹ thuật cơ bản ñược chỉ ñịnh cho các trường hợp tràn máu, tràn khí khoang màng phổi, sử dụng ống có kích thước to (28 - 32Fr) ở khoang liên sườn 5 hoặc 6 ñường nách giữa. Mở ngực sau dẫn lưu khoang màng phổi là 4 trường hợp. Theo Phạm Ngọc Sâm tỷ lệ phải phẫu thuật ñặt dẫn lưu lại là 21/68 trường hợp [1]. Số lượng dịch dưới 500 ml, chiếm 65,9% (bảng 4) ñiều này cho biết hầu hết trong ña chấn thương có tràn máu, tràn khí khoang màng phổi ñều có biểu hiện thiếu máu, nên trong quá trình ñiều trị cần chú ý truyền bù lượng dịch, máu cùng nhóm. Thời gian ñể ống dẫn lưu thường phải trên 72 giờ (ba ngày), chiếm 78%, thời gian lưu sonde dưới 48 giờ không gặp trường hợp nào. ðiều này hoàn toàn phù hợp với diễn biến lâm sàng của bệnh nhân ña chấn thương, bệnh nhân có nhiều tổn thương kèm theo như chấn thương cột sống, gãy xương ñùi... ðây là lý do chính bệnh nhân khó ngồi dậy ñể tập thở, thổi bóng sau dẫn lưu khoang màng phổi. Nên trong 82 trường hợp không có trường hợp nào rút sonde dẫn lưu dưới 48 giờ. Thời gian rút dẫn lưu sau 72 giờ chiếm 78%. Kết quả này phù hợp với kết qua nghiên cứu của Phạm Ngọc Sâm [1] và cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Huy Sơn tại bệnh viện Việt ðức từ 1999 ñến 2000 [3]. Dẫn lưu tràn máu, t ràn khí màng phổi ñúng kỹ thuật trong bệnh cảnh ña chấn thương thường ñem lại kết quả tốt, ít ñể lại biến chứng tại phổi. Qua nghiên cứu, chúng tôi thấy có 78% các t rường hợp ñạt kết quả tốt, nghiên cứu của Nguyễn Hữu Ước và cộng sự, tỷ lệ tốt ñạt 89,9% [2]; chỉ còn 14 trường hợp ñạt kết quả trung bình và 4 trường hợp ñạt kết quả kém. Vì trong ña chấn thương, thường là chấn thương mạnh có tổn thương phối hợp tại lồng ngực như gãy nhiều xương sươn, dập phổi, kèm theo có gẫy xương ñùi, chấn thương cột sống, vỡ tạng ổ bụng, do vậy bệnh nhân không tự ngồi dậy, không tự tập thở ñược Nên phổi nở kém, dịch máu ứ ñọng trong khoang màng phổi, cần phải hỗ t rợ thêm các các thủ thuật xoay chỉnh ống dẫn lưu, chọc hút thậm chí phải mở ngực lấy lấy máu tụ màng phổi. Trong nghiên cứu này gặp 04 trường hợp có biểu hiện màu cục màng phổi, ñiều ñó chứng tỏ cần có kinh nghiệm trong xử trí, theo dõi dẫn lưu tràn máu, tràn khí khoang màng phổi. 92 TCNCYH 93 (1) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC V. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 82 t rường hợp dẫn lưu tràn máu, tràn khí khoang màng phổi trong bệnh cảnh về một số ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng và ñánh giá kết quả ñiều t rị chúng tối có một số kết luận sau: - Bệnh nhân ña chấn thương có t ràn máu, tràn khí khoang màng phổi gặp ở tất cả các ñộ tuổi (6 - 77 tuổi) nhiều nhất nhóm tuổi lao ñộng 20 - 60 tuổi (86,6%), chủ yếu là nam giới (90,2%), nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông. Hầu hết các trường hợp ñến viện ñều có tình t rạng sốc (65,9%), ñều có các tổn thương phối hợp, nặng ở nhiều cơ quan ñe dọa tính mạng bệnh nhân. Trong bệnh cảnh ña chấn thương chủ yếu có tràn máu, tràn khí khoang màng phối phối hợp (69,5%), chỉ tràn khí khoang màng phổi ít gặp (2,4%). ðiều t rị dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu là phẫu thuật chủ yếu ñể ñiều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi. Kết quả tốt ñạt 78%, trung bình ñạt 17,1%, kém ñạt 4,9%. Lời cảm ơn Nhóm tác giả xin chân thành cảm ơn khoa Ngoại Tim mạch - Lồng ngực; khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện ða khoa Trung ương Thái Nguyên ñã giúp ñỡ tôi hoàn thành nghiên cứu này. Chúng tôi xin cam kết không xung ñột lợi ích từ kết quả nghiên cứu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phạm Ngọc Sâm (2010). Nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả ñiều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi trong chấn thương ngực kín trong 3 năm (2007 - 2010) tại bệnh viện Việt ðức. Luận văn Thạc sỹ, Trường ðại học Y Hà Nội. 2. Nguyễn Hữu Ước (2006). ðánh giá tình hình cấp cứu chấn thương lồng ngực tại bệnh viện Việt ðức giai ñoạn 2004 – 2006, Tạp chí y học Việt Nam, 328, 402 – 413. 3. Nguyễn Huy Sơn (2001). Nghiên cứu ñiều trị tràn máu màng phổi do chấn thương ngực bằng dẫn lưu màng phổi. Luận văn tốt nghiệp bác s ĩ chuyên khoa 2, Trường ðại học Y Hà Nội. 4. Ngô Gia Khánh (2008). Nhận xét ñặc ñiểm lâm sàng và X - quang ngực của bệnh nhân chấn thương ngực kín. Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Trường ðại học Y Hà Nội. 5. ðặng Hanh ðệ (1985). Chấn thương ngực. Chuyên khoa ngoại. Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 169. 6. NguyễnTrường Giang, Nghiêm ðình Phấn, Nguyễn Văn Sơn, ðặng Ngọc Hùng (2005). ðặc ñiểm tổn thương và chiến thuật xử trí chấn thương ngực trong ña chấn thương. Ngoại khoa, 7, 12 - 17. 7. Vi Hồng ðức (2007). Nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng của các chấn thương ngực ñược ñiều trị bằng mở ngực tại bệnh viện Việt ðức. Luận văn thạc sỹ y khoa, Trường ðại học Y Hà Nội. TCNCYH 93 (1) - 2015 93 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2015 Summary TREATMENT OF HAEMOTHORAX, PNEUMOTHORAX IN MULTIPLE TRAUMA Thoracic trauma is a common cause of significant morbidity and mortality. This study evaluate the results of treatment of haemothorax, pneumothorax in multiple trauma. From 3/2010 to 3/2014, there are 82 patients with heamothorax, pneumothorax or heamopneumothorax in multitrauma of Thainguyen national general hospital. The results shown that the mean age was 39.4 ± 1.5 years old. The ratio of male/ female was 9.2/1; 44 patients was from motor vehicle acci- dents representing 53.7%; accidents activities in 26.8%. Patients admitted with shocks represented 65,9%; unilateral chest drainage was performed in 98.8% of all cases, bilateral chest drainage in 1.2% cases; thoracotomy in 4 cases. Optimum result was achieved in 78% of all cases, average result in 17.1%. In conclusion, chest tube placement is the first step in the man- agement of traumatic haemothorax, pneumothorax in multitrauma. Keys word: haemothorax, pneumothorax, multitrauma