Y khoa y dược - Giảm đau sau mổ

GIẢM ĐAU SAU MỔ Bs CKI. Nguyễn Vũ Đăng Thư ĐH Y Phạm Ngọc ThạchMỤC TIÊU HỌC TẬPHiểu rõ cơ chế gây đauBiết các phân loại đauBiết liều lượng của các thuốc giảm đau đường uốngKể được các phương pháp giảm đau sau mổBiết các biến chứng của các phương pháp giảm đau. ĐỊNH NGHĨA ĐAU Đau là một sự khó chịu về cảm giác và cảm xúc đi kèm với tổn thương mô thực thể hoặc tiềm tàng. ( theo The International Association for the Study of Pain) CƠ CHẾ GÂY ĐAU 1. Đường dẫn truyền thần kinh Đau được dẫn truyền qua ba chặng đường dẫn truyền thần kinhDẫn truyền cảm giác khó chịu từ ngoại biên đến võ não.CƠ CHẾ GÂY ĐAU (1)2. Cảm thụ đau - Không có cấu trúc đặc trưng về mô học - Có ở da, cơ, khớp và các tạng - Có hai loại cảm thụ đau ở da: + cảm thụ cơ học ( Aδ) type 1 và 2: chỉ đáp ứng với các kích thích cơ học, khẩu kính nhỏ 1-5μm, dẫn truyền nhanh 4-30m/s + cảm thụ C: đáp ứng tất cả các loại kích thích: cơ học, hóa học và nhiệt, đường kính lớn, tốc độ 0,4-2m/s.CƠ CHẾ GÂY ĐAU (2)3. Các hóa chất trung gian - Tổn thương ở mô gây sản sinh các hóa chất trực tiếp hoạt hóa các cảm thụ đau như: H+, K+, serotonine, bradykinine. - Các chất khác gây tăng nhạy cảm của các cảm thụ đau đối với kích thích: prostaglandin, peptide TISSUE INJURYINFLAMMATIONMACROPHAGEPOLYNUCLEARPLATELETSMAST CELLCYTOKINSNOCICEPTIVE FIBERSYMPATHETIC NERVEBRADYKININEdemaVasoDilationSubstance PNOSubstance PCGRPH+BRADYKININPGsNGFH+CAPILLARYPGs5HTFIBROBLASTHISTAMINESCOX2AA = acide arachidoniqueBK = bradykinine, PG = prostaglandinesAAE = acides aminés excitateurs, SP = substance PCGRP = peptide g8án với gen calcitonineTheo Guilbaud G, Besson J-M. Ed. Maloine, Paris, 1997 : 7-22. Dickenson AH, Chapman V. Ed. Maloine, Paris, 1997 : 39-45.Viêm và phẫu thuậtVIÊMNãoCGRP, chất PMoelleAAESPSENSIBILISATIONThụ thể đaurĐAUHISTAMINETiểu cầuMastocyteSÉROTONINEPGTổn thương môAA K+ H+ BKCƠ CHẾ GÂY ĐAU (3)3. Sừng sau tủy sốngLà đơn vị trung ương đầu tiên nhận các kích thích từ nơron hướng tâm.Có nhiều lớp, mỗi lớp nhận các kích thích khác nhauTồn tại các synap giữa các nơron ngoại biên với các nơron của đường dẫn truyền hướng tâm.SỪNG SAU TỦY SỐNGPhân chia thành nhiều lớp ( Rexed 1952):Lớp I, II và V là các lớp chủ yếu đáp ứng kích thích đau ở da và tạngCác chất dẫn truyền hiện diện tại sừng sau:Chất P: dẫn truyền đau, có nhiều ở lớp 1 và 2Glutamate, somatostatin.. SCHEMATIC DIAGRAM OF DORSAL HORN ORGANISATIONINTERNEURONSWDRNEURONASCENDINGPATHWAYSFIBER AFIBER CBULBO SPINAL PATHWAYS5HT, NEAMPANMDANK1NK2NK3µµAGSPCSNKANKBGDECCKGABAa2kkddµDE5HT35HT1GABAa2CCKGABAGLUCINEENKEPHALINNO SYNTHDYNORPHAASPARTATEGLUTAMATESUBSTANCE PNEUROKININGSPCSCGRPSOMATOSTATINNKĐường hướng tâm từ sừng sau Sừng sau tủy sống gửi xung động lên thể lưới ở hành tủy, cầu não, vùng đồi thị và tới vỏ não.Đường bên, phía đối diện, cột trước bên của tủy sốngKIỂM SOÁT CẢM GIÁC ĐAU 3 yếu tố chính Kiểm soát đường vào của cảm giác đau; đau: đóng cổng vào của các kích thích đauỨc chế đường ly tâm bỡi các noradrenergic, opiod, các chất dẫn truyền thần kinh serotonergics.Hệ thần kinh trung ương giúp giảm các cảm giác đau ban đầu bỡi opioid nội sinh như enkephalin, endorphin, dynorphin, phân bố ở não, tủy sốngCENTRAL SENSITIZATIONPRE-SYNAPTICSYNAPTIC GAPCa2+Ca2+ / Na+Na+NMDACa2+GGPLCNK1NK2AMPAPKCCa2+IP3voltage-dependantmetabotropeC-JUNC-FOS(PROTO-ONCOGEN)DYNORPHIN...POST-SYNAPTICNMDA RECEPTORS BLOCKERS - DEXTROMETORPHAN - S(+) KETAMINENEFOPAMGABAPENTINPHÂN LOẠI ĐAUĐau cấp tính: thời gian ngắn, do chấn thương, tổn thương thật sựĐau mạn tính: kéo dài,thường trên 3 tháng VD: ung thư, đau khớp.PHÂN LOẠI ĐAU CẤPDo thụ thể Đau (Nociceptive) gây ra do kích thích cơ học, viêm, hóa học hay nhiệt ở các thụ thể cơ khớp (Somatic) hay nội tạng (visceral)Thần kinh (neuropathic) : do tổn thương TK ngoại vi , rễ TK hay TK trung ương . (Td: đau sau herpes, bệnh lý TK do tiểu đường)CÁC ĐỊNH NGHĨA ĐAU1. Dị cảm: cảm giác khó chịu bất thường2. Nhạy đau: đau do một kích thích mà bình thường không gây đau3. Tăng đau: tăng đáp ứng với kích thích gây đau bình thườngCÁC ĐỊNH NGHĨA ĐAUHậu quả xấu của ĐauĐau đớn về thể xác và tinh thầnRối loạn giấc ngủHậu quả tim mạchTăng tiêu thụ oxyĐiều trị không đúng mức đau nhiều cấp tính sẽ làm tăng nguy cơ đau mạn tính với : -Nguy cơ thay đổi hành vi kéo dài 1 năm ở trẻ em -Người lớn mất hòa nhập xã hội và bị cô lập ĐAU SAU MỔLà loại đau cấpDo các mô bị tổn thươngCó thể trở thành đau mạn do thay đổi các cấu trúc tế bàoMức độ đau tùy thuộc loại phẫu thuật và cơ địa bệnh nhânKiểm soát đau tốt: cải thiện nhanh tình trạng bệnhĐau sau mổ - được kiểm soát kémTổng quan 13 nghiên cứu về PT trong ngày cho thấy 45% BN báo cáo có đau sau khi ra việnWu , Anesthesiology 2002, 96:994-1003Nguy cơ đau mạn tính sau phẫu thuậtPhẫu thuậtHC ĐauTần suấtĐoạn chiĐau chi bóng ma30-81%Mở lồng ngựcĐau sau mở lồng ngực> 60%PT vúĐau sau đoạn nhũSẹo 11-57%Bóng ma 13-24%Tay, vai 12-51%PT túi mậtĐau sau cắt túi mật3-56%PT thoát vị bẹnĐau vùng háng11,5% (0-37%)Perkin FM và Kehlet H, Anesthesiology , 2000, 93:1123-1133MỤC TIÊU GIẢM ĐAU SAU MỔGỉảm đauCải thiện chât lượng sốngGiúp hồi phục nhanh Giảm biến chứngRa viện sớmLợi ích của giảm đau sau mổ tốtGiảm đau sau mổ tốt Hài lòng của BN Biến chứngCó thể  HC đau mạn tính Chi phí  Sử dụng nguồn lựcCó thể  TG nằm việnẢNH HƯỞNG TIÊU CỰC KHI KIỂM SOÁT ĐAU SAU MỔ KHÔNG TỐT27ĐAU- MẠCH NHANH- TĂNG HA- TIÊU THỤ O2RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNGTHIẾU MÁURỐI LOẠN HÔ HẤP- THIẾU O2- THỪA CO2- NHIỄM TRÙNG- XẸP PHỔIBN KHÔNG THOẢI MÁIGiẢM VẬN ĐỘNG- LO LẮNG- RỐI LOẠN GiẤC NGỦ- TẮC MẠCH- NGHẼN MẠCH- CHẬM HỒI PHỤCGiảm đau và tăng đau trung ươngsensibilisationCường độ đau10 8 6 4 2 0Cường độ kích thíchĐáp ứng bình thường với ĐauNhậy đauTăng đauGottschalk and Smith, Am Fam Physician 2001Không đauĐauSensibilisation do ĐauĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐAUCần đánh giá mức độ đau.Các thang điểm: VAS, FPS( Face Pain Scale)Đo mức độ đau Thước VAS (visual analogue scale) Không đauĐau NhẹĐau vừaĐau nhiềuĐau rất nhiềuĐau dữ dội(phân độ bằng số hay bằng lời)012345678910Đau dữ dộiĐau vừaKhông đau Bảng câu hỏi Đau của McGillCác phương thức giảm đau Giảm đau đa phương thức : PP được chọn Phối hợp các loại thuốc giảm đau khác nhau và thuốc tê có thể cho phép giảm đau hiệu quả ở liều thuốc thấp và nhờ thế ít bị tác dụng phụ Td: Tê ngoài màng cứng với thuốc tê và thuốc phiện, các phương pháp gây tê và thuốc kháng viêm không steroids với thuốc phiện để hỗ trợ Thời điểm cho thuốc giảm đau ThuốcThời điểmLiều Morphine20-30 phút trước tỉnh mê0,1-0,15 mg/kgSulfentanil Lúc tỉnh mê5-10 mcg/kgParacetamol 30 phút trước tỉnh mê 0,5-1 gNefopam 30 phút trước tỉnh mê20 mg TMC 30 phútDiclofenac 60 phút trước tỉnh mê75 mgKế hoạch giảm đau chu phẫu - ITrong mổHồi tỉnhSau mổ N0Chuyển thuốc uốngDiAntalvic hay Efferalgan-CodeineProfénidTramadolPerfalgan 1 g x 4 / N IVLProfénid 50 mg x 4 /N IVLMorphine SC hay PCANefopam 20 mg IV BĐTĐChọn liều morphine IVPCANEFOPAM 20 mg IV BƠM ĐIỆNPerfalgan 1 g IVLProfénid 100 mg IVL Giảm đau đa phương thức ParacetamolNSAIDsKhángCoxII nefopamtramadolKetamineMorphine PCAGabapentine, prégabalineChống co thắt (spasfon)TNMC KT/ PCEATê tủy sốngTê đám rốiTê rễ TK KTTiêm thấm PCRA Thuốc têKhác (gỉảm lo, châm cứu,) Hơn 125 cách giảm đau đa phương thứcTrong thực hànhCác thuốc giảm đau được dùngGiảm đau không phải thuốc phiệnParacetamolNSAIDs, ức chế COX2Gabapentin và PrebagalinThuốc phiện yếu Codeine Tramadol Paracetamol +codeine/tramadolThuốc phiện mạnhMorphineDiamorphinePethidinePiritramideOxycodoneThuốc hỗ trợ Ketamine ClonidineGÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNGCác loại thuốc giảm đauGiảm đau không thuộc nhóm thuốc phiện: a. Aspirin: 10- 15 mg/ kg mỗi 4-6 giờ Liều tối đa: 4g/ngày Tác dụng phụ: kích thích dạ dày không dùng cho trẻ <12 tuổi vì nguy cơ hội chứng Reye’s BN suyễn, viêm mũi dị ứng, polyp mũi: có thể nổi mẫn, phù mạch máu TK và sốc. Những BN này cũng có thể nhạy cảm với NSAIDs Không áp dụng ngay sau phẫu thuật vì tăng nguy cơ chảy máu chu phẩu Đường dùng: uống hoặc đặt trực tràng Giảm đau không thuộc nhóm thuốc phiệnb. Acetaminophen ( Paracetamol) - Liều dùng: Trẻ em: 10- 15 mg/kg Người lớn: 500- 1000mg - Có thể lặp lại sau 4-6 giờ - Tác dụng phụ: viêm gan do thuốcKháng viêm không steroideTác dụng phụ: _ kích thích, loét dạ dày _ có thể gây suy thận với các yếu tố nguy cơ: suy tim, suy thận mạn, xơ gan báng bụng, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh lý mạch máu ngoại biên và đa u tủy _ gây kéo dài PT ở BN có dùng thuốc kháng đông.2. Kháng viêm không steroidea. Ketorolac: là thuốc thường được sử dụng Liều: 15-30mg mỗi 8 giờ tiêm bắp hoặc tiêm mạch: - Không dùng cho BN có chức năng thận kém b. Ibuprofen ( Alaxan, Hildene 200) Liều: NL: 200-400mg mỗi 4-6 giờ TE: 10mg/kgc. Celecoxib (celebrex) Liều: NL: 100-200mg/kg3. Thuốc PhiệnDùng thuốc phiện toàn thân được chọn lựa hàng đầu đối với giảm đau sau mổTác dụng phụ: + suy hô hấp: nguy hiểm hàng đầu + tăng đau + tăng nhu cầu + nghiện + ngứa + nôn óiThuốc phiện (tt)a. morphinique: - Đường dùng: tủy sống, ngoài màng cứng, tiêm mạch, tiêm bắp, dán ngoài da. - hóa giải: Naloxone: 0,04- 0,1mg IVb. Các loại morphinique: Thời điểm cho thuốc giảm đau ThuốcThời điểmLiều Morphine20-30 phút trước tỉnh mê0,1-0,15 mg/kgSulfentanil Lúc tỉnh mê5-10 mcg/kgParacetamol 30 phút trước tỉnh mê 0,5-1 gNefopam 30 phút trước tỉnh mê20 mg TMC 30 phútDiclofenac 60 phút trước tỉnh mê75 mgBiến Chứng Của Các Phương Pháp Giảm ĐauĐối với các thuốc giảm đau: dựa trên tác dụng phụ của từng loại.Đối với các phương pháp giảm đau khác: + Phương pháp tê ngoài màng cứng: Hạ huyết áp, ngộ độc thuốc tê và ức chế vận động, nhiễm trùng, tổn thương sợi thần kinh + các phương pháp gây tê khác: Ngộ độc thuốc tê và ức chế vận động, tổn thương thần kinh.KẾT LUẬNĐau sau mổ là đau cấpĐiều trị tốt sẽ giảm tỉ lệ đau mạn tínhĐem lại sự thoải mái, dễ chịu cho BNGiảm đau phối hợpChú ý các tai biến và biến chứng khi sử dụng thuốc cũng như các phương pháp giảm đau khác.Tài liệu tham khảoPhysiologie de la nociception Gs Philippe SCHERPEREEL- Professeur Emérite d’Anesthesiologie Faculté de Médecine de Lille, France.Giảm đau sau mổ, TS BS Nguyễn Thị Thanh, BM gây mê hồi sức ĐH Y Phạm Ngọc Thạch.Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital.Bài giảng GMHS GS Nguyễn Thụ, ĐH Y Hà Nội.