Tài liệu ôn thi nội trú ngành y

Thi nội trú là ước mơ của tất cả các bạn học y. Ngày xưa, khi mình vào y6 cũng quyết tâm thi nội trú bằng được. Nhưng vấn đề chính mà mọi người mắc phải là tài liệu ôn thi. Đặc biệt là môn chuyên ngành. Lúc đó ai có người ý dùng, tài liệu như là vũ khí bí mật, chẳng ai cho ai biết trừ khi là bạn thân. Trong quá trình ôn thi mình cũng rất vất vả để sưu tập và soạn riêng cho mình tài liệu để học. Bây giờ nghĩ lại vẫn thấy khiếp. Photo tài liệu của nhiều người, sau đó đọc, chắt lọc lại, rồi viết thành tài liệu của mình. Hiểu được sự vất vả của mọi người, mình xin post toàn bộ tài liệu thi nội trú hệ ngoại của mình bao gồm Ngoại và Sản. Hy vọng nó sẽ giúp cho những ai quan tâm mong muốn thi nội trú.

doc89 trang | Chia sẻ: tlsuongmuoi | Ngày: 17/07/2013 | Lượt xem: 481 | Lượt tải: 3download
Tóm tắt tài liệu Tài liệu ôn thi nội trú ngành y, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
:10%. + U c¬ tr¬n. + U lympho. + U thÇn kinh. Th©m nhiÔm: Theo chiÒu s©u: lµ c¬ së cho viÖc ph©n lo¹i ung th­ sím hay tiÕn triÓn. Theo bÒ réng: lµ c¬ së cho phÉu thuËt c¾t d¹ dµy. Theo hÖ thèng h¹ch b¹ch huyÕt. Ph©n lo¹i: Theo th­¬ng tæn: Giai ®o¹n ®Çu: + I: u låi d¹ng polyp. + II: U bÒ mÆt: 3 lo¹i: h¬i gå lªn, ph¼ng vµ lâm. + III: ThÓ loÐt. Giai ®o¹n tiÕn triÓn: + LoÐt. + Sïi. + Th©m nhiÔm cøng. 2) Theo tiÕn triÓn (TNM): T: + T1: U ë líp niªm m¹c. + T2: X©m lÊn niªm m¹c, d­íi niªm m¹c vµ c¬. + T3: X©m lÊn thanh m¹c vµ ngoµi thanh m¹c. + T4: Toµn bé thµnh d¹ dµy vµ ngoµi d¹ dµy. N: + No: ch­a cã di c¨n h¹ch. + N1: Di c¨n h¹ch c¹nh u. + N2: Di c¨n h¹ch däc theo 2 bê cong. M: + Mo: Kh«ng cã di c¨n xa. + M1: cã di c¨n xa: cã c¸c dÊu hiÖu l©m sµng, cËn l©m sµng. ChÈn ®o¸n: c¸c dÊu hiÖu l©m sµng ë 2 giai ®o¹n lµ giai ®o¹n sím vµ giai ®o¹n tiÕn triÓn lµ kh¸c nhau. Khi bÖnh nh©n ®Õn sím c¸c triÖu chøng kh«ng ®iÓn h×nh cßn khi bÖnh nh©n ®Õn muén th× c¸c triÖu chøng rÊt râ. Khi bÖnh nh©n ®Õn sím: ung th­ d¹ dµy sím lµ nh÷ng tr­êng hîp chØ khu tró ë líp niªm m¹c vµ líp d­íi niªm m¹c, ch­a v­ît qua líp c¬ niªn (nªn cã tªn gäi lµ ung th­ n«ng). C¸c triÖu chøng l©m sµng cã tÝnh chÊt gîi ý ®Ó h­íng tíi viÖc ChØ ®Þnh c¸c th¨m dß cËn l©m sµng (chñ yÕu lµ néi soi vµ sinh thiÕt). 1) Hoµn c¶nh: c¸c triÖu chøng cã thÓ xuÊt hiÖn trªn bÖnh nh©n hoµn toµn khoÎ m¹nh, th­êng > 40 tuæi, ch­a cã tiÒn sö g× vÒ d¹ dµy, t¸ trµng hoÆc trªn bÖnh nh©n cã yÕu tè nguy c¬ cao: tiÒn sö viªm loÐt d¹ dµy t¸ trµng nhÊt lµ nh÷ng tr­êng hîp loÐt d¹ dµy t¸ trµng ®· ®­îc theo dâi vµ ®iÒu trÞ, tiÒn sö viªm niªm m¹c d¹ dµy m¹n tÝnh, Cã loÐt d¹ dµy t¸ trµng ®­îc ChÈn ®o¸n lµ lµnh tÝnh. Cã tiÒn sö ch¶y m¸u ®­êng tiªu ho¸. §· bÞ c¾t 2/3 d¹ dµy do loÐt lµnh tÝnh ®· qu¸ 5 n¨m… C¬ n¨ng: §au tøc trªn rèn: §au nhÑ, ®«i khi chØ thÊy Ëm ¹ch, ®Çy tøc, mét sè tr­êng hîp ®au nãng r¸t. §au kh«ng cã tÝnh chÊt chu kú, th­êng kh«ng liªn quan ®Õn b÷a ¨n, ®«i khi ®au nhiÒu h¬n sau ¨n. §Çy bông, khã tiªu, Ëm ¹ch: lu«n xuÊt hiÖn sau khi ¨n. Ch¸n ¨n: C¶m gi¸c kh«ng muèn ¨n, kh«ng thÌm ¨n. ¡n kh«ng tiªu còng g©y ch¸n ¨n. N«n, buån n«n, î h¬i, î chua. Toµn th©n: GÇy sót: bÖnh nh©n cã c¶m gi¸c gÇy h¬n tr­íc. Theo dâi thÊy cã sót c©n. MÖt mái, thiÕu m¸u. Thùc thÓ: Kh«ng cã g× ®Æc biÖt. §«i khi c¸c ch¶y m¸u cña ®­êng tiªu ho¸ lµ dÊu hiÖu ®Çu tiªn cña bÖnh. cËn l©m sµng: Xquang d¹ dµy cã thuèc c¶n quang: + Cã thÓ thÊy h×nh ¶nh ung th­ giai ®o¹n ®Çu: *æ ®äng thuèc trªn bÒ mÆt niªm m¹c d¹ dµy. *H×nh niªm m¹c héi tô. *Mét ®o¹n cøng. + C¸c h×nh ¶nh nµy thÊy th­êng xuyªn vµ cè ®Þnh trªn c¸c phim chôp hµng lo¹t. Néi soi d¹ dµy èng mÒm: + Lµ ph­¬ng ph¸p ChÈn ®o¸n ung th­ d¹ dµy quyÕt ®Þnh nhÊt. + Quan s¸t toµn bé d¹ dµy t¸ trµng, ®Æc biÖt chó ý vïng tõ t©m vÞ ®Õn m«n vÞ. + H×nh ¶nh: *ThÓ u låi (d¹ng polypoid): th­¬ng tæn chØ h¬i låi lªn bÒ mÆt, vµi nèt nhá, mµu ®á sÇn sïi, ranh giíi t­¬ng ®èi râ. Nh×n trùc tiÕp hoÆc b«i xanh methylen. *ThÓ bÒ mÆt: Th­¬ng tæn n»m ë bÒ mÆt d¹ dµy, cã khi chØ lµ 1 chît n«ng trªn mÐp niªm m¹c to, ph× ®¹i, ranh giíi kh«ng râ (sinh thiÕt nhiÒu m¶nh xung quanh vÞ trÝ nµy). *ThÓ loÐt: Toµn th©n lµ nh÷ng æ loÐt n«ng, bê kh«ng ®Òu, h¬i låi cao, niªm m¹c …. + Qua néi soi tiÕn hµnh sinh thiÕt mét c¸ch cã hÖ thèng ®Ó x¸c ®Þnh th­¬ng tæn ung th­: *Sinh thiÕt nhiÒu m¶nh (6 – 8 m¶nh). *Sinh thiÕt nhiÒu vïng: vïng th­¬ng tæn, vïng ranh giíi gi÷a vïng th­¬ng tæn vµ vïng b×nh th­êng. *Sinh thiÕt nh»m x¸c ®Þnh ch¾c ch¾n ung th­. Tr­êng hîp cßn nghi ngê th× ph¶i sinh thiÕt mét m¶ng. *Ng­êi ®äc vi thÓ ph¶i cã kinh nghiÖm. Trong tÊt c¶ c¸c tr­êng hîp néi soi ph¶i x¸c ®Þnh ®­îc ranh giíi cña th­¬ng tæn, møc ®é th©m nhiÔm … + Nh÷ng tr­êng hîp nghi ngê: soi + sinh thiÕt l¹i sau 3 – 6 th¸ng. Siªu ©m néi soi: §Ó x¸c ®Þnh râ møc ®é th©m nhiÔm mét c¸ch chÝnh x¸c, nhÊt lµ nh÷ng tr­êng hîp ung th­ giai ®o¹n ®Çu. C¸c ph­¬ng ph¸p kh¸c: phÇn sau. *Tãm l¹i: ChÈn ®o¸n ung th­ d¹ dµy giai ®o¹n sím thùc chÊt lµ néi soi kÕt hîp víi kinh nghiÖm ®äc th­¬ng tæn m« häc. C¸c triÖu chøng cïng víi ®Æc ®iÓm cña bÖnh nh©n chØ cã gi¸ trÞ gîi ý (?). tØ lÖ ChÈn ®o¸n sím so víi ung th­ d¹ dµy nãi chung thay ®æi theo tõng n¬i (15 – 40%). Giai ®o¹n tiÕn triÓn: §©y lµ nh÷ng tr­êng hîp ung th­ d¹ dµy ®· v­ît qua líp c¬ niªm hoÆc xa h¬n n÷a. §a sè ung th­ d¹ dµy ë ViÖt nam hiÖn nay ®­îc ChÈn ®o¸n ë giai ®o¹n nµy. Khi th­¬ng tæn ®· ph¸t triÓn thµnh khèi u (c¸c thÓ) th× c¸c biÓu hiÖn l©m sµng hoµn toµn cã thÓ x¸c ®Þnh mét c¸ch dÔ dµng. Tuy nhiªn tuú tõng møc ®é tiÕn triÓn mµ c¸c dÊu hiÖu sÏ thÓ hiÖn nh­ sau: C¬ n¨ng: §au bông th­îng vÞ: ®au tøc kÐo dµi vµ ngµy cµng t¨ng. §au kh«ng cã c¬n d÷ déi liªn tôc. §au kh«ng cã tÝnh chÊt chu kú. §au t¨ng lªn sau khi ¨n. N«n, buån n«n: Do c¶m gi¸c ®Çy bông, ¨n kh«ng tiªu. Cã khi n«n ra thøc ¨n ngµy h«m tr­íc (tr­êng hîp cã hÑp m«n vÞ). Ch¸n ¨n: ®Çy bông, khã tiªu. bÖnh nh©n hoµn toµn kh«ng thÌm ¨n, ®«i khi sî ¨n, kÓ c¶ nh÷ng mãn ¨n mäi khi vÉn ­a thÝch. Toµn th©n: Gµy sót râ trong mét thêi gian ng¾n, ngµy cµng nhanh. ThiÕu m¸u: da xanh, hoa m¾t chãng mÆt, niªm m¹c nhît. Da vµng mai m¸i kiÓu vµng r¬m. MÖt mái + kÐm ¨n lµm bÖnh nh©n suy kiÖt. Mét sè tr­êng hîp cã sèt nhÑ 37,5 - 38°C. Tr­êng hîp bÖnh nh©n ®Õn muén, toµn th©n suy kiÖt nÆng. thiÕu m¸u nÆng, phï. Thùc thÓ: U bông: + vÞ trÝ: trªn rèn. + Lµ mét khèi u ranh giíi râ rµng hoÆc nh­ mét m¶ng cøng kh«ng cã ranh giíi râ. + Di ®éng hay cè ®Þnh tuú theo møc ®é vµ vÞ trÝ u: u ë vÞ trÝ m«n vÞ, hang vÞ khi ch­a cã th©m nhiÔm ra xung quanh sÏ di ®éng dÔ dµng M¶ng cøng: + Do u d¹ng th©m nhiÔm cøng hoÆc u th©m nhiÔm sang c¸c t¹ng xung quanh. + Kh«ng di ®éng. + Ên ®au tøc hay kh«ng ®au. dÊu hiÖu cña c¸c biÕn chøng do ung th­ d¹ dµy: + hÑp m«n vÞ: bông lâm lßng thuyÒn, l¾c ãc ¸ch khi ®ãi, n«n ra thøc ¨n ø ®äng, u to cøng vµ di ®éng. + Ch¶y m¸u tiªu ho¸ trªn: ®i ngoµi ph©n ®en, n«n m¸u d÷ déi nÕu ch¶y m¸u cÊp (tr­êng hîp æ loÐt ¨n thñng m¹ch m¸u d¹ dµy) + Thñng d¹ dµy: bÖnh nh©n th­êng ®Õn víi triÖu chøng cña thñng d¹ dµy, ung th­ chØ ChÈn ®o¸n ®­îc trong mæ cÊp cøu. + T¾c ruét.(?) + H¹ch th­îng ®ßn tr¸i. + Nh©n di c¨n gan: gan to, bông cæ ch­íng: nh÷ng tr­êng hîp ®Õn qu¸ muén. + U buång trøng (u Krukenberg). 4) CËn l©m sµng: Chôp Xquang d¹ dµy hµng lo¹t cã baryt, nÕu cÇn thiÕt chôp trªn phim Ðp. + ThÓ sïi: *H×nh khuyÕt, thµnh d¹ dµy låi vµo lßng ®Ëm nÐt, nham nhë. *NÕu ë gi÷a cã loÐt ho¹i tö sÏ thÊy æ ®äng thuèc ®iÓn h×nh. *H×nh ¶nh c¾t côt g©y chÝt hÑp hoµn toµn. + ThÓ loÐt: *æ ®äng thuèc lín, bê nham nhë, bê cøng mÊt hÕt c¸c nÕp niªm m¹c héi tô. *æ loÐt lín ë gi÷a khèi u låi vµo lßng cã h×nh thÊu kÝnh. *LoÐt hang vÞ, bê cong lín, æ ®äng thuèc ë bê cong nhá… + ThÓ th©m nhiÔm *Mét ®o¹n bê cong cøng th­êng xuyªn ë mét ®o¹n d¹ dµy. *D¹ dµy co rót, teo nhá vµ thu«n dµi thµnh h×nh èng cøng (tr­êng hîp th©m nhiÔm toµn bé d¹ dµy). *H×nh khuyÕt, h×nh cao nguyªn, h×nh c¾t côt, h×nh b¸nh ®­êng (th­¬ng tæn èng m«n vÞ). + Nh÷ng h×nh ¶nh khã kÕt luËn h¬n: æ ®äng thuèc hoÆc h×nh cøng th­êng xuyªn ë bê cong nhá :cÇn soi d¹ dµy vµ sinh thiÕt ®Ó x¸c ®Þnh. + Mét sè th­¬ng tæn kh¸c nh­ hÑp m«n vÞ (d¹ dµy d·n to), ung th­ t©m vÞ (chôp n»m ®Çu dèc: thµnh t©m vÞ dµy, bãng mê cña u, ø ®äng thuèc ë t©m vÞ). + Thø tù vÞ trÝ hay gÆp cña khèi u: Hang m«n vÞ > bê cong nhá > bê cong lín vµ ph×nh vÞ lín. Néi soi: Dïng èng mÒm. + ThÓ u sïi: *Khèi u låi vµo lßng d¹ dµy, to nhá kh«ng ®Òu. *ë gi÷a vµ trªn bÒ mÆt :¨n vµo tæ chøc khèi u cã nhiÒu tæ chøc ho¹i tö mµu tr¾ng sÉm, låi lâm, nhiÒu hèc hoÆc nh÷ng æ loÐt ®¸y tr¾ng cøng hay nh÷ng ®¸m ho¹i tö ch¶y m¸u. + ThÓ loÐt: *Th­¬ng tæn th­êng n»m ë bê cong nhá, mÆt tr­íc, mÆt sau d¹ dµy. *æ loÐt ®¸y n«ng, réng, nham nhë, cã ®¸m sÇn sïi, bê låi lâm, kh«ng ®Òu, gå cao. *Niªm m¹c xung quanh mÊt nÕp, ®«i khi cã ®¸m chît n«ng r¶i r¸c. *DÔ ch¶y m¸u. + ThÓ th©m nhiÔm: *Th­êng n»m ë vïng hang vÞ, m«n vÞ hay lan toµn bé d¹ dµy. *Lßng d¹ dµy bÞ chÝt hÑp, trªn bÒ mÆt lµ ®¸m loÐt chît n«ng r¶i r¸c, cã tõng ®¸m tæ chøc ho¹i tö víi gi¶ m¹c tr¸ng b¸m thµnh tõng m¶ng. + Tr­êng hîp khã x¸c ®Þnh: *LoÐt th­êng. *Kh«ng cã æ loÐt, chØ thÊy niªm m¹c cã vÎ dÇy, mÊt nÕp nh¨n, mÊt bãng (th©m nhiÔm). + TiÕn hµnh sinh thiÕt ®óng ph­¬ng ph¸p nh­ ung th­ giai ®o¹n sím ë trªn hoÆc kÕt hîp siªu ©m néi soi. C¸c ph­¬ng ph¸p kh¸c: + Siªu ©m: *Siªu ©m c¸c t¹ng: gan, tuþ, thËn, buång trøng ph¸t hiÖn di c¨n. *Cã gi¸ trÞ trong ChÈn ®o¸n, ®iÒu trÞ vµ tiªn l­îng. + Ctscanner: *Th­¬ng tæn th©m nhiÔm vµo c¸c t¹ng æ bông. *x¸c ®Þnh chÝnh x¸c vÞ trÝ, kÝch th­íc, møc ®é th©m nhiÔm ®Ó cã ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ. + xÐt nghiÖm tÕ bµo häc: *T×m tÕ bµo ung th­ trong dÞch d¹ dµy qua li t©m. *Néi soi sinh thiÕt quÐt b»ng chæi (Brown) trªn bÒ mÆt d¹ dµy t×m tÕ bµo ung th­. + xÐt nghiÖm sinh ho¸: *Nång ®é CEA t¨ng cao: gÆp trong ung th­ ®­êng tiªu ho¸ nãi chung. *Cã gi¸ trÞ theo dâi tiÕn triÓn, kÕt qu¶ ®iÒu trÞ, theo dâi t¸i ph¸t. + Sinh thiÕt: *ThÊy râ h×nh ¶nh biÕn ®æi tæ chøc cã tÕ bµo ¸c tÝnh x©m lÊn xuèng c¸c líp cña thµnh d¹ dµy kÌm theo sù lo¹n s¶n cña ruét. *90% ung th­ tuyÕn (carcinome), 10% ung th­ liªn kÕt (sarcome). ChÈn ®o¸n ph©n biÖt ung th­ d¹ dµy: Tr­êng hîp kh«ng sê thÊy u: LoÐt d¹ dµy t¸ trµng: §au bông cã chu kú kÐo dµi nhiÒu n¨m. Kh«ng ch¸n ¨n. Kh«ng gµy sót. ®iÒu trÞ thuèc d¹ dµy cã ®ì. Xquang: h×nh ¶nh loÐt d¹ dµy t¸ trµng ®iÓn h×nh. Néi soi + sinh thiÕt. Viªm d¹ dµy: CÊp hoÆc m¹n tÝnh. xuÊt hiÖn sau khi ¨n c¸c thøc ¨n chua cay, sau uèng c¸c lo¹i thuèc gi¶m ®au kh¸ng viªm kh«ng steroid hoÆc c¸c thuèc ®iÒu trÞ viªm khíp. Néi soi + sinh thiÕt: æ loÐt chît n«ng, nÕp niªm m¹c s­ng nÒ, ®á rùc nhÊt lµ vïng hang m«n vÞ, kÌm thªm viªm t¸ trµng. Polyp d¹ dµy: §¬n ®éc, cã cuèng, cuèng ng¾n ®Çu to, nhiÒu mói, sÇn sïi. Sinh thiÕt: Viªm tuþ m¹n: Ýt gÆp h¬n. C¬n ®au kÐo dµi, cã tõng c¬n ®au d÷ déi. ¡n Ýt, î h¬i nhiÒu. Xquang: b×nh th­êng, néi soi: b×nh th­êng, siªu ©m tuþ: h×nh ®Ëm ©m, h×nh sái tuþ, h×nh nang gi¶ tuþ. BÖnh lÝ kh¸c: Tho¸t vÞ hoµnh trµo ng­îc. Néi soi. Khi sê thÊy u bông: U lµnh d¹ dµy: Xquang, néi soi kh«ng thÊy th­¬ng tæn thùc thÓ niªm m¹c. Sinh thiÕt. Ctscanner. U gan, u ®¹i trµng ngang, u tuþ. Xquang, néi soi, siªu ©m. U buång trøng: Xquang, néi soi, siªu ©m, Ctscanner. ChÈn ®o¸n kh¶ n¨ng phÉu thuËt: Kh«ng mæ nh÷ng tr­êng hîp ®· cã di c¨n xa vµ toµn th©n yÕu: Cæ ch­íng. H¹ch th­îng ®ßn tr¸i. Di c¨n gan: nhiÒu nh©n, r¶i r¸c c¶ 2 thuú . NÕu t×nh tr¹ng toµn th©n tèt th× vÉn cã thÓ mæ. Khi mæ ra kh«ng c¾t d¹ dµy nÕu: Di c¨n phóc m¹c. U ®· th©m nhiÔm chÆt vµo cuèng gan. U ®· th©m nhiÔm vµo nhiÒu t¹ng: gan, ®¹i trµng, m¹c treo ®¹i trµng ngang. NÕu hÑp, cã thÓ lµm nèi vÞ trµng hoÆc më th«ng hçng trµng cho ¨n. §iÒu trÞ: phÉu thuËt lµ chñ yÕu, miÔn dÞch, vµ ho¸ trÞ liÖu lµ hç trî, tia x¹ kh«ng t¸c dông. PhÉu thuËt: Lµ ®iÒu trÞ chñ yÕu. ChØ ®Þnh: Ung th­ giai ®o¹n ®Çu. Ung th­ giai ®o¹n tiÕn triÓn trªn bÖnh nh©n cã ®ñ kh¶ n¨ng phÉu thuËt. Ung th­ giai ®o¹n tiÕn triÓn ®iÓn h×nh trªn l©m sµng, cËn l©m sµng cßn cã thÓ phÉu thuËt ®­îc hoÆc ®iÒu trÞ t¹m thêi hoÆc triÖt ®Ó. Ung th­ d¹ dµy cã biÕn chøng cÊp tÝnh: phÉu thuËt t¹m thêi hay triÖt ®Ó lµ phô thuéc vµo th­¬ng tæn. Tr­êng hîp ung th­ di c¨n xa nh­ng toµn th©n kh¸, phÉu thuËt triÖt ®Ó hay t¹m thêi. Ph­¬ng ph¸p phÉu thuËt triÖt ®Ó: Nguyªn t¾c: C¾t d¹ dµy b¸n phÇn hoÆc toµn bé kh«ng ®Ó l¹i tæ chøc ung th­. + C¾t réng r·i khèi u: lÊy hÕt tæ chøc u, v­ît qu¸ tæ chøc lµnh phÝa trªn th­¬ng tæn > 5cm, phÝa d­íi th­¬ng tæn lÊy hÕt m«n vÞ. + Cã thÓ c¾t thªm lªn hoÆc c¾t réng r·i khèi u sang c¸c tæ chøc kh¸c nh­ ®u«i tuþ, ®¹i trµng ngang, tói mËt. + LÊy toµn bé tæ chøc h¹ch cña d¹ dµy kiÓu cuèn chiÕu. + C¾t toµn bé m¹c nèi lín. 3) Mét sè tr­êng hîp: ung th­ d¹ dµy cùc d­íi (hang m«n vÞ): + C¾t d¹ dµy b¸n phÇn: *PhÝa d­íi c¾t m«n vÞ. *PhÝa trªn c¾t khèi u Ýt nhÊt 8cm. *LÊy hÕt m¹c nèi lín. *N¹o vÐt h¹ch: tèi thiÓu ph¶i vÐt h¹ch ®Õn hÕt chÆng 2 (R2) tøc lµ h¹ch ë cuèng gan, vµnh vÞ, t©m ph×nh vÞ, cuèng l¸ch. R3 ®èi víi ung th­ giai ®o¹n sím. + C¾t toµn bé d¹ dµy: Khi th­¬ng tæn ë cao, cßn c¸ch t©m vÞ < 8cm. Gäi lµ c¾t toµn bé theo yªu cÇu (C¾t toµn bé theo nguyªn t¾c: u to nhá thÕ nµo còng c¾t toµn bé). ung th­ d¹ dµy cùc trªn (t©m vÞ): + Ph­¬ng ph¸p Sweet: *C¾t thùc qu¶n + cùc trªn d¹ dµy. *Nèi thùc qu¶n + d¹ dµy cßn l¹i sau khi ®· t¹o h×nh m«n vÞ. + C¾t d¹ dµy hoµn toµn. ®iÒu trÞ ho¸ chÊt: Hç trî. §a trÞ liÖu: 5FU + Adriamycin + Mytomycin. ChØ ®Þnh: Ung th­ di c¨n ë mäi giai ®o¹n. Tiªn l­îng: phô thuéc: Møc ®é ph¸t triÓn t¹i chç (t­¬ng quan víi c¸c t¹ng l©n cËn). H¹ch di c¨n cã hay kh«ng. §é biÖt ho¸: biÖt ho¸ cµng cao, tiªn l­îng cµng tèt. HÑp m«n vÞ §¹i c­¬ng: Sgk. S¬ l­îc vÒ loÐt d¹ dµy t¸ trµng vµ biÕn chøng: HÑp m«n vÞ lµ thuËt ng÷ dïng ®Ó chØ t×nh tr¹ng ø trÖ l­u th«ng (l­u th«ng khã kh¨n hoÆc ngõng trÖ h¼n) c¸c chÊt dÞch vµ thøc ¨n tõ d¹ dµy xuèng t¸ trµng. Nguyªn nh©n cña t¸ trµng nµy cã thÓ do: Sgk cò. ë trong d¹ dµy t¸ trµng: loÐt d¹ dµy t¸ trµng. ung th­ d¹ dµy t¸ trµng. LoÐt m«n vÞ, tiÒn m«n vÞ. C¸c lo¹i u lµnh tÝnh. SÑo báng vïng hang vÞ. Teo c¬ hang vÞ, hÑp ph× ®¹i m«n vÞ. LoÐt do lao, giang mai. H¹ch trong bÖnh lympho h¹ch. *Trong ®ã loÐt d¹ dµy t¸ trµng, vµ ung th­ d¹ dµy t¸ trµng lµ hai nguyªn nh©n hay gÆp nhÊt. Nguyªn nh©n ë bªn ngoµi d¹ dµy t¸ trµng: U ®Çu tuþ ®Ì vµo vïng m«n vÞ. Sái tói mËt, viªm tói mËt co kÐo vïng hµnh t¸ trµng, m«n vÞ. Ung th­ tói mËt, ung th­ ®­êng mËt di c¨n. Viªm tuþ m¹n g©y dÝnh co kÐo.. Hëu qu¶ dÉn ®Õn t×nh tr¹ng d¹ dµy d·n chøa ®Çy dÞch vµ thøc ¨n ø ®äng ®ång thêi g©y c¸c rèi lo¹n ®iÖn gi¶i, rèi lo¹n thÓ dÞch (mÊt n­íc, m¸u c«) còng nh­ rèi lo¹n dinh d­ìng. T×nh tr¹ng hÑp th­êng diÔn biÕn tõ tõ: Lóc ®Çu hÑp kh«ng hoµn toµn vµ tr­¬ng lùc thµnh d¹ dµy cßn tèt, d¹ dµy co bãp m¹nh ®Ó th¾ng v­ît søc c¶n do ®ã c¸c triÖu chøng l©m sµng th­êng rÇm ré (®au nhiÒu, n«n nhiÒu vµ sím). VÒ sau hÑp trë nªn hoµn toµn, d¹ dµy gi·n to, tr­¬ng lùc c¬ thµnh d¹ dµy gi¶m… c¸c triÖu chøng l©m sµng bít rÇm ré h¬n. Tuy nhiªn còng cã lóc hÑp x¶y ra ®ét ngét vµ nhanh. ®ã lµ tr­êng hîp hÑp m«n vÞ do b· thøc ¨n: côc b· thøc ¨n lav chÝt hÑp èng m«n vÞ nh­ ®ót nót chai. Trong bµi nµy tr×nh bµy hÑp m«n vÞ do loÐt d¹ dµy t¸ trµng. Gi¶i phÉu bÖnh: Sgk. C¬ chÕ g©y hÑp m«n vÞ do loÐt d¹ dµy t¸ trµng. VÞ trÝ: Mäi loÐt d¹ dµy t¸ trµng gÇn hay xa m«n vÞ ®Òu cã thÓ g©y hÑp m«n vÞ nh­ng chñ yÕu lµ nh÷ng æ loÐt ë m«n vÞ, hµnh t¸ trµng hay bê cong nhá. C¬ chÕ: C¬ häc: æ loÐt x¬ chai g©y chÝt hÑp m«n vÞ/hµnh t¸ trµng. æ loÐt bê cong nhá co kÐo trôc èng m«n vÞ g©y hÑp. Phï nÒ do viªm nhiÔm x¶y ra trong qu¸ tr×nh loÐt vµ ø ®äng. Th¾t c¬ m«n vÞ.(?) L©m sµng: Cã thÓ chia héi chøng hÑp m«n vÞ thµnh 2 giai ®o¹n. Giai ®o¹n ®Çu (hÑp võa): C¬ n¨ng: ®au vïng th­îng vÞ:c¶m gi¸c nãng báng trong bông, ®au tõng c¬n, t¨ng lªn sau b÷a ¨n, ®au dÞu ®i nÕu bÖnh nh©n n«n ®­îc (thøc ¨n, dÞch…). N«n: + Ban ®Çu bÖnh nh©n th­êng chØ cã c¶m gi¸c ®Çy bông hay buån n«n. +Sau ®ã t­êng xuÊt hiÖn n«n sím sau b÷a ¨n ho¨ch khi cã c¬n ®au. + ChÊt n«n lµ thøc ¨n míi ¨n xong, ®«i khi lÉn dÞch ø ®äng. + sau khi n«n, bÖnh nh©n thÊy dÔ chÞu, ®ì ®au. Toµn th©n: Ch­a cã biÓu hiÖn g× râ rÖt (ch­a cã t×nh tr¹ng mÊt n­íc, ®iÖn gi¶i). Thùc thÓ: Kh«ng cã biÓu hiÖn g× râ rÖt. * C¸c triÖu chøng trªn gi¶m ®i khi ®­îc ®iÒu trÞ nh­ng sÏ sím xuÊt hiÖn l¹i nÕu ®iÒu trÞ néi kh«ng triÖt ®Ó. Giai ®o¹n sau (hÑp nhiÒu): C¬ n¨ng: §au th­îng vÞ: + §au gi¶m ®i so víi giai ®o¹n ®Çu, kh«ng cßn d÷ déi nh­ tr­íc. + §au liªn tôc, lu«n cã c¶m gi¸c ®Çy, Ëm ¹ch, ch­íng bông. N«n: + muén sau ¨n, kh«ng chØ x¶y ra sau b÷a ¨n vµ c¬n ®au n÷a mµ xuÊt hiÖn th­êng xuyªn. + Sè lÇn n«n cã thÓ kh«ng nhiÒu nh­ng sè l­îng dÞch vµ thøc ¨n mçi lÇn n«n th× rÊt nhiÒu, n«n ra c¶ thøc ¨n cña ng¶y h«m tr­íc. + N«n ®­îc c¶m thÊy dÔ chÞu, bít ®Çy vµ ch­íng bông: bÖnh nh©n tù mãc häng g©y n«n. + Cã khi chÊt n«n cã mµu ®en dÔ t­ëng nhÇm n«n m¸u. Toµn th©n: nhiÔm ®éc m¹n tÝnh. Suy sôp râ do thiÕu dinh d­ìng, mÊt n­íc vµ ®iÖn gi¶i. GÇy cßm, mÆt hèc h¸c, m¾t lâm s©u, da kh« vµ nh¨n nheo, sót c©n. Thùc thÓ: Bông lâm lßng thuyÒn: Trªn rèn phång, d­íi rèn lÐp xÑp, 2 x­¬ng c¸nh chËu nh« cao: c¶m gi¸c bÖnh nh©n chØ cßn da bäc x­¬ng. D¹ dµy gi·n to: NÕu bÖnh nh©n thµnh bông máng cã thÓ nh×n thÊy tõng lóc ë trªn rèn d¹ dµy næi nhÌ nhÑ d­íi da.. DÊu hiÖu Bouveret: sê ¸p bµn tay trªn thµnh bông vïng trªn rèn: c¶m gi¸c d¹ dµy co bãp tõng ®ît ch¹m vµo lßng bµn tay. Gâ vïng bông d­íi: ®ôc v× kh«ng cã h¬i cña ruét non. L¾c bông khi ®ãi: ng­êi kh¸m dïng 2 tay n¾n 2 bªn mµo chËu bÖnh nh©n, ghÐ s¸t tai vµo thµnh bông bÖnh nh©n råi l¾c nhÑ thÊy tiÕng ãc ¸ch chøng tá sù ø ®äng dÞch vµ thøc ¨n trong lßng d¹ dµy. Cã khi d¹ dµy co bãp cã thÓ nghe thÊy tiÕng ïng ôc. CËn l©m sµng: Giai ®o¹n ®Çu: Hót dÞch vÞ (lóc s¸ng sím, lóc ®ãi): + Cã hiÖn t­îng ®a tiÕt, ®a toan: L­îng dÞch vÞ lóc ®ãi > 60ml (b×nh th­êng: 20 – 60 ml), ®é toan > 84 mEq (b×nh th­êng: 41 – 84 mEq) + Cã thÓ hót ra ®­îc Ýt thøc ¨n cßn l¹i cña b÷a tr­íc. Xquang cã thuèc c¶n quang: Nªn sö dông thuèc c¶n quang tan ®­îc trong n­íc, tr­êng hîp bÊt kh¶ kh¸ng ph¶i sö dông baryt khi chôp th× nªn röa d¹ dµy sau khi chôp nh»m 2 môc ®Ých:Gióp bÖnh nh©n ®ì ®au. §Ò phßng nÕu thñng th× baryt kh«ng vµo æ bông (rÊt ®éc). + Chôp hµng lo¹t: cã hiÖn t­îng ø ®äng dÞch ë d¹ dµy t¹o nªn h×nh ¶nh: *D¹ dµy co bãp nhiÒu vµ m¹nh, sãng nhu ®éng t¨ng lªn tõng ®ît vµ râ nhÊt ë vïng hang m«n vÞ, trªn phim thÊy c¶ phÝa tr­íc bê cong nhá vµ bê cong lín, cã nhiÒu chç låi lâm biÓu hiÖn sù co bãp m¹nh cña d¹ dµy. *H×nh hÑp ë t¸ trµng hay m«n vÞ. *Hang vÞ d·n dÇn ra. *Thuèc vÉn qua ®­îc m«n vÞ nh­ng tèc ®é chËm h¬n b×nh th­êng (dÞch ®äng trong d¹ dµy nhiÒu h¬n b×nh th­êng). Trªn phim cã thÓ thÊy hµnh t¸ trµng ngÊm thuèc hoÆc ngÊm kh«ng ®Òu, kh«ng biÕt ch¾c lµ hµnh t¸ trµng cã loÐt hay kh«ng. + Chôp 6h sau khi uèng thuèc c¶n quang: *T­ thÕ ®øng, chôp bông kh«ng chuÈn bÞ. *H×nh ¶nh: D¹ dµy gi·n h×nh ®¸y chËu. thuèc c¶n quang cßn l¹i nhiÒu hoÆc cßn nguyªn trong d¹ dµy. Néi soi: + ThÊy dÞch ø ®äng trong d¹ dµy. + Nªn röa d¹ dµy tr­íc khi soi. + èng soi kh«ng qua ®­îc m«n vÞ xuèng t¸ trµng. + Cã thÓ thÊy nguyªn nh©n g©y hÑp: loÐt, ung th­. + NÕu ®Ìn soi xuèng ®­îc t¸ trµng cã thÓ thÊy c¸c th­¬ng tæn ë t¸ trµng. xÐt nghiÖm: c¸c xÐt nghiÖm huyÕt häc vµ sinh ho¸ ch­a cã biÓu hiÖn g× râ rÖt Giai ®o¹n sau: Hót dÞch d¹ dµy: + ThÊy dÞch nhiÒu, mµu n©u ®en lÉn víi thøc ¨n kh«ng tiªu. Chôp Xquang d¹ dµy cã thuèc c¶n quang t­ thÕ ®øng (chôp hµng lo¹t) hay soi trùc tiÕp trªn mµn huúnh quang: + H×nh ¶nhtuyÕt r¬i: thuèc qua phÇn nø¬c ®äng lan to¶ ra vµ tõ tõ ch×m xuèng ®¸y d¹ dµy :. + H×nh 3 møc: líp d­íi lµ thuèc c¶n quang, líp gi÷a lµ n­íc ø ®äng, líp trªn cïng lµ h¬i. + D¹ dµy gi·n to: h×nh ®¸y chËu, ®¸y d¹ dµy bÞ sa xuèng d­íi mµo chËu. + Sãng nhu ®éng: D¹ dµy kh«ng cßn nhu ®éng hoÆc nhu ®éng rÊt yÕu. + Thuèc kh«ng qua ®­îc m«n vÞ mµ tËp trung chñ yÕu ë ®¸y d¹ dµy hoÆc qua rÊt Ýt t¹o thµnh h×nh mét d¶i nhá nªn chØ thÊy h×nh ¶nh cña hÑp m«n vÞ mµ kh«ng thÊy th­¬ng tæn g©y hÑp do t¸ trµng kh«ng ngÊm thuèc. Trªn phim chôp cã thuèc c¶n quang sau 6h hoÆc l©u h¬n n÷a vÉn thÊy h×nh ¶nh nhiÒu thuèc c¶n quang ®äng trong d¹ dµy. Néi soi: + Röa d¹ dµy tr­íc khi soi nÕu kh«ng thøc ¨n ®äng sÏ che lÊp ®Ìn soi vµ lµm t¾c èng hót. + Cã thÓ thÊy ®­îc th­¬ng tæn ë d¹ dµy g©y hÑp (loÐt, ung th­…). + Kh«ng thÓ cho èng soi qua m«n vÞ xuèng t¸ trµng ®­îc. XÐt nghiÖm: biÓu hiÖn râ t×nh tr¹ng mÊt n­íc vµ ®iÖn gi¶i: + Hång cÇu, hct cã thÓ t¨ng do mÊt n­íc. + Na, K, Cl gi¶m. + Ure th­êng t¨ng. + Protid m¸u gi¶m. Rèi lo¹n vÒ thÓ dÞch: Sgk. ChÈn ®o¸n: Môc ®Ých: ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh: Giai ®o¹n ®Çu: th­êng chØ chÈn ®o¸n ®­îc dùa trªn Xquang vµ néi soi. Giai ®o¹n sau: Dùa vµo c¸c triÖu chøng l©m sµng vµ cËn l©m sµng chñ yÕu lµ: §au bông th­îng vÞ. N«n ra thøc ¨n ngµy h«m tr­íc. Bông lâm lßng thuyÒn. L¾c ãc ¸ch khi ®ãi. Xquang: d¹ dµy gi·n to h×nh ®¸y chËu, h×nh ¶nh. tuyÕt r¬i, sau 6h vÉn cßn ®äng nhiÒu thuèc c¶n quang trong d¹ dµy. ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n: Dùa trªn néi soi vµ Xquang cã thÓ ph©n biÖt ®­îc c¸c nguyªn nh©n g©y hÑp m«n vÞ. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: BÖnh gi·n to thùc qu¶n(?). Nuèt nghÑn. N«n ra thøc ¨n ®äng trong thùc qu¶n Xquang: thùc qu¶n gi·n, phÝa d­íi chÝt hÑp. Kh«ng thÊy h×nh ¶nh tói h¬i d¹ dµy. HÑp t¸ trµng: HÑp t¸ trµng trªn bãng Valter: + C¸c triÖu chøng gièng nh­ hÑp m«n vÞ. + ChÈn ®o¸n ph©n biÖt nhê Xquang vµ néi soi. HÑp t¸ trµng ë d­íi bãng Valter: + N«n nhiÒu, cã lóc n«n ra n­íc mËt. + Toµn th©n suy sôp nhanh chãng. + Xquang kh«ng chuÈn bÞ: cã møc n­íc h¬i ë vïng d­íi gan + Xquang cã thuèc c¶n quang: t¸ trµng trªn chç hÑp gi·n réng. HÑp gi÷a d¹ dµy: ChÈn ®o¸n chñ yÕu dùa vµo Xquang víi h×nh ¶nh d¹ dµy 2 tói, ë gi÷a bÞ th¾t hÑp. LiÖt d¹ dµy do nguyªn nh©n thÇn kinh: d¹ dµy kh«ng co bãp, × ra. C¸c triÖu chøng xuÊt hiÖn kh«ng th­êng xuyªn vµ bÖnh cã thÓ håi phôc hoµn toµn. Xö trÝ: Nguyªn t¾c: Khi ®· ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lµ hÑp m«n vÞ th× ®iÒu trÞ phÉu thuËt tuyÖt ®èi. Ph¶i coi lµ mét cÊp cøu cã tr× ho·n, ph¶i cã thêi gian chuÈn bÞ 3 – 5 ngµy, håi søc, ®iÒu chØnh c¸c rèi lo¹n ®iÖn gi¶i do hÑp g©y nªn. phÉu thuËt cã khi chØ gi¶i quyÕt ®­îc t×nh tr¹ng, cã thÓ gi¶i quyÕt thªm c¶ nguyªn nh©n g©y hÑp tuú vµo tiÕn triÓn bÖnh, t×nh tr¹ng bÖnh nh©n, phÉu thuËt viªn… Håi søc: Röa d¹ dµy: Môc ®Ých: lÊy hÕt dÞch lÉn thøc ¨n ø ®äng ®Ó bÖnh nh©n ®ì ®au, ®ì n«n, ®ì khã chÞu. Röa cån: lµm gi¶m viªm niªm m¹c d¹ dµy do ø ®äng. Gi¶m møc ®é nÆng, nguy hiÓm cho bÖnh nh©n khi ®ét xuÊt bÞ thñng. Ph­¬ng ph¸p: + Sö dông èng Faucher. + Röa d¹ dµy b»ng n­íc Êm, sau ®ã lµ cån. Båi phô n­íc ®iÖn gi¶i, c¸c chÊt dinh d­ìng ®­êng tÜnh m¹ch: Bï n­íc: dung dÞch mÆn, ngät, ®¼ng tr­¬ng Nacl 0,9%, Glucose 5%. Båi phô dinh d­ìng: + Dung dÞch ngät ­u tr­¬ng. + Dung dÞch ®¹m, mì mang l¹i n¨ng l­îng vµ chÊt dinh d­ìng. + TruyÒn m¸u trong tr­êng hîp cã thiÕu m¸u (vÝ dô do ung th­ d¹ dµy). Båi phô c¸c chÊt ®iÖn gi¶i theo ®iÖn gi¶i ®å. Kh¸ng sinh ®­êng uèng: Amoxicilin 0,5g x 4viªn/ngµy. PhÉu thuËt: Nèi vÞ trµng: + chØ ®Þnh: *ThÓ tr¹ng bÖnh nh©n qu¸ tåi: giµ, yÕu, cã bÖnh phèi hîp kh«ng ®ñ søc chÞu ®ùng 1 cuéc phÉu thuËt lín. *Ung th­ g©y hÑp kh«ng cã kh¶ n¨ng c¾t do ®· th©m nhiÔm, di c¨n. *LoÐt s©u, nÕu c¾t d¹ dµy cã nhiÒu nguy hiÓm. *®iÒu kiÖn thiÕu vÒ trang thiÕt bÞ, g©y mª håi søc, phÉu thuËt viªn. + ¦u: DÔ thùc hiÖn, nhÑ nhµng cho bÖnh nh©n. + Nh­îc: *Lµ ph­¬ng ph¸p chØ gi¶i quyÕt t×nh tr¹ng ø ®äng ë d¹ dµy, ch­a ®iÒu trÞ triÖt c¨n do ch­a lÊy ®­îc nguyªn nh©n g©y hÑp (loÐt, u) *®ßi hái nèi vÞ trµng ®óng kÜ thuËt *Nguy c¬ loÐt miÖng nèi. C¾t d¹ dµy: + Lµ mét phÉu thuËt võa gi¶i quyÕt ®­îc nguyªn nh©n g©y hÑp, võa gi¶i quyÕt ®­îc t×nh tr¹ng hÑp. + Lµ mét phÉu thuËt lín ®ßi hái tr×nh ®é phÉu thuËt viªn, g©y mª håi søc. + Ph­¬ng ph¸p: *C¾t 2/3 d¹ dµy:loÐt d¹ dµy t¸ trµng m¹n tÝnh. *C¾t 3/4 d¹ dµy:Ung th­ d¹ dµy tuú møc ®é. *C¾t toµn bé d¹ dµy: ung th­ d¹ dµy. *C¾t thÇn kinh X kÌm phÉu thuËt dÉn l­u ruét (t¹o h×nh m«n vÞ, nèi vÞ trµng …)®èi víi loÐt hµnh t¸ trµng: cã ­u ®iÓm lµ ….h¹n chÕ 1 sè biÕn chøng do c¾t d¹ dµy. Ch¶y m¸u do loÐt d¹ dµy t¸ trµng. §¹i c­¬ng: LoÐt d¹ dµy t¸ trµng lµ mét bÖnh ngo¹i khoa m¹n tÝnh, diÔn biÕn nhiÒu n¨m vµ cã thÓ g©y ra nhiÒu biÕn chøng, trong ®ã ch¶y m¸u lµ mét biÕn chøng hay gÆp (20 – 25 %) vµ lµ nguyªn nh©n hµng ®Çu g©y (85%) trong c¸c nguyªn nh©n ch¶y m¸u ®­êng tiªu ho¸ trªn. §©y lµ 1 cÊp cøu c¶ vÒ ngo¹i khoa lÉn néi khoa. biÕn chøng ch¶y m¸u th­êng xuÊt hiÖn trªn bÖnh nh©n cã tiÒn sö loÐt d¹ dµy t¸ trµng nhiÒu n¨m nay, nay gÆp c¸c yÕu tè t¸c ®éng nh­: stress, thay ®æi thêi tiÕt, sau dïng chèng viªm phi steroid… dÉn ®Õn ch¶y m¸u. l©m sµng chñ yÕu cña ch¶y m¸u do loÐt d¹ dµy t¸ trµng lµ n«n m¸u + Øa ph©n ®en hoÆc chØ Øa ph©n ®en ®¬n thuÇn. NÕu chØ dùa vµo l©m sµng cã thÓ chÈn ®o¸n ®­îc 50% tr­êng hîp. Tuy nhiªn, gÇn ®©y víi sù tiÕn bé cña néi soi cÊp cøu ®· cã thÓ chÈn ®o¸n chÝnh x¸c th­¬ng tæn vµ rÊt tèt cho viÖc xö trÝ. HiÖn nay néi soi ®· gÇn nh­ hoµn toµn thay thÕ cho Xquang cÊp cøu. Víi sù xuÊt hiÖn ngµy cµng nhiÒu cña c¸c thuèc ®iÒu trÞ néi khoa cã theo dâi tèt cho viÖc cÇm m¸u vµ ®iÒu trÞ triÖt ®Ó nguyªn nh©n loÐt, ngµy nay ®iÒu trÞ ch¶y m¸u do loÐt d¹ dµy t¸ trµng chñ yÕu lµ ®iÒu trÞ kh«ng mæ (80%), 20% cßn l¹i lµ phÉu thuËt. Víi nh÷ng tiÕn bé trong g©y mª håi søc, kü thuËt nªn trong kho¶ng 10 n¨m trë l¹i ®©y tØ lÖ tai biÕn, biÕn chøng, tö vong gi¶m ®¸ng kÓ. Do vËy ngo¹i khoa vÉn chiÕm 1 vÞ trÝ quan träng trong loÐt d¹ dµy t¸ trµng. Gi¶i phÉu bÖnh: Sgk. L©m sµng: TiÒn sö: tiÒn sö LoÐt d¹ dµy t¸ trµng nhiÒu n¨m (15 – 20 n¨m) ®· ®­îc chÈn ®o¸n., tiÒn sö ch¶y m¸u do loÐt d¹ dµy t¸ trµng ®· ®iÒu trÞ néi æn ®Þnh. ®«i khi kh«ng cã tiÒn sö (tr­êng hîp æ loÐt cÊp tÝnh hoÆc æ loÐt diÔn biÕn ©m thÇm). Sau 1 sè nguyªn nh©n t¸c ®éng …, sau c¸c ®ît ®au kÐo dµi nhiÒu ngµy ®Õn 1 tuÇn, ®­îc hay kh«ng ®­îc sö dông thuèc d¹ dµy hoÆc kh«ng cã c¸c dÊu hiÖu bµo tr­íc xuÊt hiÖn c¸c triÖu chøng cña ch¶y m¸u ®­êng tiªu ho¸ trªn: C¬ n¨ng: N«n m¸u: + Ch­íng bông, buån n«n, n«n m¸u. + TÝnh chÊt m¸u: M¸u ®á sÉm lÉn m¸u côc, thøc ¨n, dÞch tiªu ho¸. HoÆc m¸u ®en lÉn n­íc m¸u (tr­êng hîp loÐt hµnh t¸ trµng). HoÆc m¸u t­¬i d÷ déi: tr­êng hîp ch¶y m¸u ë cao, do æ loÐt ¨n vµo m¹ch m¸u). §au bông: + xuÊt hiÖn tr­íc, trong khi n«n m¸u. + §au trªn rèn ©m Ø hoÆc nãng r¸t. + HiÕm khi ®au d÷ déi. Øa ph©n ®en: + xuÊt hiÖn ngay tõ ®Çu hay sau n«n m¸u. + Ph©n n¸t, kh«ng thµnh khu«n, ®en, thèi khöm. + Ph©n ®en lÉn m¸u sÉm:tr­êng hîp ch¶y m¸u ë thÊp hoÆc ch¶y m¸u d÷ déi nhiÒu lÇn. *Nh÷ng tr­êng hîp nµy cã thÓ thÊy ®­îc t¹i chç hoÆc qua hái bÖnh. toµn th©n: Tuú vµo sè l­îng m¸u mÊt mµ cã nh÷ng biÓu hiÖn sau: Ch¶y m¸u nhÑ: + L­îng m¸u mÊt < 500 ml. + Toµn th©n Ýt cã thay ®æi râ rÖt: m¹ch 100. Ch¶y m¸u võa: + L­îng m¸u mÊt 500 – 1000 ml. + da xanh, v· må h«i… + M¹ch > 100 – 120. + huyÕt ¸p: 80 – 100mmHg. Ch¶y m¸u nÆng: + L­îng m¸u mÊt: >1000ml. + biÓu hiÖn shock mÊt m¸u: Da xanh t¸i, niªm m¹c nhît, v· må h«i, ®Çu chi l¹nh. M¹ch nhanh nhá khã b¾t > 120 l/ph, huyÕt ¸p < 80 mmHg. *chó ý theo dâi diÔn biÕn cña ch¶y m¸u cã thÓ lóc ®Çu tõ nhÑ chuyÓn sang nÆng. Thùc thÓ: C¸c dÊu hiÖu ©m tÝnh: Cæ ch­íng (-), vµng da (-), tuÇn hoµn bµng hÖ (-), gan to (-), l¸ch to (-). Th¨m trùc trµng: + Ph©n ®en, n¸t, thèi kh¼m. + Ph©n ®en lÉn m¸u. CËn l©m sµng: 1) xÐt nghiÖm m¸u: gióp ®¸nh gi¸ møc ®é mÊt m¸u, theo dâi vµ ®iÒu trÞ. ®¸Nh gi¸ møc ®é mÊt m¸u: + Ch¶y m¸u nhÑ: Hång cÇu > 3 triÖu/mm3, Hb > 10g/l, Hct > 35% + Ch¶y m¸u võa: Hång cÇu 2,5 - 3 triÖu/mm3, Hb: 8 - 10g/l, Hct 30 - 35%. + Ch¶y m¸u nÆng: Hång cÇu < 2,5 triÖu/mm3, Hb < 8g/l, Hct < 30% Khi cÇn lµm c¸c xÐt nghiÖm: tiÓu cÇu, c¸c yÕu tè ®«ng m¸u. 2) Néi soi: lµ ph­¬ng ph¸p cã hiÖu qu¶ cao trong viÖc chÈn ®o¸n, x¸c ®Þnh vÞ trÝ, nguyªn nh©n, møc ®é ch¶y m¸u vµ cã thÓ kÕt hîp ®iÒu trÞ néi soi tiªm x¬ cÇm m¸u. TiÕn hµnh soi thùc qu¶n – d¹ dµy – t¸ trµng cÊp cøu trong vßng 24h ®Çu. ChØ ®Þnh: Soi khi huyÕt ®éng æn ®Þnh: huyÕt ¸p > 80mmhg, m¹ch < 120. Cã thÓ tiÕn hµnh néi soi ngay t¹i phßng mæ hay t¹i gi­êng bÖnh nÕu bÖnh nh©n nÆng. KÜ thuËt: èng soi mÒm d¹ dµy – t¸ trµng cã kÝnh nh×n th¼ng, kim tiªm x¬, pince ®èt ®iÖn, g©y tª hÇu häng, hoÆc thuèc an thÇn, gi¶m ®au chèng co th¾t. NÕu bÖnh nh©n qu¸ nÆng th× g©y mª néi khÝ qu¶n. X¸c ®Þh th­¬ng tæn sau khi hót s¹ch n­íc m¸u, m¸u côc, kiÓm tra tõ thùc qu¶n, d¹ dµy, t¸ trµng ®Ó x¸c ®Þnh c¸c d¹ng loÐt, t×nh tr¹ng ch¶y m¸u vµ c¸c th­¬ng tæn ch¶y m¸u kh¸c. Trªn néi soi cã thÓ thÊy c¸c møc ®é ch¶y m¸u, theo Forrest vµ hiÖp héi tiªu ho¸: + §é FI: M¸u ch¶y d÷ déi hoÆc ®ang phun thµnh tia ë ®¸y æ loÐt. + §é F2: æ loÐt ®· cÇm m¸u: ®Çu m¹ch m¸u nh« lªn gi÷a nÒn æ loÐt, trong lßng cã mét ®o¹n côc m¸u ®«ng ®en b¸m, §¸y æ loÐt cã nh÷ng chÊm ®en cña m¸u côc b¸m. + §é FIII: æ loÐt ng­ng ch¶y m¸u:Trong d¹ dµy kh«ng cßn m¸u côc, æ loÐt nh×n thÊy râ, ®¸y tr¾ng, xung quanh viÒn ®á. cã thÓ kÕt hîp ph¸t hiÖn c¸c th­¬ng tæn phèi hîp hoÆc ph©n biÖt nguyªn nh©n ch¶y m¸u. Tuy nhiªn trong tr­êng hîp cã nhiÒu m¸u côc, néi soi cã thÓ bá sãt th­¬ng tæn. TØ lÖ x¸c ®Þnh ®­îc th­¬ng tæn kho¶ng 85 – 95%. Xquang cã thuèc baryt: hiÖn nay Ýt khi chôp trong giai ®o¹n cÊp cøu. ®¸Nh gi¸ dùa trªn: + phim chôp d¹ dµy – t¸ trµng cò ®· ®­îc x¸c ®Þnh râ th­¬ng tæn lµ loÐt + Chôp d¹ dµy – t¸ trµng cÊp cøu tr× ho·n: chôp sau khi bÖnh nh©n ®· æn ®Þnh H×nh ¶nh. æ ®äng thuèc mÐo mã, biÕn d¹ng… C¶ khi cã néi soi, nÕu cã thÓ còng chôp thªm phim d¹ dµy, t¸ trµng. 4) Siªu ©m: gióp chÈn ®o¸n ph©n biÖt. ChÈn ®o¸n: Môc ®Ých: ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh: Sgk ChÈn ®o¸n t×nh tr¹ng ch¶y m¸u: dùa trªn ®¸nh gi¸ toµn th©n vµ xÐt nghiÖm m¸u hoÆc néi soi: ch¶y m¸u nhÑ, ch¶y m¸u võa, ch¶y m¸u nÆng. ChÈn ®o¸n t×nh tr¹ng vÕt loÐt. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: Ch¶y m¸u do viªm d¹ dµy: cã 3 lo¹i: + Viªm chît: lµ nh÷ng vÕt loÐt chît n«ng, kÝch th­íc to nhá kh¸c nhau, ®­êng kÝnh thong th­êng d­íi 5mm. + Viªm do c¸c lo¹i thèc kh¸ng viªm kh«ng steoroid nh­ aspirin, voltaren.. + Viªm d¹ dµy ch¶y m¸u, trong ®ã cã mét lo¹i th­¬ng tæn ®Æc biÖt lµ viªm toµn bé d¹ dµy ch¶y m¸u (Dieulafoi). Khi th¨m kh¸m cã thÓ cã 2 hoµn c¶nh: + Ch¶y m¸u sau khi uèng thuèc: th­¬ng tæn cã thÓ lµ viªm nh­ng còng cã thÓ lµ ch¶y m¸u tõ æ loÐt d¹ dµy t¸ trµng. + Ch¶y m¸u sau chÊn th­¬ng tinh thÇn, sau uèng r­îu, sau lo¹i phÉu thuËt, sau khi báng. ChÈn ®o¸n chñ yÕu dùa vµo néi soi thùc qu¶n – d¹ dµy – t¸ trµng. Th­¬ng tæn lµ c¸c vÕt loÐt chît n«ng, to nhá kh«ng ®Òu r¶i r¸c ë toµn bé niªm m¹c d¹ dµy hay khu tró ë hang vÞ, t¸ trµng. Cã khi thÊy toµn bé niªm m¹c d¹ dµy viªm, c¸c nÕp niªm m¹c th«, cã nhiÒu ®¸m xuÊt huyÕt r¶i r¸c. Tuy nhiªn nh÷ng tr­êng hîp néi soi sau 48 – 72h kh«ng x¸c ®Þnh ®­îc th­¬ng tæn v× lóc ®ã c¸c vÕt loÐt ®· liÒn sÑo. Vì c¸c bói tÜnh m¹ch thùc qu¶n vµ d¹ dµy: T×nh tr¹ng ch¶y m¸u d÷ déi: N«n m¸u ®á t­¬i, Øa ph©n ®en lÉn m¸u nhiÒu lÇn. Toµn th©n: Shock do mÊt m¸u nÆng. Thùc thÓ: Cæ ch­íng, gan to, tuÇn hoµn bµng hÖ, l¸ch to… Néi soi: + M¸u ch¶y thµnh tia hay µo ¹t, cã tr­êng hîp kh«ng x¸c ®Þnh ®­îc ®©u lµ th­¬ng tæn. + tÜnh m¹ch thùc qu¶n vì ch¶y m¸u th­êng ë ®o¹n 2/3 d­íi thùc qu¶n, tr­êng hîp vì ë th©n vÞ khã x¸c ®Þnh vì ë bói nµo v× cã nhiÒu m¸u côc ø ®äng trong d¹ dµy.. + Ngoµi ra cÇn ph¶i soi tõ d¹ dµy ®Õn t¸ trµng ®Ó t×m nh÷ng th­¬ng tæn phèi hîp nh­: loÐt, vÕt x­íc (Mallory – Weiss). Ch¶y m¸u do ung th­ d¹ dµy: Ch¶y m¸u Ýt, dai d¼ng, Øa ph©n ®en dai d¼ng lµ chñ yÕu. Toµn th©n: gµy sót, thiÕu m¸u. U to vïng trªn rèn, cøng ch¾c, sÇn sïi, di ®éng Ýt, kh«ng ®au. Néi soi: + u sïi vµo lßng d¹ dµy, gi÷a cã æ loÐt loÐt lín ®ang ch¶y m¸u hoÆc cã m¸u côc. + æ loÐt x¬ chai bê nham nhë, ®¸y gå ghÒ, lín, niªm m¹c xung quanh x¬ cøng. + Sinh thiÕt ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt. Ch¶y m¸u ®­êng mËt: tiÒn sö sái mËt – nhiÔm khuÈn ®­êng mËt, ¸p xe ®­êng mËt nay xuÊt hiÖn ch¶y m¸u. triÖu chøng chñ ®¹o lµ tam chøng Charcot kÌm ch¶y m¸u: + §au nhiÒu vïng h¹ s­ên ph¶i, ®au kÐo dµi, ®«i lóc ®au d÷ déi tr­íc ch¶y m¸u. + Sèt, rÐt run, sèt giao ®éng. + Vµng da thµnh tõng ®ît. Øa ph©n ®en lµ chñ yÕu, kÐo dµi lÆp ®i lÆp l¹i nhiÒu lÇn, ph©n den nh¸nh N«n m¸u n©u ®en, ®«i khi n«n m¸u cã côc h×nh thái bót ch×. Tr­íc khi n«n m¸u bÖnh nh©n cã ®au d÷ déi vïng gan. Néi soi: kh«ng cã gi·n vì tÜnh m¹ch thùc qu¶n. Kh«ng cã loÐt d¹ dµy t¸ trµng ch¶y m¸u. Siªu ©m: h×nh ¶nh sái ®­êng mËt, sái èng mËt chñ, ®­êng mËt gi·n. Ch¶y m¸u do viªm thùc qu¶n: lµ nh÷ng tr­êng hîp viªm x­íc ë vïng 1/3 d­íi thùc qu¶n vµ t©m vÞ. Hay gÆp ë nh÷ng ng­êi trÎ sau khi uèng nhiÒu r­îu. Th­êng cã tÝnh chÊt cÊp tÝnh. Ch¶y m¸u d÷ déi, n«n ra m¸u ®á t­¬i (nh­ng kh«ng kÐo dµi) Néi soi: niªm m¹c thùc qu¶n ®á rùc cã nhiÒu ®­êng nøt ch¶y m¸u. Ch¶y m¸u do héi chøng Mallory Weiss: Th­¬ng tæn ch¶y m¸u do vÕt r¸ch niªm m¹c ë t©m ph×nh vÞ. Th­êng lµ do n«n nhiÒu hoÆc gÆp ë nh÷ng bÖnh nh©n cã héi chøng trµo ng­îc, niªm m¹c trît ë d¹ dµy thùc qu¶n, t©m vÞ co th¾t lµm niªm m¹c nghÑt vµ r¸ch. Th­¬ng tæn lµ nh÷ng vÕt x­íc dµi 1 – 3cm, ch¹y däc, cã thÓ n«ng hoÆc s©u. Lóc ®Çu ch¶y m¸u cã thÓ d÷ déi sau ®ã cÇm m¸u. Néi soi thÊy râ nh÷ng vÕt r¸ch ®· ngõng ch¶y m¸u, cã vÕt m¸u ®«ng sÉm mµu hoÆc ®ang cßn rím m¸u. Ch¶y m¸u do tho¸t vÞ hoµnh. Ch¶y m¸u do u lµnh d¹ dµy: u thÇn kinh (Schwannome), u c¬ tr¬n (leiomyome) lµ nh÷ng khèi u th­êng n»m ë t©m ph×nh vÞ, kÝch th­íc to, låi vµo trong lßng d¹ dµy, cã æ loÐt ho¹i tö ë gi÷a vµ ch¶y m¸u. Néi soi sinh thiÕt ®Ó chÈn ®o¸n. Ch¶y m¸u do ung th­ t¸ trµng, u bãng Valter. C¸c bÖnh néi khoa: nhiÔm khuÈn huyÕt: nhiÔm khuÈn huyÕt dÉn ®Õn rèi lo¹n ®«ng m¸u, rèi lo¹n vËn m¹ch, nªn bÖnh nh©n n«n m¸u, ®i ngoµi ph©n ®en, ®ång thêi cã thÓ kÌm ch¶y m¸u nhiÒu c¬ quan kh¸c. Cao huyÕt ¸p. C¸c bÖnh vÒ m¸u: hemophilie, hemogenie. DiÔn biÕn: sgk. Xö trÝ: Nguyªn t¾c chung: Dùa vµo l©m sµng vµ cËn l©m sµng ®Ó x¸c ®Þnh ch¶y m¸u ®­êng tiªu ho¸ trªn vµ møc ®é ch¶y m¸u: NÕu ch¶y m¸u nÆng: håi søc tÝch cùc, néi soi cÊp cøu trong vßng 24h, cã thÓ kÕt hîp tiªm x¬ cÇm m¸u. NÕu ch¶y m¸u võa: håi søc + theo dâi, néi soi cÊp cøu trong vßng 24h, cã thÓ tiªm x¬ cÇm m¸u. NÕu ch¶y m¸u nhÑ: theo dâi, néi soi cÊp cøu, tiªm x¬ cÇm m¸u. Sau ®ã dùa trªn kÕt qu¶ néi soi, cho bÖnh nh©n lµm thªm c¸c xÐt nghiÖm kh¸c nÕu cÇn ®Ó quyÕt ®Þnh h­íng ®iÒu trÞ néi hay ngo¹i khoa tiÕp tôc cho bÖnh nh©n. Cô thÓ: håi søc: Ch¶y m¸u nhÑ: kh«ng cÇn håi søc, ch¶y m¸u võa: cã thÓ cÇn håi søc, truyÒn m¸u, c¸c chÕ phÈm thay thÕ, ch¶y m¸u nÆng: cÇn håi søc tÝch cùc, truyÒn m¸u tõ 1 – 1,5l. TruyÒn dÞch: + §­êng trung ­¬ng: tÜnh m¹ch d­íi ®ßn. §­êng ngo¹i vi: tÜnh m¹ch chi trªn. + Môc ®Ých: Båi phô n­íc, ®iÖn gi¶i, dù phßng shock (dùa trªn CVP, huyÕt ¸p, n­íc tiÓu qua sonde bµng quang). + DÞch truyÒn: Nacl 0,9%, Glucose 5%, m¸u … §Æt sonde d¹ dµy: + B¬m röa n­íc l¹nh, hót dÞch d¹ dµy. + Môc ®Ých: gi¶m ¸p lùc trong lßng d¹ dµy. Lµ mét biÖn ph¸p cÇm m¸u. L­u sonde theo dâi t×nh tr¹ng ch¶y m¸u. §Æt sonde bµng quang: + Theo dâi l­îng n­íc tiÓu: ®¸nh gi¸ l­îng dÞch truyÒn. LËp b¶ng theo dâi m¹ch, nhiÖt ®é, huyÕt ¸p, toµn th©n… tèt nhÊt trªn monitor. Néi soi cÇm m¸u: B»ng néi soi ngoµi x¸c ®Þnh th­¬ng tæn ch¶y m¸u cßn cÇm m¸u cho c¸c tr­êng hîp sau: + æ loÐt cßn ®ang ch¶y m¸u (F1) + æ loÐt cÇm m¸u nh­ng côc m¸u b¸m cã kh¶ n¨ng bong ra vµ tiÕp tôc ch¶y m¸u. + BÖnh nh©n giµ yÕu, cã bÖnh lÝ kh¸c kÌm theo, bÖnh nh©n cã thai… kÜ thuËt: + tiªm x¬ b»ng Polydocanol 1 – 3%, Adrenalin 1/10.000, cån tuyÖt ®èi… xung quanh æ loÐt hay c¹nh m¹ch m¸u. + ®èt ®iÖn, laser.. Tr­êng hîp ch¶y m¸u nhiÒu, nÕu t¸i ph¸t cã thÓ lµm lÇn 2. ®iÒu trÞ néi khoa: chØ ®Þnh: + Ch¶y m¸u lÇn ®µu, mÊt m¸u møc ®é võa, nhÑ. + Ch¶y m¸u ch­a cã biÕn chøng ®­îc x¸c ®Þnh qua néi soi: æ loÐt mÒm, non. + bÖnh nh©n cßn trÎ hoÆc bÖnh nh©n giµ yÕu kh«ng ®ñ søc chÞu 1 cuéc phÉu thuËt. + bÖnh nh©n cã bÖnh lÝ ®Æc biÖt, cã thai. ph­¬ng ph¸p: + TruÒn m¸u vµ c¸c chÕ phÈm thay thÕ: mÊt bao nhiªu truyÒn bÊy nhiªu. + Röa d¹ dµy n­íc l¹nh. + ®iÒu trÞ thuèc chèng loÐt d¹ dµy: Cimetidin 800 – 1200mg/ngµy, Losec 40mg/ngµy. Tiªm tÜnh m¹ch chËm. + ®iÒu trÞ thuèc chèng lªn mem thèi: kh¸ng sinh ®­êng ruét, thôt th¸o. Ph¶i theo dâi liªn tôc m¹ch, nhiÖt ®é, huyÕt ¸p… ®Ó kÞp thêi xö trÝ nÕu ®iÒu trÞ néi khoa kh«ng kÕt qu¶. 80% thÝch øng víi ®iÒu trÞ néi khoa. phÉu thuËt: chØ ®Þnh: + ®iÒu trÞ néi khoa kh«ng kÕt qu¶. + bÖnh nh©n > 60 tuæi, ®iÒu trÞ néi khoa nhiÒu lÇn nh­ng hay t¸i ph¸t. + æ loÐt x¬ chai ch¶y m¸u nhiÒu + Ch¶y m¸u nhiÒu, d÷ déi, kh«ng cÇm, kh¶ n¨ng cßn ch¶y m¸u n÷a. + ch¶y m¸u trªn æ loÐt cã biÕn chøng:… Ph­¬ng ph¸p: + Kh©u æ loÐt ®¬n thuÇn: tr­êng hîp bÖnh nh©n giµ yÕu, kh«ng cã kh¶ n¨ng lµm g× thªm. Sau ®ã ph¶i theo dâi s¸t vµ ®iÒu trÞ néi khoa tÝch cùc, kÞp thêi xö trÝ. + C¾t 2/3 d¹ dµy: (?) + ®èi víi loÐt ë hµnh t¸ trµng: nguy c¬ bôc miÖng nèi: C¾t 2 d©y X, khoÐt æ loÐt, t¹o h×nh m«n vÞ hoÆc c¾t 2 d©y X, c¾t hang vÞ vµ t¹o h×nh m«n vÞ. (ph¶i c¾t hÕt 2 d©y X). Thñng æ loÐt d¹ dµy t¸ trµng. §¹i c­¬ng: Thñng æ loÐt d¹ dµy t¸ trµng lµ mét biÕn chøng cÊp tÝnh cña æ loÐt d¹ dµy t¸ trµng m¹n tÝnh (còng cã khi nguyªn nh©n g©y thñng lµ do ung th­ d¹ dµy, loÐt miÖng nèi… HËu qu¶ phæ biÕn cña lç thñng nµy lµ t×nh tr¹ng viªm phóc m¹c cÊp tÝnh (toµn thÓ hoÆc khu tró) ®ßi hái ph¶i ®­îc chÈn ®o¸n vµ xö trÝ sím. ®«i khi ngay sau khi thñng, lç thñng ®­îc m¹c nèi lín, tói mËt … ®Õn bÝt l¹i vµ ®­îc gäi lµ thñng d¹ dµy bÝt. ViÖc chÈn ®o¸n thñng d¹ dµy th­êng kh«ng khã kh¨n trõ thñng bÝt hoÆc dÔ nhÇm víi 1 sè tr­êng hîp kh¸c, Khi ®· thñng d¹ dµy nÕu ®­îc chÈn ®o¸n sím vµ mæ sím th× tØ lÖ tö vong thÊp (<1%). Tuy nhiªn nÕu ®Ó muén, t×nh tr¹ng viªm phóc m¹c nÆng th× tiªn l­îng xÊu, tØ lÖ tö vong kh¸ cao (10 – 15%). Trong ®iÒu trÞ thñng d¹ dµy t¸ trµng lu«n tu©n theo nguyªn t¾c håi søc vµ gi¶i quyÕt t×nh tr¹ng viªm phóc m¹c lµ chÝnh, nÕu cã ®iÒu kiÖn míi ®Æt vÊn ®Ò ®iÒu trÞ triÖt c¨n (nguyªn nh©n). VÒ mÆt dÞch tÔ Giíi: Nam > n÷ (5/1) Tuæi: 20 – 50. Mïa : ®«ng, xu©n, rÐt. Sau khi ¨n no, stress, sau dïng 1 sè thuèc (corticoid, aspirin…) 90% x¶y ra trªn ng­êi cã tiÒn sö loÐt d¹ dµy hµnh t¸ trµng. Gi¶i phÉu bÖnh: Sgk Th­êng lµ mét lç xuÊt hiÖn trªn 1 æ loÐt x¬ chai, ®«i khi trªn mét æ loÐt non hoÆc mét æ loÐt ung th­. T×nh tr¹ng æ bông: + bÖnh nh©n ®Õn sím (6 – 12 h ®Çu): ®­îc coi lµ “s¹ch”, æ bông chØ cã dÞch tiªu ho¸ vµ thøc ¨n. NÕu cã hÑp m«n vÞ th× cã dÞch bÈn vµ ®en. + bÖnh nh©n ®Õn muén: DÞch ®ôc cã khi lµ dÞch mñ. NhiÒu gi¶ m¹c quanh lç thñng vµ kh¾p bông. Quai ruét gi·n mÊt bãng. æ bông cã h¬i. L©m sµng: th­êng rÊt râ rµng. ThÓ ®iÓn h×nh. Trªn 1 bÖnh nh©n cã c¸c yÕu tè dÞch tÔ häc thuËn lîi thÊy cã c¸c triÖu chøng sau: TiÒn sö: Sgk C¬ n¨ng: §au bông: + xuÊt hiÖn ®ét ngét, d÷ déi vïng trªn rèn khiÕn bÖnh nh©n ph¶i gËp ng­êi, kh«ng d¸m cö ®éng. + §au liªn tôc kh«ng døt c¬n, lan nhanh ra kh¾p bông, xuyªn ra sau l­ng vµ lan lªn vai. + Ýt khi kÌm theo n«n. N«n: lµ triÖu chøng Ýt gÆp vµ th­êng xuÊt hiÖn muén. BÝ trung ®¹i tiÖn: xuÊt hiÖn muén khi ®· cã viªm phóc m¹c. toµn th©n: Sím: nh×n chung Ýt cã thay ®æi trong nh÷ng giê ®Çu. tuy vËy cã thÓ cã c¸c biÓu hiÖn sau: + §au nhiÒu dÉn ®Õn shock: hèt ho¶ng, mÆt t¸i, chi l¹nh, m¹ch nhanh … th­êng chØ tho¸ng qua. Muén: cã bÖnh c¶nh nhiÔm khuÈn nhiÔm ®éc cña viªm phóc m¹c: + Sèt cao, b¬ phê, hèc h¸c, da xanh t¸i. + M«i kh«, l­ìi bÈn.. ë bÖnh nh©n hÑp m«n vÞ: t×nh tr¹ng toµn th©n th­êng nÆng do chÊt ø ®äng trµn vµo æ bông vµ vµo m¸u g©y nhiÔm ®éc. Nh÷ng bÖnh nh©n thñng d¹ dµy sau chôp baryt vµo æ bông: nhiÔm ®éc nÆng, suy thËn nÆng. Thùc thÓ: Lµ nh÷ng triÖu chøng rÊt quan träng nhÊt lµ trong nh÷ng giê ®Çu. Nh×n: + Bông kh«ng di ®éng theo nhÞp thë. + Hai c¬ th¼ng to næi râ. Sê: + Bông co cøng râ vµ liªn tôc: cã c¶m gi¸c bông cøng nh­ gç. co cøng nhÊt lµ vïng trªn rèn, sau ®ã lan kh¾p bông. + Ên ®au kh¾p bông vµ tréi lªn ë vïng trªn rèn. + Cã c¶m øng phóc m¹c. *dÊu hiÖu co cøng vµ c¶m øng phóc m¹c lµ nh÷ng dÊu hiÖu quan träng nhÊt. Tuy nhiªn nÕu bÖnh nh©n ®Õn muén, dÊu hiÖu co cøng sÏ mÊt ®i vµ thay vµo ®ã lµ bông viªm phóc m¹c: Ch­íng, ph¶n øng thµnh bông vµ c¶m øng phóc m¹c toµn bé. Gâ: bÖnh nh©n ë t­ thÕ nöa n»m, nöa ngåi. + Vïng ®ôc tr­íc gan mÊt: cã gi¸ trÞ trong nh÷ng giê ®Çu, nÕu bÖnh nh©n ®Õn muén, bông ch­íng: khã thÊy chÝnh x¸c. + §ôc ë vïng thÊp: tr­êng hîp muén, bông cã dÞch. Th¨m trùc trµng: tói cïng Douglas phång, Ên ®au: râ khi bÖnh nh©n ®Õn muén. CËn l©m sµng: Xquang: ChiÕu: cã liÒm h¬i, c¬ hoµnh di ®éng kÐm. Ýt lµm. Xquang bông kh«ng chuÈn bÞ: t­ thÕ ®øng th¼ng hoÆc n»m nghiªng. + ThÊy liÒm h¬i d­íi c¬ hoµnh 1 hoÆc c¶ hai bªn : gÆp trong kho¶ng 80% c¸c tr­êng hîp. + Khi cã liÒm h¬i ë bÖnh nh©n trong thêi gian gÇn ®©y kh«ng cã thñ thuËt nµo trong æ bông th× cã thÓ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lµ thñng t¹ng rçng. + Khi kh«ng cã liÒm h¬i kh«ng ®­îc phÐp lo¹i trõ thñng d¹ dµy. + Tr­êng hîp bÖnh nh©n ®Õn muén, ®· cã viªm phóc m¹c cã c¸c triÖu chøng sau: C¸c quai ruét gi·n, æ bông mê do cã dÞch trong æ bông. Thµnh c¸c quai ruét dµy: do dÞch l¾ng ®äng ë c¸c quai ruét. Siªu ©m: Sgk. XÐt nghiÖm: Kh«ng cã gi¸ trÞ g× ®Æc biÖt trong nh÷ng giê ®Çu. Sau: b¹ch cÇu t¨ng >9000, b¹ch cÇu ®a nh©n > 75%, tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng.. amylase m¸u vµ n­íc tiÓu b×nh th­êng. (c¸c xÐt nghiÖm trªn chØ cho phÐp ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng toµn th©n cña bÖnh nh©n chø kh«ng cho phÐp chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh). chÈn ®o¸n: Môc ®Ých: ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh:dùa trªn l©m sµng lµ chÝnh: ®au bông ®ét ngét d÷ déi vïng trªn rèn. Bông cøng nh­ gç + c¶m øng phóc m¹c. tiÒn sö loÐt d¹ dµy t¸ trµng. Xquang: cã liÒm h¬i d­íi c¬ hoµnh. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: Viªm phóc m¹c ruét thõa : do giai ®o¹n ®Çu cña viªm ruét thõa cã thÓ ®au th­îng vÞ. Kh«ng cã tiÒn sö loÐt d¹ dµy t¸ trµng. Ýt khi ®au ®ét ngét d÷ déi lóc khëi ®Çu mµ th­êng ©m Ø, t¨ng dÇn vµ ®au kh¾p bông. dÊu hiÖu nhiÔm khuÈn cã ngay tõ ®Çu. Xquang: kh«ng cã liÒm h¬i. Møc ®é co cøng nhiÒu nhÊt ë hè chËu ph¶i. Viªm phóc m¹c mËt: th­êng nhÇm víi thñng tói mËt do viªm: §au vµ co cøng râ nhÊt vïng h¹ s­ên ph¶i. Sèt + rÐt run. Vµng da vµng m¾t. Bilirubin m¸u cao. N­íc tiÓu: Muèi mËt, s¾c tè mËt (+). Siªu ©m: Thµnh tói mËt dÇy, cã sái, dÞch quanh tói mËt Viªm tuþ cÊp: BÖnh c¶nh l©m sµng cña viªm tuþ cÊp (nhÊt lµ viªm tuþ cÊp thÓ phï) rÊt gièng víi thñng d¹ dµy (bÖnh nh©n còng cã ®au bông d÷ déi trªn rèn) nh­ng cã mét sè ®iÓm kh¸c biÖt: Ýt cã tiÒn sö loÐt d¹ dµy t¸ trµng. xuÊt hiÖn sau b÷a ¨n thÞnh so¹n. Bông co cøng trªn rèn nh­ng th­êng kh«ng liªn tôc. Bông vÉn cã thÓ di ®éng theo nhÞp thë. ®iÓm s­ên l­ng (nhÊt lµ ë bªn tr¸i) Ên rÊt ®au. Xquang kh«ng cã liÒm h¬i. xÐt nghiÖm: amylase m¸u vµ amylase niÖu t¨ng rÊt cao (gÊp 2 – 3 lÇn), ®­êng huyÕt t¨ng, canxi huyÕt gi¶m. siªu ©m: thÊy h×nh ¶nh tuþ viªm phï, mÊt bãng… cã thÓ tiÕn hµnh b¬m röa æ bông, lÊy dÞch hót ®em ®i thö, t×m amylase trong n­íc dÞch nµy. Thñng mét t¹ng kh¸c: thñng ruét non do th­¬ng hµn, thñng tói thõa Meckel, thñng do ung th­ d¹ dµy. Thñng do ung th­ d¹ dµy còng cã ®Çy ®ñ triÖu chøng vµ møc ®é c¸c triÖu chøng ®ã còng gièng nh­ trong thñng do æ loÐt nh­ng th­êng x¶y ra ë ng­êi ®øng tuæi kh«ng cã tiÒn sö d¹ dµy. C¸c bÖnh lÝ kh¸c: T¾c ruét: dÔ nhÇm, khi thñng d¹ dµy ®Õn muén ®· cã hiÖn t­îng viªm phóc m¹c g©y liÖt ruét, víi mét xo¾n ruét, mét huyÕt khèi m¹ch m¸u m¹c treo ruét, tho¸t vÞ bªn trong, mét c¬n ®au do loÐt d¹ dµy t¸ trµng. ¸p xe gan vì: th­êng lµ ¸p xe gan amip: bÖnh nh©n ®au bông ®ét ngét, d÷ déi. Th­êng ®ang ®­îc ®iÒu trÞ 1 bÖnh gan mËt hoÆc cã tiÒn sö bÖnh gan mËt (®au vïng gan, sèt, vµng da …), toµn th©n cã dÊu hiÖu nhiÔm khuÈn. L©m sµng: ®au ®i kÌm víi 1 th­¬ng tæn cho¸ng râ: hèt ho¶ng, nhît, m¹ch t¨ng, huyÕt ¸p h¹ Trªn Xquang: Kh«ng cã liÒm h¬i mµ cã bãng gan to, trµn dÞch mµng phæi ph¶i. Siªu ©m: gan to, nhu m« gan cã khèi gi¶m ©m, vá bäc râ ë gan ph¶i. xÐt nghiÖm nÕu cÇn: chäc dß æ bông thÊy cã dÞch n©u, cã thÓ ch¶y m¸u. Viªm tói mËt cÊp: dÊu hiÖu nhiÔm khuÈn cã ngay tõ ®Çu. Xquang kh«ng cã liÒm h¬i, bãng tói mËt to. Siªu ©m: ThÊy râ h×nh ¶nh. viªm tói mËt. Sái niÖu qu¶n ph¶i: Co cøng nöa bông ph¶i (tr­êng hîp thñng d¹ dµy khi dÞch d¹ dµy qua lç thñng ch¹y ra theo r·nh thµnh ®¹i trµng lan xuèng ®äng ë bªn hè chËu ph¶i). tÝnh chÊt ®au: §¸i m¸u. Xquang: h×nh ¶nh. sái. Viªm phóc m¹c do thñng tói thõa Meckel: Khã chÈn ®o¸n ph©n biÖt tr­íc mæ. Héi chøng viªm phóc m¹c + héi chøng t¾c ruét + Øa ph©n ®en. BÖnh néi khoa kh¸c: Nhåi m¸u c¬ tim. Viªm phæi thuú ®¸y cÊp. C¬n ®au d¹ dµy cÊp. DiÔn biÕn: Sgk. C¸c thÓ l©m sµng: Thñng d¹ dµy bÝt: bÖnh nh©n th­êng ®au bông ®ét ngét d÷ déi sau ®ã dÇn dÇn ®ì ®au, hÕt cho¸ng vµ dÔ chÞu h¬n. Kh¸m vïng trªn rèn Ên tøc, cã ph¶n øng nhÑ. Xquang : nÕu cã liÒm h¬i th× chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh. Kh«ng cã liÒm h¬i: ph¶i theo dâi s¸t. Trong tr­êng hîp bÖnh nh©n cã tiÒn sö loÐt d¹ dµy t¸ trµng : gióp ng­êi thµy thuèc ph¶i c¶nh gi¸c trong tr­êng hîp nµy. Khi ®· chÈn ®o¸n lµ thñng bÝt th× ph¶i xö trÝ nh­ c¸c tr­êng hîp thñng ®iÓn h×nh. Thñng æ loÐt ë mÆt sau d¹ dµy: 2 triÖu chøng gîi ý lµ: + §au nhiÒu ra sau l­ng. + Vïng trªn rèn ch­íng nhiÒu. Khi mæ ra nÕu kh«ng thÊy lç thñng ë mÆt tr­íc bao giê còng ph¶i kiÓm tra kÜ mÆt sau d¹ dµy tr¸nh bá sãt th­¬ng tæn nµy. Mét sè thÓ kh¸c: Sgk ThÓ phèi hîp: tiªn l­îng nÆng: Thñng d¹ dµy + ch¶y m¸u tiªu ho¸: Trªn l©m sµng thÊy bÖnh c¶nh thñng d¹ dµy vµ kÌm theo cã n«n ra m¸u hoÆc Øa ph©n ®en. Thñng d¹ dµy + hÑp m«n vÞ: + Tr­íc khi thñng bÖnh nh©n ®· cã biÓu hiÖn hÑp m«n vÞ. + BÖnh c¶nh nhiÔm ®éc nÆng. Xö trÝ : Nguyªn t¾c xö trÝ: Khi ®· chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lµ thñng d¹ dµy th× ph¶i mæ cµng sím cµng tèt. Trong khi chê mæ ph¶i tiÕn hµnh håi søc, hót d¹ dµy. Khi má ph¶i ®¸nh gi¸ ®­îc: t×nh tr¹ng toµn th©n cña bÖnh nh©n, t×nh tr¹ng lç thñng vµ æ bông, kh¶ n¨ng cña kÝp mæ, g©y mª håi søc ®Ó chän 1 biÖn ph¸p xö trÝ hîp lÝ trªn quan ®iÓm cøu sèng bÖnh nh©n lµ chÝnh, nÕu cã ®iÒu kiÖn míi ®Æt vÊn ®Ò xö trÝ triÖt c¨n. Sau mæ ph¶i l­u ý ®iÒu trÞ tiÕp néi khoa cho bÖnh nh©n. Håi søc tr­íc mæ: Hót d¹ dµy liªn tôc (ph­¬ng ph¸p Taylor): + Ph­¬ng ph¸p nµy tr­íc kia cã thÓ chØ ®Þnh lµ ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ b¶o tån ®èi víi tr­êng hîp thñng trªn d¹ dµy rçng, s¹ch (xa b÷a ¨n) hoÆc khi t×nh tr¹ng bÖnh nh©n nÆng kh«ng mæ ®­îc. Ngµy nay chØ coi lµ mét biÖn ph¸p chuÈn bÞ tr­íc mæ. + Sonde d¹ dµy ®Æt ®óng vµo vÞ trÝ hang vÞ, hót liªn tôc b»ng tay, m¸y hót ¸p lùc nhÑ võa ®ñ. Kh¸ng sinh toµn th©n. N u«i d­ìng qua ®­êng tÜnh m¹ch. Theo dâi diÔn biÕn l©m sµng: ®au, co cøng bông, sèt, b¹ch cÇu, ®iÖn gi¶i, Cô thÓ: Th¨m dß vµ ®¸nh gi¸ th­¬ng tæn: T×nh tr¹ng æ bông: s¹ch hay bÈn, bÖnh nh©n ®Õn sím hay muén. + 6 – 12h ®Çu: coi lµ “s¹ch”, mñ vµ gi¶ m¹c ch­a cã hoÆc cã Ýt. + >12h: bÈn. Lêy dÞch æ bông ®ªm t×m vi khuÈn vµ lµm kh¸ng sinh ®å. T×m lç thñng: + Theo thø tù ë nh÷ng vÞ trÝ th­êng gÆp ®Õn Ýt gÆp: mÆt tr­íc, t¸ trµng,… + NÕu mÆt tr­íc kh«ng thÊy th× bao giê còng ph¶i kiÓm tra mÆt sau ®¸nh gi¸ tÝnh chÊt æ loÐt: + æ loÐt non. + æ loÐt x¬ chai. + æ loÐt lµnh tÝnh hay ¸c tÝnh (cøng, nham nhë …) cã h¹ch di c¨n … nhÊt lµ bê cong nhá. + æ loÐt cã lµm hÑp m«n vÞ hay t¸ trµng hay kh«ng. ®¸Nh gi¸ t×nh tr¹ng c¸c bé phËn l©n cËn: + Gan: cã di c¨n hay kh«ng, cã x¬ gan kh«ng. + Cã dÞch ®äng kh«ng (nÕu sãt dÔ h×nh thµnh ¸p xe d­íi c¬ hoµnh sau nµy) + L¸ch tuþ, tói mËt cuèng gan… C¸ch xö trÝ: Kh©u lç thñng ®¬n thuÇn: + Hay ®­îc ¸p dông nhÊt. + chØ ®Þnh: bÖnh nh©n giµ yÕu, t×nh tr¹ng kh«ng chÞu ®ùng ®­îc phÉu thuËt kÐo dµi. bÖnh nh©n trÎ, æ loÐt non nh­ng ®Õn muén. TuyÕn d­íi kh«ng ®ñ kh¶ n¨ng lµm c¸c phÉu thuËt khã h¬n. + Kü thuËt: víi æ loÐt x¬ chai: khoÐt bá æ x¬ chai (lµm gi¶i phÉu bÖnh) råi míi kh©u. ®Æt mòi chØ däc theo trôc d¹ dµy t¸ trµng tr¸nh lµm hÑp. Kh©u xong bao giê còng ph¶i kiÓm tra cã hÑp m«n vÞ hay kh«ng. NÕu hÑp m«n vÞ: nèi vÞ trµng. + ¦u: dÔ thùc hiÖn, thêi gian mæ ng¾n, tØ lÖ tö vong thÊp. + Nh­îc: ChØ gi¶i quyÕt ®­îc biÕn chøng chø kh«ng ®iÒu trÞ ®­îc nguyªn nh©n, nªn hay ph¶i mæ l¹i. + biÕn chøng: *Bôc chç kh©u (3 – 5 ngµy sau mæ). *hÑp m«n vÞ. *Xö trÝ: mæ l¹i. + Nªn: ®iÒu trÞ néi tiÕp, nÕu kh«ng 80% sÏ ®au l¹i sau 2 n¨m, ph¶i mæ ®Ó c¾t d¹ dµy. + NÕu lµ loÐt bê cong nhá: lµm sinh thiÕt tr­íc kh©u. NÕu kÕt qu¶ gi¶i phÉu bÖnh lµ ung th­: mæ l¹i sím ®Ó c¾t d¹ dµy. C¾t d¹ dµy trong cÊp cøu: + chØ ®Þnh: *Thñng æ loÐt do ung th­. *Thñng d¹ dµy trªn bÖnh nh©n hÑp m«n vÞ. *Thñng d¹ dµy trªn æ loÐt x¬ chai, ®· cã nhiÒu lÇn ch¶y m¸u. *Nh÷ng lç thñng khã kh©u kÝn ®­îc. Ngoµi ra cßn ph¶i ®¶m b¶o c¸c ®iÒu kiÖn sau: *bÖnh nh©n trÎ, t×nh tr¹ng toµn th©n tèt, kh«ng cã bÖnh phèi hîp, ®Õn viÖn sím (<12h). *æ bông s¹ch, kh«ng cã mñ vµ gi¶ m¹c. *phÉu thuËt viªn cã ®ñ kh¶ n¨ng. *G©y mª håi søc cho phÐp. *KÝp mæ trong t×nh tr¹ng tØnh t¸o, kh«ng qu¸ mÖt. + ¦u: võa gi¶i quyÕt ®­îc biÕn chøng võa gi¶i quyÕt ®­îc nguyªn nh©n. + Nh­îc: phÉu thuËt nÆng, kÐo dµi, khã thùc hiÖn ®­îc trong mæ cÊp cøu Kh©u lç thñng + c¾t d©y X toµn bé + t¹o h×nh m«n vÞ. + ¦u: Võa ®iÒu trÞ biÕn chøng võa ®iÒu trÞ nguyªn nh©n. + ®iÒu kiÖn: *bÖnh nh©n ®Õn sím, toµn th©n tèt. *G©y mª håi søc tèt. *phÉu thuËt viªn tèt. Kh©u lç thñng + C¾t d©y X chän läc hoÆc siªu chän läc: + ¦u: nh­ trªn. + Nh­îc: l©u. + ®iÒu kiÖn: nh­ trªn. phÉu thuËt Taylor: + C¸ch lµm: Kh©u lç thñng. C¾t toµn bé D©y X sau. C¾t bá líp thanh c¬ däc theo bê cong nhá ë mÆt tr­íc d¹ dµy tõ t©m vÞ ®Õn chç nèi th©n vµ hang vÞ. + phÉu thuËt nµy cã t¸c dông gièng nh­ ph­¬ng ph¸p cã c¾t d©y X siªu chän läc nh­ng lµm nhanh h¬n vµ cã thÓ lµm trong cÊp cøu. + yªu cÇu: Toµn th©n tèt, kh«ng kÌm bÖnh tËt kh¸c. §Õn sím tr­íc 12h. LoÐt thñng kh«ng kÌm biÕn chøng kh¸c (ch¶y m¸u, hÑp m«n vÞ). Cã phÉu thuËt viªn, g©y mª håi søc tèt. Thñ thuËt Newman: + dÉn l­u lç thñng. + chØ ®Þnh: *Toµn th©n bÖnh nh©n xÊu, kh«ng chÞu ®ùng ®­îc phÉu thuËt kÐo dµi *bÖnh nh©n ®Õn muén, viªm phóc m¹c nÆng, nhiÒu mñ, thµnh d¹ dµy phï nÒ, khã kh©u, khã c¾t. *lç thñng kh«ng cã kh¶ n¨ng kh©u ®­îc: x¬ chai lín, tæ chøc mñn n¸t phï nÒ. + thñ thuËt Newman chØ gi¶i quyÕt ®­îc t¹m thêi æ loÐt nh»m cøu tÝnh m¹ng cho bÖnh nh©n v× thêi gian hoµn c¶nh kh«ng lµm ®­îc g× kh¸c, sau ®ã tiÕn hµnh håi søc, mæ cã chuÈn bÞ sau 7 – 10 ngµy. + Kü thuËt: qua lç thñng ®ùt 1 Kerh to vµo: mét ®Çu ë d¹ dµy, mét ®Çu ë t¸ trµng, ®Çu dµi dÉn l­u ra ngoµi. Kh©u mÐp lç thñng s¸t ch©n Kehr. LÊy m¹c nèi lín quÊn quanh ch©n Kehr. Cã thÓ thay Kehr b»ng sode Pettzer.. Cã thÓ më th«ng håi trµng ngay ®Ó n u«i d­ìng. Hoµn c¶nh ®Æc biÖt: Tr­íc mæ chÈn ®o¸n lµ viªm ruét thõa, mæ ra lµ thñng d¹ dµy: Khi më bông lµ ®­êng Mac Burney thÊy th­¬ng tæn ruét thõa kh«ng phï hîp víi chÈn ®o¸n tr­íc mæ vµ kh«ng phï hîp víi t×nh tr¹ng thùc tÕ trong æ bông: + ruét thõa b×nh th­êng hay chØ xung huyÕt, thanh m¹c mÊt bãng. + æ bông cã nhiÒu dÞch nhµy, n­íc ®ôc cã b· thøc ¨n, mñ thùc sù. Ph¶i nghÜ ®Õn lµ thñng d¹ dµy. Xö trÝ: + C¾t ruét thõa vïi. + kiÓm tra håi trµng, t×m tói thõa Meckel. + phô n÷: kiÓm tra phÇn phô 2 bªn. NÕu kh«ng cã g× ®Æc biÖt th× ®ãng bông, quay lªn më bông ®­êng tr¾ng gi÷a trªn rèn. Tiªn l­îng nÆng khi: thñng + hÑp m«n vÞ. Thñng ë ng­êi giµ cã bÖnh phèi hîp: T¨ng huyÕt ¸p, lao,… Thñng do chôp phim cã baryt: viªm èng thËn cÊp sau mæ. Thñng + ch¶y m¸u. thñng ®Ó muén viªm phóc m¹c nÆng: nhiÔm khuÈn nhiÔm ®éc, trôy tim m¹ch, viªm èng thËn cÊp.

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • docChuyên đề bụng bệnh lý.doc
Tài liệu liên quan