Tạo van chống trào ngược niệu quản - bàng quang kiểu thành ngoài thanh cơ trong theo phương pháp tạo hình bàng quang Abol - enein

94 TCNCYH 93 (1) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TẠO VAN CHỐNG TRÀO NGƯỢC NIỆU QUẢN - BÀNG QUANG KIỂU THÀNH NGOÀI THANH CƠ TRONG THEO PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH BÀNG QUANG ABOL - ENEIN Trần Chí Thanh Bệnh viện Việt ðức Nghiên cứu nhằm ñánh giá kết quả tạo kỹ thuật van chống trào ngược niệu quản - bàng quang kiểu thành ngoài thanh cơ trong tạo hình bàng quanh theo phương pháp Abol - Enein tại bệnh viện Việt ðức. Nghiên cứu mô tả tiến cứu trên 35 bệnh nhân (31 nam, 4 nữ) ñược tạo hình bàng quang theo phương pháp Abol – Enein. Chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm: thời gian mổ, biến chứng trong và sau mổ, trào ngược bàng quang – niệu quản, hẹp miệng nối bàng quang niệu quản. Kết quả cho thấy tỷ lệ hẹp miệng nối bàng quang niệu quản 1,4% ñơn vị miệng nối. 2,85% theo dõi hẹp, không có trường hợp nào trào ngược.Tỷ lệ giữ nước tiểu chủ ñộng ban ngày 88,6%, ban ñêm 82,9%. Phương pháp cắm niệu quản bàng quang chống trào ngược theo dạng van thành ngoài thanh cơ an toàn và hiệu quả. Từ khóa: Van chống trào ngược, tạo hình bàng quang, ung thư bàng quang ðịa chỉ liên hệ: Trần Chí Thanh, Khoa ñiều trị theo yêu cầu, bệnh viện Việt ðức Email: tranchithanh73@yahoo.com Ngày nhận: 21/2/2015 Ngày ñược chấp thuận: 18/5/2015 I. ðẶT VẤN ðỀ Ung thư bàng quang là loại ung thư ñứng hàng thứ 6 trong các bệnh ung thư. Tại cộng hòa Pháp có khoảng 10700 trường hợp mắc mới mỗi năm và 4500 trường hợp tử vong trong một năm. Tại Mỹ có khoảng 53000 trường hợp mắc mới mỗi năm, tỷ lệ mắc bệnh ở nam gấp 2,5 lần ở nữ; ở nam ung thư bàng quang ñứng thứ 3 sau ung thư tuyến tiền liệt, ung thư phổi và ung thư ñại trực tràng chiếm khoảng 6,2% trong các bệnh ung thư nói chung; ở nữ ung thư bàng quang ñứng thứ 8 trong các loại ung thư thường gặp và chiếm 2,3% trong tổng số các bệnh u ác tính. Ung thư bàng quang hay gặp ở lứa tuổi 69 tuổi (nam), 71 tuổi (nữ) và tỷ lệ này tăng theo tuổi từ 142/100000 dân (nam), 33/100000 dân (nữ) ở lứa tuổi 65 - 69 nhưng tỷ lệ này lên ñến 296/100000 dân (nam), 74/100000 dân ở lứa tuổi trên 85 [1]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Kỳ, bệnh hay gặp ở lứa tuổi từ 40 - 70 tuổi (78%), tỷ lệ nam/nữ là 6/1 [2; 3]. Cắt bàng quang và tuyến tiền liệt toàn bộ (nam), cắt bỏ phần trước chậu hông: cắt bàng quang và cắt tử cung toàn bộ (nữ) là phương pháp ñiều trị cơ bản trong bệnh lý ung thư tế bào biểu mô chuyển tiếp bàng quang xâm lấn cơ khu trú (≥ pT2N0M0), ung thư tế bào vẩy, ung thư biểu mô tuyến và ung thư tổ chức liên kết. Tạo hình bàng quang bằng một ñoạn ruột ñược Couvelair R. thông báo ñầu tiên vào năm 1951 nhưng mãi ñến năm 1980 thì phương pháp này mới ñược phổ biến rộng rãi với nhiều kỹ thuật và vật liệu khác nhau (hồi tràng, hồi manh tràng, ñại tràng). Phương pháp tạo hình bàng quang lý tưởng phải ñảm bảo các yêu cầu: bảo vệ hệ tiết niệu trên (chống trào ngược, áp lực trong bàng quang TCNCYH 93 (1) - 2015 95 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2015 thấp trong quá trình ñổ ñầy bàng quang và khi rặn ñái). Có ba cách tạo van chống trào ngược: chống trào ngược bằng áp lực cột nước (Studer), van chống t rào ngược kiểu thành dưới niêm mạc (LeDuc, Walace), van chống trào ngược kiểu thành ngoài thanh cơ (Abol - Enein), van chống trào ngược kiểu núm (Hemi - Koch). Tỷ lệ hẹp miệng nối niệu quản - bàng quang mới khi làm van chống trào ngược dưới niêm mạc (3% – 11%); hoặc thủ thuật khó, tốn thời gian và tốn ñoạn ruột nếu làm van chống trào ngược kiểu núm. Phương pháp Abol – Enein ñược tác giả mô tả năm 1986 cho phép thủ thuật cắm niệu quản vào bàng quang ñơn giản khi làm van chống trào ngược kiểu thành ngoài thanh cơ [4]. Tại Việt Nam, phương pháp tạo hình bàng quang bằng một ñoạn hồi tràng ñã ñược một số tác giả mô tả theo phương pháp Camey – LeDuc hoặc Studer, nhưng chưa có tác giả nào ứng dụng phương pháp Abol – Enein [5; 6; 7]. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện ñề tài này với mục tiêu: ðánh giá kết quả tạo kỹ thuật van chống trào ngược niệu quản – bàng quang kiểu thành ngoài thanh cơ trong tạo hình bàng quang theo phương pháp Abol – Enein tại bệnh viện Việt ðức. II. ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. ðối tượng Tất cả các bệnh nhân ñược tạo hình bàng quang bằng phương pháp Abol – Enein tại bệnh viện Việt ðức từ tháng 1/2009 ñến tháng 6/2013. 2. Phương pháp: nghiên cứu mô tả tiến cứu. Kỹ thuật tạo van chống trào ngược: thực hiện trong khi tạo hình mặt sau bàng quang (hình 1). Các chỉ tiêu nghiên cứu: tuổi, giới, phân loại vi thể, thời gian mổ, biến chứng trong mổ, biến chứng sau mổ, tỷ lệ hẹp miệng nối sau mổ, tỷ lệ trào ngược bàng quang niệu quản sau mổ. Hình 1. Hình ảnh cắm niệu quản vào bàng quang theo phương pháp tạo van chống trào ngược kiểu thành ngoài thanh cơ 3. ðạo ñức nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân ñều tự nguyện tham gia nghiên cứu. Dữ liệu riêng tư của bệnh nhân ñược giữ kín. Các bệnh nhân ñược theo dõi chặt chẽ, nếu có biến chứng sẽ ñược ñiều trị kịp thời. 96 TCNCYH 93 (1) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC III. KẾT QUẢ Từ tháng 1/2009 - 6/2013 có 35 bệnh nhân ñược tạo hình bàng quang trong ñó tuổi trung bình 57, 02 tuổi (38 - 75 tuổi), 88,6% nam 11,4% nữ. Bảng 1. Phân bố tuổi trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu Tuổi n % < 40 1 2,85 40 – 50 12 34,4 51 – 60 11 31,4 61 – 70 10 28,5 > 70 1 2,85 Tổng số 35 100 ðặc ñiểm giải phẫu bệnh: 100% ung thư tế bào chuyển tiếp. Giai ñoạn bệnh của ung thư tế bào chuyển tiếp ñược phân bố theo bảng 2. Bảng 2. Giai ñoạn giải phẫu bệnh của nhóm bệnh nhân ung thư tế bào chuyển tiếp Tuổi n % pT1N0M0 8 22,8 pT2 19 54,3 pT3a 7 20 pT3b 1 2,9 Tổng số 35 100 Thời gian mổ toàn bộ trung bình 387 phút (345 phút – 490 phút).Thời gian tạo hình bàng quang trung bình 214 phút (190 phút - 255 phút). Thời gian tạo miệng nối niệu quản bàng quang trung bình15,2 phút/miệng nối. Biến chứng trong mổ: 2,85% rách mạch máu mạc treo hồi t ràng trong khi cố ñịnh bàng quang ngoài phúc mạc do mạc treo bàng quang căng. Mất máu trung bình cả cuộc mổ 240 ml (200 ml - 500 ml). Tỷ lệ truyền máu trong mổ: 34,2%. Hẹp miệng nối niệu quản bàng quang 2,85% (1,42% ñơn vị miệng nối), bệnh nhân ñược mổ lại cắm niệu quản vào bàng quang sau mổ 1 năm. Hai bệnh nhân dãn niệu quản trái sau mổ nhưng không tiến triển theo thời gian hiện ñang theo dõi. Trào ngược bàng quang niệu quản thì rặn và thì rặn ñái trên phim chụp bàng quang – niệu ñạo cản quang 0% (2 bệnh nhân không ñến sau mổ). 2,85% bệnh nhân có tăng creatinin ổn ñinh sau mổ. Dung t ích bàng quang chức năng tháng TCNCYH 93 (1) - 2015 97 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2015 thứ nhất sau ra viện 255 ml (220 ml – 300 ml), sau tháng thứ 3 là 375 ml (240 ml – 800 ml) với tỷ lệ tồn dư nước tiểu < 10%. Tỷ lệ chủ ñộng giữ nước tiểu ngày 88,6%, tỷ lệ chủ ñộng giữ nước tiểu về ñêm 82,9%. Biến chứng: bán tắc ruột sau mổ 2,85%, tắc ruột 2,85%, nhiễm trùng vết mổ 2,85%, thoát vị thành bụng sau mổ 2,85%. Nhiễm khuẩn tiết niệu 0%. Tỷ lệ sống sau 1 năm 96%, 2 năm 88,2%, sau 3 năm 62,5%. Những bệnh nhân tái phát tại chậu hông vẫn ñi chủ ñộng ñi tiểu. Di căn xương 5,71%, tái phát tại chậu hông 14,2 %. Hạ Natri máu, tăng nồng ñộ ion Clo xảy ra trên 1 bệnh nhân chiếm 2,85 %. Thời gian theo dõi trung bình 25,8 tháng (6 - 48 tháng). Bảng 3. Các biến chứng chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Biến chứng n % Biến chứng trong mổ Rách mạch máu mạc treo hồi tràng 1 2,85 Biến chứng sớm sau mổ Bán tắc ruột 1 2,85 Tắc ruột 1 2,85 Nhiễm khuẩn vết mổ 1 2,85 Biến chứng xa Thoát vị thành bụng 1 2,85 Hạ Natri và Clo máu 1 2,85 Tổng số 5 14,25 IV. BÀN LUẬN Năm 1911, nghiên cứu thực nghiêm trên chó của Coffey làm hé mở vai trò của tạo van chống trào ngược bảo vệ hệ tiết niệu trên khi mở thông niệu quản vào ñại tràng sigma. Trong thì rặn áp lực trong lòng ñại tràng lên ñến 200 cm H2O gây trào ngược phân lên niệu quản và thận mà hậu quả dẫn ñến viêm thận bể thận và shock nhiễm trùng. Hậu quả của quá t rình t rào ngược bàng quang niệu quản sẽ dẫn ñến hiện tượng trào ngược trong ống thận khi áp lực ñài bể thận cao hơn áp lực trong ống thẳng từ 10 – 15 cm H2O. Trào ngược nước tiểu trong ống thận cùng với viêm ñài bể thận mạn t ính ngược dòng do vi khuẩn bởi yếu tố thuận lợi là dòng nước tiểu luẩn quẩn trong niệu quản và bể thận là cơ chế tổn thương nhu mô thận do bệnh lý trào ngược gây nên. Sau báo cáo của Coffey và cộng sự tất cả các miệng nối niệu quản – ñại tràng ñược làm van chống trào ngược kiểu thành dưới niêm mạc. Từ khi có phương pháp dẫn lưu nước tiểu có bể chứa hoặc tạo hình bàng quang ra ñời thì kỹ thuật này ñược ứng dụng với nhiều phương pháp khác nhau khi cắm niệu quản vào bể chứa hoặc vào bàng quang mới. Trong nghiên cứu của Yasser 98 TCNCYH 93 (1) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Osmen, trong số bệnh nhân trào ngược bàng quang niệu quản thì 30,7% ñơn vị miệng nối có tổn thương thận trên xạ hình thận. Như vậy, thủ thuật chống trào ngược bàng quang niệu quản có tác dụng bảo vệ hệ tiết niệu trên [8]. Kỹ thuật cắm niệu quản vào bàng quang kiểu LeDuc - Camey ñơn giản nhất, mở một lỗ tại thành bàng quang mới có chiều dài bằng ñường kính của niệu quản, luồn ñoạn cuối niệu quản vào lòng bàng quang, chiều dài của ñoạn niệu quản trong bàng quang 3 - 4 cm. Khâu ñính niêm mạc của ruột với thành niệu quản. Phương pháp này ñơn giản nhưng tỷ lệ hẹp miệng nối niệu quản bàng quang cao từ 5% ñến 31%. Những nghiên cứu gần ñây, tỷ lệ hẹp miệng nối niệu quản bàng quang ñã giảm xuống dưới 5% [6]. Kỹ thuật tạo van núm trong phương pháp Hemi - Kock cho kết quả chống t rào ngược tốt nhưng tỷ lệ 4% hẹp niệu quản - bàng quang, 1% tụt van, 6% sỏi bàng quang [10; 11]. Kỹ thuật cắm niệu quản vào bàng quang của Goodwin khi dùng ñại tràng làm bàng quang mới (van chống trào ngược kiểu thành dưới niêm mạc) có tỷ lệ hẹp miệng nối từ 5% - 15%. Một kỹ thuật khác tạo van chống trào ngược dựa vào áp lực cột nước sử dụng trong phương pháp Studer, tác giả dùng 18 - 20 cm hồi tràng nguyên vẹn, cắm niệu quản trực tiếp vào ñoạn ruột này. Nhờ có nhu ñộng một chiều và áp lực cột nước nên kỹ thuật này ñảm bảo ñược tác dụng chống trào ngược. Nhược ñiểm của phương pháp này tốn ñoạn ruột non nhưng lại có ưu ñiểm trong những trường hợp ñoạn niệu quản còn lại ngắn thì ñoạn ruột này vừa có tác dụng chống trào ngược vừa có tác dụng thay thế ñoạn niệu quản. Vậy, do một nguyên nhân nào ñó mà ñoạn niệu quản còn lại ngắn thì phương pháp tạo hình Studer có ưu thế hơn các phương pháp khác, tuy nhiên phương pháp Hemi - Kock cũng là một lựa chọn tốt. Tỷ lệ hẹp miệng nối niệu quản - bàng quang của phương pháp Studer trung bình khoảng 2% nhưng tỷ lệ viêm thận - bể thận 7% [12]. Kỹ thuật tạo van chống trào ngược kiểu thành ngoài thanh cơ theo Abol - Enein cho hiệu quả chống trào ngược cao, tỷ lệ hẹp miệng nối niệu quản – bàng quang thấp; bên cạnh ñó phương pháp này còn cho phép kiểm tra và can thiệp ñiều trị hẹp miệng nối niệu quản - bàng quang bằng dụng cụ soi niệu ñạo bàng quang vì vị t rí hai lỗ niệu quản nằm ở vị t rí giải phẫu gần với vị t rí vốn có của nó. Trong nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên mù ñơn giữa phương pháp tạo hình bàng quang theo phương pháp Abol - Enein với phương pháp tạo hình T - pouch của Yasser Osmen và cộng sự, tỷ lệ t rào ngược bàng quang niệu quản của phương pháp Abol - Enein là 0% trong khi của phương pháp T - pouch 28,8 % ñơn vị miệng nối (n = 60) [8]. Trong nghiên cứu này tỷ lệ trào ngược 0% (mất tin 5,71%), hẹp miệng nối 2,85%. V. KẾT LUẬN Hiện nay có nhiều phương pháp cắm niệu quản vào bàng quang trong tạo hình bàng quang bằng một quai ruột biệt lập. Mỗi phương pháp ñều có những ưu ñiểm và nhược ñiểm nhất ñịnh. Phương pháp cắm niệu quản vào bàng quang kiểu thành ngoài thanh cơ không những cho tỷ lệ hẹp miệng nối (1,4% ñơn vị miệng nối) mà còn trào ngược thấp (0%). Lời cảm ơn Tác giả xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành ñến các bệnh nhân và thân nhân của họ ñã cộng tác với tôi. Tác giải cũng xin bầy tỏ sự biết ơn ñến Ban lãnh ñạo bệnh viện, các thầy và các ñồng nghiệp ñã giúp ñỡ trong quá trình nghiên cứu. TCNCYH 93 (1) - 2015 99 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2015 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. J. A. Witjes, E. Comperat, N.C. Cowan et al (2013). Epidemiology and risk factor. Guidelines on muscule – invasive and metas- tatic bladder cancer, 2, 7 - 10. 2. Kỳ Nguyễn (1997). Nhận xét và kết quả ñiều trị 436 trường hợp ung thư bàng quang tại bệnh viện Việt ðức trong 15 năm từ 1982 – 1996. Ngoại khoa, 2, 19 - 29. 3. Nguyễn Kỳ Nguyễn Bửu Triều (1993). Kết quả ñiều trị phẫu thuật ung thư bàng quang trong 10 năm tại bệnh viện Việt ðức. Tập san Ngoại Khoa, 3, 7 - 15. 4. Hassan Abol - Enein, Mohamed A. Ghoneim (2001). Functional results of orthotopic ileal neobladder with serous - lined extramural ureteral reimplamtation: experience with 450 patients. The Journal of urology, 165, 1427 - 1432. 5. Hoàng Văn Tùng, Trần Ngọc Khánh, Phạm Ngọc Hùng và cộng sự (2010). Phẫu thuật tạo hình bàng quang từ hồi tràng theo phương pháp Studer cải tiến: kinh nghiệm qua 25 trường hợp.Y học Việt Nam, 2, 485 - 491. 6. ðào Quang Oánh, Vũ Văn Ân (1999). Phẫu thuật thay thế bàng quang bằng hồi tràng (kiểu áp lực thấp). Y học Việt Nam, 3(1), 160. 7. Phạm Văn Yến, Vũ Công Bình (2012). Kết quả tạo hình bàng quang bằng hồi tràng nhân 16 trường hợp tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 16 (3), 523 - 526. 8. Yasser Osman Hassan Abol - Enein, Mohsen El-Mekresh and Col. (2009). Com- parision between a serous - lined extramural tunnel and T - limb ileal procedure as an anti- reflux technique in orthotopic ileal substitutes: a prospective randomized trial. BJU Int, 104, 1518 - 1521. 9. Camey M. & Botto H. (1992).The ileal neobladder: development and long-term ex- perience, Camey I and II. Scand J Urol Nephrol Suppl, 142, 98 - 100. 10. Guven Sevin Sedat Seyupek, Abdul- lah Armagan (2004). Ileal orthotopic neoblad- der (modified Hautmann) via a shorter detubu- larized ileal segment: experience and results. BJU International, 94, 355 - 359. 11. Ramesh Thurairaja, Fiona C. Burkhard, Urs E. Studer (2008). The or- thotopic neobladder. BJU International, 102, 1307 - 1313. 12. George N. Thalmann, John P. Stein (2008). Outcomes of radical cystectomy. BJU international, 102, 1279 - 1288. Summary SEROUS - LINED EXTRAMURAL REIMPLAMTATION IN PATIENTS UNDERGOING ILEAL ORTHOTOPIC BLADDER: TENIQUE OF ABOL - ENEIN The objective of the study was to assess the results of serous – lined extramural ureteral reim- plantation in patients undergoing orthotopic bladder substutation in Vietduc university Hospital from January 1999 to June 2013. The study included 35 patients with bladder cancer (31 men and 4 women). After radical cystectomy, the neobladder was performed by ileum with Abol - Enein technique. Subsequently patients were followed by clinical, biochemical, and radiological assessments. Results: in 35 men and women, there were no perioperative death with 88.6% day- 100 TCNCYH 93 (1) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC time urinary continence and 82.9% nighttime continence but none required protective pads. 2.85% of patients performed self – intermittent catheterization because of poor reservoir empty- ing. The mean functional bladder capacity was 375 ml (240 – 800 ml). There was 1.42% ureteric implantation stenose. Reflux was not observed. In conclution, the serous – lined extramural tunnel has proved its efficiency and durability as an antireflux technique. Key words: antireflux, orthotopic bladder, bladder cancer