Loãng xương - Bs. Nguyễn Thị Bích Ngọc

LOÃNG XƯƠNG BS. NGUYỄN THỊ BÍCH NGỌC Email: bichngocnt2@yahoo.com.vn MỤC TIÊU Định nghĩa LX Các yếu tố nguy cơ LX Tiêu chuẩn chẩn đoán LX theo TCYTTG Chỉ định đo LX Các nhóm thuốc ĐT LX Các phòng ngừa gãy xương TỔNG QUÁT • 30% chất hữu cơ • 70% chất khoáng: dạng tinh thể hydroxy apatit • 80% xương đặc, 20% xương xốp Xương: 15- 17% trọng lượng • Tạo cốt bào: osteoblast • Tế bào xương: osteocyte • Hủy cốt bào: osteoclast • Tế bào lót: lining cell Có 4 loại tb xương: TỔNG QUÁT: Hormon ảnh hưởng đến xương Hormon ảnh hưởng đến xương Parathyroid hormon Calcitonin Vitamin D Estrogen Antrogen Growth hormon ĐIỀU HÒA CALCI TRONG CƠ THỂ 6Introduction to Anatomy and Physiology, introduction-to-anatomy-and-physiology/ ĐIỀU HÒA CALCI TRONG CƠ THỂ ĐIỀU HÒA CALCI TRONG CƠ THỂ ĐIỀU HÒA CALCI TRONG CƠ THỂ ĐỊNH NGHĨA khối lượng ↓ → vi cấu trúc →xương yếu →tăng nguy cơ gãy xương. LX T-score < -2,5 độ lệch chuẩn hay gãy xương do chấn thương rất nhỏ sức bền của xương bi suy giảm → tăng nguy cơ gãy xương. TỒNG QUÁT • Sau đó giảm dần, nhanh ở tuổi mãn kinh • 60 tuổi: MĐX = 50% MĐX 20-30 BMD (bone mineral density): đạt đỉnh cao ở tuổi 20 – 30 (40) • Máy đo, Giới tính, Độ tuổi • Luật phân phối chuẩn Mật độ xương: • T-score=(MĐXi - MĐX(cđ) )/SD • Bn A MĐX: 0,7 g/cm2 • MĐX cđ: 0,94 g/cm2 (cổ xđùi) • SD: 0, 11g/cm2 T-score TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN LX THEO TCYTTG T-score > -1: bình thường -1≥ T-score > -2,5: thiếu xương T-score: -2,5≤ loãng xương YẾU TỐ NGUY CƠ GÃY XƯƠNG Ở PHỤ NỮ MÃN KINH(QUỸ LX QUỐC GIA HOA KỲ) NHỮNG YẾU TỐ KHÔNG THỂ THAY ĐỔI ĐƯỢC Ts gãy xương ở tuổi > 30 TS gia đình bị gãy xương Người da trắng Cao tuổi Phụ nữ Mất trí nhớ Sức khỏe yếu NHỮNG YẾU TỐ CÓ THỂ THAY ĐỔI ĐƯỢC Hút thuốc lá Gầy (BMI≤ 18/20) Thiếu estrogen: Thiếu calci Nghiện rượu bia Suy yếu thị lực Hay bị té ngã Thiếu vận động thể lực NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ KHÁC • Bệnh mạn tính đường tiêu hóa làm giảm hấp thu calci, vitamin D • Bệnh nội tiết: cường giáp, cường cận giáp, cường võ thượng thận, tiểu đường, • Suy thận mạn • Sử dụng thuốc: corticosteroid, chống động kinh, heparin, CHỈ ĐỊNH ĐO MẬT ĐỘ XƯƠNG (NOF) Tất cả phụ nữ mãn kinh, < 65 tuổi và có 1 trong các yếu tố nguy cơ trong bảng trên Tất cả phụ nữ ≥ 65t Phụ nữ mãn kinh có tiền sử gãy xương Phụ nữ muốn được điều trị phòng chống LX, và nếu xét nghiệm MĐX cho thấy họ có MĐX thấp Phụ nữ từng sử dụng liệu pháp hormon thay thế trong thời gian dài (>10 năm) PHÂN LOẠI LX LX sau mãn kinh (type I) • Do thiếu hụt estrogen • PTH kích thích quá mức hủy cốt bào LX do tuổi cao(type II) • Mất xương do tăng chu chuyển của xương • Kém hấp thu • Thiếu vitamin và khoáng chất LX thứ phát • Suy giảm hormon sinh dục • Cường hormon • Tăng tỉ lệ phá hủy/ tạo • Khác TRIỆU CHỨNG Đau nhức (mất 30%) Gãy xương/ ct nhỏ Mất chiều cao Răng yếu/mất răng sớm Dị dạng cơ học T/c của bệnh chính Cận lâm sàng Chụp xquang xương • Nhiều phương phápĐo khối lượng xương • Máu: Osteocalcin, BSAP(Bone Specific Alkaline Phosphatase, Procollagen type I C-terminalPeptide (PICP), , Procollagen type I N-terminalPeptide (PINP), Xét nghiệm đánh giá tạo xương • XN nước tiểu: Hydroxyproline, Pyridinoline, Deoxypyridinoline, N-telopeptide liên kết chéo, C- telopeptide liên kết chéo • XN máu: N-telopeptide liên kết chéo, C-telopeptide liên kết chéo Đánh giá hủy xương • Đánh giá tổn thương vi cấu trúc Sinh thiết xương CẬN LÂM SÀNG PHÁT HIỆN LX • Phát hiện: mất khoảng 20-40% KLX • Hình ảnh: • Tăng độ sáng • Vỏ xương mỏng • Tăng đậm độ ở đầu đĩa sụn và bờ trước đốt sống • Lõm 2 mặt của đốt sống X quang qui ước: Loãng xương Bình thường Loãng xương Cận lâm sàng-đo khối lượng xương • Các kỹ thuật bức xạ: 1. Hấp thụ quang phổ đơn (single photon absorbtiometry-SPA) 2. Hấp thụ quang phổ kép (dual photon absorbtiometry-SPA) 3. Hấp thụ năng lượng tia X đơn (SXA-single energy X-ray absorbtiometry) 4. Hấp thụ năng lượng tia X kép (DXA-Dual energy X-ray absorbtiometry) 5. Chụp cắt lớp điện toán định lượng (QCT- quantitative Computed Tomography) • Sự hấp thụ âm thanh của xương: đo độ suy giảm cường độ sóng siêu âm (Broadband Ultrasound Attenuation) • Đo vận tốc sóng siêu âm truyền qua xương (Speed Of Sound) Siêu âm định lượng (QU- quantitative Ultrasound) dựa vào 2 nguyên tắc • Ưu điểm: không bị ảnh hưởng của tia X, đo được BMD với kết quả tương đương với phương pháp QCT, khảo sát được cấu trúc của xương xốp. • Nhược điểm: kỹ thuật phức tạp, tốn kém Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) Cận lâm sàng-đo khối lượng xương ĐO MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở CSTL (DXA) Đo BMD Ở CỔ XƯƠNG ĐÙI CẬN LÂM SÀNG PHÁT HIỆN LX (tt) Đánh giá cấu trúc xương Áp dụng cho xương bánh chè, ngón tay, ngón chân, gót Đo tốc độ âm thanh truyền qua xương, không đo mật độ xương Tiên đoán nguy cơ gãy xương tương đương DXA Tính chính xác thấp: chưa được khuyên sử dụng rộng rải NGUYÊN NHÂN SAI SÓT TRONG CHẨN ĐOÁN CHỨNG NHUYỄN XƯƠNG OSTEOMALACIA Thoái hóa khớp, cột sống Calci hóa Vật thể kim loại trong cơ thể Tiền sử gãy xương Chứng vẹo cột sống Béo phì Biến dạng cột sống Giá trị tham chiếu sai Qui trình đo xương không chuẩn ĐIỀU TRỊ & PHÒNG NGỪA GÃY XƯƠNG • Phòng chống hay giảm nguy cơ gãy xương • Ngăn chăn nguy cơ gãy xương những lần sau • Ngăn chặn tình trạng mất chất khoáng trong xương MỤC TIÊU • Khả năng tài chính • Bệnh đi kèm • Tác dụng phụ của thuốc • Sự lụa chọn của bệnh nhân Tùy thuộc từng cá nhân cụ thể, xem xét 3 bậc trong điều trị Bậc 1 Chưa có triệu chứng Bậc 2 Có triệu chứng Bậc 3 Có hệ quả Thay đổi lối sống Điều trị sớm hạn chế biến chứng Giảm đau Luyện tập Bisphosphonate Xử trí biến chứng Bổ sung Ca, Vit D Calcitonin Dự phòng tái phát Tầm soát yếu tố nguy cơ Hormon phó giáp Hormon thay thế Đánh giá nguy cơ té ngã Điều trị Thuốc Calci Vitamin D Hormon thay thế Tác nhân điều biến thụ thể estrogen Biphosphonate Calcitonin Hormon tuyến cận giáp ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC 1. CALCI 1. Nhu cầu calci 2. Các dạng calci: • Calci carbonate • Calciphosphat • Calci citrate • ĐỘ TUỔI NHU CẦU CALCI MỖI NGÀY (MG) 9 – 18 Tuổi 1300 19 – 50 tuổi 1000 Trên 50 1200 Lượng calci tối đa an toàn 2500 mg/ ngày ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC (tt) 2. VITAMIN D – Thiếu Vit D: 25(OH)-Vit D < 15ng/ml – Đủ: 25(OH)-Vit D > 32ng/ml – Phòng ngừa thiếu Vit D: 400 – 800UI/ ngày ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC (tt) 3. LỆU PHÁP HORMON THAY THẾ – Ngăn ngừa mất xương, tăng mật độ xương qua các thụ thể estrogen – FDA: phòng ngừa LX – Tăng nguy cơ: ung thư vú, bệnh tim mạch, đột quỵ, tắt mạch phổi→ thận trọng ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC (tt) 4. TÁC NHÂN ĐIỀU BIẾN THỤ THỂ ESTROGEN CHỌN LỌC (SERM: selective estrogen receptor modulators) – Raloxifen 60mg: FDA phê duyệt phòng và điều trị LX – Biệt dược: ralox, bonmax, evista – Liên kết với Res kích hoạt 1 số mô – Liều: 60mg/ngày – Bổ sung đủ: calci, vit D – Tác dụng phụ: • Chuột rút • Bốc hỏa • Tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC (tt) 6. CALCITONIN – Protein: 32aa (calcimar, miacalcic) – Do tế bào cạnh nang của tuyến giáp tiết – Ức chế hủy cốt bào – Gần giống calcitonin của cá hồi – Chế phẩm: • Xịt mũi • Tiêm • Uống ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC (tt) 7. HORMON TUYẾN CẬN GIÁP – 11/2002: FDA phê chuẩn cho Teriparatid (Forteo®) – Kích thích tạo xương – Tác dụng phức tạp: • Kích thích trực tiếp TB tạo xương • Ức chế TB hủy xương – Chỉ định cho loãng xương nặng – Thời gian: #2 năm ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC (tt) 8. CÁC THUỐC KHÁC – Strontium: (Protelos®) • Tăng cường độ tạo xương • Giảm cường độ hủy xương • Chưa được FDA chấp thuận • Tăng 43% MĐX/ 3 năm • Nguy cơ: tim mạch, huyết khối tĩnh mạch sâu ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC (tt) 5. BISPHOSPHONATE – Ức chế hoạt động hủy xương – Kích hoạt tế bào tạo xương: gián tiếp – Uống buổi sáng, bụng đói, ít nhất 30 phút trước ăn sáng, uống nhiều nước (# 200ml nước), không nằm ít nhất 30’ sau uống, bổ sung đủ calci. – Thận trọng: triệu chứng hacalci máu – Chế phẩm: • Alendronate (Fosamax-MSD) • Etidronate ( • Clodronate • Risedronate (Actonel®-Aventis) • Pamidronate • Zoledronic acid (asclaka 5mg) ĐIỀU TRỊ Các thuốc phòng chống và điều trị LX đã duyệt FDA Thuốc Liều lượng Chỉ định Estrogen(thay thế) 0,625mg/ngày, uống Phòng LX sau MK Raloxifen 60mg/ng, uống Phòng & Dtrị LX sau MK Calcitonin 200 IU xịt mũi mỗi ngày 100 IU TDD/ ng Đtrị LX (> 5 năm sau MK) Alendronat 5mg/ ng hay 35mg/tuần 10mg/ng hay 70mg/tuần Phòng chống LX Đtrị LX nam/nữ Risedronat 5mg/ng 35mg/tuần uống Phòng & Đtrị LX sau MK Phòng & Đtrị LX do corticosteroid nam/nữ Ibandronat 2,5mg/ng 150mg/tháng Phòng & Đtrị LX sau MK Teriparatid (PTH) 20mg/ng- TDD Phòng & Đtrị LX sau MK ở nữ và nam ĐIỀU TRỊ 9. ĐỐI TƯỢNG ĐiỀU TRỊ – -1 <T< -2, 5: có tiền sử gãy xương – T< - 2,5 – Nữ > 75 tuổi: bisphosphonate – Trong thời kỳ mãn kinh trên 20 năm: raloxifene, bisphosphonate ĐIỀU TRỊ 10.THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ – Thiếu bằng chứng – Trong vòng 3 năm PHÒNG CHỐNG LX VÀ GÃY XƯƠNG tt Tất cả phụ nữ Giáo dục bệnh nhân Kiểm tra yếu tố nguy cơ Chế độ dinh dưỡng Ngưng rượu-bia Ngưng thuốc lá Calci Vitamin D Tập luyện Thuốc Thiết bị hỗ trợ PHÒNG CHỐNG LX VÀ GÃY XƯƠNG tt • Thay đổi lối sống có hại cho sức khỏe • Chế độ dinh dưỡng • Bổ sung calci và vit D • Phòng ngừa té ngã • Thiết bị bảo vệ hông • Giáo dục nhận thức sự quan trọng của Loãng Xương Các biện pháp: PHÒNG CHỐNG LX VÀ GÃY XƯƠNG tt Thuốc lá, café, trà Rượu và các sản phảm có rượu Chế độ dinh dưỡng Bổ sung calci và vit D Luyện tập thể lực Phòng ngừa té ngã Sử dụng thiết bị bảo vệ hông Các chương trình giáo dục nhận thức TÓM LẠI Hệ quả: gãy xương Mục tiêu chính của điều trị và phòng ngừa LX là phòng chống gãy xương Các thuốc ức chế hủy xương: bisphosphonat, estrogen, raloxifen: giảm nguy cơ gãy xương # 40 – 60% sau 1 năm điều trị Thuốc tăng tạo xương: Teriparatid, thuốc duy nhất được FDA phê chuẩn trong việc điều trị LX và phòng gãy xương BS. Nguyễn Thị Bích Ngọc