Các biến chứng của thông khí nhân tạo

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA THÔNG KHÍ NHÂN TẠO Chấn thương do áp lực • Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất • TKNT gây tình trạng giãn phổi quá mức: – Vt cao quá – tốc độ dòng cao quá – áp lực cao nguyên đường thở cao > 35 cmH2O – dùng PEEP cao • BN có nguy cơ TKMP cao: – bệnh phổi tắc nghẽn (do hiện tượng bẫy khí), – BN có “phổi nhỏ” (ARDS) Chấn thương do áp lực • TD sát BN thở máy để phát hiện  BN chống máy  Suy hô hấp +++  PIP tăng cao  Có tràn khí dưới da (vùng ngực bên có tràn khí màng phổi, hoặc vùng cổ nếu BN có tràn khí trung thất) • Khám lâm sàng + X quang: tràn khí màng phổi hoặc trung thất Chấn thương do áp lực • Xử trí:  Dẫn lưu màng phổi: ống dẫn lưu đủ lớn  Điều chỉnh thông số máy thở (giảm Vt, bỏ PEEP, giảm tốc độ dòng, giảm tần số) • Dự phòng:  Đặt Vt thích hợp  Pplat < 30 cmH2O  Theo dõi auto-PEEP, các áp lực đường thở Chấn thương do thể tích • Có một số bệnh nhân xuất hiện tổn thương phổi cấp khi TKNT • Lý do:  thông khí phút lớn  phổi dãn quá mức  áp lực đường thở cao (Pplat > 35 cmH2O)  áp lực xuyên phế nang cao  nồng độ oxy cao  tổn thương màng phế nang – mao mạch Chấn thương do thể tích • Dự phòng: Biện pháp TKNT “bảo vệ phổi”  Đặt Vt thích hợp, giữ Pplat < 30 cmH2O  Đặt PEEP thích hợp để đảm bảo oxy hoá máu  Cố gắng hạ FiO2 xuống dưới 0,6 auto-PEEP • auto-PEEP có thể xuất hiện khi tần số thở của BN nhanh quá (Te ngắn), nhất là khi Vt cao • TKNT cho BN có bệnh phổi tắc nghẽn (cơn HPQ cấp nặng, đợt cấp COPD) có nguy cơ làm tăng auto-PEEP nếu thông số không thích hợp. • auto-PEEP làm tăng nguy cơ chấn thương áp lực và tăng công hô hấp RỐI LOẠN TRAO ĐỔI KHÍ • Tăng thông khí quá mức: nhiễm kiềm hô hấp • Giảm thông khí: nhiễm toan hô hấp • FiO2 đặt thấp: thiếu oxy máu • FiO2 đặt cao quá: nguy cơ tổn thương phổi • Chống máy: thiếu oxy máu XẸP PHỔI • Nguyên nhân:  Tắc đờm là nguyên nhân hay gặp nhất  Thông khí phế nang kém (nhất là các phế nang ở vùng thấp) • Chẩn đoán:  Suy hô hấp   RRPN vùng phổi xẹp giảm, lồng ngực xẹp, di động kém  X quang phổi XẸP PHỔI • Xử trí:  Vận động trị liệu hô hấp, hút đờm, khai thông đường thở, MKQ  Nội soi PQ hút đờm nếu có phương tiện • Dự phòng:  Vận động trị liệu hô hấp, hút đờm tốt  Trở mình cho BN thường xuyên  TKNT với Vt cao (Vt tăng dần) hoặc với PEEP  MKQ sớm cho các BN tiên lượng thở máy kéo dài NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP • Biến chứng hay gặp, nguy hiểm (TV 30 – 60%) • TKNT xâm nhập có nguy cơ NKBV cao hơn nhiều so với TKNT không xâm nhập • Đường vào của vi khuẩn:  Máy thở: đường dẫn khí, bình làm ẩm (+ nước trong bình), hệ thống khí dung  Nhiễm khuẩn từ dụng cụ và tay nhân viên  Nhiễm khuẩn từ môi trường và người xung quanh  Nhiễm vi khuẩn từ trong cơ thể (đường ruột) NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP • Chẩn đoán:  Xuất hiện sau khi thở máy  48 giờ  Sốt, BC tăng, đờm nhiều, đục, ran ở phổi  X quang: đám mờ ở phổi  cần làm XN vi khuẩn:  Cấy dịch phế quản  Soi phế quản lấy bệnh phẩm nuôi cấy: rửa phế quản phế nang, chải phế quản NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP • Chẩn đoán:  Cấy dịch phế quản Kỹ thuật đơn giản, giá rẻ Dễ nhiễm tạp khuẩn, không lấy được bệnh phẩm ở sâu, ở đúng vị trí  tỷ lệ (+) giả hoặc (-) giả cao.  (+): > 106 VK/ml NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP • Chẩn đoán:  Rửa phế quản-phế nang  Lấy được bệnh phẩm trực tiếp tại vùng nghi ngờ nhiễm khuẩn. Cần phải nội soi PQ Có nguy cơ thiếu oxy máu khi làm thủ thuật  (+): > 104 VK/ml NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP • Vi khuẩn gây bệnh: BVBM (G.T.Anh, V.T.Hồng – 2002) 64.8 24.3 8.1 5.4 2.7 2.7 2.7 2.7 0 10 20 30 40 50 60 70 % TK mủ xanh Aci. bau Tụ cầu vàng K. pneu E. coli Pr. mira Ch. lut Ps. vesi NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP • Vi khuẩn gây bệnh: Pháp (theo NosocoRom,1996) NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP • Vi khuẩn gây bệnh: Pháp (theo NosocoRom,1996) NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP • Điều trị:  KS phổ rộng  Phối hợp 2 KS: Bêta-lactam + aminoside Bêta-lactam + fluoroquinolol Nghi ngờ tụ cầu vàng: thêm oxacilline hoặc vancomycine NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP • Kháng kháng sinh: BVBM (G.T.Anh, V.T.Hồng – 2002) Trực khuẩn mủ xanh Acinetobacter baumanii R (%) S (%) R (%) S (%) Ceftazidime 64.3 32.1 82 9 Ceftriaxone 88.9 0 82 0 Cefepime 74.1 11.1 66.6 16.7 Imipenem 17.8 82.1 92 Tazobactam 28.5 52.4 11.1 77.8 Tobramycin 75 20.8 75 12.5 Netilmycin 80 20 25 66.7 Amikacin 50 11.5 54.5 27.3 Ciprofloxacin 60.7 32.1 90 0 NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP • Dự phòng:  Giảm tối đa nguy cơ nhiễm khuẩn từ bên ngoài: Rửa tay trước và sau khi tiếp xúc với BN Đi găng sạch khi chăm sóc ống NKQ, MKQ Ống hút đờm NKQ: dùng 1 lần, hoặc ống hút kín Dùng nước vô khuẩn cho bình làm ẩm Khử khuẩn máy thở tốt Hạn chế tối đa số người tiếp xúc với BN Không dùng chung dụng cụ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP • Dự phòng:  Nhiễm khuẩn do vi khuẩn trong cơ thể:  Chống trào ngược dịch dạ dày: - Tư thế đầu cao - Không an thần sâu quá - Ống thông dạ dày cỡ nhỏ - Sucralfat (?) NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP • Dự phòng:  Nhiễm khuẩn do vi khuẩn trong cơ thể:  Nhiễm khuẩn do vi khuẩn từ mũi-họng: - Sát khuẩn tốt vùng mũi-họng trước khi đặt ống - Vệ sinh thường xuyên - Hút sạch dịch mũi-họng - Bơm bóng chèn NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP • Dự phòng:  Các biện pháp khác: Nuôi dưỡng đường tiêu hoá sớm Sử dụng kháng sinh hợp lý Vận động trị liệu hô hấp BIẾN CHỨNG DO ỐNG NKQ • Ống vào quá sâu (thường bên phải): gây xẹp phổi • Tắc ống do nút đờm • Tuột ống • Tổn thương thanh – khí quản (phù nề, loét, sùi thanh – khí quản, tỏn thương dây thanh) CÁC BIẾN CHỨNG KHÁC • Tim mạch: giảm cung lượng tim, hạ HA (nhất là khi PEEP cao, Vt cao) • Giảm tưới máu thận, tăng ADH, ức chế yếu tố bài tiết Na của tâm nhĩ  giảm thanh lọc nước  ứ nước toàn thể • Loét dạ dày-tá tràng, xuất huyết tiêu hoá do stress • Tăng áp lực nội sọ khi dùng PEEP • Rối loạn tâm thần • TKNT: thủ thuật thông dụng và rất quan trọng trong HSCC, góp phần cứu sống rất nhiều BN. • Nhưng cũng có nhiều biến chứng, làm tăng thời gian điều trị, chi phí điều trị, tăng nguy cơ tử vong. • Quan trọng nhất là tuân thủ chặt chẽ các nguyên tắc, quy trình kỹ thuật để dự phòng biến chứng.