Chóng mặt - Hoa mắt

26-Jul-15 1 TS.BS Lê Thanh Toàn January 15, 2006 Volume 73, Number 2 www.aafp.org/afp Mục tiêu 1. Định nghĩa chóng mặt 2. Nguyên nhân thường gặp 3. Xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán 4. Xử lý các cơn chóng mặt.   26-Jul-15 2 Định nghĩa • Chóng mặt là cảm giác sai về sự di chuyển của cơ thể so với không gian hoặc ngược lại • Người bị chóng mặt thường mất thăng bằng, loạng choạng, cảm giác bồng bềnh, buồn nôn, nôn, ù tai, giảm thính lực và tăng khi thay đổi tư thế hoặc quay đầu. Bản chất vấn đề • Hoa mắt chóng mặt là một hội chứng, gây nên bởi các tổn thương hệ thần kinh, tai, tim mạch, mắt, tâm thần, thuốc. • Bản thân chẩn đoán hoa mắt chóng mặt không nói lên được vị trí tổn thương và nguyên nhân gây nên nó. • Tỉ lệ bệnh nhân chóng mặt chiếm khoảng 5% tại CSBĐ. 26-Jul-15 3 Tỉ lệ bệnh nhân chóng mặt theo tuổi • Phần đa bệnh nhân bị chóng mặt khám tại phòng khám,  khoảng 5‐10% khám bác sĩ chuyên khoa (TMH, Tim mạch,  Thần kinh, Tâm thần). Chóng mặt 26-Jul-15 4 Nguyên nhân gây chóng mặt 26-Jul-15 5 Các kiểu chóng mặt Kiểu chóng mặt Biểu hiện Tỉ lệ % Quay (vertigo) Cảm giác quay vòng tròn quanh người 45 to 54 Mất thăng bằng (Disequilibrium)  Mất thăng bằng hoặc loạng choạng Up to 16 Chóng mặt kiểu sắp xỉu (Presyncope) Cảm giác mất ý thức hoặc tối sầm  trước mắt Up to 14 Cảm giác nhẹ đầu Nguyên nhân tâm lý Vague symptoms, cảm giác mất  phương hướng ̴ 10 Dizziness  Pseudovertigo  Lightheadedness  Vertigo  Fainting or Syncop Disequilibrium  26-Jul-15 6 Nguyên nhân gây chóng mặt 1. Nguyên nhân ngoại biên 2. Nguyên nhân trung ương Nguyên nhân ngoại biên Nguyên nhân Mô tả Viêm mê đạo tai cấp Viêm do virus hoặc vi khuẩn Viêm TK tiền đình cấp Thường do bị nhiễm virus Chóng mặt lành tính kịch phát Kích thích cơ quan cảm nhận do canalith, thường gặp ở tuổi trung niên hoặc người già, phụ nữ > gấp 2 nam Cholesteatoma Tổn thương có hình dạng giống nang bên trong có chứa debris keratin, thường gây tổn thương ở tai giữa hoặc xương chũm Viêm tai giữa do Herpes  zoster (HC Ramsay) Nổi bóng nước trong tai do varicella zoster virus Bệnh Meniere Chóng mặt, điếc, ù tai do tăng endolymph trong các vòng bán khuyên Chứng xơ cứng tai Otosclerosis  Do viêm màng nhĩ tái phát hoặc theo tuổi Rò mạch bạch huyết Perilymphatic fistula  Thông tai giữa với tai trong do chấn thương hoặc căng thẳng quá mức 26-Jul-15 7 Nguyên nhân TW Nguyên nhân Mô tả Cerebellopontine angle tumor Vestibular schwannoma (viêm dây TK âm thanh, infratentorial ependymoma,  brainstem glioma, medulloblastoma hoăc neurofibromatosis Bệnh mạch máu não – Đột qui, TIA Nghẽn ĐM TMN Đau đầu migraine Xơ vữa động mạch não Chóng mặt do tổn thương cột sống cổ Thuốc Tâm lý Tâm trạng, lo lắng, rối loạn dạng cơ thể, rối loạn do sử dụng rượu quá mức Thuốc gây chóng mặt • Alcohol • KS: streptomycin,  gentamicin, kanamycin,  tetracyclines • Antidepressants • Antiepileptics:  phenytoin • Antihistamines • Antihypertensives • Aspirin and salicylates • Lợi tiểu liều cao: IV  frusemide,  • ethacrynic acid • Glyceryl trinitrate • Quinine‐quinidine • An thần: phenothiazine,  phenobarbitone,  • Benzodiazepines • Cocaine 26-Jul-15 8 Làm thể nào để chẩn đoán? • Tiền sử • Khám thức thể • ECG • MRI (CT‐Scan) • XN máu: ion đồ, ĐH, CTM, TSH, LFs, Cre (có giá  trị thấp <1%)1, • Đo thích lực khi nghi ngờ bệnh Ménière.2 1. Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med 1999;107:468-78 2. Saeed SR. Fortnightly review. Diagnosis and treatment of Ménière’s disease. BMJ 1998;316:368-72. Figure 1 26-Jul-15 9 I-Chóng mặt kiểu “quay” • Thường gặp (> 50%) • Người bệnh có ảo giác mọi vật chung quanh đang chuyển động (quay tròn). Chóng mặt quay lành do thay đổi tư thế Khi trở mình trên giường, ngồi dậy, nằm xuống, khi xoay đầu, hoặc khi ngửng đầu để nhìn một vật trên cao..., đột nhiên thấy mọi vật chung quanh như chuyển động, quay dữ dội. Nếu cố định thần thì khoảng 1 vài phút sau trở lại bình thường. “BPPV” có thể xảy ra sau chấn thương đầu, sau mổ tai, cảm cúm, viêm dây TK # 8. Có thể không rõ nguyên nhân. 26-Jul-15 10 Otoconia in BPPV Bệnh Meniere  3 triệu chứng đặc trưng: chóng mặt quay, điếc tai, ù tai.  Cơn chóng mặt kéo dài từ vài phút đến nhiều giờ. Người bệnh có thể bị điếc vĩnh viễn.  Chưa rõ nguyên nhân, bệnh thường gặp ở độ tuổi 30 đến 60. 26-Jul-15 11 Viêm thần kinh tiền đình (# 8) • Xuất hiện đột ngột, kéo dài từ 1-2 ngày, đôi khi đến vài tuần kèm ói mửa. Ít tái phát. Không bị điếc và ù tai. • Xuất hiện sau bị nhiễm siêu vi vài ngày. • CĐPB: tai biến mạch máu não. Chóng mặt kiểu sắp xỉu (presyncope, nearsyncope) • Cảm giác khó thở, đầu váng, mắt hoa, chân nặng, tối sầm mắt, toát mồ hôi, da lạnh, mặt xanh tái. Triệu chứng nặng dần đưa đến xỉu (syncope), hoặc bớt dần do người bệnh nằm ngay xuống. • Nguyên nhân: thiếu máu não. 26-Jul-15 12 Ngất do cường phế vị Vasovagal syncope • Phản xạ này có thể xảy ra ở một người hoàn  toàn bình thường, và hay tái phát. • Xảy ra khi xúc động (vd nóng nực, đông  người), sợ hãi, mệt, bị chấn thương, bị đau. Nguyên nhân: kích thích TK vagus dãn mạch  máu đột ngột, tim đập chậm  máu lên não  Áp huyết ,  buồn nôn, xanh tái, toát mồ  hôi xỉu.  Hạ huyết áp tư thế • Đứng dậy nhanh từ tư thế nằm, cảm thấy choáng váng, có khi xỉu. • Nguyên nhân : – mất nước, xuất huyết, rong kinh cũng có thể gây choáng váng, xỉu. – Tất cả các trường hợp NMCT 26-Jul-15 13 Cảm giác mất thăng bằng loạng choạng (Disequilibrium) • Chóng mặt ở người cao tuổi. Do rối loạn hệ vận động và hệ cơ quan cảm nhận chóng mặt, mất thăng bằng khi đi lại. • Thường gặp ở những bệnh nhân bị bệnh thần kinh ngoại biên, bệnh tủy sống, bệnh tiểu não, bệnh Parkinson...) . Chóng mặt do nguyên nhân tâm lý (light-headedness) • Đầu nhẹ bâng bâng (light-headedness), ngây ngây, choang choáng. Người bị rối loạn lo âu (anxiety) hay than bị chóng mặt loại này. Chóng mặt vì nguyên nhân tâm lý chiếm đến 20-25% các trường hợp chóng mặt. 26-Jul-15 14 Viêm mê đạo • Kết hợp giảm thính lực + ù tai • Tổn thương ốc tai và hệ thống tiền  đình • Bắt đầu đột ngột • Thường kéo dài dai dẳn Viêm thần kinh tiền đình • Thường do virus – Varicella Zoster Virus • Tổn thương TK tiền đình • Có thể nhầm với chóng mặt BPPV or bệnh  Ménière • Hội chứng Ramsay Hunt ‐Deafness ‐Vertigo ‐Facial Nerve Palsy ‐EAC Vesicles 26-Jul-15 15 Chóng mặt có nguồn gốc TW • Thiểu năng tuần  hoàn não,  • Hạ huyết áp tư thế, • Tăng huyết áp • Đái tháo đường  • Hội chứng  Wallenberg, • Hạ đường huyết • Nhược giáp • Nhồi máu tiểu não,  • Xơ cứng rải rác, • U tiểu não...  • Đau đầu Migraine,  • Bệnh Parkinson,  • Giang mai thần kinh  • Chấn thương đầu cổ • khác  Thiếu máu cột sống thân nền  (Vertebrobasilar)  • Nguyên nhân gây chóng mặt TW • Giảm tưới máu thân não (brain stem) • Chóng mặt có thể liên tục kết hợp với  thiếu máu vùng động mạch đáy • Chóng mặt có thể là triệu chứng duy nhất  của thiếu máu não 26-Jul-15 16 Xuất huyết tiểu não • Tình trạng cấp cứu trong ngoại khoa • Khởi phát đột ngột với đau đầu, chóng mặt, ói  và mất khả năng điều hòa vận động • BN có thể nhìn chằm chằm • Rối loạn dáng đi do BN không thể di chuyển Xơ vữa mạch máu não • 30 % bn bị xơ vữa mạch máu não có triệu  chứng chóng mặt • Có co giật nhãn cầu (bất kỳ) • Có các triệu chứng thần kinh khác đi kèm 26-Jul-15 17 Tổn thương đầu & cổ • Do tổn thương tai trong và nhân tiền đình TW, thường do  chấn động mê đạo • Chấn thương sọ  tổn thương mê đạo or TK 8; • Chóng mặt có thể biểu hiện sau 7‐10 ngày bị chấn thương  đầu & cổ Rối loạn  chuyển hóa • Hạ đường huyết –Bệnh nhân ĐTĐ kết hợp với đau đầu, nhịp  tim nhanh hoặc lo âu • Nhược giáp –Chóng mặt, mất thăng bằng, ngã, vụng về 26-Jul-15 18 Bạn sẽ hỏi gì khi người bệnh than chóng mặt? 1. Cảm giác khi chóng mặt? mọi vật chung quanh quay, muốn xỉu, mất thăng bằng, choang choáng, ngây ngây 2. Xảy ra khi nào ? (thay đổi tư thế, khi lo buồn, ở nơi đông người, nóng nực...) 3. Kéo dài bao lâu? 4. Các triệu chứng đi kèm: đau ngực, khó thở, hồi hộp, nhức đầu, buồn nôn, ói mửa... 5. Tiền sử và tần xuất chóng mặt? 6. Bệnh lý đi kèm: THA, ĐTĐ, bệnh tim, bệnh thần kinh, bệnh tâm thần...? 7. Thuốc Xử trí • Dựa vào nguyên nhân gây chóng mặt • Chóng mặt TW cần tư vấn với BS TK hoặc TMH • Viêm mê đạo mủ cần được tiêm KS đường TM • Viêm mê đạo do ngộ độc – ngưng thuốc đang sử dụng 26-Jul-15 19 Điều trị ban đầu • Nằm xuống 1‐2 phút  giúp máu lưu thông ở não  tốt hơn. Sau đó ngồi dậy 1‐2p và cuối cùng đứng lên  chậm rãi. • Không sử dụng các chất kích thích như caffeine,  thuốc lá, bia rượu.  • Uống nhiều nước khi chóng mặt do mất nước  • Không nên nằm ngữa, nên nâng cao nhẹ đầu • Di chuyển từ từ (A) Patient sitting with the head rotated 45 degrees to the right. (B) The physician lays the patient into a supine position with the head hanging over the end of the table. (C) The head is then rotated 90 degrees to the left, (D) and the head and body are rotated together an additional 90 degrees until the patient is 135 degrees from the initial supine position. (E) The patient is brought to a sitting position while the head remains tilted. Finally, the head is brought forward and downward to an angle of 20 degrees. The physician should pause at each position until nystagmus resolves, and the whole series should be repeated until no nystagmus is present at any position. The maneuver can also begin with the patient in the supine position. =ZqokxZRbJfw&NR=1. Epley maneuver (canalith repositioning) 26-Jul-15 20 Dix‐Hallpike maneuver While the patient is in a seated position, the physician (A) turns the patient's head 45 degrees to one side, then (B) rapidly lays the patient into a supine position with the head hanging about 20 degrees over the end of the table, observing the patient's eyes for approximately 30 seconds. The maneuver is repeated for the opposite side. Nystagmus is diagnostic of vestibular debris in the ear that is facing down, closest to the examination table. A video demonstration of this maneuver is available at Thuốc điều trị chóng mặt cấp Thuốc Liều Kháng Histamin Dimenhydrinate 50 mg mỗi 4‐6 giờ Diphenhydramine  25 to 50 mg mỗi 4‐6 giờ Meclizine  25 to 50 mg mỗi 6 giờ Benzodiazepines  Alprazolam  0.5 mg mỗi 8 giờ Clonazepam  0.25 to 0.5 mg mỗi 8 giờ Diazepam  5 to 10 mg mỗi 12 giờ Lorazepam  1 to 2 mg mỗi 8 giờ Chống nôn Domperidone  10 to 20 mg mỗi 6‐8 giờ Metoclopramide  5 to 10 mg mỗi 6 giờ Ondansetron 8 mg mỗi 12 giờ Prochlorperazine 5 to 10 mg mỗi 6 giờ 26-Jul-15 21 Điều trị hội chứng tiền đình • Kháng histamin: promethazin 25 mg, scopolamin  0,5mg; diphenhydramin 50 mg. • Acetylleucin: 1.000 ‐ 1.500mg/ ngày. Thường được  dùng ở giai đoạn cấp tính. • Nhóm ức chế calci chọn lọc mạch máu não:  Flunarizine 5mg,  5 ‐10mg (1‐2 viên)/ngày. Cinnarizin  50‐100mg/ngày. Điều trị • Nhóm benzodiazepin: hay dùng là valium,  diazepam. thuốc nên có hướng dẫn kỹ, tránh  lạm dụng thuốc. Đây là các thuốc trấn tĩnh  nhẹ, có thể dùng trong trường hợp bệnh nhân  quá lo lắng vì chóng mặt. Tuy nhiên có thể gây  quen và lệ thuộc . 26-Jul-15 22 Điều trị • Nhóm tăng tuần hoàn tuần hoàn não:  – Betahistin: tác dụng chính vào nhân tiền đình,  dùng từ 24 ‐48mg/ngày chia 3 lần. – Ginkgo biloba 40 mg dùng 3 viên/ngày. – Piracetam 1.200 ‐ 2.400mg/ngày. – Almitrin ‐ raubasin 40mg dùng 2 viên/ngày. Chuyển bệnh www.aafp.org/afp 26-Jul-15 23 Khi nào cần chuyển bệnh • Chóng mặt chưa rõ nguyên nhân, đặc biệt trẻ em • Khả năng u hoặc nhiễm trùng • Chóng mặt kèm viêm tai giữa mủ khi đã được điều trị KS • Nghi ngờ viêm mê đạo do virus không thuyên giảm sau 3  tháng • Chóng mặt sau chấn thương • Hội chứng Meniere không đáp ứng điều trị • Thiếu máu cột sống thân nền (stroke, TIA) • BPPV tồn tại > 12 tháng khi đã được điều trị Kết luận • Cần hỏi bệnh sử tỉ mỉ khi bệnh nhân than  chóng mặt. • Xem xét các nguyên nhân đe dọa tính mạng  như ngất do tim, đột quị, đặc biệt ở người cao  tuổi. • Phân biệt chóng mặt do nguyên nhân TW và  ngoại biên • Không phải tất cả bệnh nhân chóng mặt cần  chụp CT đầu. 26-Jul-15 24