Tổng quan về thông khí ở trẻ sơ sinh - Ôn lại những nguyên tắc cơ bản

Tổng quan về thông khí ở trẻ sơ sinh Ôn lại những nguyên tắc cơ bản Dr Paul Craven Director NICU John Hunter Childrens Hospital Newcastle, NSW Australia Putting pieces of the puzzle together Celebrating more than 10 years of collaboration of health education HCMC –2015 Mục đích của hỗ trợ hô hấp • Đạt và duy trì sự trao đổi khí ở phổi • Giảm công thở • Giúp bệnh nhân dễ chịu HCMC - 2015 • Giảm nguy cơ tổn thương phổi Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Trình tự tổn thương ở phổi HCMC - 2015 Máy thở vận hành thế nào? • Ứng dụng thông khí áp lực dương tạo sự thay đổi dung tích phổi P = 1/C x Vol. Áp lực dương HCMC - 2015 rs Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Thông khí ở trẻ sơ sinh Cung cấp oxy liên tục Giới hạn áp lực dương Chu kỳ thời gian • HCMC - 2015 Cài đặt áp lực hít vào khi phổi dãn nở • Tạo áp lực dương liên tục vào cuối thì thở ra (PEEP) • Áp suất đường thở cao nhất được cài đặt, cung cấp lượng khí lớn nhất vào phổi Áp suất, Thể tích & VILI Zone of Overdistention “Safe” Window HCMC - 2015Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Volume Pressure Zone of Derecruitment and Atelectasis Cài đặt máy thở tiêu chuẩn • Đạt được các mục tiêu quan trọng của máy thở • Cung cấp đầy đủ các chế độ thông khí đối với các trường hợp bệnh lý hô hấp nặng nhất HCMC - 2015 • Có khả năng giám sát để đánh giá đầy đủ hiệu suất thở máy trên bệnh nhân • Có các tính năng an toàn và báo động nhằm bảo vệ phổi Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Cài đặt máy thở tiêu chuẩn Tạo công hô hấp: • Đồng bộ với nỗ lực hô hấp tự nhiên của bệnh nhân • Duy trì thể tích khí đầy đủ và phù hợp với thể tích khí lưu thông và thông khí phút với áp suất đường HCMC - 2015 thở thấp • Đáp ứng nhanh chóng những thay đổi cơ học của phổi hoặc tình trạng người bệnh • Giảm công thở (WOB) Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Hậu quả của việc không đồng bộ • Thở chống máy – tình trạng bứt rứt • Trao đổi khí không hiệu quả • Phân phối thể tích khí lưu thông không thích hợp HCMC - 2015 • Tăng công thở & tăng tiêu thụ O2 • Chấn thương phổi do áp lực, tràn khí màng phổi • Rối loạn tưới máu não, xuất huyết não (IVH) Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Phân loại chế độ thở máy • Thông số kích hoạt - yếu tố nào khởi động nhịp thở? • Thông số đích – Yếu tố nào điều hòa sự cung cấp L C HCMC - 2015 khí trong nhịp thở? • Thông số tạo chu kỳ – Yếu tố nào chấm dứt nhịp thở? Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group T Yếu tố nào khởi động nhịp thở? – Thông số kích hoạt • Thay đổi bằng thở ra đến hít vào –Thời gian cài đặt của máy (IMV – thông khí điều khiển ngắt quãng) –Áp lực máy thở HCMC - 2015 –Lưu lượng khí –Gắng sức của bệnh nhân: Kháng trở lồng ngực, di chuyển của của bụng và cơ hoành Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Các thông số được giới hạn? • Giới hạn áp lực (áp lực đích) Áp lực được kiểm soát, Thể tích khí được thay đổi • Giới hạn thể tích (Lưu lượng đích) HCMC - 2015 Thể tích khí được hằng định Áp lực thay đổi Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Yếu tố nào chấm dứt nhịp thở? • Chu kỳ hô hấp (hít vào – thở ra) –Tạo chu kỳ –Chu kỳ thể tích –Áp lực khí HCMC - 2015 –Lưu lượng khí • Thông khí với hỗ trợ áp lực (PSV) Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Không được kích hoạt Thông khí điều khiển Được kích hoạt Cơ chế thông khí thông thường Thông khí tần số cao HFOV HFJV HFFI Chế độ máy thở HCMC - 2015Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group ngắt quãng (IMV) SIMV Hỗ trợ thông khí có kiểm soát PSV Hỗ trợ tương ứng NAVA chu kỳ thời gian chu kỳ dòng Edi signal cycled BỆNH NHÂN KÍCH HOẠT MÁY THỞ (PTV) Thông khí có kiểm soát (IMV)/(CMV) Áp lực HCMC - 2015Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Nhịp thở tự nhiên Thời gian SIMV (Thông khí ngắt quãng bắt buộc đồng bộ hóa) • Các nhịp thở của SIMV được thiết lập theo từng khoảng thời gian định sẵn, tần số thở được thiết lập đồng bộ hóa với nỗ lực thở của trẻ. HCMC - 2015 • Nếu nhịp thở tự nhiên của bệnh nhi vượt quá mức không được hỗ trợ, kết quả là –Thể tích khí lưu thông thay đổi –Tăng công thở (đặc biệt khi cai máy thở) Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group SIMV – thở tự nhiên Đồng bộ hóa gần như toàn bộ đối với trẻ sơ sinh tự thở được hỗ trợ thông khí áp lực dương HCMC - 2015Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Thông khí hỗ trợ- kiểm soát thể tích (AC) • Tần số tối thiểu của máy thở được cài đặt trước theo chu kỳ thời gian, nhưng không giống như SIMV, Các nhịp thở thêm của BN cũng được cài đặt trước (được hỗ trợ bởi máy thở – Thể tích khí lưu thông không thay đổi nhiều HCMC - 2015 –Giảm công thở • Chế độ thở máy sẽ được cài đặt bắt buộc trong trường hợp ngưng thở Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Thông khí hỗ trợ kiểm soát trong trường hợp trẻ tự thở • Thông khí áp lực dương hỗ trợ trong trường hợp trẻ tự thở HCMC - 2015Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group SIMV & A/C (trẻ tự thở) HCMC - 2015Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group SIMV & A/C (ngưng thở) HCMC - 2015Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Ưu điểm của việc kích hoạt máy thở • ↑ sự đồng bộ giữa bệnh nhi và máy thở • Thể tích khí lưu thông tốt hơn • Cải thiện khí máu động mạch • ↓ công thở HCMC - 2015 • ↑ sự dễ chịu cho bệnh nhi • ↓ chi phí thở oxy • ↓ sử dụng thuốc giãn cơ và an thần •Giảm giao động huyết áp và tưới máu não Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Chứng cứ từ thử nghiệm lâm sàng • ACV / SIMV vs. CMV Chan 1993 (ACV vs. CMV), Donn 1994 (SIMV vs. CMV), Bernstein 1996 (SIMV vs. CMV), Chen 1997 (SIMV vs. CMV), Baumer 2000 (ACV vs. CMV), Beresford 2000 (ACV vs. CMV) • ACV vs. SIMV HCMC - 2015 Chan 1994; Dimitriou 1995 (60 infants in each arm) Greenough et al, Cochrane Database of Systematic Reviews Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Chứng cứ từ các thử nghiệm lâm sàng • ACV or SIMV so với CMV: (i.e. được kích hoạt vs. không được kích hoạt) –Tử vong: không có sự khác biệt –Tràn khí: không có sự khác biệt HCMC - 2015 –Duy trì thởmáy (giờ): giảm đáng kể (trung bình là 35 hrs) thời gian thở máy Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Chứng cứ từ các thử nghiệm lâm sàng • ACV or SIMV vs. CMV: (i.e. được kích hoạt vs. không được kích hoạt) –Thời gian cai máy thở: trung bình của ACV là 39 giờ khác với CMV trung bình là 65 giờ - giảm đáng HCMC - 2015 kể –Rút nội khí quản thất bại : không có sự khác biệt –Xuất huyết não (IVH) nặng : không có sự khác biệt –CLD (bệnh phổi mãn tính): không có sự khác biệt Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Chứng cứ từ các thử nghiệm lâm sàng • A/C vs. SIMV: – Tử vong: không có sự khác biệt – Tràn khí : không có sự khác biệt – Thời gian thở máy (giờ): giảm đáng kể• Pooled strategy & purpose HCMC - 2015 – Thời gian cai máy: thời gian cai máy ở trẻACV có khuynh hướng ngắn hơn so với SIMV – Rút nội khí quản thất bại : không có sự khác biệt – Xuất huyết não (IVH) nặng: không có sự khác biệt – Viêm phổi (BPD): không có sự khác biệt Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group • H gh ross over rates • PEEP & lung recruitment not defined SIMV? Có khác với AC? • SIMV –Có thể kiểm soát được tần số thở được cài đặt –Công thở có khả năng cao hơn –Kéo dài thời gian thở • AC – BN có thể kích hoạt máy với tần số thở cao hơn. – Giảm công thở HCMC - 2015 máy –Kéo dài thời gian cai máy Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group – Thời gian thông khí và cai máy có khả năng ngắn hơn • Cả hai chế độ trên được thực hiện đối với bệnh nhân không tự thở hoặc ngưng thở Cài đặt kích hoạt máy là gì? • Mức độ đồng bộ đạt được của máy thở khi cơ chế kích hoạt tốt nhất và đạt độ nhạy thích hợp • Trigger = ‘0’ = độ nhạy cao nhất HCMC - 2015 • Thông thường, cài đặt trigger ở ~0.3 đối với trẻ 1500gm để tránh artefacts và tình trạng ‘tự kích hoạt’ do độ ẩm trong hệ thống Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Thông khí thể tích (VTV) HCMC - 2015Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Tại sao cần thông khí giới hạn thể tích? • Chấn thương phổi do thể tích: có hại cho phổi – 6 lần bóp bóng căng phồng với 35- 40ml/kg đối với trẻ sơ sinh sau sinh có thể gây tổn thương phổi Björklund LJ et al. Pediatr Res V HCMC - 2015 1997 – Mức độ tổn thương phổi tùy thuộc vào sự gia tăng thể tích khí lưu thông (as few as 5 breaths at large volumes) Wada K et al. J Appl Physiol 1997 Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group P Chế độ thông khí thể tích • Thông khí kiểm soát thể tích – Thể tích thông khí được cài đặt theo chu kỳ • Chế độ Hybrid của VTV – Thể tích khí được hằng định (VG) - Dräger Babylog 8000 – Thông khí giới hạn thể tích (V Lim) – Máy thở HCMC - 2015 Stephanie – Thông khí kiểm soát thể tích điều khiển áp lực (PRVC) - Siemens 300, Servo-i dành cho trẻ sơ sinh – Thông khí được hỗ trợ áp lực bảo đảm thể tích (VAPS) - V.I.P. Bird Gold Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Kích hoạt thông khí thể tích • Các máy thở khác nhau có thể tích khí lưu thông khác nhau –Khối lượng khí hít vào (đo từ ngoại biên hay trung tâm) HOẶC đo thể tích khí thở ra HCMC - 2015 • Sự tính toán khác nhau giữa nhà chế tạo máy và kiểu máy • Các loại máy thở luôn bù trừ sự rò rỉ khí 30% Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Vận hành thông khí giới hạn thể tích Target volume Pressure 1 2 3 4 5 6 Target volume HCMC - 2015Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Volume • Xác định thể tích khí lưu thông • xác định áp lực đỉnh thở vào của BN • Thiết lập giới hạn áp lực đỉnh thở vào Cài đặt PIP cao hoặc thấp hơn để cài đặt giới hạn PIP tùy thuộc vào tình trạng phổi của BN - dựa vào các nhịp thở cuối Cheema & Ahluwalia 2001 Lợi điểm của VTV • Maintenance of relatively constant tidal volumes • Prevention of volutrauma and over distension after surfactant treatment • Prevention of barotrauma • Response to sudden changes in compliance and resistance HCMC - 2015 (subject to ventilator limitations) • Stabilization of minute ventilation Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Tối ưu thể tích khí lưu thông? • Tăng thể tích khí lưu thông cho biết có khả năng liên quan đến tổn thương phổi • Giới hạn thể tích khí lưu thông liệu có tốt hơn? • Cài đặt mức 3ml/kg có thể làm tăng tỷ lệ viêm phổi so với mức 6ml/kg trong trường hợp RDS cấp tính Lista et al Pediatr HCMC - 2015Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Pulmonol 2006. • Cài đặt mức 4ml/kg liên quan đến tăng công thở hơn mức 5ml/kg trong suốt giai đoạn cai máy Patel et al ADC-FNN 2010 • Tối ưu hóa thể tích đối với trẻ non tháng với mức cài đặt 5- 6ml/kg để đạt được sự bảo vệ phổi tốt nhất Các chứng cứ VTV • So sánh thông khí thể tích với thông khí giới hạn áp lực (SIMV, AC, PSV) • 12 nghiên cứu với 629 trường hợp cho thấy – Tử vong: không có ý nghĩa thống kê – Tràn khí màng phổi: giảm đáng kể • Các loại nghiên cứu ứng dụng cho máy thở khác nhau • Dân số nghiên cứu là nhóm nhỏ • Sự tối ưu hóa PEEP không được đề cập HCMC - 2015 – Thời gian thở máy (giờ): giảm đáng kể – Xuất huyết não or PVL: giảm đáng kể – Bệnh phổi mãn tính (36 wks): giảm đáng kể – Tử vong liên quan CLD (36 wks): giảm đáng kể Reviews 2010 Issue 11 Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Chỉ định thở máy giới hạn thể tích • Trẻ sơ sinh bất kỳ tuổi thai nào • Cân nặng > 500 grams (giới hạn Vt = 2ml) • HMD (đặc biệt sau bơm surfactant) HCMC - 2015 • ETT leak <30% (máy thở Stephanie bù trừ việc rò rỉ khí đến 50%) • Trẻ sơ sinh thở yếu Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Hạn chế của VTV • Hầu hết các loại máy thở không thể cung cấp thể tích khí lưu thông Vt chính xác < 2 ml • Rò rỉ khí > 30% test cơ chế bù trừ của các máy thở (có thể ảnh hưởng tới việc phân phối khí lưu thông Vt 24%, Mahmoud RA 2010) • Sự tương tác với trẻ qua các phản xạ của trẻ có thể dẫn đến sự thay đổi PIP (nỗ lực thở gắng sức HOẶC nhịp thở dài) HCMC - 2015 • Thay đổi PIP có thể dẫn đến thay đổi MAP (áp lực trung bình động mạch) và nếu PEEP được cài đặt không thích hợp, có thể dẫn đến xẹp phổi và tăng CO2 • ‘Expiratory braking’ có thể dẫn đến sự đánh giá không đúng mức khí lưu thông thở ra và tăng PIP không phù hợp đối với nhịp thở tiếp theo Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Hướng dẫn • Cài đặt thể tích khí lưu thông 5ml/kg (hoặc tùy vào tình trạng bệnh) • Giới hạn PIP tùy theo tuổi thai & và tình trạng phổi HOẶC nếu mới bắt đầu thở máy, giới hạn tới 20 cm HCMC - 2015 H2O (điểm khởi đầu) • Thiết lập phương thức thở máy phù hợp • Cài đặt PEEP ở 5 cm H2O (nên nhớ – PEEP có thể & và nên được tối ưu hóa theo tình trạng bệnh) Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Duy trì chăm sóc • Phân tích khí máu động mạch • Ghi hồ sơ • Theo dõi biểu đồ hô hấp của trẻ • Nhằm mục đích thay đổi nồng độ CO2 bằng việc giảm sự thay đổi thông khí phút (thay đổi cài đặt Vt nếu thở chế độ A/C HOẶC thiết lập cả hai– nếu thở chế độ SIMV) HCMC - 2015 • Mục đích đạt được là trở về sinh lý hô hấp bình thường nhịp thở bình thường và thể tích khí lưu thông bình thường. Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Cần nhớ rằng khí máu động mạch có thể “tốt” dù chế độ cài đặt máy thở không phù hợp Chăm sóc sau A/C + VTV • Tình huống A – PaCO2 cao (không chấp nhận) – Tần số hô hấp của trẻ > tần số hỗ trợ – Cài đặt Vt HCMC - 2015 – Giới hạn PIP không đạt mức độ mong muốn • Tăng Vt lên 0.5ml/kg (sau mỗi lần tăng Vt, cài đặt lại giới hạn PIP không quá 2cm H2O trên mức PIP trung bình cho thể tích Vt mới – nếu thích hợp! ) Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Chăm sóc sau A/C + VTV • Tình huống B –PaCO2 cao (không chấp nhận) –Tần số hô hấp của trẻ > tần số hỗ trợ –Cài đặt Vt HCMC - 2015 –Giới hạn PIP đạt mức độ mong muốn suốt thời gian cài đặt • Tăng Vt lên 0.5ml/kg VÀ tăng giới hạn PIP nếu phù hợp Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Chăm sóc sau A/C + VTV • Tình huống C –PaCO2 cao (không chấp nhận) –Tần số hô hấp của trẻ > tần số hỗ trợ –Không cài đặt Vt suốt thời gian thở máy HCMC - 2015 –Giới hạn PIP đạt được • Tăng giới hạn PIP – nếu phù hợp (HOẶC cân nhắc thay đổi chế độ thông khí như eg HFOV) Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Duy trì chăm sóc – A/C + VTV • Tình huống D – PaCO2 thấp (không chấp nhận) – Tần số hô hấp của trẻ > tần số hỗ trợ – Cài đặt Vt suốt thời gian thở máy HCMC - 2015 – Không đạt giới hạn PIP • Giảm Vt 0.5ml/kg (Nếu Vt giảm 0.5 ml là mức giảm nguy hiểm, cảnh báo xẹp phổi – cần thận trọng!) Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Tóm lại • Xác định và cài đặt chế độ thở máy chính xác và phù hợp tình trạng bệnh lý của trẻ • Thực hiện chiến lược thở máy hợp lý • Tối ưu hóa PEEP & và thời gian hít vào – “just right” • Theo dõi thường xuyên HCMC - 2015 –Gián tiếp: nồng độ oxy, CO2, nhịp tim, HA, X. quang ngực – Trực tiếp: biểu đồ dòng khí, Vt & máy thở, sự tương tác của bệnh nhân Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group VA/C + VTV Acknowledgement Dr Javeed Travadi Neonatologist John Hunter Children’s Hospital NICU © Hunter New England Health 2011. All rights reserved. P A/C