Suy thận cấp

SUY THẬN CẤP Đại cương về STC Các định nghĩa về STC Tổn thương GPB trong STC Sinh lý bệnh của giảm GFR Các cách phân loại STC Nguyên nhân STC Biến chứng STC Chẩn đoán STC Điều trị Đại cương về STC Thường gặp , tử vong còn cao , có nhiều nguyên nhân mới gây STC , nhiều phương pháp mới Rx STC là hội chứng , không phải là bệnh , phần lớn Dx STC : dễ , Rx : khó Dx nguyên nhân STC : quan trọng ---> Rx , tiên lượng Khái niệm STC và Hoại tử ống thận cấp

doc28 trang | Chia sẻ: tlsuongmuoi | Ngày: 19/07/2013 | Lượt xem: 1624 | Lượt tải: 1download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Suy thận cấp, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
nhanh hoaëc ñoät ngoät voâ nieäu Khaùm: u ôû vuøng khung chaäu, baøng quang to, thaän to, tuyeán tieàn lieät to… Sieâu aâm, CT scanner, MRI giuùp chaån ñoùan xaùc ñònh söï taét ngheõn Xeùt nghieäm maùu: BUN/ Creatinine taêng nhö STC tröôùc thaän Xeùt nghieäm nöôùc tieåu: khoâng giuùp chaån ñoùan 7.3.STC taïi thaän ( ATN ): 7.3.1. Cô cheá: do thieáu maùu töôùi thaän (thöôøng gaëp nhaát, do STC tröôùc thaän keùo daøi ) vaø thuoác ñoäc thaän 7.3.2. Ñaëc ñieåm laâm saøng, caän laâm saøng: Tieàn söû: haï huyeát aùp keùo daøi, thieáu huït theå tích noäi maïch … Phaân bieät giöõa STC taïi thaän vaø STC tröôùc thaän raát khoù, thöôøng qua ñieàu trò boài phuï theå tích dòch neáu chöùc naêng thaän hoài phuïc thì coù theå keát luaän ñöôïc STC tröôùc thaän, nhöng neáu khoâng hoài phuïc ñöôïc thì coù theå laø STC thöïc theå (STC taïi thaän) 7.3.3. Caùc nguyeân nhaân STC taïi thaän: STC taïi thaän OÁng thaän Maïch maùu thaän Caàu thaän Keõ thaän Toån thöông taïi oáng thaän: Hoïai töû oáng thaän laø thöông toån hay gaëp nhaát, chieám 45% cuûa STC, khoâng thaáy caùc toån thöông cuûa caàu thaän vaø keõ thaän ( xeùt nghieäm nöôùc tieåu thöôøng khoâng coù ñaïm nieäu, khoâng coù hoàng caàu,baïch caàu ), chuû yeáu laø toån thöông cuûa oáng löôïn gaàn (maát chöùc naêng neân Na+ nieäu taêng, FE Na >1 ) .Thí duï: nhieãm ñoäc thaän do Aminoglycoside: creatinine huyeát thanh taêng sau 5-10 ngaøy söû duïng thuoác. Toån thöông taïi maïch maùu thaän: toån thöông chuû yeáu ôû ñoäng, tónh maïch thaän vaø caû 2 beân hoaëc 1 beân nhöng ôû beänh nhaân coù 1 thaän duy nhaát . Caùc toån thöông hay gaëp: nhoài maùu thaän 2 beân, taét tónh maïch thaän 2 beân, ngheõn caáp ñoäng maïch thaän, toån thöông nhöõng maïch maùu nhoû thöôøng cuõng coù theå gaây ra STC taïi thaän . Thí duï: taêng huyeát aùp aùc tính, taét ñoäng maïch do cholesterol, vieâm maïch maùu, toån thöông thaän trong beänh xô cöùng bì Gôïi yù nguyeân nhaân maïch maùu: tieàn söû chaán thöông, hoäi chöùng thaän hö coù ñaïm nieäu nhieàu; ñau hoâng caáp tính; ñaùi maùu; ñaùi maùu vi theå keát hôïp ñaïm nieäu; CT, MRI phaùt hieän nhoài maùu thaän; ñoái vôùi nguyeân nhaân vieâm maïch: ñaïm nieäu, hoàng caàu nieäu, ñaïm nieäu Toån thöông taïi caàu thaän: vieâm caàu thaän, hay gaëp: Lupus, Wegener …, bieåu hieän ñaïm nieän naëng, hoàng caàu nieäu, truï hoàng caàu. Toån thöông taïi keõ thaän: bieåu hieän trieäu chöùng taïi choã, toøan thaân trong ñoù coù toån thöông taïi thaän, coù khi bieåu hieän taïi thaän ( STC) raàm roä hôn bieåu hieän toøan thaân, ngöôïc laïi cuõng coù tröôøng hôïp bieåu hieän toøan thaân naëng hôn VIII. PHAÂN TÍCH NÖÔÙC TIEÅU TRONG CHAÅN ÑOÙAN NGUYEÂN NHAÂN STC: CHÆ COÙ YÙ NGHÓA GÔÏI YÙ Tröôøng hôïp ít hoaëc khoâng coùhoàng caàu nieäu coù theå do:STC tröôùcthaän; taét maïch hoaëc ngheõn maïch; vieâm maïch tröôùc caàu thaän; HUS hoaëc TTP; STC sau thaän; ñôït caáp trong beänh xô cöùng bì Tröôøng hôïp truï haït (+), coù theå do: hoïai töû oáng thaän caáp; vieâm caàu thaän caáp hoaëc vieâm maïch; vieâm thaän keõ Tröôøng hôïp truï hoàng caàu (+),coù theå do vieâm caàu thaän caáp hoaëc vieâm maïch; taêng huyeát aùp aùc tính; vieâm thaän keõ (hieám) Tröôøng hôïp truï baïch caàu (+) coù theå do vieâm thaän keõ caáp, vieâm ñaøi beå thaän caáp,thaâm nhieãm lypho. Tröôøng hôïp baïch caàu aùi toan (+) coù theå do vieâm thaän keõ dò öùng (do khaùng sinh thöôøng hay gaëp hôn do NSAID ), xô vöõa ñoäng maïch,beänh thaän urate caáp; acyclovir, sulphonamide, thuoác caûn quang IX. BIEÁN CHÖÙNG STC Tim maïch Chuyeån hoùa Thaàn kinh Bieán chöùng STC Tieâu hoùa Huyeát hoïc Nhieãm truøng 9.1 Bieán chöùng tim maïch: phuø phoåi caáp, loïan nhòp tim, taêng huyeát aùp, traøn dòch maøng tim, nhoài maùu cô tim, ngheõn maïch phoåi 9.2. Bieán chöùng chuyeån hoùa: haï natri maùu,taêng kali maùu, toan maùu, kieàm maùu, haï calcium maùu, taêng phosphate maùu, taêng Magiesium, haï Magiesium, taêng acid uric maùu 9.3. Bieán chöùng thaàn kinh: rung giaät, taêng kích thích thaàn kinh cô, roái loïan tri giaùc, nguû gaø, hoân meâ, ñoäng kinh 9.4. Bieán chöùng tieâu hoùa: noân, buoàn noân, vieâm daï daøy, loùet daï daøy taù traøng, chaûy maùu daï daøy ruoät, suy dinh döôõng 9.5. Bieán chöùng huyeát hoïc: thieáu maùu 9.6. Bieán chöùng nhieãm truøng: vieâm phoåi, nhieãm khuaån maùu, nhieãm truøng tieåu, nhieãm truøng veát thöông X. ÑIEÀU TRÒ STC: Thaän giöõ vai troø duy trì theå tích dòch trong cô theå, caân baèng ñieän giaûi, toan kieàm vaø baøi tieát caùc saûn phaåm chuyeån hoùa protein . Trong STC coù söï roái loïan nhöõng quùa trình treân gaây ra caùc bieán chöùng phuø phoåi, taêng kali maùu, toan maùu, nhieãm ñoäc ure huyeát . Caùc nguyeân taéc chung ñieàu trò STC: Nguyeân taéc1: ñieàu trò sôùm theo nguyeân nhaân gaây STC : ñeå coù ñöôïc ñieàu trò sôùm caàn phaûi coù chaån ñoùan sôùm STC vaø nguyeân nhaân STC . Nguyeân taéc 2: ñieàu trò bieán chöùng STC: töû vong trong STC thöôøng do nhöõng bieán chöùng naøy gaây ra vì vaäy caàn phaûi ñaùnh gía möùc ñoä naëng vaø ñieàu trò caùc bieán chöùng naøy nhö laø moät caáp cöùu noäi khoa. Maëc duø STC do nhieàu nguyeân nhaân khaùc nhau nhöng vieäc ñieàu trò caùc bieán chöùng naøy ñeàu coù nhöõng nguyeân taéc chung gaàn gioáng nhau: ñieàu trò noäi khoa baûo toàn vaø ñieàu trò thay theá thaän suy. Ñieàu trò baèng loïc maùu caàn döïa vaøo nhöõng chæ ñònh cuï theå: Chæ ñònh tuyeät ñoái: nhöõng bieán chöùng maø chæ giaûi quyeát ñöôïc baèng loïc maùu maø thoâi: vieâm maøng ngoaøi tim trong STC vaø hoäi chöùng nhieãm ñoäc ure huyeát. Chæ ñònh töông ñoái: caùc bieán chöùng taêng kali maùu, toan maùu, quùa taûi tuaàn hoøan … laø nhöõng chæ ñònh töông ñoái cuûa loïc maùu caáp cöùu vì nhöõng bieán chöùng naøy coù theå ñieàu trò noäi khoa ñöôïc, neáu khoâng ñaùp öùng hoaëc ñaùp öùng keùm vôùi ñieàu trò noäi khoa seõ chuyeån sang ñieàu trò baèng loïc maùu .Vaán ñeà caàn löu yù laø caàn caân nhaéc taùc duïng coù lôïi vaø baát lôïi cuûa moät phöông phaùp ñieàu trò treân töøng beänh nhaân cuï theå ñeå coù quyeát ñònh chính xaùc cho töøng tröôøng hôïp beänh nhaân cuï theå . Sô ñoà 8: Höôùng daãn chung ñieàu trò STC Ñieàu trò STC Ñieàu trò bieán chöùng Ñieàu trò nguyeân nhaân Baûo toàn noäi khoa Thay theá thaän suy ( kyû thuaät) Nöôùc Ñieän giaûi Thaän nhaân taïo Loïc maøng buïng Toan kieàm Dinh döôõng SHD UF HDF HF CRRT CCPD 10.1 Ñieàu trò baûo toàn noäi khoa: Caân baèng dòch: Bình thöôøng thaän coù khaú naêng coâ ñaëc hoaëc pha loaõng nöôùc tieåu nhaèm duy trì söï oån ñònh dòch trong cô theå . ÔÛ beänh nhaân STC thöôøng maát khaú naêng naøy, chæ baøi tieát ra 1 löôïng dòch, ñieän giaûi haèng ñònh baát keå löôïng dòch nhaäp vaøo nhö theá naøo, do vaäy thöôøng daãn ñeán quùa taûi hoaëc thieáu huït theå tích .Thí duï moät beänh nhaân bò STC coù cung löôïng nöôùc tieåu khoûang 900ml/ngaøy, neáu nöôùc nhaäp 2000ml /ngaøy chaéc chaén seõ daãn ñeán quùa taûi theå tích tuaàn hoøan tröø khi baùc só ñieàu trò kòp thôøi ñieàu chænh nöôùc nhaäp . Ngöôïc laïi neáu beänh nhaân khoâng aên uoáng ñöôïc vaø hoaëc khoâng ñöôïc truyeàn ñuû dòch trong khi nöôùc tieåu vaãn ñöôïc baøi xuaát 900ml/ngaøy nhö treân thì chaéc chaén beänh nhaân seõ bò thieáu huït dòch sau vaøi ngaøy . Vì vaäy khi ñieàu trò cho beänh nhaân STC ngöôøi baùc só ñieàu trò caàn phaûi “tính toùan hoã trôï” giuùp cho thaän ñieàu chænh nöôùc nhaäp – xuaát theo chöùc naêng thaän ôû töøng thôøi ñieåm nhaát ñònh . Vieäc nhaän ñònh khoâng ñuùng tình traïng dòch hoaëc ñieàu chænh khoâng hôïp lyù seõ daãn ñeán thieáu hoaëc thöøa dòch vaø laâm saøng beänh nhaân seõ xaáu ñi nhanh choùng. Thieáu huït dòch Xöû trí: buø dòch ñuû, nhaèm ñöa beänh nhaân veà traïng thaùi ñaúng theå tích. Löôïng dòch buø: tuøy löôïng dòch thieáu huït. Khi ñaõ ñöa beänh nhaân veà traïng thaùi ñaúng theå tích roài thì löôïng dòch nhaäp = löôïng nöôùc tieåu / ngaøy+ 300-500ml / ngaøy, trong tröôøng hôïp soát cao, tieâu chaûy thì caàn buø theâm. Loaïi dòch caàn buø: tuøy nguyeân nhaân maát dòch vaø caùc beänh phoái hôïp Chuù yù: vaán ñeà quan troïng nhaát laø xaùc ñònh moät caùch chính xaùc theå tích dòch ngoïai baøo, caàn döïa vaøo caùc yeáu toá: bilance dòch ra - dòch vaøo; daáu hieäu khaùt nöôùc, daáu veùo da, khoâ nieâm maïc; haï huyeát aùp tö theá; xeùt nghieäm maùu: taêngï natri maùu, Hct taêng; xeùt nghieäm ion ñoà nöôùc tieåu: natri nieäu giaûm, phaân suaát baøi tieát natri giaûm vaø quan troïng nhaát laø phaûi theo doõi, thaêm khaùm beänh nhaân haèng ngaøy, nhieàu laàn trong ngaøy môùi ñaùnh gía ñöôïc chính xaùc tình traïng dòch . Trong nhöõng tröôøng hôïp khoù neân ño CVP, aùp löïc ñoäng maïch phoåi bít ñeå xaùc ñònh vaø theo doõi ñaùp öùng ñieàu trò . Thöøa dòch: daáu hieäu thöøa dòch bao goàm: bilance dòch vaøo > dòch ra; tieáng ngöïa phi, tim to; tónh maïch coå giaõn, gan to, phuø ngoïai bieân; phim phoåi:daáu hieäu öù treä; xeùt nghieäm maùu: haï natri maùu, Hct giaûm; xeùt nghieäm ion ñoà nöôùc tieåu: natri nieäu taêng, aùp löïc thaåm thaáu nöôùc tieåu taêng . Caùc böôùc xöû trí bao goàm : haïn cheá nöôùc vaøo: löôïng dòch nhaäp < theå tích nöôùc tieåu; Aên: neân aên ñaëc, haïn cheá nöôùc nhöng chuù yù caàn ñuû thaønh phaàn vaø naêng löôïng vaø duøng thuoác lôïi nieäu ñeå thaûi bôùt nöôùc, muoái Duøng thuoác lôïi tieåu: Caùc nghieân cöùu söû duïng lôïi tieåu trong STC: cho keát luaän khaùc nhau veà vai troø cuûa thuoác lôïi tieåu trong ñieàu trò STC Nghieân cöùu cuûa Minuth,Broun cho thaáy: Duøng lieàu cao bolus Furosemide (200-600 mg) ôû beänh nhaân STC giai ñoaïn thieåu nieäu taïo ra ñaùp öùng lôò tieåu ( theå tích nöôùc tieåu > 300ml/ngaøy) chæ 8-22% beänh nhaân .Tuy nhieân duøng truyeàn lieân tuïc Furosemid(1000mg trong 4 giôø) sau ñoù duy trì 2mg/min cho ñaùp öùng lôiï tieåu toát trong 86% beänh nhaân, nhöng tyû leä ñieác khaù cao . Tuy nhieân duøng lôïi tieåu khoâng laøm giaûm tyû leä töû vong nhöng giaûm soá laàn loïc maùu. Levinsky& al ñaõ toång hôïp nhieàu coâng trình nghieân cöùu veà vai troø cuûa Furosemide trong ñieàu trò STC vaø keát luaän raèng duøng Furosemide lieàu cao & truyeàn lieân tuïc khoâng laøm thay ñoåi tæ leä töû vong ôû beänh nhaân STC khoâng ñaùp öùng lôïi tieåu lieàu thaáp tröôùc ñoù & ñeà nghò khoâng neân duøng thöôøng quy. Taùc duïng coù lôïi cuûa lôïi tieåu trong ñieàu trò STC: veà maët lyù thuyeát lôïi tieåu quai giuùp giaûm nhu caàu chuyeån hoùa cuûa teá baøo oáng thaän, giaûm nhu caàu cung caáp oxy cho teá baøo oáng thaän do vaäy giuùp cho teá baøo oáng thaän khoûi bò thieáu maùu cuïc boä, giaûm söùc caûn maïch thaän, taêng RBF nhôø öùc cheá men prostaglandine dehydrogenase .Veà maët thöïc haønh: lôïi tieåu quai giuùp kieåm soùat ñöôïc nöôùc, ñieän giaûi. Taùc duïng baát lôïi cuûa lôïi tieåu trong ñieàu trò STC: giaûm theå tích tuaàn hoøan quùa möùc gaây ra toån thöông tröôùc thaän; trong tröôøng hôïp phuø do giaûm albumin maùu söû duïng lôïi tieåu gaây giaûm nhieàu hôn nöõa theå tích noäi maïch; coù theå gaây öùc cheá hoïat ñoäng cuûa TGF thoâng qua öùc cheá keânh chloride taïi boä maùy caïnh caàu thaän . Duøng Dopamin “lieàu thaän”: 0.3microgram/kg /min truyeàn ñeå taêng cung löôïng nöôùc tieåu:cuõng nhö vai troø cuûa thuoác lôïi tieåu trong ñieàu trò STC, cuõng coù nhieàu yù kieán khaùc nhau chöa thoáng nhaát veà söû duïng Dopamin trong STC: Treân ngöôøi tình nguyeän, ngöôøi ta thaáy raèng Dopamin lieàu thaáp laøm taêng RBF vaø taïo ra ñaùp öùng lôïi tieåu, cung caáp oxy cho teá baøo thaän. Caùc taùc duïng phuï cuûa Dopamin: Dopamin gaây giaûm tieát Hormone taêng tröôûng vaø giaûm phoùng thích Thyrotropin do vaäy goùp phaàn taïo ra caân baèng Nitô aâm; Dopamin laøm giaûm noàng ñoä hormone prolactine huyeát töông qua ñoù laøm giaûm chöùc naêng teá baøo T gaây ra giaûm söùc ñeà khaùng ñoái vôùi nhieãm khuaån; ngoøai ra Dopamine coøn gaây thieáu cung caáp oxy cho lôùp nhaày nieâm maïc ruoät qua ñoù coù theå laøm cho vi khuaån töø ruoät deã daøng xaâm nhaäp vaøo maùu Phaùc ñoà höôùng daãn söû duïng Dopamin vaø Furosemide trong ñieàu trò STC ( sô ñoà 8): STC ( UO < 30-40ml/h) Ñieàu trò tích cöïc nguyeân nhaân vaø ngöng thuoác ñoäc thaän ( neàu ñöôïc ) Thieáu dòch ? ( CVP< 5 cm nöôùc ) Coù Khoâng Truyeàn nhanh maùu / dòch cao phaân töû / nöôùc muoái Ngöng ( 5< CVP< 8) Ñaùp öùng Khoâng ñaùp öùng Frurosemide 80mg IV Ñaùp öùng Khoâng ñaùp öùng Frurosemide truyeàn 2-4mg/min vaø Dopamine 2.5microgram /kg/min trong 4 giôø Ñaùp öùng Khoâng ñaùp öùng Ngöng Frurosemide Ngöng truyeàn UO giaûm UO duy trì Truyeàn laïi Ngöng Dopamine UO giaûm UO duy trì Truyeàn laïi Loïc maùu: chæ ñònh khi ñieàu trò baûo toàn tích cöïc nhö treân maø khoâng coù keát quûa Xöû trí roái loïan ñieän giaûi: Roái loïan natri maùu: - Phaân loïai roái loïan Natri maùu: coù lieân quan tình traïng nöôùc cuûa beänh nhaân + Taêng Natri maùu: coù 3 tình huoáng trong laâm saøng, caàn xaùc ñònh roõ beänh nhaân thuoäc tröôøng hôïp naøo ñeå coù höôùng ñieàu trò thích hôïp : Tình traïng taêng Natri maùu Bieåu hieän Taêng Natri maùu keøm thieáu nöôùc Nöôùc Na+ Taêng Natri maùu keøm khoâng thieáu nöôùc Nöôùc Na+ Taêng Natri maùu keøm dö nöôùc Nöôùc Na+ + Haï Natri maùu: coù 3 tình huoáng trong laâm saøng Tình traïng haï Natri maùu Bieåu hieän Haï Natri maùu keøm thieáu nöôùc Nöôùc Na+ Haï Natri maùu keøm khoâng thieáu nöôùc Nöôùc Na+ Haï Natri maùu keøm dö nöôùc Nöôùc Na+ Coâng thöùc tính toaùn löôïng dòch caàn truyeàn döïa vaøo noàng ñoä Natri maùu: Löôïng nöôùc thieáu (l): 0.6 x troïng löôïng cô theå x ( Na+ huyeát töông /140 –1) Löôïng nöôùc thöøa (l): 0.6 x troïng löôïng cô theå x ( 1- Na+ huyeát töông /140 ) Löôïng Natri thieáu (mmol ): 0.6 x troïng löôïng cô theå x (140 - Na+) (1 gam Natri # 17 mmol Na+ ) - Trong STC bieán chöùng naøy lieân quan nhieàu ñeán chuyeån hoùa nöôùc, trong STC baøi tieát nöôùc bò toån thöông haï natri maùu thöôøng do quùa taûi theå tích dòch vaø taêng natri maùu thöôøng do thieáu nöôùc + Neáu haï natri maùu do quùa taûi theå tích dòch caàn giôùi haïn caû nöôùc vaø muoái ( Natri < 2gram /ngaøy ), chuù yù löôïng natri trong dòch truyeàn, ñaïm … + Neáu taêng natri do thieáu nöôùc thì caàn buø dòch nhöôïc tröông . Roái loïan kali maùu: Kali laø ion chuû yeáu taäp trung ôû noäi baøo ( 150 meq/l ), Kali ngoïai baøo chæ chieám 1-2% Kali toøan boä cô theå ( 4 meq/l )nhöng noàng ñoä Kali maùu raát quan troïng bôûi vì noù aûnh höôûng ñeán tính khöû cöïc cuûa cô tim vaø cuûa cô vaân . Trong suy thaän caáp thöôøng gaëp taêng Kali maùu coù theå daãn tôùi loïan nhòp tim gaây töû vong, moät soá raát tröôøng hôïp STC coù haï Kali maùu . Haï Kali maùu trong STC hay gaëp do tieâu chaûy naëng, maát Kali, Magiesium qua nöôùc tieåu ( duøng cisplatine, amphotericine B, aminoglycoside ) - Ñaùnh gía taêng Kali maùu: trieån khai xeùt nghieäm khaån: + Khí maùu ñoäng maïch ñeå ñaùnh giaù Kali maùu ñoäng maïch, toan kieàm + Ño ECG xem coù daáu taêng kali maùu treân ECG, neáu Kali maùu taêng > 6.5 meq/l vaø/ hoaëc coù roái loïan nhòp tim laø naëng caàn ñieàu trò caáp cöùu, theo doõi ECG, chuaån bò loïc maùu . Moät soá ñieåm caàn chuù yù khi ñaùnh gía taêng Kali maùu döïa vaøo ECG * Bieåu hieän taêng Kali maùu treân ECG: T coù ñænh, giaûm bieân ñoä soùng P, PR keùo daøi, Block A-V ñoä 2, maát soùng P, block nhaùnh, coù theå maát soùng T vaø QRS daõn roäng, voâ taâm thu, tuy nhieân dieãn bieán cuûa taêng Kali maùu khoâng phaûi tuaân theo thöù töï treân . Loïan nhòp thaát gaây töû vong vaø voâ taâm thu coù theå xaûy ra baát kyø thôøi ñieåm naøo . * ECG khoâng nhaïy caûm ñeå nhaän bieátù taêng Kali maùu: trong 1 nghieân cöùu thì chæ coù 46% beänh nhaân coù Kali maùu > 6.0 meq/l laø coù thay ñoåi ECG ñieån hình cuûa taêng Kali maùu - Ñieàu trò taêng Kali maùu: * Ñoái khaùng taùc duïng maøng cuûa taêng Kali maùu: Calcium gluconate hoaëc Calcium chloride, coù taùc duïng nhanh trong 30-60 phuùt, coù theå laäp laïi lieàu treân lyù thuyeát thuoác neân ñöôïc tieâm tónh maïch chaäm 10 phuùt, nhöng thöïc teá trong caáp cöùu taêng Kali maùu neân tieâm nhanh vì nguy cô bieán chöùng taêng Kali maùu laø raát cao * Insuline: truyeàn Glucose keát hôïp Insuline laøm giaûm ñaùng keå Kali maùu: giaûm 1.5 meq/l sau 2 giôø, thôøi gian khôûi phaùt taùc duïng sau 10-20 phuùt, chæ neân cho Insuline ôû beänh nhaân taêng ñöôøng maùu * Bicarbonate: tröôùc ñaây ñöôïc söû duïng roäng raõi nhöng hieän nay ít söû duïng vì giaûm Kali maùu chaäm ( sau 2-4 giôø ) . Neân chæ ñònh cho nhöõng beänh nhaân coù toan chuyeån hoaù naëng, khoâng neân chæ ñieàu trò Bicarbonate moat mình trong xöû trí taêng Kali maùu . * Cathecholamine ( epinephrine, albuterol, terbutaline … ) coù theå söû duïng ñöôøng khí dung hoaëc tónh maïch nhöng chæ giaûm ñöôïc 1 ít Kali maùu, vaø coøn coù nhieàu taùc duïng phuï nhö: maïch nhanh, run tay … * Resin gaén keát kali: Kayexalate:15-30 gram/ngaøy, keát hôïp sorbitol . Cô cheá: thuoác taùc ñoäng treân keânh Na- K - ATPase gaây taêng baøi tieát Kali ôû ruoät, nhöng neáu söû duïng keùo daøi gaây quùa taûi natri coù theå daãn tôùi quùa taûi tuaàn hoøan . Thuoác khoâng ñöôïc duøng ôû beänh nhaân bò beänh vieâm ñöôøng ruoät maïn tính hoaëc nghi ngôø taét ruoät . Taùc duïng phuï khaùc; æa chaûy vaø toan chuyeån hoùa ( khi duøng keát hôïp Kayexalate vôùi Sorbitol coù theå gaây maát bicarbonate qua ñöôøng ruoät daãn tôùi toan chuyeån hoùa ). Trong moät nghieân cöùu khi duøng 60 g Resin moät mình trong STC, suy thaän maïn thì laøm giaûm Kali ñöôïc töông öùng laø 1meq/l, 0.8meq/l * Haïn cheá löôïng Kali nhaäp: Cheá ñoä aên: kieâng tuyeät ñoái thöùc aên coù Kali; traùi caây, chocolate; thuoác coù chöa Kali: Lactate ringer, ñaïm nuoâi döôõng …, khoâng duøng hoaëc caét caùc thuoác laøm toån thöông söï baøi tieát Kali: NSAID, ACEI, ARB, lôïi tieåu giöõ Kali - Loïc maùu khi ñieàu trò thaát baïi noäi khoa: loïc maùu cuõng chæ giuùp haï Kali maùu taïm thôøi maø thoâi vì vaäy caàn xem xeùt caùc nguyeân nhaân taêng kali maùu; taêng ñöôøng maùu, toan chuyeån hoùa, huyeát taùn, ly giaûi cô, hoïai töû cô, toån thöông moâ do thieáu maùu ñeå ñieàu trò thích hôïp . Hieäu quûa loïc maùu tuøy thuoäcvaøo dieän tích maøng loïc, löu löôïng maùu, gradient noàng ñoä Kali giöõa maùu vaø maøng loïc. Loïc maùu tuy giaûm nhanh Kali maùu nhöng ít an toøan. Caùc yeáu toá nguy cô loïan nhòp thaát phöùc taïp khi duøng dòch loïc coù Kali < 3.5 meq/l: söû duïng digoxin, phì ñaïi thaát traùi . Kyû thuaät loïc maùu chaäm lieân tuïc hoaëc thaåm phaân phuùc maïc ít hieäu quûa giaûm kali nhöng an toøan hôn chaïy thaän nhaân taïo kinh ñieån Sô ñoà 9 Höôùng xöû trí taêng Kali maùu Calcium gluconate / Calcium choride 1g, tieâm tónh maïch 5 phuùt, laäp laïi lieàu thöù 2 sau 1-2 phuùt Albuterol 10-20 mg khí dung ( hoøa nöôùc muoái ) Insuline 10 UI + 50ml Glucose 50 %à truyeàn lieân tuïc ngaên ngöøa taêng Kali maùu trôû laïi Bicarbonate Resine 15 g x3 Toùm laïi: * Taêng Kali maùu laø moät caáp cöùu noäi khoa nhaát laø tröôøng hôïp naëng (Kali maùu: 6.0-6.5 meq/l) * Neân ño ECG vaø theo doõi lieân tuïc * Haï Kali maùu baèng caùch chuyeån töø ngoïai baøo vaøo noäi baøo, Insuline laø caùc phöông phaùp ñieàu trò raát hieäu quûa * Theo doõi ñaùp öùng ñieàu trò laø quan troïng nhaát Roái loïan ion Calcium Haï Calcium maùu do giaûm 1,25 dihydroxy vitamin D 3 do suy thaän, hoaëc do truyeàn cheá phaåm maùu ñöôïc baûo quaûn baèng Citrate . Ñieàu trò baèng Calcium uoáng (3-4 g/ngaøy), hoaëc duøng ñöôøng tónh maïch Calcium gluconate, calcium cholride ( neân pha vôùi nöôùc caát hoaëc nöôùc ñöôøng ñeå traùnh bieán chöùng ñoäc tim ) Roái loaïn ion Magiesium Haï Magiesium maùu: ñieàu trò vôùi Magiesium sulfate duøng baèng ñöôøng uoáng hoaëc tieâm ( 1-2 gram ) Ñieàu trò roái loïan toan kieàm: ÔÛ ngöôøi vôùi troïng löôïng 70kg vôùi cheá ñoä aên bình thöôøng, thaän baøi xuaát saûn xuaát khoûang chöøng 60-70 meq acid / ngaøy . Do vaäy trong STC coù tình traïng toan maùu, tuy vaäy toan maùu xaûy ra töông ñoái treã trong tieán trình STC, caàn phaân bieät vôùi toan lactic, nhieãm toan ceton . Xöû trí toan chuyeån hoùa: - Loïai yeáu toá gaây saûn xuaát acide, maát bicarbonate: phaàn lôùn toan do töø chuyeån hoùa acide maø ra neân haïn cheá protein trong cheá ñoä aên cuõng laøm giaûm bôùt toan chuyeån hoùa, löôïng protein haèng ngaøy neân 0.8-1.0 g/kg/ngaøy laø töông ñoái ñuû dinh döôõng vaø haïn cheá söï saûn xuaát acide, ñöa vaøo 1 löôïng lôùn protein lôùn hôn ñoøi hoûi chuyeån hoùa thöôøng khoâng coù lôïi vaø seõ laøm xaáu ñi trieäu chöùng nhieãm ñoäc ure, toan maùu vaø taêng phosphate maùu . Giôùi haïn protein quùa möùc cuõng gaây ra toan chuyeån hoùa vì cô theå seõ dò hoùa protein cô cuûa cô theå . - Natribicarbonate: baát lôïi laø chöùa nhieàu natri vaø coù theå gaây quùa taûi tuaàn hoøan, coù theå duøng ôû 2 daïng uoáng hoaëc truyeàn tónh maïch . Coâng thöùc öôùc tính löôïng bicarbonate caàn duøng: Löôïng bicarbonate thieáu = 0.4 x troïng löôïng cô theå x ( 20- HCO3 huyeát thanh ) Ñieàu trò tình traïng nhieãm ñoäc ure huyeát : -Chaån ñoùan: Giai ñoïan ñaàu: trieäu chöùng goàm meät moûi, nguû gaø, trí thöùc u aùm, naát cuït, chaùn aên, noân . Giai ñoïan naëng hôn: co giaät, giaät nhaõn caàu, hoân meâ,, ñoäng kinh, vieâm maøng ngoøai tim . Phaàn lôùn tröôøng hôïp möùc BUN tæ leä thuaän vôùi trieäu chöùng nhieãm ñoäc ure, nhöng bieåu hieän cuûa hoäi chöùng nhieãm ñoäc ure tuøy töøng beänh nhaân, haàu heát coù trieäu chöùng khi BUN > 100 mg/dl . chuù yù raèng söï tích luõy nhöõng saûn phaåm chuyeån hoùa ure tuøy thuoäc vaøo protein trong cheá ñoä aên, möùc ñoä suy thaän, thôøi gian suy thaän, neân khoâng theå tieân löôïng ñöôïc beänh nhaân naøo seõ coù bieåu hieän nhieãm ñoäc ure huyeát . - Ñieàu trò: loïc maùu laø chæ ñònh tuyeät ñoái trong tröôøng hôïp naøy, caàn chuù yù phoøng ngöøa hoäi chöùng maát caân baèng sau loïc maùu Ñieàu trò caùc bieán chöùng cuûa STC: caàn phaùt hieän sôùm vaø ñieàu trò thích hôïp caùc bieán chöùng, löu yù nhieãm truøng, xuaát huyeát tieâu hoùa,bieán chöùng tim maïch laø caùc bieán chöùng hay gaëp nhaát Dinh döôõng ñieàu trò trong STC: nguyeân taéc laø phaûi ñuû naêng löôïng, vaø caân ñoái caùc thaønh phaàn Protein, Lipide, Glucide, Vitamin vaø khoùang chaát trong beänh caûnh STC Protein: 0.6-0.8 g/kg/ngaøy ; Lipide, Glucide: taêng ñeå ñuû naêng löôïng Naêng löôïng: 30-35 Kcalo/kg/ngaøy Natri: 2 g/ngaøy 10.1.7. Ñieàu chænh laïi thuoác ñang duøng: loïai thuoác, lieàu löôïng theo möùc ñoä suy thaän vaø theo phöông phaùp ñieàu trò thaän suy. Thí duï lieàu löôïng khaùng sinh ôû beänh nhaân ñang ñieàu trò noäi khoa baûo toàn khaùc vôùi beänh nhaân ñang chaïy thaän nhaân taïo (xem theâm phaàn lieàu löôïng thuoác duøng trong suy thaän ) 10.2. Loïc maùu: Vai troø cuûa loïc maùu: Ngaên ngöøa töû vong do bieán chöùng cuûa STC,taïm thôøi naâng ñôõ chöùc naêng thaän cho ñeán khi suy thaän ñöôïc caûi thieän. Chæ ñònh: nhö trong phaàn 9 (nguyeân taéc ñieàu trò ) Caùc kyû thuaät loïc maùu vaø söï choïn löïa: choïn löïa kyû thuaät döïa vaøo tình traïng beänh nhaân, phöông tieän ñöôïc trang bò, trình ñoä nhaân löïc, nguyeân taéc chung: - Chaïy thaän nhaân taïo tieâu chuaån (kinh ñieån) ñöôïc aùp duïng cho phaàn lôùn tröôøng hôïp STC, tuøy möùc ñoä suy thaän, toác ñoä dò hoùa seõ choïn phöông phaùp loïc maùu caùch ngaøy hoaëc haèng ngaøy cho phuø hôïp vôùi tình traïng beänh cuûa beänh nhaân - Chaïy thaän nhaân taïo lieân tuïc ñöôïc ñaët ra khi tình traïng huyeát ñoäng cuûa beänh nhaân baát oån, huyeát aùp thaáp < 90/60 mmHg, suy tim naëng, ñaây laø phöông phaùp loïc maùu chaäm, lieân tuïc, giuùp cho cô theå dung naïp ñöôïc vôùi söï thay ñoåi ñieän giaûi, toan kieàm vaø dòch ngoïai baøo . Phöông phaùp naøy ra ñôøi töø thaäp nieân 1980, ñaàu tieân ngöôøi ta duøng kyû thuaät loïc maùu ñoäng –tónh maïch ( CAVH ), tónh maïch – tónh maïch (CVVH ), ngaøy nay ñaõ coù maùy loïc chaäm, lieân tuïc (CRRT ) . Caùc nghieân cöùu treân theá giôùi ñaõ cho thaáy raèng CRRT coù aûnh höôûng toát veà huyeát ñoäâng, caûi thieän tæ leä töû vong vaø beänh taät toát hôn hôn so vôùi loïc maùu tieâu chuaån. Baát tieän cuûa phöông phaùp laø cô theå phaûi duøng 1 löôïng lôùn Heparine lieân tuïc do vaäy nguy cô chaûy maùu raát cao .Ngoøai ra ñeå thöïc hieän kyû thuaät naøy caàn phaûi ñaøo taïo 1 ekip kyû thuaät vieân, baùc só coù kinh nghieäm vaø chi phí cho 1 ca loïc maùu lieân tuïc raát cao - Thaåm phaân phuùc maïc lieân tuïc coù thuaän lôïi laø khoâng duøng chaát choáng ñoâng do vaäy neân choïn löïa kyû thuaät naøy cho nhöõng beänh nhaân coù roái loïan chöùc naêng ñoâng chaûy maùu. Hieän nay ñaõ coù maùy thaåm phaân töï ñoäng neân thöïc hieän kyû thuaät deã daøng, vaän haønh ñôn giaûn hôn kyû thuaät thaåm phaân kinh ñieån. Baát tieän cuûa kyû thuaät laø nguy cô nhieãm truøng cao vaø khoâng thöïc hieän ñöôïc ôû beänh nhaân coù phaåu thuaät oå buïng lôùn XI. STC XAÛY RA TRONG 1 SOÁ TÌNH HUOÁNG LAÂM SAØNG ÑAËC BIEÄT: 11.1. STC ôû ngöôøi lôùn tuoåi: Tuoåi cao laø yeáu toá nguy cô quan troïng nhaát cuûa STC bôûi vì coù nhöõng toån thöông maïch maùu do taêng huyeát aùp vaø xô vöõa ñoäng maïch ôû NLT, beân caïnh ñoù NLT coù döï tröõ nephron giaûm,söùc ñeà khaùng giaûm deã maéc beänh nhieãm khuaån vaø laïi thöôøng phaûi duøng caùc thuoác coù ñoäc tính cao vôùi thaän hoaëc caùc can thieäp phaåu thuaät coù aûnh höôûng ñeán thaän. 11.2. STC ôû beänh nhaân nhieãm khuaån huyeát: Nhieãm khuaån vaãn coøn laø beänh lyù phoå bieán thöôøng gaëp ôû nöôùc coù khí haäu nhieät ñôùi nhö ôû nöôùc ta vôùi nhieàu bieán chöùng naëng gaây töû vong cao . Nhieãm khuaån huyeát laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân chính gaây STC, bieán chöùng STC xaûy ra chaäm hôn khoâng phaûi ngay töø ñaàu tieân khi khôûi phaùt beänh nhieãm khuaån do vaäy beänh nhaân thöôøng nhaäp vieän vì beänh lyù nhieãm khuaån naøo ñoù chöù khoâng phaûi do beänh lyù STC . Theå beänh naëng khaùc laø STC xaûy ra ôû beänh nhaân nhieãm khuaån beänh vieän, nhieãm khuaån beänh vieän vôùi söï ñeà khaùng nhieàu loïai khaùng sinh laø moät thaùch thöùc lôùn ñoái vôùi nghaønh y teá . Cô cheá beänh sinh cuûa STC do nhieãm khuaån: ngöôøi ta ñaõ chöùng minh vai troø cuûa cytokines tieàn vieâm ( proinflammatory cytokines ) qua trung gian noäi ñoäc toá trong cô cheá beänh sinh cuûa STC . Hai cô cheá toån thöông thaän trong STC: söï thay ñoåi huyeát ñoäng toøan thaân, huyeát ñoäng taïi thaän vaø vieâm sau toån thöông thieáu maùu - Caùc baèng chöùng treân ñoäng vaät thöïc nghieäm: thöïc nghieäm treân chuoät coù toån thöông thieáu maùu vaø nhieãm ñoäc thaän thaáy taêng MPO, ICAM-1, IL-6 .Trong STC do nhieãm ñoäc cisplatin ôû chuoät ngöôøi ta thaáy coù söï taêng hoïat ñoäng cuûa heä thoáng cytokines tieàn vieâm (TNF alpha,IL-1beta, mRNA ) vaø chaát hoùa öùng ñoäng ( chemokines ). Trong ñieàu trò: söû duïng IL-10 gaây öùc cheá TNF alpha vaø ICAM hoaëc duøng khaùng theå khaùng ICAM-1 cho taùc duïng baûo veä thaän - ÔÛ ngöôøi, ngöôøi ta quan saùt thaáy caùc hieän töôïng: °Möùc cytokines trong nöôùc tieåu coù lieân quan ñeán caùc marker bieåu hieän roái loïan chöùc naêng oáng thaän °Möùc cytokines trong nöôùc tieåu coù lieân quan vôùi nguy cô STC ( IL-6, IL-10 ) °Taêng noàng ñoä TNF: laø yeáu toá tieân löôïng cuûa STC vaø tæ leä töû vong ôû beänh nhaân soác nhieãm khuaån huyeát °Tæ leä IL-6/ IL-10 trong huyeát thanh taêng: taêng nguy cô suy ña phuû taïng ôû beänh nhaân nhieãm khuaån huyeát Toùm laïi: thöïc nghieäm ñaõ chöùng minh cytokines vaø caùc chaát ñieàu hoøa mieãn dòch laø nhöõng yeáu toá quan troïng trong cô cheá beänh sinh cuûa STC . Yeáu toá di truyeàn lieân quan ñeán nhöõng gen ñieàu hoøa ñaùp öùng mieãn dòch deã gaây ra STC cuõng ñaõ ñöôïc chöùng minh coù vai troø goùp phaàn vaøo cô cheá beänh sinh phöùc taïp naøy. Sô ñoà 10: STC ôû beänh nhaân nhieãm khuaån huyeát Nhieãm khuaån huyeát Toån thöông thieáu maùu Toån thöông nhieãm ñoäc thaän Phoùng thích noäi ñoäc toá Hoïat hoùa boå theå Chaát trung gian tieàn vieâm Chaát trung gian khaùng vieâm Oxygene free radical Chaát chuyeån hoùa arachidonic acid Nitric Oxide Hoïat hoùa teá baøo Proteases Heat shock protein (PMN, endothelial) Chemokines Endothelines Yeáu toá hoïat hoùa tieåu caàu urinary KIM-1 NAG Toån thöông thaän caáp tính creatinine huyeát thanh Cung löôïng GFR nöôùc tieåu 11.3. STC xaûy ra ôû beänh nhaân naèm taïi hoài söùc taêng cöôøng( ICU): nhöõng beänh nhaân naèm taïi ICU laø nhoùm beänh coù nhieàu nguy cô STC nhaát so vôùi caùc beänh nhaân naèm ôû caùctraïi beänh, coù nhieàu taùc giaû nghieân cöùu veà STC ôû nhoùm beänh nhaân coù nguy cô cao naøy, nhìn chung coù khoûang 1-25% beänh nhaân naèm taïi ICU xaûy ra STC sau ñoù, thöôøng xaûy ra trong beänh caûnh cuûa suy ña cô quan do nhieãm khuaån huyeát,truïy tuaàn hoøan keùo daøi .Tæ leä töû vong vaãn coøn ôû möùc cao vaø khoâng thay ñoåi trong nhöõng naêm qua cho duø coù nhieàu tieán boä trong chaån ñoùan vaø ñieàu trò . 11.4. STC ôû beänh nhaân bò suy tim naëng: maëc duø ngöôøi ta ñaõ bieát töø laâu raèng roái loïan chöùc naêng tim maïch laø moät yeáu toá nguy cô gaây STC nhöng khoâng coù nghieân cöùu ñoái chöùng naøo xaùc ñònh ñöôïc ngöôõng thaáp naøo cuûa cung löôïng tim coù theå ñe doïa gaây ra STC . Tuy nhieân taêng cung löôïng tim baèng caùch duøng caùc thuoác inotrope, caùc duïng cuï hoå trôï thaát ( ventricular –assist devices )…laøm taêng cung löôïng tim qua ñoù goùp phaàn caûi thieän töôùi maùu thaän . Ñaùp öùng taïi thaän trong suy tim naëng vaø giaûm theå tích maùu nhö sau: Suy tim naëng / giaûm theå tích maùu naëng AÙp löïc töôùi maùu thaän giaûm döôùi möùc töï ñieàu hoøa cuûa thaän Hoaït hoùa heä thoáng co maïch thaän ( Angiotensin II vaø Endotheline ) Taêng tröông löïc tieåu ñoäng maïch ñeán – ñi Heä soá loïc caàu thaän giaûm GFR giaûm, co maïch thaän, giöõ muoái STC Sô ñoà 11: Cô cheá STC ôû beänh nhaân suy tim naëng 11.4.1.Ñaëc ñieåm laâm saøng – caän laâm saøng cuûa STC do suy tim / giaûm theå tích tuaàn hoaøn Laâm saøng: meät moûi, haï huyeát aùp tö theá, chuoät ruùt cô, nhòp tim nhanh, maát neáp veùo da, da laïnh, thieåu nieäu hoaëc tuït huyeát aùp Caän laâm saøng: Maùu: tæ leä BUN/Cr taêng ( bình thöôøng 10/1 ): do taùi haáp thu urea neân taêng ure trong maùu ; albumin maùu taêng, Hct taêng Nöôùc tieåu: Na nieäu < 10 mEq /l ( neáu beänh nhaân khoâng coù beänh thaän maát muoái: suy thaän maïn, beänh thaän ña nang, beänh thaän keõ, nang tuyû thaän ) aùp löï thaåm thaáu nöôùc tieåu taêng treân 500mosm/kg H2O 11.4.2.Ñieàu trò: - Ñieàu trò suy tim nhaèm taêng cung löôïng tim vaø giaûm söï co maïch thaän vaø maïch toaøn thaân quùa möùc: * ÖÙc cheá men chuyeån: giuùp caûi thieän cung löôïng tim, thaän troïng thuoác chæ coù hieäu quûa neáu khoâng keát hôïp vôùi giaûm töôùi maùu thaän naëng * Thuoác vaän maïch * Lôïi tieåu: thaän troïng ñöøng duøng quùa möùc seõ gaây giaûm theå tích noäi baøo, suy thaän seõ naëng leân - Ñieàu trò giaûm theå tích maùu: Theå tích dòch ngoaïi baøo thieáu huït = 0.2 x troïng löôïng x( Hct ño ñöôïc /40 –1 ) - Neáu thaát baïi seõ xeùt chæ ñònh loïc maùu, caàn thaän troïng vì nguy cô töû vong do tim maïch raát cao 11.5. STC ôû nhöõng beänh nhaân bò haï huyeát aùp: - ÔÛ ngöôøi vaø ñoäng vaät coù vuù, thaän maát cô cheá töï ñieàu hoøa löu löôïng maùu vaø ñoä loïc caàu thaän khi huyeát aùp trung bình 75- 85 mmHg . Töôùi maùu thaän coù theå xaûy ra treân hoaëc döôùi ngöôõng naøy vaø ngöôøi ta cuõng chöa xaùc ñònh chaéc chaén möùc huyeát aùp naøo seõ gaây ra giaûm töôùi maùu thaän . Nhieàu nghieân cöùu ñaõ chöùng minh ñöôïc huyeát aùp thaáp laø nguyeân nhaân STC vaø cuõng laø yeáu toá tieân löôïng töû vong ôû beänh nhaân STC - Ngöôïc laïi, taêng huyeát aùp keùo daøi hoaëc co maïch thaän maïnh cuõng gaây ra maát cô cheá töï ñieàu hoøa aùp löïc caàu thaän vaø laøm cho chöùc naêng thaän xaáu hôn . 11.6. STC ôû beänh nhaân suy hoâ haáp coù thoâng khí nhaân taïo: maëc duø moái quan heä giöõa thoâng khí nhaân taïo vaø STC chöa ñöôïc xaùc ñònh roõ nhöng ngöôøi ta thaáy raèng coù nhieàu beänh nhaân thôû maùy xaâm laán daøi ngaøy bò STC, cô cheá coù leõ do thieáu oxy maùu, huyeát aùp thaáp trong thôøi gian chuaån bò thôû maùy, vieâm phoåi beänh vieän do thôû maùy daøi ngaøy vaø söû duïng khaùng sinh ñieàu trò, ngoøai ra cuõng caàn nhaéc ñeán STC keát hôïp beänh phoåi (hoäi chöùng phoåi thaän ): thöông toån chuû yeáu laø caùc vi maïch ôû phoåi vaø thaän . Caùc hoäi chöùng hay gaëp laø Good-Pasteur, Wegener, vieâm maïch . Caàn laøm caùc xeùt nghieäm sau ñeå chaån ñoùan: khaùng theå khaùng maøng ñaùy caàu thaän, ANCA, ANA, boå theå . 11.7. STC ôû beänh nhaân bò beänh lyù gan: ÔÛ Vieät Nam, tröôùc khi coù chöông trình tieâm chuûng phoøng ngöøa virus vieâm gan,tæ leä beänh nhaân bò nhieãm virus vieâm gan sieâu vi B, C cao do ñoù caùc beänh nhaân lôùn tuoåi thöôøng maéc caùc beänh lyù gan maïn tính ñi keøm nhö vieâm gan maïn, xô gan … Dieãn bieán naëng leân cuûa suy gan do baát kyø yeáu toá naøo thuùc ñaåy ñeàu coù theå ñöa ñeán STC, treân laâm saøng thöôøng goïi laø hoäi chöùng gan thaän . Hoäi chöùng gan- thaän duøng trong tröôøng hôïp STC khoâng hoài phuïc ñöôïc do haäu quûa cuûa beänh gan tieán trieån. Hoäi chöùng naøy bieåu hieän giai ñoïan sau cuøng cuûa beänh lyù gan do söï giaûm töôùi maùu thaän hieäu quûa. 11.7.1.Cô cheá: chuû yeáu do huyeát ñoäng, nhöng ngöôøi ta chöa hieåu roõ veà cô cheá beänh sinh, coù theå lieân quan ñeán nhöõng kích thích veà thaàn kinh, nhöõng kích thích veà tuaàn hoøan ôû gan, do noäi ñoäc toá phaùt sinh töø ruoät, thay ñoåi veà noàng ñoä AII, aldosterone, caùc peptode vaän maïch . Treân laâm saøng ngöôøi ta thaáy coù söï co maïch thaän, giaûm theå tích tuaàn hoøan, tuït huyeát aùp Sô ñoà 12: Cô cheá STC trong xô gan theå tích tuaàn hoaøn hieäu quûa Boä phaän nhaän caûm theå tích phoùng thích hoaït ñoäng nhieãm ñoäc toá maùu heä Kallikrein Kinin renin heä giao caûm Angiotensine II PG taïi thaän Taùi phaân boá löu löôïng maùu taïi thaän GFR GFR STC - Caùc yeáu toá thuùc ñaåy hoäi chöùng gan thaän caáp: duøng lôïi tieåu quùa möùc, buïng baùng nhieàu, xuaát huyeát tieâu hoùa, nhieãm truøng, söû duïng thuoác khaùng vieâm khoâng steroid (NSAID ), phaåu thuaät 11.7.2. Chaån ñoùan: - Chaån ñoùan xaùc ñònh: °Tieàn söû: haàu heát caùc beänh nhaân ñeàu bò xô gan, moät soá xaûy ra ôû beänh nhaân vieâm gan tieán trieån (vieâm gan toái caáp ), u gan, beänh gan khaùc ° STC tieán trieån maø khoâng tím thaáy theâm moät nguyeân nhaân naøo khaùc, phaân tích nöôùc tieåu thaáy: caën laéng bình thöôøng, nöôùc tieåu bò coâ ñaëc, phaân suaát baøi tieát Na giaûm, BUN vaø Creatinine maùu thöôøng thaáp cho duø GFR giaûm nhieàu (do giaûm saûn xuaát ure vaø khoái cô giaûm) - Chaån ñoùan phaân bieät: thuoác gaây ñoäc gan, thaän; vieâm gan sieâu vi phoái hôïp; vieâm oáng thaän keû caáp do thuoác hoaëc nhieãm truøng 11.7.3. Nguyeân taéc chung ñieàu trò hoäi chöùng gan thaän: Haïn cheá muoái, nöôùc Ñieàu chænh roái loaïn acide –base Ñieàu chænh thieáu maùu Ñieàu trò beänh naõo gan Thuoác giaõn maïch: Dopamine lieàu thaän Loïc maùu thaåm taùch hoaëc sieâu loïc Taùi truyeàn laïi dòch baùng voâ truøng Le Veen Shunt ( Shunt noái thoâng phuùc maïc – maùu tónh maïch ) Gheùp gan Sô ñoà 12:Phaùc ñoà xöû trí STC ôû beänh nhaân xô gan Suy thaän caáp FE Na 1% CVP hoaëc PCWP Hoaïi töû oáng thaän caáp 10mmHg STC tröôùc thaän Ñieàu trò Shunt maøng buïng Loïc maùu baûo toàn -tónh maïch Boài phuï theå tích tuaàn hoaøn 11.8. STC do thuoác coù ñoäc tính cao ñoái vôùi thaän: 11.8.1. Caùc thuoác gaây STC thöôøng gaëp: -Khaùng sinh: aminoglycosides, cephalosporine, sulfonamide cotrimoxazole, quinolones, Tetracycline, amphotericine B, polymixine,Colistin, Pentamidine, acyclivir, Foscanet -Thuoác gaây meâ: Methoxyflurane, eflurane -Thuoác caûn quang: Diatrizoate, Lothalamate, Brunamiodyl, iopanoic acide, Lopamidol, Loxaglate -Thuoác choáng loùet daï daøy: Cimetidine -Thuoác giaûm ñau: khaùng vieâm khoâng steroide -Thuoác lôïi tieåu: Mercurials, tycrynafen, furosemide, thiazide, - Thuoác choáng ung thö vaø öùc cheá mieãn dòch: Methotrexate, Ifosfamide, Cyclosporine A, Tacrolimus - Khaùc: ÖÙc cheá men chuyeån, Manitol quùa lieàu, phenytoin, allopurinol 11.8.2. Cô cheá STC do thuoác: 11.8.2.1.STC tröôùc thaän do thuoác: thöôøng gaëp, chieám tæ leä 40 % trong soá tröôøng hôïp STCTBV .Caùc thuoác thöôøng gaëp: cyclosporine, tacrolimus, thuoác caûn quang, amphotericine B, Interleukine 2, hay gaëp nhaát laø khaùng vieâm khoâng steroid vaø öùc cheá men chuyeån. Cô cheá chung: roái loïan huyeát ñoäng thaän: co maïch thaän, laøm giaûm löu löông maùu qua thaän, giaûm töôùi maùu thaän, laøm giaûm baøi tieát natri nieäu, xeùt nghieäm nöôùc tieåu thöôøng thaáy natri nieäu giaûm, phaân suaát thaûi natri giaûm . Caùc thuoác nhö cyclosporine, tacrolimus coù theå khoâng gaây co maïch thaän tröïc tieáp, maø kích thích saûn xuaát nhöõng chaát co maïch nhö endotheline hoaëc thromboxan A 2 . Döôùi ñaây laø moät soá cô cheá gaây ra STC do moät soá thuoác thöôøng gaëp: - Cô cheá gaây STC do thuoác khaùng vieâm khoâng steroid: thuoác gaây öùc cheá men cyclooxygenase isoenzyme (COX 1vaø 2 ), öùc cheá toång hôïp prostaglandine (PG).ÔÛ ngöôøi bình thöôøng söï toång hôïp PG thaáp neân duøng thuoác khaùng vieâm khoâng steroid ít gaây aûnh höôûng ñeán chöùc naêng thaän, nhöng ôû nhöõng beänh nhaân coù thieáu huït theå tích tuaàn hoøan, suy tim, suy thaän …thì söï toång hôïp PG giaûm maïnh, neân khi duøng thuoác khaùng vieâm khoâng steroid seõ gaây ra giaûm maïnh hôn nöõa toång hôïp PG, laøm giaûm löu löôïng maùu thaän vaø gaây ra suy thaän . Caùc yeáu toá nguy cô laâm saøng daãn tôùi STC do söû duïng thuoác khaùng vieâm khoâng steroid: giaûm theå tích maùu coù hieäu quûa: suy tim xung huyeát, xô gan, hoäi chöùng thaän hö, soác; giaûm theå tích maùu tuyeät ñoái: chaûy maùu, maát nöôùc beänh thaän maïn coù töø tröôùc; thuoác lôïi tieåu; lôùn tuoåi . Sô ñoà 13: Haïn cheá Na quùa möùc Suy tim xung huyeát Xô gan Hoäi chöùng thaän hö Beänh chuû moâ thaän NSAIDs Heä Adrenergic taêng Heä Renin- Angiotensine taêng PG giaõn maïch NSAIDs Co maïch thaän Giaõn maïch thaän Giaûm GFR - Cô cheá gaây STC do thuoác öùc cheá men chuyeån: thöôøng gaëp ôû nhöõng ngöôøi coù beänh lyù maïch maùu thaän , xô vöõa ñoäng maïch thaän, suy tim ñang duøng lôïi tieåu, coù 2 cô cheá gaây STC: giaûm huyeát aùp toøan thaân, vaø quan troïng hôn caû laø giaõn tieåu ñoäng maïch ñeán laøm giaûm aùp löïc xuyeân maøng . Thoâng thöôøng khi phaùt hieän sôùm vaø ngöng thuoác thì chöùc naêng thaän seõ veà bình thöôøng, nhöng neáu cöù tieáp tuïc söû duïng thì toån thöông thaän seõ chuyeån sang daïng thöông toån thöïc theå, khoù hoài phuïc hôn vaø maát 1 phaàn chöùc naêng thaän . Angiotensin II Co maïch thaän Co maïch thaän Co ruùt gian baøo Ñoäng maïch ñeán Ñoäng maïch ñi Kuf Sô ñoà 14 Ñoäng maïch ñeán -------> Caàu thaän ---------> Ñoäng maïch ñi Chaát co maïch Chaát giaõn maïch Chaát co maïch ( Endotheline (Prostaglandine) ( Angiotensine II ) ThromboxanA2) (-) (-) (-) Cyclosporine NSAID Thuoác öùc cheá men chuyeån Tacrolymus Thuoác öùc cheá thuï theå AII Thuoác caûn quang Sô ñoà 15 11.8.2.2.STC taïi thaän do thuoác: thöôøng gaëp khi söû duïng thuoác ñöôïc baøi tieát qua thaän nhö caùc thuoác choáng ung thö, khaùng sinh nhoùm aminoglycoside, amphotericine B, coù 2 cô cheá chính: thuoác gaây ñoäc tröïc tieáp leân oáng thaän vaø cô cheá huyeát ñoäng . Tæ leä gaëp STC do söû duïng aminoglycoside: 7-36% toång soá beänh nhaân söû duïng khaùng sinh aminoglycoside vaø tæ leä naøy taêng leân theo thôøi gian söû duïng khaùng sinh, neáu duøng keùo daøi treân 14 ngaøy,tæ leä naøy vaøo khoûang 50%, aminoglycoside ñöôïc loïc töï do ôû caàu thaän vaø thaûi tröø chuû yeáu ôû thaän, thuoác tích luõy trong voû thaän vaø ñaït ñeán ñoä baõo hoøa trong 3 ngaøy ñaàu cuûa ñieàu trò, söï tích luõy thuoác trong teá baøo oáng thaän gaây nhieãm ñoäc thaän tröïc tieáp, nghieân cöuù treân kính hieån vi ñieän töû, cho thaáy coù toån thöông teá baøo oáng thaän . Caùc yeáu toá nguy cô laâm saøng cuûa STC do khaùng sinh aminoglycoside bao goàm: lôùn tuoåi; giôùi ( nö õ); beùo phì; beänh gan coù saün; beänh thaän coù saün; soác; lieàu, loïai, thôøi gian duøng, caùch duøng; thieáu dòch; haï kali maùu; haï magesium;toan chuyeån hoùa;thuoác ñieàu trò keát hôïp: cephalosporine, vancomycine, furosemide, öùccheá keânh calcium, thuoác caûn quang 11.8.2.3. Cô cheá khaùc: vieâm thaän keõ caáp tính ( vieâm trong moâ keõ thaän ), caùc thuoác hay gaëp: peniciline, cephalosporine, sulfonamide, rifamipine, vaø thuoác khaùng vieâm khoâng steroid . 11.8.3.Chaån ñoaùn: thöôøng bò boû soùt, phaùt hieän treã vì bieåu hieän thöôøng khoâng raàm roä, chæ bieåu hieän khi chöùc naêng thaän giaûm 40%-50% - Creatinine huyeát thanh taêng khi söû duïng caùc thuoác ñoäc thaän - Caùc bieåu hieän laâm saøng cuûa STC: cuõng töông töï STC do caùc nguyeân nhaân khaùc - Xeùt nghieäm hieän dieän cuûa caùc enzyme oáng thaän trong nöôùc tieåu: nhaïy vaø ñaëc hieäu hôn taêng BUN vaø Creatinine, nhöng ít ñöôïc söû duïng trong laâm saøng - Caàn tìm theâm caùc nguyeân nhaân khaùc coù theå gaây STC 11.8.4. Döï phoøng nhieãm ñoäc thaän do thuoác: - Xaùc ñònh ñöôïc caùc thuoác ñoäc thaän - Ñaùnh giaù chöùc naêng thaän tröôùc khi duøng - Xem caùc yeáu toá nguy cô - Keá hoïach theo doõi chöùc naêng thaän: theo doõi löôïng nöôùc vaøo-ra 24h, chöùc naêng thaän sau 3-7 ngaøy sau khi duøng thuoác - Ño noàng ñoä thuoác trong huyeát thanh 11.9. STC sau phaåu thuaät: Ngöôøi lôùn tuoåi thöôøng maéc caùc beänh lyù ñoâi luùc caàn phaûi phaåu thuaät vaø phaåu thuaät ôû nhöõng beänh nhaân naøy thöôøng coù nhieàu nguy cô xaûy ra STC sau moå . Trong nhöõng naêm qua tæ leä STC sau moå giaûm daàn coù leõ nhôø nhöõng hieåu bieát nhieàu hôn veà caân baèng nöôùc, ñieän giaûi,toan kieàm vaø söû duïng thuoác sau moå . Ngaøy nay phaåu thuaät tim ñöôïc phaùt trieån maïnh vaø ñaây laø yeáu toá nguy cô cao gaây STC 11.9.1. STC sau phaåu thuaät toång quaùt : STC xaûy ra sau moå chieám tæ leä 1.2 %, rieâng ñoái vôùi nhöõng phaåu thuaät lôùn chieám tæ leä 18-47% trong soá STC xaûy ra taïi beänh vieän, goùp phaàn laøm taêng tæ leä töû vong vaø beänh taät, tæ leä töû vong chung khoûang 25-90% cho duø ñöôïc hoài söùc toát, ñöôïc aùp duïng nhieàu kyû thuaät loïc maùu tieân tieán - Caùc yeáu toá gaây ra STC sau moå: ° Thieáu dòch: do soát cao, dòch daãn löu, xuaát huyeát tieâu hoùa, aên uoáng keùm, tieâu chaûy, noân oùi ° Söû duïng khaùng sinh sau moå ñoäc ñoái vôùi thaän - Toån thöông thaän : thöôøng laø STC tröôùc thaän nhöng neáu khoâng phaùt hieän sôùm vaø ñieàu trò treã coù theå daãn tôùi STC thöïc theå - Toån thöông: thöôøng laø STC tröôùc thaän nhöng neáu khoâng phaùt hieän sôùm vaø ñieàu trò treã coù theå daãn tôùi STC thöïc theå - Phöông phaùp ñeà phoøng: *Chuù yù bilance nöôùc vaøo –ra ñeå buø dòch ñuû *Ñieàu chænh laïi caùc loïai thuoác: lieàu löôïng, loïai thuoác, thôøi gian duøng, ñaùnh giaù caùc yeáu toá nguy cô cuûa STC do thuoác treân töøng beänh nhaân cuï theå *Theo doõi saùt chöùc naêng thaän: theå tích nöôùc tieåu, xeùt nghieäm chöùc naêng thaän moãi 3-7 ngaøy . 11.9.2. STC sau phaåu thuaät tim hôû: STC sau phaåu thuaät tim laø 1 bieán chöùng naëng, theo Nele Van Den Noortage, Leurs PB . STC xaûy ra vôùi tæ leä 1-5% beänh nhaân moå tim vaø tæ leä töû vong 56.1% . Nhöõng beänh nhaân coù haï huyeát aùp 24 giôø tröôùc khi baét ñaàu loïc maùu, coù thoâng khí nhaân taïo, suy ña cô quan coù tæ leä töû vong cao - Caùc nguyeân nhaân gaây STC: nguyeân nhaân chính laø hoïai töû oáng thaän do cung löôïng tim thaáp giaûm maùu töôùi thaän gaây thieáu maùu töôùi thaän caáp, caùc nguyeân nhaân khaùc: caùc ngoïai ñoäc toá nhö khaùng sinh ñoäc thaän, thuoác gaây meâ, thuoác caûn quang, thuoác lôïi tieåu quùa lieàu daøi ngaøy, noäi ñoäc toá nhö myoglobine do ly giaûi cô . 11.10. STC do hoäi chöùng ly giaûi cô ( Rhabdomyolysis ): chieám tæ leä 10% beänh nhaân STC, laø hoäi chöùng laâm saøng do toån thöông cô vaân laøm phoùng thích caùc thaønh phaàn teá baøo cô vaøo heä thoáng tuaàn hoøan, bieåu hieän kinh ñieån laø ñau cô, yeáu cô, tieåu saäm maøu 11.10.1. Nguyeân nhaân: - Roái loïan chöùc naêng cô noäi taïi: * Ly giaûi cô do chaán thöông: chaán thöông, ñuïng daäp cô, boûng, ñieän giaät, soác ñieän… * Ly giaûi cô do yeáu toá beân ngoøai: chaïy marathone quùa söùc, co giaät naëng, ñoäng kinh keùo daøi … - Roái loïan mieãn dòch: vieâm cô, vieâm ña cô. - Roái loïan di truyeàn: thieáu caùc men nhö myophosphorylase, carnitine palmitoryltrasferase, phosphohexiosomerase, phosphofructokinase - Roái loïan cô maéc phaûi do chuyeån hoùa: Haï K, Phosphate maùu, beänh giaùp traïng ( baõo giaùp, myxoderma ), haï natri maùu, hoân meâ taêng aùp löïc thaåm thaáu - Toån thöông cô do thieáu oxy * Do taét maïch: vieâm maïch, thuyeân taét maïch, phaåu thuaät maïch maùu * Ñeø eùp töø beân ngoøai, hoân meâ, baát ñoäng keùo daøi * Beänh hoàng caàu hình lieàm - Thuoác: Heroin, cocain, amphetamin, phencyclidine hydrochloride, succinyl choline, theophyline, caphein, clofibrate - Ñoäcchaát: Ethanol, Isopropyl alcohol, carbon monoxide, toluen, ethylene glycol, ñoäc toá do raén caén - Nhieãm truøng: * Vi khuaån: hoïai thö sinh hôi, tetanus, shigellosis, legionnaire * Virus: Epstein – Barr, CMV, Echo, Coxakie, Influenza, hepatitis, Ricketsia * Khaùc: hoäi chöùng Reye, hoäi chöùng schock nhieãm ñoäc - Lieân quan ñeán nhieät: haï thaân nhieät, taêng thaân nhieät, noùng quùa möùc gaây choùang 11.10.2.Chaån ñoùan: - Ñau cô döõ doäi, caêng cô, yeáu cô keùo daøi, lieät cô - Tieàn söû duøng thuoác, beänh taät coù lieân quan gôïi yù - Laâm saøng coù theå bieäu hieän STC - Xeùt nghieäm nöôùc tieåu: maøu saäm, myoglobine nieäu döông tính - Maùu: * CK > 10.000UI/l, coù theå taêng > 100.000 UI/l, moät soá raát ít tröôøng hôïp CK raát thaáp ( < 100 UI/l ) vaãn coù theå chaån ñoaùn ñöôïc Rhabdomyolysis . Chuù yù: CK raát coù yù nghóa trong chaån ñoùan Rhabdomyolysis vì ngay sau khi coù toån thöông cô thì CK taêng ngay, ñaït toái ña sau 12- 36 giôø ( T/2: 48 giôø ) * Creatinine maùu taêng raát nhanh, tæ soá BUN/Creatinine < 10, coù khi < 5: laø daáu hieäu sôùm cuûa STC, sau ñoù coù söï dò hoùa protein trong cô gaây taêng BUN laøm taêng trôû laïi trò soá BUN/ Creatinine * Taêng Phosphate maùu vaø haï Calcium maùu 11.11. STC do hoäi chöùng taùn huyeát: 11.11.1.Nguyeân nhaân: - Vi khuaån: Mycoplasma, clostridia, Falciparum - Thuoác vaø hoùa chaát: Aniline, Arsine, Benzen, Cresol, Fara beans, Glycerol, Hydralazine, phenol, PNC, Quinidine - Beänh maùu: thieáu G6PD, ñaùi maùu veà ñeâm kòch phaùt - Noïc ñoäc: raén caén - Nguyeân nhaân khaùc: duïng cuï, van nhaân taïo, tuaàn hoøan ngoøai cô theå, truyeàn nhaàm nhoùm maùu laø nguyeân nhaân hay gaëp nhaát cuûa STC do ñaùi Hb 11.11.2. Cô cheá STC trong ly giaûi cô vaø huyeát taùn: - Thieáu maùu töôùi thaän: heme pigments coù theå gaây co maïch thaän qua cô cheá phoùng thích caùc chaát gaây co maïch nhö Endotheline, chaát giaõn maïch nhö Throboxane trong vi tuaàn hoøan thaän - Nhieãm ñoäc: Myoglobine vaø Hb ñeàu khoâng gaây ñoäc ñoái vôùi thaän tröø khi coù thieáu huït theå tích, tuït huyeát aùp, giaûm töôùi maùu thaän ñi keøm - Taét ngheõn trong loøng oáng thaän 11.11.3. Chaån ñoùan: döïa vaøo tieàn söû, xeùt nghieäm maùu (taêng K, taêng P, taêng bilirubine) Hb nieäu chæ xuaát hieän khi haptoblobine trôû neân baûo hoøa,vaø khi Hb > 100mg/dl 11.11.4. Ñieàu trò: caàn ñieàu trò sôùm - Ñieàu trò thieáu huït theå tích dòch: truyeàn dòch ñaày ñuû - Bicarbonate truyeàn tónh maïch ñeå naâng PH nöôùc tieåu > 6.5 - Loïc maùu neáu khi chæ ñònh (bieán chöùng cuûa STC) 11.12. STC xaûy ra ôû beänh nhaân bò hoäi chöùng thaän hö: phaàn lôùn laø STC tröôùc thaän do duøng lôïi tieåu, thieáu huït theå tích noäi maïch, vieâm thaän keõ dò öùng, do thuoác, do beänh chuoãi nheï 11.13. STC ôû beänh nhaân bò ung thö - STC tröôùc thaän: chuû yeáu do beänh nhaân bò noân oùi, tieâu chaûy, aên uoáng keùm, - STC taïi thaän do: * Chaát ñoäc thaän ñöa töø beân ngoøai vaøo: thuoác hoùa trò lieäu, khaùng sinh, chaát caûn quang * Chaát ñoäc thaän noäi sinh: taêng acid uric maùu taêng calcium maùu aùc tính, ly giaûi u, beänh chuoãi nheï * Khaùc: tia xaï, HUS, TTP, vieâm caàu thaän caáp, Amyloidosis, u thaâm nhieãm thaän ( di caên vaøo thaän ) - STC sau thaän: do taét ngheõn coå baøng quan, nieäu quaûn XII. CAÙC HÖÔÙNG NGHIEÂN CÖÙU MÔÙI VEÀ SUY THAÄN CAÁP: TAÄP TRUNG VAØO BA VAÁN ÑEÀ CHÍNH : - Nhöõng yeáu toá nguy cô naøo gaây ra STC - Chæ tieâu sinh hoùa naøo giuùp chaån ñoùan sôùm STC - Muïc tieâu chieán löôïc naøo giuùp ngaên ngöøa STC . TAØI LIEÄU THAM KHAÛO: Acute renal failure, 3rd edition, J .Michael Lazarus, Barry M Brenner The kidney, 2001, Barry M. Brenner The primer on Kidney Nephrology 2001 Acute renal failure 2002, Dusit Lumlergul Blood purification in intensive care . Contribution to Nephrology . GM Berlyne,C Ronco,Vol 132 Complications of dialysis,2002 Handbook of dialysis 2002 Diseases of the kidney,1998 Carmichael P, Acute renal failure in the surgical setting, Ren Fail. 1997 Mar; 19(2): 319-23 Leurs PB, Acute renal failure after cardiovascular surgery. Current concepts in pathophysiology, prevention and treatment.Aust N Z J Med. 1995 Aug; 25(4): 284-9 Romao Junior JE . Causes and prognosis of acute renal failure in elderly patients. Arch Intern Med. 2000 May 8; 160(9): 1309-13 Characteristics of acute renal failure in elderly patients admitted to a small town hospital], J Am Soc Nephrol. 2003 Apr; 14(4): 1022-30. Peter J Lincon.Acute renal failure following cardiac surgery .Nephron Dialysis Transplant 1999 .14 (1158-1162) Nele Van Den Noortage .Outcome in a post-cardiac surgery population with acute renal failure requiring dialysis: does age make a difference . Nephron Dialysis Transplant.2003 .18.732-736 Bjern O Eriksen . Prediction of acute renal failure after cardiac surgery: retrospective cross validation of a clinical algorithm .Nephron Dialysis Transplant.2003.18.77-81

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • docSuy than cap.doc
  • pptSuy than cap.ppt
Tài liệu liên quan