Khớp cắn cơ bản - Phần 2

36 Hình 34: Tình trạng cắn trung tâm của răng cối nhỏ thứ hai và cối lớn thứ nhất, nhìn từ phía má. A: Nhìn thẳng góc ở tầm mặt cắn các răng cối lớn ngang với mặt múi ngoài các răng cối dưới. B: Chụp chếch từ dưới lên thấy rõ tương quan đỉnh múi (Cusp tips) và rìa tam giác (triangular ridge) răng cối trên với huyệt phát triển mặt má răng cối dưới (ở hình A không thấy được). C: Chụp từ phía xa - ngoài thấy đỉnh múi và huyệt thẳng hàng khít nhau hơn. Đồng thời thấy vài chỗ không chạm khít để tạo khoảng thoát. A B C 37 Hình 35: Mặt nhai các răng cối có hình giải phẫu cuốn tròn chứng tỏ trong giai đoạn phát triển men đã cuộn lại vào trong các huyệt phát triển. Do vậy, khi người ta nhai và cắn khít thì các vùng chạm có diện tích nhỏ hay chỉ là các điểm. Còn các rãnh là nơi thoát thức ăn. Cắc răng còn tốt không có diện phẳng trên mặt nhai và 1/3 thân răng phía mặt nhai. Sự giới hạn diện cắn sẽ bảo đảm sự nhai sinh lý . Sự tương quan ốp vào nhau liên mặt cắn vào răng đối. (Interocclusal offset Relationship of opposing Teeth) Mỗi răng cối nhỏ hay cối lớn bình thường có mặt nhai chạm khít với mặt nhai răng cùng tên ở hàm đối. (Xem hình 18) Tiếp xúc diện (Surface Contact) Khi cắn trung tâm, các diện sau đây sẽ chạm khít: - Rìa cắn răng cửa dưới chạm mặt lưỡi răng cửa trên. Tuy nhiên, cũng có đôi chỗ cong. 38 Sự áp nhau giữa múi và hố (Cusp and Fossa Apposition), các hình 36, hình 37 diễn tả tương quan hố - múi các răng cối nhỏ và cối lớn. Đóng vai trò quan trọng nhất là múi gần - trong, to và nhọn, của răng 6 khít với hố trung tâm (major fossa) răng 6 ở tư thế cắn trung tâm. Tương quan này ngoài tác dụng nhai còn có tác dụng "khóa" chốt và làm ổn định khớp cắn chung cho một người. Tương quan này quan trọng hơn là múi ngoài gần 6 cắn khít với huyệt ngoài (buccal grooves) của 6 , được Angle làm mốc để phân loại khớp cắn. Hình 36: Cắn khít trung tâm của 4 răng cối nhỏ thứ hai và cối lớn thứ nhất A: Nhìn thẳng góc từ mặt lưỡi vào mặt trong răng cối lớn hàm trên. ở đây ta thấy răng cối nhỏ thứ hai hỗ trợ răng cối lớn cắn trung tâm (by inclusion of the second molars) B: Nhìn chếch từ trên xuống ở mặt trong ta càng thấy rõ hơn răng 5 chen vào mặt nhai răng 6 . Múi trong 5 cắn khít vào hố tam giác xa răng 5 , nửa thân răng 5 tương ứng với hố tam giác gần 6 . C: Nhìn mặt trong, chếch từ phía xa, nếu so với hình B ta thấy khoảng thoát rõ hơn khi các răng cắn trung tâm. A B C 39 Hình 37: Cắn trung tâm 4 răng cối nhỏ và răng 6 A: Nhìn từ mặt lưỡi trực tiếp vào mặt trong răng 5 B: Nhìn chếch từ trên xuống, từ xa tới ở mặt trong thấy rõ múi của cối nhỏ trên cắn khít với răng dưới: liên quan tới 5 và 6 , 4 và 5 C: Nhìn trực diện từ trên xuống, thấy rõ sự tương ứng một răng với hai răng khi cắn trung tâm. Múi xa trong các răng cối lớn hàm trên sẽ áp vào hố tam giác xa (distal triangular fossae) (Hình 39) và rìa bờ viền (marginal ridges) của răng cối lớn hàm dưới (Hình 40), thường là với rìa bờ viền phía gần của răng đối lùi xa một ít (thí dụ: Múi xa trong răng 6 với rìa bờ viền phía gần răng 7 ). Một tương quan khác kiểu múi - hố cần ghi nhận là sự cắn khít của múi trong khá sắc của các răng cối nhỏ hàm trên với hố tam giác của các răng cối nhỏ hàm dưới. A B C 40 Các múi ngoài răng cối dưới cắn khít với các hố răng cối trên như sau: - Các múi gần ngoài răng cối lớn dưới cắn khít với các hố xa (hay bờ viền các hố này) của răng cối trên có tên số răng chênh một số về phía trước (Thí dụ: răng 6 với 5 ). - Các múi xa ngoài của răng cối lớn dưới cắn khít vào hố trung tâm với răng cùng tên hàm trên. - Đỉnh múi ngoài của 5 cắn khít với hố gần mặt nhai của 5 . - Răng 4 cắn khít với 4 và một phần với 3 . (Hình 38 A, B, C) Hình 38: Tương quan khớp cắn răng thật của răng nanh và răng cối nhỏ thứ nhất, thứ hai hàm trên với hai răng cối nhỏ và răng cối lớn thứ nhất hàm dưới. A: Nhìn thẳng góc từ mặt má cho thấy dạng điển hình ăn khớp. Hình ảnh khiến ta có cảm nhận các diện ăn khớp nhiều hơn là diện hở. B: Nhìn từ dưới lên cho ta thấy sự tiếp xúc chỉ là các điểm của múi răng dưới với bờ viền của răng trên tạo ra các khoảng trống thoát thức ăn. C: Nhìn từ phía xa lưỡi (distolingual view), sự xếp răng như trên cho ta thấy khoảng thoát thức ăn mở rộng về phía lưỡi. A B C 41 Hình 39: Sơ đồ tương quan múi đỡ (supporting cusps) với hố xa (distal fossae) của răng cối nhỏ và cối lớn. Sự áp khít của múi vào bờ viền (Cusp and Embrasure Apposition) Hình 40 mô tả sự áp khít của múi và bờ viền các răng đối khi cắn trung tâm. Sự áp khít này thường ít được chú ý. Một vài đỉnh múi áp khít vào khoảng không bờ viền. Một số múi khác ăn khít một phần với viền hoặc gờ của múi đối (cusps or marginal cusp ridges) giống kiểu cưỡi ngựa. 42 Hình 40: Tương quan múi - đỡ với rìa bờ viền (marginal ridges) Sự áp khít của rìa và rãnh, huyệt (Ridges and Sulcus. Grooves Apposition) Cần nhắc lại rằng rìa tam giác (triangular ridges) là phần liên tiếp của ụ men từ đỉnh múi chạy xuống vùng trũng mặt nhai, thường tận hết ở hố (fossae) hay huyệt phát triển (developmental grooves). (Hình 28 đến Hình 30) Rãnh (Sulcus) là những đường lõm giữa các rìa men, chúng hợp nhau lại thành huyệt phát triển ở đáy các thung lũng men này. Các huyệt này có khi chạy tiếp ra mặt ngoài và mặt trong thân răng. Sự cắn khít chính của rìa và rãnh (ridges and sulcus occlusion) là rìa tam giác của các múi ngoài răng cối lớn hàm trên với các huyệt phía mặt ngoài ở các rãnh các răng cối lớn hàm dưới (Hình 28 và Hình 32). Một vùng cắn khít nữa cũng quan trọng là rìa tam giác múi xa trong (triangular ridge of the distolingual cusp) của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới cắn 43 khít với rãnh huyệt trong (lingual groove sulcus) của răng cối lớn thứ nhất hàm trên (Hình 33C). Sự chạm của rìa và rãnh có tác dụng nhiều ở cử động cắn, khi nhai sang bên (lateral occlusal movements) cũng như khi cắn khít trung tâm là sự chạm giữa rìa chéo ngang (the oblique tranverse ridge) (sự kéo dài của rìa tam giác của múi xa ngoài chạy tới múi gần trong) của răng cối lớn thứ nhất hàm trên với các hố và rãnh của mặt nhai răng cối dưới. Rìa này ăn khớp với rãnh tạo trên mặt nhai răng 6 bởi sự nối liền của huyệt xa - ngoài, huyệt trung tâm và huyệt phát triển trong (distobuccal, central, and lingual developmental grooves). Nếu ta coi sự ăn khớp rìa và rãnh là quan trọng nhất làm khởi điểm thì một khớp cắn lý tưởng, theo Hellman (1941) liệt kê được 138 điểm chạm khớp cắn của tất cả các kiểu (occlusal contact points) của 32 răng: 1- Mặt lưỡi các răng cửa và răng nanh hàm trên: 6 2- Mặt môi các răng cửa và răng nanh hàm dưới: 6 3- Rìa tam giác múi ngoài răng cối nhỏ và cối lớn hàm trên: 16 4- Rìa tam giác các múi trong răng cối nhỏ và cối lớn hàm dưới: 16 5- Bờ vòng phía má (buccal embrasure) răng cối nhỏ và răng cối lớn hàm dưới: 8 6- Bờ vòng phía lưỡi (Lingual embrasure) răng cối nhỏ và răng cối lớn hàm trên (bao gồm cả bờ vòng răng nanh và răng cối nhỏ thứ nhất ăn khớp răng cối hàm dưới) 10 7- Đỉnh múi phía lưỡi (Lingual cusp points) răng cối nhỏ và răng cối lớn hàm trên 16 8- Đỉnh múi ngoài (Buccal cusp points) răng cối nhỏ và răng cối lớn hàm dưới 16 9- Hố xa các răng cối nhỏ 8 10- Hố trung tâm các răng cối lớn 12 11- Hố gần các răng cối lớn hàm dưới 6 12- Hố xa các răng cối lớn hàm trên 6 13- Huyệt phía lưỡi (Lingual grooves) răng cối lớn hàm trên 6 14- Huyệt phía má (Buccal grooves) răng cối lớn hàm dưới 6 44 Hình 41: diễn đạt một khớp cắn lý tưởng. A: Răng hàm trên với đường các chấm chồng lên của răng dưới (nhìn từ dưới lên). Các đường liền tô đậm và dấu T là rìa cắn và đỉnh các múi. B: Hình các răng dưới với các đường chấm của răng trên chồng lên khi cắn khít, chú ý rằng các đường chéo tô đậm của răng trên là hình và vị trí các gờ chéo (oblique ridges). 45 Sự chạm khớp cắn và tương quan liên múi của tất cả các răng trong các vị trí và cử động hàm dưới (Occlusal Contact and Intercusp Relations of All the Teeth during the Various Mandibular Positions and Movements) Hàm dưới có thể cử động theo mọi hướng để tạo sự tương quan chạm khớp ở các vị trí khác nhau bằng cử động lồi cầu trong ổ chảo. Các cử động gồm có: - Sang bên và sang bên ra trước. - Đưa hàm ra trước - Đưa hàm ra sau Đưa hàm sang bên và sang bên ra trước có thể sang phải hay sang trái. Thường ta chỉ mô tả đưa hàm sang bên mà không mô tả đưa hàm sang bên ra trước và các cử động cơ bản làm giảm các cử động sang bên, cử động ra trước và cử động lùi hàm ra sau. Khi cử động đưa hàm dưới sang phải (Right lateral movement) thì hàm dưới hạ xuống (depressed), cung răng xa nhau ra, rồi hàm dưới đưa sang phải và làm các răng cắn khít bên phải gọi là bên làm việc (working side) (Hình 42A). Bên trái gọi là bên thăng bằng (Balancing side) hay là Không làm việc (Nonworking side), các răng có thể chạm nhau hoặc không chạm nhau (Hình 42C).  46 Hình 42: Tương quan khớp cắn răng cối lớn 1 trong chu trình vận động cắn (xem thêm hình 52) A: Chạm khớp ban đầu phía bên phải B: Cắn trung tâm C: Tư thế cắn cuối cùng sang phải trước khi hàm dưới hạ xuống để bắt đầu chu trình nhai mới. Nếu bên thăng bằng có chạm khớp cắn thì các răng cũng chạm nhau tương tự. Quan niệm khớp cắn lý tưởng mô tả các điểm chạm khi đưa hàm sang bên theo hình 43. 47 Hình 43: Các điểm chạm khớp cắn khi đưa hàm sang bên từ cắn trung tâm. A: Các điểm chạm ở răng hàm trên khi đưa hàm sang phải B: Các điểm chạm ở răng hàm dưới bởi hàm trên khi đưa hàm sang phải 48 Tuy nhiên, trong thực tế ở răng người thấy có các loại điểm chạm khác nhau khi đưa hàm sang bên bao gồm: - Chức năng nhóm (group function) - Hướng dẫn bởi răng nanh (cuspid guide) - Phối hợp chạm của răng nanh, răng cối nhỏ, răng cối lớn (combination contacts) Khớp cắn chức năng nhóm khi cử động hàm sang bên có nhiều điểm chạm ở bên làm việc hơn loại khớp cắn hướng dẫn bởi răng nanh (Hình 44 và hình 45). Như vậy, điểm chạm bên làm việc khi đưa hàm sang bên có thể là một hay nhiều điểm (Hình 46). Mọi người đều đồng ý rằng khi cử động hàm sang bên không nhất thiết cần có chạm bên thăng bằng. Do đó, sự chạm bên thăng bằng không được xem là yếu tố để cản trở khớp cắn (occlusal interference). Cản trở khớp cắn bên thăng bằng (a balancing side interference) là khi có chạm và vì sự chạm này mà bên làm việc các răng trượt nhẹ lên nhau hoặc rời xa ra khớp cắn (disclusion), nhai không có hiệu quả. Cản trở khớp cắn bên làm việc (working side interference) là sự chạm này ở bên làm việc gây ra không chạm nhau (disclusion) hay làm di chuyển các răng lung lay bên làm việc. Khi cử động đưa hàm dưới ra trước (Protrusive movement) Khi đưa hàm dưới ra trước thì đầu tiên hàm dưới hạ xuống, sau đó đưa trực tiếp ra phía trước để vùng răng cửa cắn vào nhau thuận lợi nhất để cắn thức ăn. Động tác đưa hàm dưới ra trước để cắn luôn nối tiếp bởi động tác lùi hàm dưới về khớp cắn trung tâm. Động tác lùi hàm dưới từ khớp cắn trung tâm tới vị trí tương quan trung tâm (centric occlusion to centric relation) mà ở đó lồi cầu nằm xa và cao nhất trong ổ chảo (không tham chiếu răng nghĩa là răng có thể có hay không, răng có thể chạm hay không, thường hay xảy ra ở người bị bệnh nghiến răng (bruxism). ở người bình thường khi nhai, nuốt thỉnh thoảng mới có, trừ khi hai vị trí cắn trung tâm và tương quan trung tâm trùng nhau, nghĩa là khi cắn múi chạm tối đa xảy ra ở tư thế tương quan trung tâm. 49 Nếu có sự cản trở khi đưa hàm ra sau, đưa hàm sang bên hay cắn ngậm khít hàm sẽ được thể hiện ở quá trình đáp ứng thần kinh - cơ (neuromuscular responses). Ta có thể đo phát hiện thấy được bằng phương pháp điện ký cơ (electro myography) và khám lâm sàng. Tuy vậy, ngay cả khi đã loại bỏ các cản trở khớp cắn bằng phương pháp chỉnh khớp (occlusal adjustment) thì hàm dưới cũng không cắn khít ngay vào vị trí lùi cần thiết đúng mà vẫn có sự trượt nhẹ ("slide in centric") về trung tâm. Sự trượt nhẹ này không đáng kể (CELENZA, 1973). Liên quan cắn sang bên của các răng (Lateral Occlusal Relations of the Teeth) Khi cắn sang bên phải hay bên trái, các răng hàm dưới chạm các răng trên từ phía bên rồi về cắn trung tâm. Các răng nanh, cối nhỏ, cối lớn ở một bên hàm dưới sẽ chạm mặt ngoài (Occlusal contact facial) ở viền múi ngoài (facial cusp ridges) đâu đó nơi 1/3 phía mặt nhai (occlusal thirds) (Hình 43) Những điểm này của răng hàm dưới chạm các răng hàm trên ở các điểm phía mặt lưỡi của bờ viền múi ngoài. Các răng cửa giữa và cửa bên bên làm việc thường là không chạm cùng một lúc. Nếu có chạm thì phần ngoài rìa cắn răng cửa dưới chạm phần trong (lưỡi) rìa cắn răng cửa trên. Trong quá trình động tác chạm, trượt (nhai) từ điểm ở phía ngoài nhất tới vị trí cắn trung tâm. Các răng ăn khớp các múi (intercuspate) và trượt trên nhau theo đường hướng gần như song song với gờ chéo (oblique ridge) của răng cối lớn thứ nhất hàm trên. Gờ chéo của răng cối lớn thứ nhất hàm trên chạm cắn mặt nhai với rãnh làm bởi các huyệt xa - ngoài và huyệt phát triển của mặt nhai răng cối lớn thứ nhất hàm dưới. Khi răng một bên hàm di động từ tương quan bên (chạm bên) trượt đến cắn trung tâm thì các múi và gờ (cusp of ridges) sẽ miết vào nhau. Múi và gờ (gồm cả bờ viền - marginal ridges) của răng nanh và các răng cối hàm dưới sẽ chạm liên quan múi (intercusping relationship) với múi và gờ cung răng hàm trên. 50 Thân răng có cấu tạo sao cho múi và gờ trượt nhai lên nhau mà không bị cản trở. Ngoài ra, thân răng còn có cấu tạo sao cho hướng về chân đế của chân răng (turned on the root bases) để tạo thuận lợi cho các động tác gấp khúc khi nhai của múi trên - múi dưới (Hình 51). Đỉnh múi răng nanh hàm dưới chạm trượt ở bờ viền phía lưỡi cạnh cắn (linguoincisal embrasure) của răng cửa bên và răng nanh hàm trên. Đỉnh múi thường chạm với một trong các gờ bên (marginal ridges) của bờ viền phía lưỡi. Hình 44: Khớp cắn chức năng nhóm bên làm việc nhiều điểm chạm Hình 45: Khớp cắn hướng dẫn bởi răng nanh giai đoạn không có điểm chạm của răng cối nhỏ và lớn khi cử động hàm sang phải 51 Hình 46: Bên thăng bằng. Trường hợp này các điểm chạm không cản trở gây hở cắn (disclusion) bên làm việc ở tất cả các điểm khớp cắn sang bên Hình 47: Hai vị trí tương quan của răng khác nhau: A: Tương quan trung tâm B: Cắn trung tâm hay khớp cắn múi chạm tối đa 52 Hình 48: Đường chiếu lộ trình của múi nâng đỡ (Supporting cusps) trên răng cối lớn thứ nhất hàm trên (A) và hàm dưới (B), nghĩa là của múi gần trong (Mesial lingual cusp) của răng 6 trên và múi xa ngoài (Distal buccal cusp) của răng 6 dưới. P: lộ trình đưa hàm ra trước B: lộ trình bên thăng bằng W: lộ trình bên làm việc Gờ gần của múi răng nanh hàm dưới thường không chạm khi cử động sang bên. Gờ xa của răng nanh hàm dưới chạm gờ gần của múi răng nanh hàm trên. Đỉnh múi của răng cối nhỏ hàm dưới trượt trên bờ viền mặt cắn (occlusal embrasure) của 3 và 4 (Hình 49 và Hình 50) Hình 49: Liên quan nhai của các múi, gờ múi và bờ viền A: Răng 4 với 4 và 3 khi sắp chạm cắn, nhìn từ phía lưỡi. B: Của 6 liên quan với 6 khi sắp chạm cắn, nhìn từ phía lưỡi. B D Hình A Hình B 53 Hình 50: Liên kết cùng với răng nanh, các răng cối nhỏ và 6 hàm trên làm thành cung răng hàm trên. Các mũi tên chỉ hướng vận động của các răng hàm dưới trên răng hàm trên trong chu kỳ nhai. Bờ viền lớn răng nanh và cối nhỏ nằm phía trên gờ bên về phía mặt nhai. Mũi tên gần song song với gờ chéo của răng 6 . Hình 51: Phạm vi mặt nhai của 4 răng cối nhỏ thứ nhất hàm trên phải với mặt xa và mặt lưỡi được kiểm soát (surveyed) bởi góc vuông xa - lưỡi (by a right angle distolingually) A: Đường A là đường kẻ biểu hiện ranh giới mặt gần gấp góc, gần song song với đường đứng dọc (vertical line) của góc vuông phía xa. Cấu tạo này cho phép răng 4 quan hệ nhai đúng với mặt bên xa của răng nanh hàm trên. Cả hai tạo nên bờ viền phía lưỡi của cung răng. B: Đường B gấp góc nhiều hơn biểu hiện mặt xa để cho múi và bờ có thể được răng dưới trượt dễ dàng khi nhai sang bên. C: Đường C diễn đạt góc xa - ngoài và gần ngoài phù hợp với đường vòng cung răng không làm thay đổi vị trí chức năng của thân và chân răng. D: Hai thí dụ mặt nhai răng 4 (răng thật) khác nhau nhưng đều có các đặc điểm nêu trên. 54 Gờ gần ngoài răng 4 chạm gờ múi phía xa răng 3 . Gờ xa ngoài ( 4 chạm dốc (sườn) mặt nhai phía gần (mesio - occlusal slope) của múi ngoài răng 4 . Múi ngoài răng 5 trượt trên bờ viền mặt nhai rồi tới bờ viền mặt nhai phía lưỡi của răng 4 và 5 . Bờ viền gần ngoài của múi ngoài 5 chạm sườn mặt nhai phía xa của múi ngoài răng 4 và bờ viền xa ngoài của múi ngoài 5 chạm sườn mặt nhai phía gần của múi ngoài răng 5 . Các múi phía lưỡi của tất cả các răng cối nhai không chạm cho tới khi đến vị trí cắn trung tâm. Sau đó chỉ có sự chạm ở các múi trong răng cối nhỏ hàm trên với múi xa trong của răng cối 5 (nếu răng này có 3 múi (three - cusp type)) (Hình 36B). Các răng cối lớn khi nhai sang bên thì chạm cắn nhiều hơn vì cấu tạo mặt nhai phức tạp của chúng. Như vừa xác định ở phần trên, cử động sang bên tương quan cắn của răng nanh và cối nhỏ có đặc điểm là: múi, gờ múi, rãnh và bờ viền chịu sự liên quan chặt chẽ với nhau. Các múi và các chỗ gờ của các răng trên một hàm trượt giữa hay trên (between or over) các múi và bờ viền hay rãnh các răng hàm đối diện. Hình thể các răng và vị trí trên cung răng sẽ thích nghi thuận lợi với yêu cầu trên. Đừng lầm tưởng rằng múi của một răng sẽ trượt lúc lên, lúc xuống trên sườn của múi răng đối diện. Các múi, gờ, hố, bờ viền làm thành cung răng khớp cắn (form of occlusion) phối hợp nhau và không cản trở nhau. Chu kỳ nhai (occlusal cycle) vùng răng cối khi cử động hàm sang phải hay sang trái Khi cử động nhai sang bên, hàm dưới hạ xuống sang phía phải hay trái của khớp cắn trung tâm. Để tiếp tục chu kỳ nhai và trở lại vị trí cắn trung tâm, phần mặt nhai phía má của các răng cối lớn hàm dưới sẽ chạm phần mặt nhai các răng cối lớn hàm trên ở phía trong đỉnh múi ngoài và chạm với viền tam giác (triangular ridges) 55 dốc núi từng mỗi bên, rồi tiếp tục chạm trượt chu kỳ để về vị trí cắn trung tâm. (Hình 42 và hình 52) Từ những vị trí chạm đầu tiên của răng cối hàm dưới trượt về vị trí cắn trung tâm với răng cối hàm trên, sau đó là thời gian nghỉ tạm thời. Vận động nhai tiếp tục với sự chạm trượt (sliding contact) tới lúc sườn mặt nhai phía lưỡi (linguo-occlusal slopes) của phần ngoài các răng cối lớn hàm dưới vượt qua khỏi điểm chót chạm nhau với sườn mặt nhai phía lưỡi của phần trong (lưỡi) của răng cối hàm trên (Hình 52). Khi các răng cối không chạm nhau nữa, hàm dưới hạ thấp xuống trong một động tác vòng trở lại một chu kỳ khác đưa hàm sang bên để nhai (Hình 42). Hình 52: Chu kỳ nhai của răng cối thứ nhất nhìn từ phía gần (hàm bên phải) răng 6 tô đậm là vị trí cắn trung tâm. Hình răng 6 chấm mờ là các vị trí khác nhau trong chu kỳ nhai. Hai mũi tên ngắn A và B vuông góc với mặt nhai răng 6 xác định khoảng chạm trượt từ lúc chạm ban đầu đến khi chạm lúc chót để lại bắt đầu chu kỳ nhai sau. Đoạn đường thực tế chạm khi nhai của răng cối lớn hàm dưới với mặt nhai răng cối hàm trên trong giới hạn từ điểm chạm thứ nhất đến điểm chạm cuối rất ngắn. Sau khi chạm lần đầu, răng lại rời nhau từng lúc trên đoạn đường nhai để tới nơi chạm chót (so sánh A và C ở Hình 42). Theo BEYRON (1964) khi đo vùng răng cửa đoạn chạm chỉ là 2,8 mm trên người thổ dân úc. 56 Cơ chế nhai (Mechanism of Mastication) Trong quá trình nhai, ta thường nhai một bên hàm trong một kỳ nhai (chewing stroke). Người ta chuyển viên thức ăn sang bên hàm kia khi thuận tiện - sự chuyển này tiến hành ở vùng răng cối thỉnh thoảng mới chuyển ngay từ vùng răng cửa. Tuỳ theo thói quen một người có các vùng nhai chính khác nhau, răng nanh trợ giúp răng cối lớn chứ không nghiền nát được thức ăn. Lưỡi, môi, má đưa đẩy viên thức ăn vào cung răng trong khi hàm dưới vận động liên tục. Xin nhắc lại rằng vùng nhai chủ yếu là răng cối nhỏ và cối lớn. Hàm dưới nhai qua phải, qua trái để có tương quan cắn hai bên và kết thúc kỳ nhai (stroke) ở cắn trung tâm. Chu kỳ nhai của các răng sau với răng nanh liên quan (Occlusal Cycle of the Posterior Teeth with their Canines). Tóm tắt Chu kỳ nhai của các răng sau, hỗ trợ bởi răng nanh trong quá trình tương quan cắn sang bên phải và trái có thể tóm tắt như sau: 1- Ta quan sát thấy một người có thể nhai bên phải hay nhai bên trái. Tuỳ theo, ta gọi bên nhai là bên làm việc (Working side). 2- Nếu nhai bên phải, ta có thể thấy một trong tình huống sau đây: - Lúc đầu chỉ chạm răng nanh bên phải (loại khớp cắn được gọi là hướng dẫn hay bảo vệ bởi răng nanh (Cuspid guidance (Anh), protection de la canine (Pháp)). - Lúc đầu chạm các múi răng cối rồi đến chạm răng nanh, được gọi là khớp cắn chức năng nhóm (group function (Anh), fonction de groupe (Pháp)). 3- Sau khi chạm đầu tiên ở vị trí bên phải, các răng chạm trượt nhai vào nhau để về cắn trung tâm . 4- Khi nhai bên trái cũng giống bên phải chỉ khác là bên đối diện 5- Sau khi chạm răng bên trái, các răng cũng về vị trí cắn trung tâm 57 Tương quan cắn đưa hàm dưới ra trước (Protrusive Occlusal Relations of the Teeth) Khi cắn (biting) hay xé (shearing) thức ăn thì răng trước đảm nhiệm. Mặc dù hàm dưới có thể há rộng để đưa thức ăn vào miệng, khớp cắn các răng vùng trước cũng không cần rời xa nhiều khớp cắn trung tâm. Khi hai hàm há ra và hàm dưới ra trước để cắn, răng trước chỉ trượt xa 1 hay 2 mm so với vị trí cắn trung tâm. Rìa cắn phía môi răng cửa dưới cắn vào mặt lưỡi các răng cửa trên về phía sát rìa cắn. Phần gần ngoài của gờ gần múi răng nanh hàm dưới (The mesiolabial portion of the mesial cusp ridge) sẽ cắn chạm với răng cửa bên hàm trên ở rìa cắn phía xa lưỡi (distolinguoincisally) Từ vị trí cắn phía trước, hàm dưới lùi ra sau (retrosive movement) để lại trở về vị trí cắn trung tâm. Trong quá trình cắn như vậy, rìa cắn phía môi răng cửa dưới luôn cắn chạm khoảng 1/3 mặt trong rìa cắn răng cửa trên ở người có khớp cắn trung tính (normocclusion). Răng nanh hàm trên cũng có thể tham dự bằng cách rìa cắn xa (distal cusp ridges) cắn chạm phía gần của múi răng cối nhỏ thứ nhất hàm dưới. Sự tham dự này có thể diễn ra trong cả quá trình cắn hay chỉ trong một đoạn ngắn. Chuyển động nhẹ nhàng từ phải qua trái hay ngược lại sẽ làm các răng nanh chạm nhau để tham gia vào động tác xé thức ăn. Thêm nữa, sau mỗi chu kỳ cắn xé vùng răng trước, tương quan răng nanh ở tư thế cắn trung tâm sẽ kiểm tra và hoàn thiện hiệu quả chức năng nhai. Tình trạng thói quen thần kinh của khớp cắn (Neurobehavioral Aspects of Occlusion) Ngày nay, để chẩn đoán và điều trị những rối loạn ở khớp thái dương - hàm như đau vùng miệng mặt, hội chứng TMD (SADAM) (Temporomandibular disorders), rối loạn cử động hàm (craniomandibular disorders). Nghiến răng ban 58 đêm (bruxism), chẩn đoán chỉnh nha v.v đòi hỏi nhiều kiến thức tình trạng thói quen thần kinh. Tình trạng thói quen thần kinh khớp cắn liên quan tới chức năng sinh lý và không sinh lý (function of parafunction) của bộ máy nhai: - Chức năng sinh lý ở người ta có nhiều dạng khác nhau như: nhai (chewing), mút (sucking), nuốt (swalling), nói (speech) và thở (Respiration). - Hoạt động cận chức năng (Parafunction) như nghiến răng ban đêm (bruxism) (răng cắn chặt và nghiến vào nhau - clenching of grinding). Tất cả các hoạt động trên đòi hỏi những cơ chế phát triển cao của hệ thống vận động - cảm thụ (sensory - motor mechanism). Sự phối hợp của chạm khớp, cử động hàm, vận động lưỡi trong khi nhai đòi hỏi một sự kiểm soát rất phức tạp bao gồm một loạt các ảnh hưởng hướng dẫn (guiding influences) từ các răng và bộ phận nâng đỡ nha chu, từ khớp thái dương - hàm, các cơ nhai, các trung khu thần kinh cao cấp ở vỏ não. Răng nhai vào nhau đều đều mà không cắn vào lưỡi, ngậm miệng lại để nuốt (khoảng 600 lần trong một ngày), cảm giác nhận biết xúc giác của răng, lợi một vật lạ tới ngưỡng 8 cần có sự đáp ứng kiểm soát rất tinh vi của hệ thần kinh - cơ bộ máy nhai để điều chỉnh lực nhai và vị trí hàm. Các răng lại có các hình thù và chức năng khác nhau, các cơ nhai thì phức tạp đòi hỏi sự kiểm soát tinh vi cơ chế cảm thụ. Mặc dù cơ chế nhai có thể dễ bị ảnh hưởng của bộ phận nhai ngoại vi (periphery) (như răng, khớp thái dương - hàm, nha chu, thần kinh ngoại vi) hay trung khu thần kinh ở vỏ não nhưng sự thích nghi của bộ máy nhai rất lớn. Trên thực tế lâm sàng, sự thích nghi của bệnh nhân nhiều khi ngoài giới hạn bình thường. Ví dụ như sự thay đổi vị trí răng, sự mòn răng, sự nhai đặc biệt là sự hoà hợp của 3 yếu tố: giải phẫu, sinh lý và tâm thần. Do đó, việc nghiên cứu tập quán, thói quen nhai của người bệnh rất cần thiết. Sự ổn định khớp cắn (Occlusal Stability) Sự ổn định khớp cắn là xu hướng răng, hàm, khớp và cơ giữ ở tình trạng hoạt động tốt nhất. 59 Một số ít các cơ chế được liệt kê tham gia vào sự ổn định khớp cắn tuy chưa hiểu rõ lắm như: sự di chuyển răng về phía gần, sự mọc thêm răng cao lên để bù đủ lực nhai, sự lún răng xuống do lực nhai, sự thay đổi hình dạng của xương (remodeling of bone), các phản xạ bảo vệ và kiểm soát lực nhai, các quá trình sửa chữa và một số các cơ chế khác nữa. Mặc dù rằng chiến lược để ổn định bộ máy nhai là yêu cầu rõ ràng cần thiết của cơ thể, việc chỉ huy các quá trình diễn ra ngược nhau ở bộ máy nhai chỉ được mô tả bởi từ "homeostasis" (sự ổn định của loài người). Các yếu tố ảnh hưởng đến sự ổn định khớp cắn như bệnh tật, tuổi tác, rối loạn chức năng chưa được tìm hiểu cặn kẽ. Trên quan điểm lâm sàng, có nhiều quan niệm về sự ổn định khớp cắn được dùng làm mục tiêu trong điều trị như sự ổn định khớp cắn trung tâm và tương quan trung tâm. Lực nhai phải trùng hay song song với trục răng, giữ lại được điểm chặn (dừng) trung tâm (centric stops), các múi nâng đỡ (supporting cusps), chiều cao khớp cắn, thay thế các răng mất, kiểm soát các răng lung lay. Sự di gần (Mesial migration): là từ mô tả sự di lệch về phía gần của các răng. Nguyên nhân chưa rõ ràng tuy có nhiều sự giải thích khác nhau. Mọi người đều đồng ý có sự di gần nhưng răng nào, di gần bao nhiêu, và di gần như thế nào, thì có nhiều ý kiến. Picton và Moss (1980) cho là do nguyên nhân co kéo của các bó sợi liên kẽ răng (transseptal fiber system) Dewel (1949), van Beek và Fidler (1977) cho là do lực nhai. Yilmaz và CTV (1980) cho là do áp lực của lưỡi, sự di gần làm các răng phía gần xô chạm nhau nhiều hơn. Mặc dù biết rằng sự di gần do lực nhai là bị động và do các bó sợi sơ liên kẽ là chủ động, nhưng rất khó xác định ảnh hưởng cách nào tới sự ổn định khớp cắn. Tương quan chạm của các răng làm ổn định khớp cắn nhưng nếu tương quan chạm không đúng có thể gây hở kẽ phía gần (Hình 53). 60 Hình 53: Khớp cắn kẹt thức ăn và nghiến răng. A: Sau khi hàn răng 7 hàm dưới, mất sự chạm giữa răng 6 hàm dưới và 7 hàm dưới làm kẹt thức ăn ở khe giữa hai răng này. Mất điểm chạm còn do răng 7 hàm dưới di xa do có điểm cản khớp cắn (occlusal interference) khi nghiến răng (bruxism) ra trước. B: Vùng có điểm cản khớp cắn 61 Hình 54: khớp cắn mất ổn định còn có thể do thích nghi với một khiếm khuyết bộ máy nhai (do đeo hàm giả). Có xu hướng cho rằng sự sắp xếp răng đặc biệt thì sẽ không ổn định (Hình 54); Tuy nhiên, một sự tương quan như thế cũng có thể trở nên ổn định, ít nhất là cũng trong một giai đoạn thời gian nào đó. Dù một khớp cắn được đánh giá là hoàn toàn ổn định trong khi khám thì cũng sẽ có nhiều yếu tố sẵn sàng gây mất ổn định. Những yếu tố đó là: sâu răng, bệnh nha chu, sang chấn khớp cắn, tật nghiến răng. Như vậy, một khớp cắn ổn định là một khớp cắn có khả năng duy trì sự ổn định thăng bằng, cụ thể là không có sâu răng; không có bệnh, không có sự rối loạn chức năng sinh lý thần kinh để làm khớp cắn mất ổn định. Tật nghiến răng làm khớp cắn mất ổn định vì làm răng lung lay, tiêu chân răng (Hình 55) ở một vùng và làm giảm răng lung lay ở vùng khác bằng cách tăng độ đặc của xương ổ răng. 62 Hình 55: Tiêu chân răng kết hợp với thói quen nghiến răng. Hình trên: trước khi hàn và nghiến răng. Hình trái: sau khi hàn cao, nghiến răng làm tiêu chân răng, bệnh nhân kêu đau răng. Bệnh nhân hết đau sau khi mài chỉnh khớp; bớt cao. Hình phải: nhiều tháng sau hết đau, hết tiêu chân răng. Sự hướng dẫn khớp cắn (Guidance of Occlusion) Sự hướng dẫn khớp cắn xẩy ra trong quá trình vận động hàm dưới để làm các động tác nhai, cắn như đưa hàm ra trước, sang hai bên v.v Có các yếu tố giải phẫu (răng, khớp thái dương - hàm) hay sinh lý thần kinh - cơ đóng vai trò này chủ yếu để bảo vệ bộ máy nhai và tiến hành chức năng nhai sinh lý có hiệu quả nhất. Các răng có vai trò hướng dẫn khớp cắn là răng nanh, răng cửa, các múi răng cối. Thí dụ, với độ cắn trùm và cắn phủ bình thường 2mm, độ dốc răng cửa trên 150, khi đưa hàm ra trước khớp cắn vùng cối nhả khớp (desocclusion) ngay và hoàn toàn để tránh sang chấn cho răng cối. Nếu độ cắn phủ ít, trục răng cửa và nanh gần thẳng đứng mà các múi răng cối cao, nhọn (khi lên răng hàm giả tháo lắp hay làm cầu chụp) sẽ dẫn đến sang chấn khớp cắn vùng răng cối và khớp thái dương hàm. 63 Trong thực hành lâm sàng ta cần nghiên cứu khả năng thích nghi của các sự hướng dẫn này. Các thương tổn khớp cắn chỉ được phục hồi sau khi nguyên nhân được loại bỏ hay có sự thích nghi của khớp thái dương - hàm, hệ thần kinh - cơ và vị trí các răng trên hàm (Hình 56 đến hình 59). Hình 56: Răng cửa chen chúc A: Vùng răng cửa không chen chúc B: Sau khi hàn cao vùng răng cối gây ra chen chúc, xô lệch vùng răng cửa. Các vết hàn cao và quá chặt ở khu tiếp giáp. 64 Hình 57: Các răng cửa thay đổi vị trí sau khi hàn vùng răng cối sai khớp cắn. Răng cửa xoay do lực nhai không hài hòa. Hình 58: Mọc răng khôn có thể là nguồn kích thích (Trigger) gây tật nghiến răng (bruxism). Sau đó gây mòn răng và sai lệch khớp cắn, xô lệch vùng răng cửa. 65 Hình 59: Rìa cắn răng 1 quá sắc gây trượt khớp cắn và răng xô lệch. Răng 1 vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả (cause and effect relationship). Nếu cản trở khớp cắn do hàm răng mà không được thích nghi bằng cơ chế sinh lý thần kinh - cơ khi nhai thì có thể sẽ xảy ra các hậu quả cho khớp thái dương - hàm, răng lung lay di chuyển chỗ, viêm tuỷ, viêm nha chu. Sự hướng dẫn khớp cắn còn được đảm nhiệm bởi trung tâm thần kinh cao cấp chỉ huy các cơ nhai. Do đó, nghiên cứu khớp cắn ngay trên miệng bệnh nhân rất quan trọng vì có những tư thế thích nghi không thấy được trên càng nhai bán thích ứng. Khi nghiên cứu điểm chạm khớp cắn cần giữ bệnh nhân ở tư thế thăng bằng, thoải mái và hướng dẫn họ cắn từ từ, từ tư thế há miệng tối đa về tư thế tương quan trung tâm (đoạn II trên sơ đồ POSSELT). Từ tư thế tương quan trung tâm làm các động tác đưa hàm ra sau, đưa hàm ra trước và sang hai bên để phát triển các cản trở khớp cắn (interferences occlusales). 66 Chiều cao khớp cắn (Vertical Dimension) Chiều cao chạm khớp (contact vertical Dimension) hay chiều cao khớp cắn (occlusal vertical Dimension) là chiều đứng của khớp cắn trung tâm (centric occlusion). Tuy nhiên, khoảng cách độ cao từ tư thế nghỉ tới lúc cắn lồng múi tối đa rất khác nhau ở từng người nên người ta dùng độ cao tầng mặt dưới để tham chiếu chiều cao khớp cắn. Hình 60: A: Tương quan khớp cắn trung tâm B: Cản trở khớp cắn bên làm việc phải chú ý răng nanh không chạm 67 Hình 61: Chạm sớm ở tương quan cắn trung tâm có vết dấu giấy cắn Hình 62: Mất chiều cao khớp cắn A: Sử dụng nẹp onlay (onlay splint) để nâng cao khớp cắn và chữa hội chứng khớp thái dương - hàm và rối loạn chức năng cơ. B: Cắn quá sâu cần điều trị chỉnh nha 68 Liên quan tới chiều cao khớp cắn, trong lâm sàng hàng ngày ta gặp những bệnh nhân "khớp cắn sâu" (impinging overbite) (Hình 62), nhiều khi phải nâng cao khớp cắn (raise the bite). Việc xác định chiều cao khớp cắn không có con số hay Test chính xác vì còn phụ thuộc vào tình trạng thói quen thần kinh (neurobehavioral aspects) và khá phức tạp. Cũng không thể xác định một cách chính xác khoa học được rằng bệnh nghiến răng và cắn răng (aggressive bruxism and clenching) khi cắn trung tâm làm lún răng hay vỡ răng mà không có sự bù trừ mọc răng của các răng sau. Chỉ cần một thời gian ngắn có lún răng hay mất răng sau sẽ có phản xạ vùng răng trước do cắn sớm nhất là ở bệnh nhân cắn chìa ít mà phủ nhiều sẽ khó nhai. Tư thế nghỉ là một yếu tố hoạt động hàm trên theo chiều đứng dọc của vùng răng trước. Khi các cơ nâng hàm mỏi và cơ hạ hàm quá mạnh thì hàm dưới luôn có xu hướng đưa ra trước, như vâỵ, có sự rối loạn chức năng, cần điều chỉnh. Thói quen vận động miệng (Oral Motor Behavior) Là từ ngắn gọn dùng để chỉ các hoạt động răng miệng từ đơn giản như để răng miệng ở tư thế nghỉ hay phức tạp như nhai. Tập quán, thói quen của con người (Human behavior) là sự truyền đạt của các ý nghĩ và kiến thức của quá khứ, hiện tại và tương lai trong các thái độ ứng xử. Mặc dù các ứng xử và hành động của mọi người có cái chung (giống nhau), nhưng từng cá thể có cái riêng biệt (khác nhau để đáp ứng cùng một hoàn cảnh). Trong khớp cắn cũng vậy, nếu một tác động kích thích vượt ngoài giới hạn chấp nhận của bộ máy nhai sẽ làm thay đổi khớp cắn. Sự thay đổi này nếu gây 69 cho người bệnh khó chịu, sẽ phải điều trị khớp cắn. Sự biểu hiện trên có thể ở khớp thái dương - hàm, ở cơ, sự nhai, nói, nuốt v.v Thói quen vận động miệng có thể bị kích thích thay đổi không phải chỉ do ăn nhai mà còn do các xúc cảm ngoại lai như sự sợ hãi gây lập cập răng (nonhomesstatic drives). Những xúc cảm nội tại như đói (homesstatic drives) cũng có thể khởi động một thói quen vận động miệng. Thói quen vận động miệng của từng người được hình thành từ di truyền, kinh nghiệm sống và phong tục tập quán xã hội. Cuối cùng, nó được xác lập và điều khiển bởi các trung tâm vận động xương hàm ở vỏ não qua các bó dây thần kinh cột sống. Các mạch thần kinh (neuronal circuits gọi là pattern generators) mẫu khi hoạt động sẽ vận động hàm theo 03 thể vận động: stereotype, rhythmic và vận động phối hợp. Trung tâm nhai, nuốt nằm ở thể lưới cầu não (the brainstem medullary - pontine reticular formation). Nhai là vận động theo thói quen chỉ huy bởi đại não và thay đổi do các kích thích ngoại vi của thức ăn. Nuốt là động tác của khoảng 20 cơ tham gia, chỉ huy bởi các tế bào thần kinh vận động nằm rải rác từ não giữa đến thuỳ sau hành tuỷ. Nuốt trở thành phản xạ tự nhiên của động vật nếu viên thức ăn chạm vào vùng họng. Tóm lại, chù kỳ vận động nhai phản ảnh kinh nghiệm ăn nhai của quá khứ, sự tiếp thu thói quen, hoạt động thần kinh của các trung tâm não giữa và các nhân vận động dây V, ảnh hưởng các phản xạ vùng miệng (có điều kiện hay không). Các trung tâm vận động chịu ảnh hưởng bởi các tiếp thu cảm giác vùng miệng mặt và các trung tâm thần kinh cao cấp ở vỏ não. 70 Tóm tắt Để có thể hiểu rõ khớp cắn theo ý nghĩa rộng, ngoài các thành phần như khớp thái dương - hàm, cơ, răng còn một số cơ chế thần kinh. Thói quen ảnh hưởng đến các chức năng sinh lý và không sinh lý của bộ máy nhai. Có nhiều cơ chế thần kinh tác dụng lẫn nhau giữa khớp cắn và tư duy, cảm giác và xúc cảm. Chúng rất phức tạp nhiều khi ta không xác định được. Tuy nhiên ta vẫn có thể tìm ra được đâu là phản ứng sinh lý và tâm sinh lý của cơ thể gây ra các chức năng và phi chức năng (function & parafunction). Sự đáp ứng rõ thấy nhất ở khớp cắn khi mất điểm chạm bên là sự đổ răng về phía gần. Khi răng mòn mặt nhai là sự mọc răng cao lên. Phản xạ bú, nuốt là các phản xạ tự nhiên có từ khi mới hình thành bộ máy nhai. Có vẻ đúng khi hiểu rằng ít nhất là sự xúc cảm có thể quan trọng không chỉ như một hiện tượng động viên (gây ra) mà còn là sự phản ảnh (reflection) sự vừa lòng hay không vừa lòng một vật nào đó được đưa vào miệng (kể cả một miếng trám) bằng một đáp ứng chức năng (function) hay không chức năng (parafunction). Kinh nghiệm sống, nền giáo dục góp phần cho con người thích nghi với những thay đổi có thể chấp nhận. Ngược lại, thói quen, phong tục ăn uống cũng ảnh hưởng tới đời sống con người. Khoa học gặp nhiều khó khăn để chứng minh đâu là nguyên nhân, đâu là hậu quả (nhân - quả). Khớp cắn học còn nhiều điều chưa rõ trong đời sống con người. ./.