Khám tầm soát & tham vấn tại phòng khám ngoại trú theo y học gia đình

KHÁM TẦM SOÁT & THAM VẤN TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ THEO Y HỌC GIA ĐÌNH ThS PHAN CHUNG THÙY LYNH Mục tiêu 1. Giải thích được tầm quan trọng của khám sức khỏe định kỳ 2. Nêu được các nguyên lý lựa chọn bệnh và test để tầm soát 3. Trình bày được các chiến lược tầm soát và tham vấn sức khỏe ở các lứa tuổi tại phòng khám ngoại trú theo YHGĐ Mở đầu  Quan điểm cổ điển: tại phòng khám chỉ phát hiện và điều trị bệnh nhân đến khám, quản lý bệnh mạn tính.  BSGĐ phải thực hiện hai việc quan trọng khác trong khuynh hướng dự phòng của YHGĐ là khám sức khỏe thường quy và tham vấn, giáo dục cho các cá thể khỏe mạnh.  Khám tầm soát và tham vấn có giá trị cao tương tự chẩn đoán và điều trị bệnh. Mười nguyên nhân hàng đầu gây tử vong  Bệnh tim mạch: 10,8% - 3,1triệu  Viêm phổi: 10,0% - 2,86  HIV/AIDS: 7,5% - 2,14  Chết chu sinh: 6,4% - 1,83  Đột quị: 6,0% - 1,72  Tiêu chảy: 5,4% - 1,54  Sốt rét: 4,4% - 1,24  Lao: 3,8% - 1,1  COPD: 3,1% - 0,88  Tai nạn giao thơng: 1,9% - 0,53 Thống kê của WHO 2002 Cơ sở khoa học của việc khám sức khỏe định kỳ  Các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế có liên quan chặt chẽ đến sức khỏe và hành vi từng cá thể.  Vì vậy có thể dự phòng được các nguyên nhân này qua các can thiệp khi khám sức khỏe định kỳ.  Thực hiện tốt sẽ tiết kiệm nhiều kinh phí và sẽ thu lại lợi ích rất lớn về kinh tế. Khám tầm sốt là gì? Khám tầm sốt  Tầm sốt là sử dụng những test, những phương cách khám cho dân số để phát hiện những bệnh chưa được chẩn đốn trước đây hoặc những người cĩ nguy cơ cao sẽ phát triển thành bệnh.  Mục đích của tầm sốt là phát hiện bệnh sớm.  Tầm sốt là một chiến lược quan trọng để ngăn ngừa bệnh tật, nhưng khơng phải tất cả các bệnh đều tầm sốt được. Nguyên lý lựa chọn bệnh tầm sốt  Lựa chọn bệnh để tầm sốt  Những test tầm sốt đã cĩ sẳn  Phương pháp điều trị cĩ sẳn  Chi phí hợp lý Tiêu chí tầm soát Frame đã phát triển tiêu chí lựa chọn bệnh và test tầm soát: 1. Có hiệu quả trên chất lượng cuộc sống. 2. Có sẵn biện pháp điều trị chấp nhận được. 3. Điều trị bao gồm giai đoạn sớm và việc chẩn đoán và điều trị sớm làm giảm tỷ lệ bệnh nặng và tử vong. Tiêu chí tầm soát 4. Điều trị ở giai đoạn sớm hiệu quả hơn điều trị trễ. 5. Thử nghiệm phải được chấp nhận và ở mức giá phù hợp để phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm. 6. Tần suất bệnh phải đủ lớn để điều chỉnh giá. 7. Độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán của test có tầm quan trọng trong việc đánh giá và lựa chọn test sàng lọc. Nội dung tầm soát  Tùy theo lứa tuổi.  Tầm soát ở phòng khám quá đông: chuẩn bị sẵn phác đồ khám tầm soát với mô hình bệnh tật thường gặp theo tuổi (hiệu chỉnh theo các nghiên cứu định kỳ). CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP Ở NGƯỜI LỚN Can thiệp Mức độ thời gian Từ Huyết áp Mỗi 2 năm 19 tuổi Cân nặng và chiều cao Từng giai đoạn 19 tuổi Cholesterol Mỗi 5 năm 19 tuổi Nhũ ảnh Mỗi 1-2 năm 40 tuổi, nữ Pap’smear Mỗi 1-3 năm 19 tuổi, nữ PSA Hằng năm 50 tuổi, nam Soi ĐT sigma Mỗi 3-5 năm 50 tuổi Máu ẩn trong phân Từng giai đoạn 50 tuổi Xét nghiệm nước tiểu Từng giai đoạn 60 tuổi Răng Hằng năm 19 tuổi Thị lực/ glaucoma Mỗi 2-4 năm 40 tuổi CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP Ở NGƯỜI LỚN Khám vú Mỗi 1-4 năm cho đến 40 tuổi sau đó hàng năm 19 tuổi Ung thư (giáp, miệng, da, hạch, trực tràng (40), tiền liệt tuyến (nam 50+) ) Mỗi 3 năm cho đến 50 sau đó mỗi năm 19 tuổi Tiêm ngừa uốn ván -bạch hầu Mỗi 10 năm 19 tuổi Pneumocoque Một lần 64 tuổi Cúm Hàng năm nếu có chỉ định Tham vấn: Hút thuốc, rượu, hành vi tình dục, phơi nhiễm HIV, dinh dưỡng, hoạt động thể lực, bạo lực và súng, kế hoạch hóa gia đình, chấn thương, sức khỏe nghề nghệp Từng giai đoạn 19 tuổi Hóa dự phòng: Folate (nữ) Aspirin (nam 40+) Oestrogen (nữ 45 +) Từng giai đoạn 19 tuổi Screening guidelines for dyslipidemia Robert S Rosenson, MD UpToDate performs a continuous review of over 375 journals and other resources. Updates are added as important new information is published. The literature review for version 15.1 is current through December 2006; this topic was last changed on December 28, 2005. The next version of UpToDate (15.2) will be released in June 2007. INTRODUCTION — The rationale for screening for a dyslipidemia rests upon several observations: - Hypercholesterolemia and coronary heart disease (CHD) are common in industrialized societies. - There is a direct relation between the plasma levels of total and low density lipoprotein (LDL) plasma cholesterol and the risk of CHD and coronary mortality. - LDL cholesterol lowering in moderate to high-risk patients leads to a reduction in cardiovascular events. - Abnormalities of plasma lipids (dyslipidemia) other than LDL cholesterol are common in patients with early onset CHD. - HDL cholesterol levels are related to absolute CHD event rates in treated hypercholesterolemic subjects with and without baseline clinical CHD. - Screening tests for dyslipidemia are widely available. Mammography 7 Statistical Models: Mammography reduces the rate of death from breast cancer by 7%–23%, with a median of 15%.1 1. Berry DA, et al. N Eng J Med. 2005;353:1784-1792.  2003: 211,300 ca mới và 39,800 tử vong  32% trong tổng số trường hợp ung thư mới phát hiện ở phụ nữ  Là loại ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ  Là nỗi lo âu nhất về sức khỏe của người phụ nữ Ung thư vú Tuổi là một yếu tố nguy cơ của ung thư vú By age 30 1 out of 2,000 By age 40 1 out of 233 By age 50 1 out of 53 By age 60 1 out of 22 By age 70 1 out of 13 By age 80 1 out of 9 NCI SEER Program, 1995-1997 Chọn lựa các can thiệp tầm soát Nhũ ảnh: Độ nhạy: 77-95% nếu được làm mỗi năm 56-86% nếu được làm mỗi 2 năm nhóm tuổi dưới 50<nhóm tuổi trên 50 Độ đặc hiệu: 94-97% nhóm tuổi 40-59<nhóm tuổi 60-79 Chọn lựa các can thiệp tầm soát Khám vú lâm sàng:  Độ nhạy: 40-69%  Độ đặc hiệu: 86-99%  Giá trị tiên đoán dương: 4-50% Tự khám vú:  Độ nhạy: 26-41%  Độ đặc hiệu: không biết Ultrasound?  2 of 83 cancers detected solely by annual ultrasonography  2 additional cancers detected through screenings at 6-month intervals Accessible Mammography Remains Best Screening Option for All Women 3 Studies of Women with Hereditary Risk:1 1. Berry DA, et al. N Eng J Med. 2005;353:1784-1792. Chọn lựa các can thiệp tầm soát Ung thư đại trực tràng:  Có bằng chứng giảm tỉ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng khi tầm soát >50 tuổi.  Bệnh sử gia đình: có người bị ung thư đại trực tràng, adenoma polyp  nhóm nguy cơ cao  sớm hơn. Chọn lựa các can thiệp tầm soát  Khám trực tràng bằng tay khơng được xem là một test đủ để chẩn đốn.  Tìm máu ẩn trong phân nên lấy 3 mẫu  tăng độ nhạy.  Kết hợp tìm máu ẩn trong phân và soi đại tràng sigma bằng ống mềm sẽ phát hiện được nhiều thương tổn ung thư và polyp hơn là sử dụng từng phương pháp.  Nội soi đại tràng cĩ độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất, tuy nhiên những biến chứng của nĩ cũng cao hơn các phương pháp khác. So sánh các phương pháp tầm soát ung thư đại tràng Phương pháp Tỷ lệ (%) phát hiện được Giá thành tương đối (USD) Máu ẩn trong phân 20-50 5 Soi mềm ĐT Sigma 40 100-200 Chụp ĐT đối quang kép 66-92 200 Soi ĐT 95 300-500 Chọn lựa các can thiệp tầm soát Theo America cancer society:  FOBT: hàng năm.  Soi mềm ĐT sigma: mỗi 5 năm.  Kết hợp FOBT hàng năm và soi ĐT sigma mỗi 5 năm  Chụp ĐT đối quang kép: mỗi 5 năm  Soi ĐT: mỗi 10 năm. Chọn lựa các can thiệp tầm soát Ung thư tiền liệt tuyến:  Khơng đủ bằng chứng để chống lại hay ủng hộ tầm sốt ung thư TLT bằng PSA hay khám trực tràng bằng ngĩn tay.  PSA và DRE cĩ thể phát hiện ung thư TLT giai đoạn sớm  Những bằng chứng gần đây đề nghị rằng cắt bỏ TLT tồn phần cĩ thể làm giảm tỷ lệ tử vong do ung thư ở nam giới. Chọn lựa các can thiệp tầm soát Ung thư tiền liệt tuyến:  PSA: o Độ nhạy: 70-80% (4ng/dL) o Độ đặc hiệu: 60-70% o Giá trị tiên đoán dương: 30%  Cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của việc điều trị sớm ung thư được phát hiện qua tầm soát: o Giảm tỷ lệ tử vong do ung thư VS. o Biến chứng do phẫu thuật, sinh thiết Theo dõi  Kết quả tầm soát phải được đánh giá và kết hợp trong bệnh án.  Thông tin này cần thiết để theo dõi sau tầm soát.  Cần quan tâm đến độ chính xác của thử nghiệm. Tiêm chủng  Tiêm chủng là biện pháp can thiệp quan trọng trong việc duy trì sức khỏe và tiết kiệm chi phí.  Thực tế nhiều người lớn đã không được chủng ngừa.  Chủng ngừa cho cả gia đình. THAM VẤN CÁC VẤN ĐỀ SỨC KHỎE Khám sức khỏe định kỳ thường kết thúc bằng hoạt động tham vấn nhằm cổ vũ cho việc thay đổi lối sống qua:  Đánh giá yếu tố nguy cơ.  Giải thích mối liên quan giữa tình trạng sức khỏe và các yếu tố nguy cơ.  Cung cấp thông tin và kỹ năng để thực hiện và duy trì lối sống lành mạnh. THAM VẤN CÁC VẤN ĐỀ SỨC KHỎE Tiết thực:  Đánh giá dinh dưỡng: chất béo, cholesterol, đường, sợi, natri, sắt và calci.  Tháp dinh dưỡng: ăn các loại thức ăn khác nhau, duy trì cân nặng lý tưởng, ăn nhiều rau, hạt ngũ cốc, dùng đường tương đối.  Calci: quan trọng cho phụ nữ >40 tuổi  giảm nguy cơ loãng xương và gãy xương. THAM VẤN CÁC VẤN ĐỀ SỨC KHỎE Thể dục:  Chế độ tập luyện thích hợp, thực hiện đều đặn.  Tập luyện cường độ thấp và thường xuyên cải thiện được sức mạnh, sự dẻo dai, khả năng thích ứng của hệ tim mạch.  Phụ nữ giai đoạn tiền mãn kinh và sau khi mãn kinh: thể dục  tránh loãng xương và gãy xương. THAM VẤN CÁC VẤN ĐỀ SỨC KHỎE Liên quan đến dùng các chất:  Cai thuốc lá  Không lái xe dưới ảnh hưởng của rượu và thuốc. THAM VẤN CÁC VẤN ĐỀ SỨC KHỎE Tình dục an toàn:  Phòng các bệnh lây qua đường tình dục.  Khuyến khích quan hệ tình dục với một bạn tình lành mạnh.  Phụ nữ tuổi có thai nên được tham vấn về nguy cơ nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác trong thai kỳ.  Lựa chọn biện pháp ngừa thai. Dental screening THAM VẤN CÁC VẤN ĐỀ SỨC KHỎE Sức khỏe răng miệng:  Khám răng định kỳ.  Vệ sinh răng miệng.  Có tiền sử hút thuốc, dùng rượu nhiều nguy cơ ung thư hầu họng  kiểm tra mỗi 3 năm khi >40 tuổi và hàng năm sau đó.  Chơi loại thể thao có thể bị chấn thương răng miệng  đeo bộ phận bảo vệ răng miệng. THAM VẤN CÁC VẤN ĐỀ SỨC KHỎE Muốn có thai:  Đánh giá nguy cơ, cổ động các biện pháp duy trì sức khỏe.  Khả năng tài chính.  Nguy cơ nhiễm độc nghề nghiệp.  Tham vấn di truyền.  Tham vấn để giảm nguy cơ tiếp xúc với nhiễm khuẩn.  Phát hiện tiền căn phơi nhiễm với các chất hóa học có khả năng gây quái thai. THAM VẤN CÁC VẤN ĐỀ SỨC KHỎE Dự phòng chấn thương:  Cố ý: tự tử và bạo lực  Không cố ý: o Tai nạn: giao thông, môi trường, nhà cửa  khuyên không nên lái xe sau khi uống rượu, dùng ma túy, thuốc tâm thần. Dự phòng té ngã ở trẻ em, người già THAM VẤN CÁC VẤN ĐỀ SỨC KHỎE Tham vấn khác:  Dùng mũ bảo hộ với xe đạp, xe gắn máy, thắt dây an toàn khi đi xe hơi.  An toàn sử dụng vũ khí.  Sử dụng các công cụ phát hiện khói, bình chữa cháy.  Không hút thuốc gần giường và ghế có bọc nệm.  Dự phòng chấn thương vùng lưng. Tham vấn khi quá đông bệnh nhân  Phát tờ rơi.  Dùng điện thoại, email, website.  Các lần tái khám sẽ thảo luận các thắc mắc trong tờ rơi. Dự phòng bằng thuốc Aspirin:  Các nghiên cứu: lợi ích của dùng Aspirin hàng ngày, cho cả nam, nữ >40 tuổi, đặc biệt khi có nguy cơ cao hoặc có tiền căn gia đình bệnh mạch vành hoặc nguy cơ đột quỵ.  Dùng Aspirin hàng ngày giúp giảm được nguy cơ tử vong do ung thư đại tràng cho cả hai phái nam và nữ, nhưng hiện vẫn còn bàn cãi về liều lượng và số lần dùng. Dự phòng bằng thuốc Hormon thay thế:  Cải thiện đáng kể hội chứng hậu mãn kinh, giảm nguy cơ gãy xương do loãng xương, giảm hiện tượng teo và viêm teo đường tiết niệu.  Không nên dùng cho phụ nữ có nguy cơ ung thư vú.  Cân nhắc dùng sớm: phụ nữ mãn kinh sớm hay có nguy cơ loãng xương cao. KẾT LUẬN  Khám tầm soát và tham vấn có giá trị = chẩn đoán và điều trị bệnh.  Nguyên lý lựa chọn bệnh và test để tầm soát  Chuẩn bị sẳn chiến lược tầm soát  Dự phòng các nguyên nhân tử vong và tàn phế qua các can thiệp khi khám sức khỏe định kỳ như tham vấn tầm soát, chủng ngừa, hóa trị liệu phòng ngừa, các biện pháp tập luyện, ăn uống tăng cường sức khỏe. XIN CÁM ƠN